Перитонит - Peritonitis
Перитонит | |
---|---|
Другие имена | Хирургический живот, острый живот |
Перитонит от туберкулеза | |
Произношение | |
Специальность | Неотложная медицина , общая хирургия |
Симптомы | Сильная боль, вздутие живота, повышение температуры тела. |
Осложнения | Шок , острый респираторный дистресс-синдром |
Обычное начало | Внезапный |
Типы | Первичный, вторичный, третичный Обобщенный, локализованный |
Причины | Перфорация кишечника , панкреатит , воспалительные заболевания органов малого таза , цирроз печени , разрыв аппендикса |
Факторы риска | Асцит , перитонеальный диализ |
Диагностический метод | Обследование , анализы крови , медицинская визуализация |
Уход | Антибиотики , внутривенные жидкости , обезболивающие , хирургия |
Частота | Относительно часто |
Перитонит является воспаление в брюшине , слизистой оболочке внутренней стенки брюшной полости и крышкой из органов брюшной полости . Симптомы могут включать сильную боль, вздутие живота, лихорадку или потерю веса. Одна часть или весь живот может быть болезненным. Осложнения могут включать шок и острый респираторный дистресс-синдром .
Причины включают перфорацию кишечного тракта , панкреатит , воспалительные заболевания органов малого таза , язву желудка , цирроз или разрыв аппендикса . Факторы риска включают асцит (аномальное скопление жидкости в брюшной полости) и перитонеальный диализ . Диагноз обычно основывается на осмотре , анализах крови и медицинской визуализации .
Лечение часто включает антибиотики , внутривенное введение жидкости , обезболивающие и хирургическое вмешательство. Другие меры могут включать назогастральный зонд или переливание крови . Без лечения смерть может наступить в течение нескольких дней. Примерно 7,5% людей в какой-то момент страдают аппендицитом . Около 20% госпитализированных больных циррозом имеют перитонит.
Признаки и симптомы
Боль в животе
Основные проявлениями перитонита являются острыми болями в области живота , брюшная нежность , абдоминальный охранном , жесткость , которые усугубляются перемещением брюшины , например, кашель (принудительное кашель может быть использовано в качестве теста), сгибание бедра своего, или вызывая в знак Блумберга ( Это означает, что нажатие руки на живот вызывает меньше боли, чем резкое отпускание руки, что усугубит боль, поскольку брюшина встанет на место). Ригидность очень специфична для диагностики перитонита (специфичность: 76–100%). Наличие этих признаков у человека иногда называют перитонизмом. Локализация этих проявлений зависит от того, является ли перитонит локализованным (например, аппендицит или дивертикулит до перфорации) или распространен на весь живот . В любом случае, боль обычно начинается как обобщенные боли в животе (с участием плохо локализаций висцеральной иннервации из висцеральной брюшины слоя ), и может локализоваться позже (с привлечением соматической иннервации париетальной брюшиной слоя). Перитонит - пример острого живота .
Прочие симптомы
- Часто присутствует диффузная ригидность живота ( защита живота ), особенно при генерализованном перитоните.
- Высокая температура
- Синусовая тахикардия
- Развитие паралитической непроходимости кишечника (т.е. паралича кишечника), которая также вызывает тошноту , рвоту и вздутие живота.
- Уменьшение или полное отсутствие абдоминальных газов и кишечных звуков
Осложнения
- Секвестрация жидкости и электролитов , о чем свидетельствует снижение центрального венозного давления , может вызвать электролитные нарушения , а также значительную гиповолемию , что может привести к шоку и острой почечной недостаточности .
- Перитонеальный абсцесс , могут образовывать (например, выше или ниже печени , или в меньшей сальником )
- Может развиться сепсис , поэтому необходимо сделать посев крови .
- Осложненный перитонит обычно поражает несколько органов.
Причины
Инфекция
- Перфорация части желудочно-кишечного тракта - наиболее частая причина перитонита. Примеры включают перфорацию дистального отдела пищевода ( синдром Бурхааве ), желудка ( язвенная болезнь , карцинома желудка ), двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь), оставшейся части кишечника (например, аппендицит, дивертикулит, дивертикул Меккеля , воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) ), инфаркт кишечника, ущемление кишечника, колоректальная карцинома , мекониевый перитонит ) или желчного пузыря ( холецистит ). Другие возможные причины перфорации включают травму живота , проглатывание острого инородного тела (например, рыбьей кости, зубочистки или осколка стекла), перфорацию эндоскопом или катетером и несостоятельность анастомоза . Последнее особенно трудно диагностировать на ранней стадии, поскольку боль в животе и паралитическая кишечная непроходимость считаются нормальным явлением у людей, которые только что перенесли операцию на брюшной полости . В большинстве случаев перфорации полой внутренней кишки выделяют смешанные бактерии ; наиболее распространенные агенты включают грамотрицательные палочки (например, Escherichia coli ) и анаэробные бактерии (например, Bacteroides fragilis ). Фекальный перитонит возникает из-за наличия фекалий в брюшной полости. Это может быть результатом травмы живота и возникает при перфорации толстой кишки во время операции.
- Разрушение брюшины, даже при отсутствии перфорации полого внутреннего органа, также может вызвать инфекцию, просто впуская микроорганизмы в брюшную полость. Примеры включают травму , хирургическую рану , непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ и внутрибрюшинную химиотерапию . Опять же, в большинстве случаев смешанные бактерии изолированы; наиболее распространенные агенты включают кожные виды, такие как Staphylococcus aureus , и стафилококки , отрицательные по коагулазе , но возможны и многие другие, включая грибы, такие как Candida .
- Спонтанный бактериальный перитонит (САБ) - это особая форма перитонита, возникающая при отсутствии очевидного источника заражения. Встречается у людей с асцитом , в том числе у детей.
- Внутрибрюшинный диализ предрасполагает к перитонеальной инфекции (иногда называемой в данном контексте «первичным перитонитом»).
- Системные инфекции (например, туберкулез ) редко могут иметь перитонеальную локализацию.
- Воспалительные заболевания органов малого таза
Отсутствие инфекции
- Утечка стерильных жидкостей организма в брюшину, таких как кровь (например, эндометриоз , тупая травма живота ), желудочный сок (например, язвенная болезнь, карцинома желудка ), желчь (например, биопсия печени ), моча (травма таза), менструация ( например, сальпингит ), сок поджелудочной железы ( панкреатит ) или даже содержимое разорванной дермоидной кисты . Важно отметить, что, хотя эти биологические жидкости вначале стерильны, они часто инфицируются после утечки из их органа, что приводит к инфекционному перитониту в течение 24-48 часов.
- Стерильная абдоминальная хирургия при нормальных обстоятельствах вызывает локализованный или минимальный генерализованный перитонит, который может вызвать реакцию на инородное тело или фиброзные спайки . Однако перитонит также может быть вызван редким случаем, когда стерильное инородное тело случайно оставлено в брюшной полости после операции (например, марля , губка ).
- Гораздо более редкие неинфекционные причины могут включать семейную средиземноморскую лихорадку , периодический синдром , связанный с рецепторами TNF , порфирию и системную красную волчанку .
Факторы риска
- Предыдущий перитонит в анамнезе
- История алкоголизма
- Заболевание печени
- Скопление жидкости в брюшной полости
- Ослабленная иммунная система
- Воспалительные заболевания органов малого таза
Диагностика
Диагноз перитонита ставится прежде всего на основании описанных выше клинических проявлений. Ригидность (непроизвольное сокращение мышц живота) является наиболее специфическим признаком обследования для диагностики перитонита. При обнаружении очагового перитонита необходимо дальнейшее обследование. При обнаружении разлитого перитонита необходимо срочно обратиться за консультацией к хирургу, при этом может потребоваться операция без дополнительных исследований. Могут присутствовать лейкоцитоз , гипокалиемия , гипернатриемия и ацидоз , но они не являются специфическими признаками. Рентген брюшной полости может выявить расширенный отечный кишечник, хотя такие рентгеновские лучи в основном полезны для поиска пневмоперитонеума , индикатора перфорации желудочно-кишечного тракта . Роль ультразвукового исследования всего живота изучается и, вероятно, будет расширяться в будущем. Компьютерная томография ( компьютерная томография или компьютерная томография ) может быть полезна для дифференциации причин боли в животе. Если разумные сомнения все еще сохраняются, может быть проведен исследовательский лаваж брюшины или лапароскопия . У людей с асцитом диагноз перитонита ставится с помощью парацентеза (абдоминальной пункции): более 250 полиморфно-ядерных клеток на мкл считается диагностическим. Кроме того, окраска по Граму почти всегда отрицательная, тогда как посев перитонеальной жидкости может определить ответственные микроорганизмы и определить их чувствительность к антимикробным агентам.
Патология
В нормальных условиях брюшина выглядит сероватой и блестящей; он становится тусклым через 2–4 часа после начала перитонита, первоначально из-за нехватки серозной или слегка мутной жидкости. Позже экссудат становится кремообразным и, очевидно, гнойным ; у людей, страдающих обезвоживанием, он также становится очень густым. Количество накопленного экссудата варьируется в широких пределах. Он может распространяться на всю брюшину или отделяться стенкой от сальника и внутренних органов . Воспаление проявляется инфильтрацией нейтрофилами с фибрино-гнойным экссудатом.
Уход
В зависимости от тяжести состояния человека лечение перитонита может включать:
- Общие поддерживающие меры, такие как энергичная внутривенная регидратация и коррекция электролитных нарушений .
- Антибиотики обычно вводят внутривенно, но их также можно вводить непосредственно в брюшину. Эмпирический выбор антибиотиков широкого спектра действия часто состоит из нескольких препаратов и должен быть направлен против наиболее вероятных агентов, в зависимости от причины перитонита (см. Выше); как только один или несколько агентов вырастут в изолированных культурах, терапия будет направлена против них.
- Грамположительные и грамотрицательные организмы должны быть покрыты. Из цефалоспоринов , цефокситина и cefotetan могут быть использованы для покрытия грамположительных бактерий, грамотрицательных бактерий и анаэробных бактерий. Также можно использовать бета-лактамы с ингибиторами бета-лактамаз, примеры включают ампициллин / сульбактам , пиперациллин / тазобактам и тикарциллин / клавуланат . Карбапенемы также являются вариантом при лечении первичного перитонита, поскольку все карбапенемы включают грамположительные, грамотрицательные и анаэробы, за исключением эртапенема . Единственный фторхинолон, который можно использовать, - это моксифлоксацин, потому что это единственный фторхинолон, который действует на анаэробы. Наконец, тигециклин - это тетрациклин, который можно использовать из-за того, что он охватывает грамположительные и грамм-отрицательные результаты. Эмпирическая терапия часто требует применения нескольких препаратов из разных классов.
- Операция ( лапаротомия ) необходима для полного обследования и промывания брюшины , а также для исправления любых серьезных анатомических повреждений, которые могли вызвать перитонит. Исключение составляет спонтанный бактериальный перитонит , который не всегда требует хирургического вмешательства и в первую очередь может лечиться антибиотиками.
Прогноз
При правильном лечении типичные случаи хирургически корректируемого перитонита (например, перфорированная язвенная болезнь, аппендицит и дивертикулит) имеют уровень смертности менее 10% среди здоровых людей. Смертность возрастает примерно до 40% у пожилых людей или у лиц с серьезным основным заболеванием, а также в случаях, которые проявляются поздно (через 48 часов).
Этимология
Термин «перитонит» происходит от греческого περιτόναιον peritonaion « брюшина , брюшная оболочка» и -itis «воспаление».
использованная литература
внешние ссылки
Классификация | |
---|---|
Внешние ресурсы |