Панкреатит - Pancreatitis

Панкреатит
Illu pancrease.svg
В поджелудочной железе и окружающие органы
Специальность Гастроэнтерология , общая хирургия
Симптомы Боль в верхней части живота , тошнота , рвота , лихорадка , жирный стул
Осложнения Инфекция, кровотечение, сахарный диабет
Продолжительность Краткосрочный или долгосрочный
Причины Желчные камни , злоупотребление алкоголем , прямая травма, некоторые лекарства, эпидемический паротит
Факторы риска Курение
Диагностический метод На основании симптомов, амилазы или липазы крови
Уход Внутривенные жидкости , обезболивающие , антибиотики.
Частота 8,9 миллиона (2015)
Летальные исходы 132 700 (2015)

Панкреатит является состояние , которое характеризуется воспалением из поджелудочной железы . Поджелудочная железа - это большой орган за желудком, который вырабатывает пищеварительные ферменты и ряд гормонов . Есть два основных типа: острый панкреатит и хронический панкреатит . Признаки и симптомы панкреатита включают боль в верхней части живота , тошноту и рвоту . Боль часто переходит в спину и обычно бывает сильной. При остром панкреатите может подняться температура , и симптомы обычно проходят в течение нескольких дней. При хроническом панкреатите может наблюдаться потеря веса, жирный стул и диарея . Осложнения могут включать инфекцию, кровотечение, сахарный диабет или проблемы с другими органами.

Двумя наиболее частыми причинами острого панкреатита являются камни в желчном пузыре, блокирующие общий желчный проток после соединения протока поджелудочной железы ; и сильное употребление алкоголя . Другие причины включают прямую травму, прием некоторых лекарств, инфекции, такие как эпидемический паротит , и опухоли . Хронический панкреатит может развиться в результате острого панкреатита. Чаще всего это связано с многолетним злоупотреблением алкоголем. Другие причины включают высокий уровень жиров в крови , высокий уровень кальция в крови, прием некоторых лекарств и определенные генетические нарушения , такие как кистозный фиброз и другие. Курение увеличивает риск как острого, так и хронического панкреатита. Диагностика острого панкреатита основана на трехкратном повышении содержания амилазы или липазы в крови . При хроническом панкреатите эти тесты могут быть нормальными. Также могут быть полезны медицинские изображения, такие как УЗИ и компьютерная томография .

Острый панкреатит обычно лечат с помощью внутривенных жидкостей , обезболивающих , а иногда и антибиотиков . Обычно еда и питье запрещены, а в желудок вводится назогастральный зонд . Процедура, известная как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), может быть выполнена для исследования дистального отдела общего желчного протока и удаления желчного камня, если таковой имеется. У пациентов с желчными камнями часто удаляют и желчный пузырь . При хроническом панкреатите, в дополнение к вышесказанному, можно использовать временное кормление через назогастральный зонд для обеспечения адекватного питания . Могут потребоваться длительные диетические изменения и замещение ферментов поджелудочной железы . Иногда делают операцию по удалению части поджелудочной железы.

В мире в 2015 году произошло около 8,9 миллиона случаев панкреатита. Это привело к 132 700 смертельным случаям по сравнению с 83 000 смертей в 1990 году. Острый панкреатит встречается примерно у 30 на 100 000 человек в год. Новые случаи хронического панкреатита развиваются примерно у 8 на 100 000 человек в год и в настоящее время поражают примерно 50 случаев на 100 000 человек в Соединенных Штатах. Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Часто хронический панкреатит начинается в возрасте от 30 до 40 лет, а у детей он встречается редко. Острый панкреатит был впервые описан при вскрытии в 1882 году, а хронический панкреатит - в 1946 году.

Признаки и симптомы

Наиболее частыми симптомами панкреатита являются сильная жгучая боль в верхнем или левом подреберье, отдающая в спину, тошнота и рвота, которые усиливаются во время еды. Медицинский осмотр будет зависеть от тяжести и наличия внутреннего кровотечения . Артериальное давление может повышаться из-за боли или снижаться из-за обезвоживания или кровотечения. Частота сердечных сокращений и дыхания часто повышена. Живот обычно болезненный, но в меньшей степени, чем сама боль. Как это часто бывает при заболеваниях брюшной полости, звуки кишечника могут быть уменьшены из-за рефлекторного паралича кишечника . Может присутствовать лихорадка или желтуха . Хронический панкреатит может привести к диабету или раку поджелудочной железы . Необъяснимая потеря веса может происходить из-за недостатка ферментов поджелудочной железы, препятствующих пищеварению .

Осложнения

Ранние осложнения включают шок , инфекцию, синдром системной воспалительной реакции , низкий уровень кальция в крови, высокий уровень глюкозы в крови и обезвоживание . Кровопотеря, обезвоживание и просачивание жидкости в брюшную полость ( асцит ) могут привести к почечной недостаточности . Респираторные осложнения часто бывают тяжелыми . Обычно присутствует плевральный выпот . Поверхностное дыхание из-за боли может привести к коллапсу легких . Ферменты поджелудочной железы могут атаковать легкие, вызывая воспаление . Тяжелое воспаление может привести к внутрибрюшной гипертензии и синдрому брюшной полости , что еще больше ухудшит функцию почек и дыхания и может потребовать лечения с открытым животом для снятия давления.

Поздние осложнения включают рецидивирующий панкреатит и развитие псевдокист поджелудочной железы - скоплений секрета поджелудочной железы, отделенных рубцовой тканью. Они могут вызвать боль, инфицирование, разрыв и кровотечение, блокировку желчного протока и вызвать желтуху или миграцию по брюшной полости. Острый некротизирующий панкреатит может привести к панкреатической абсцесс , коллекцию гной , вызванных некроза , сжижения , и инфекции . Это происходит примерно в 3% случаев или почти в 60% случаев с участием более двух псевдокист и газа в поджелудочной железе.

Причины

Восемьдесят процентов случаев панкреатита вызваны алкоголем или желчными камнями . Камни в желчном пузыре - самая частая причина острого панкреатита. Алкоголь - самая частая причина хронического панкреатита. Другой причиной является уровень триглицеридов выше 1000 мг / дл.

Лекарства

Существует семь классов лекарств, связанных с острым панкреатитом: статины , ингибиторы АПФ , пероральные контрацептивы / заместительная гормональная терапия (ЗГТ), диуретики , антиретровирусная терапия, вальпроевая кислота и пероральные гипогликемические средства . Механизмы действия этих препаратов, вызывающих панкреатит, точно не известны, но возможно, что статины оказывают прямое токсическое действие на поджелудочную железу или за счет длительного накопления токсичных метаболитов. Между тем ингибиторы АПФ вызывают ангионевротический отек поджелудочной железы за счет накопления брадикинина . Противозачаточные таблетки и ЗГТ вызывают артериальный тромбоз поджелудочной железы из-за накопления жира ( гипертриглицеридемия ). Такие диуретики, как фуросемид, оказывают прямое токсическое действие на поджелудочную железу. Между тем, тиазидные диуретики вызывают гипертриглицеридемию и гиперкальциемию , причем последняя является фактором риска образования камней поджелудочной железы.

Сама по себе ВИЧ-инфекция может повысить вероятность заболевания панкреатитом. Между тем, антиретровирусные препараты могут вызывать метаболические нарушения, такие как гипергликемия и гиперхолестеринемия , которые предрасполагают к панкреатиту. Вальпроевая кислота может оказывать прямое токсическое действие на поджелудочную железу. Существуют различные пероральные гипогликемические средства, которые способствуют развитию панкреатита, в том числе метформин . Но глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-1) сильнее связан с панкреатитом, способствуя воспалению.

Атипичные нейролептики, такие как клозапин , рисперидон и оланзапин, также могут вызывать панкреатит.

Инфекционное заболевание

Ряд инфекционных агентов признан причинами панкреатита, в том числе:

Другой

Другие частые причины включают травмы , аутоиммунные заболевания , высокий уровень кальция в крови , гипотермию и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP). Деление поджелудочной железы - распространенная врожденная аномалия поджелудочной железы, которая может лежать в основе некоторых рецидивов. Сахарный диабет 2 типа связан с повышенным риском в 2,8 раза.

Менее распространенные причины включают рак поджелудочной железы, камни в протоке поджелудочной железы, васкулит (воспаление мелких кровеносных сосудов поджелудочной железы) и порфирию - особенно острую перемежающуюся порфирию и эритропоэтическую протопорфирию .

Существует наследственная форма, которая приводит к активации трипсиногена в поджелудочной железе, что приводит к самоперевариванию . Вовлеченные гены могут включать трипсин 1 , который кодирует трипсиноген, SPINK1 , который кодирует ингибитор трипсина , или регулятор трансмембранной проводимости при муковисцидозе .

Мнемонические GETSMASHED часто используется , чтобы вспомнить общие причины панкреатита: G-камни в желчном пузыре, Е-этанол, Т-травма, S-стероиды, M-свинка, А-аутоиммунного панкреатита, S - скорпионизм , Н- гиперлипидемия , переохлаждение, гиперпаратиреоз, E - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, D - лекарственные препараты (обычно азатиоприн , вальпроевая кислота , лираглутид ).

Диагностика

Острый экссудативный панкреатит на компьютерной томографии
Кальцинированные камни протока поджелудочной железы со свободной внутрибрюшной жидкостью

Дифференциальный диагноз панкреатита включает , но не ограничивается холецистита , холедохолитиаза , перфорированные язвенной болезни , инфаркта кишечника , небольшой непроходимость кишечника , гепатит , и брыжеечной ишемии .

Для диагностики необходимы 2 из 3 следующих критериев:

  • Характерное острое начало боли в эпигастрии или неопределенной боли в животе, которая может отдавать в спину (см. Признаки и симптомы выше)
  • Уровни амилазы или липазы в сыворотке ≥ 3 раза выше верхнего предела нормы
  • Визуализирующее исследование с характерными изменениями. КТ , МРТ , УЗИ брюшной полости или эндоскопическое УЗИ могут использоваться для диагностики.

Амилаза и липаза - 2 фермента, вырабатываемые поджелудочной железой. Повышение липазы обычно считается лучшим индикатором панкреатита, поскольку он имеет большую специфичность и более длительный период полураспада. Однако уровни обоих ферментов могут быть повышены при других болезненных состояниях. При хроническом панкреатите тест фекальной панкреатической эластазы -1 (FPE-1) является маркером внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Дополнительные тесты, которые могут быть полезны при оценке хронического панкреатита, включают гемоглобин A1C , иммуноглобулин G4 , ревматоидный фактор и антиядерные антитела .

Для визуализации УЗИ брюшной полости удобно, просто, неинвазивно и недорого. Он более чувствителен и специфичен для панкреатита, вызванного желчными камнями, чем другие методы визуализации. Однако у 25–35% пациентов обзор поджелудочной железы может быть затруднен из-за кишечных газов, что затрудняет оценку.

КТ с контрастным усилением обычно выполняется более чем через 48 часов после появления боли для оценки некроза поджелудочной железы и экстрапанкреатической жидкости, а также для прогнозирования тяжести заболевания. КТ-сканирование на ранней стадии может быть ложно обнадеживающим.

ЭРХПГ или эндоскопическое УЗИ также можно использовать, если есть подозрение на билиарную причину панкреатита.

Уход

Лечение панкреатита является поддерживающим и зависит от степени тяжести. Морфин обычно подходит для снятия боли. Нет клинических исследований, позволяющих предположить, что морфин может усугублять или вызывать панкреатит или холецистит.

Лечение острого панкреатита будет зависеть от того, поставлен ли диагноз: легкая форма заболевания, которая не вызывает осложнений, или тяжелая форма, которая может вызвать серьезные осложнения.

Легкий острый панкреатит

Лечение острого панкреатита легкой степени успешно проводится при поступлении в общую палату. Традиционно людям не разрешали есть до тех пор, пока воспаление не исчезнет, ​​но более свежие данные свидетельствуют о том, что раннее кормление безопасно и улучшает результаты и может привести к возможности раньше выписаться из больницы. Поскольку панкреатит может вызвать повреждение легких и нарушить нормальную функцию легких, кислород иногда доставляется через дыхательные трубки, соединенные через нос. Затем трубки можно удалить через несколько дней, как только станет ясно, что состояние улучшается. Обезвоживание может произойти во время эпизода острого панкреатита, поэтому жидкость будет вводиться внутривенно. От боли можно использовать опиоиды. Когда панкреатит вызван желчными камнями, раннее удаление желчного пузыря также улучшает результаты.

Острый панкреатит тяжелой степени

Тяжелый панкреатит может вызвать органную недостаточность, некроз, инфицированный некроз, псевдокисту и абсцесс. Если диагностирован тяжелый острый панкреатит, пациента необходимо поместить в отделение интенсивной терапии или отделение интенсивной терапии . Вероятно, что уровень жидкости в организме значительно упадет, поскольку он отводит телесные жидкости и питательные вещества в попытке восстановить поджелудочную железу. Снижение уровня жидкости может привести к уменьшению объема крови в организме, что известно как гиповолемический шок. Гиповолемический шок может быть опасным для жизни, так как он может очень быстро лишить организм богатой кислородом крови, необходимой ему для выживания. Чтобы избежать гиповолемического шока, жидкость будет накачиваться внутривенно. Кислород будет подаваться через трубки, прикрепленные к носу, и для облегчения дыхания может использоваться вентиляционное оборудование. Питательные трубки могут использоваться для подачи питательных веществ в сочетании с соответствующей анальгезией.

Как и в случае легкого острого панкреатита, необходимо будет лечить первопричину - камни в желчном пузыре, прекращение приема лекарств, отказ от алкоголя и т. Д. Если причиной являются камни в желчном пузыре, вполне вероятно, что будет рекомендована процедура ERCP или удаление желчного пузыря. Желчный пузырь следует удалить во время той же госпитализации или в течение двух недель после начала панкреатита, чтобы ограничить риск рецидива панкреатита.

Если причиной панкреатита является алкоголь, прекращение употребления алкоголя и лечение алкогольной зависимости может улучшить состояние панкреатита. Даже если основная причина не связана с употреблением алкоголя, врачи рекомендуют избегать его как минимум в течение шести месяцев, поскольку это может вызвать дальнейшее повреждение поджелудочной железы в процессе выздоровления. Пероральное потребление, особенно жиров, как правило, изначально ограничено, но было показано, что раннее энтеральное питание в течение 48 часов улучшает клинические исходы. Замещение жидкости и электролитов происходит внутривенно . Нутритивная поддержка начинается через зондовое питание, чтобы превзойти часть пищеварительного тракта, наиболее подверженную воздействию секретируемых ферментов поджелудочной железы, если в первые 72–96 часов лечения не наблюдается улучшения.

Прогноз

Смертность от тяжелого острого панкреатита составляет около 2–9%, причем выше там, где произошел некроз поджелудочной железы.

Для прогнозирования тяжести приступа панкреатита используется несколько систем оценки. Каждый из них объединяет демографические и лабораторные данные для оценки степени тяжести или вероятности смерти. Примеры включают APACHE II , Ranson , BISAP и Glasgow. Модифицированные критерии Глазго предполагают, что случай считается тяжелым, если выполняются по крайней мере три из следующих условий:

Это можно запомнить с помощью мнемоники поджелудочной железы:

Оценка BISAP ( б уровень азота LOOD мочевины> 25 мг / дл (8,9 ммоль / л), я mpaired психического статуса, ˙s синдром ystemic воспалительного ответа , GE более 60 лет, р leural выпот) была подтверждена , как похожа на другие прогностические системы подсчета очков.

Эпидемиология

В мире заболеваемость острым панкреатитом составляет от 5 до 35 случаев на 100 000 человек. Заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 4–8 случаев на 100 000 человек, а распространенность - 26–42 случая на 100 000 человек. В 2013 году панкреатит стал причиной 123000 смертей по сравнению с 83000 смертей в 1990 году.

Общество и культура

Экономика

У взрослых в Соединенном Королевстве предполагаемые средние общие прямые и косвенные затраты на хронический панкреатит составляют примерно 79 000 фунтов стерлингов на человека в год. Острый рецидивирующий панкреатит и хронический панкреатит у детей возникают нечасто, но связаны с высокими расходами на здравоохранение из-за значительного бремени болезней . Во всем мире ориентировочная средняя общая стоимость лечения детей с этими заболеваниями составляет приблизительно 40 500 долларов США на человека в год.

Другие животные

Жирная пища может привести к собачьему панкреатиту в собаке .

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы