Эозинофильный миокардит - Eosinophilic myocarditis

Эозинофильный миокардит
Специальность	Кардиология

Эозинофильный миокардит является воспаление в сердечной мышце , что обусловлено инфильтрацией и деструктивной активности типа белых кровяных клеток , в эозинофилов . Обычно заболевание связано с гиперэозинофилией , т. Е. Количеством эозинофилов в крови выше 1500 на микролитр (обычно от 100 до 400 на микролитр). Он отличается от неэозинофильного миокардита , который представляет собой воспаление сердца, вызванное другими типами белых кровяных телец, то есть лимфоцитами и моноцитами , а также соответствующими потомками этих клеток, NK-клетками и макрофагами . Это различие важно, поскольку расстройство на основе эозинофилов обусловлено определенным набором основных заболеваний, и его предпочтительные методы лечения отличаются от лечения неэозинофильного миокардита.

Эозинофильный миокардит часто рассматривается как заболевание, имеющее три прогрессирующие стадии. Первая стадия эозинофильного миокардита включает острое воспаление и некроз сердечных клеток; преобладают симптомы, характеризующиеся острым коронарным синдромом, такие как стенокардия , сердечный приступ и / или застойная сердечная недостаточность . Вторая стадия - тромботическая стадия, на которой эндокард (то есть внутренняя стенка) больного сердца образует сгустки крови, которые отламываются, перемещаются внутрь и блокируют кровь через системные или легочные артерии; у некоторых людей эта стадия может доминировать над начальным проявлением. Третья стадия представляет собой фиброзную стадию, при которой рубцы заменяют поврежденную ткань сердечной мышцы, вызывая клиническую картину, в которой преобладает плохо сокращающееся сердце и заболевание сердечного клапана . Возможно, реже эозинофильный миокардит, эозинофильный тромботический миокардит и эозинофильный фиброзный миокардит рассматриваются как три отдельных, но последовательно связанных расстройства в спектре расстройств, называемых эозинофильными сердечными заболеваниями. Основное внимание здесь уделяется эозинофильному миокардиту как отдельному заболеванию, отдельному от его тромботических и фиброзных последствий.

Эозинофильный миокардит - редкое заболевание. Это обычно связано с основной причиной патологического поведения эозинофилов и считается вторичной по отношению к ней, такой как токсическая реакция на лекарство (одна из наиболее распространенных причин в развитых странах), последствие определенных типов паразитарных и простейших инфекций. (более частая причина расстройства в районах с этими заражениями) или результат чрезмерно высокого уровня активированных эозинофилов в крови из-за целого ряда других причин. Специфическое лечение (т.е. лечение, отличное от мер поддержки сердечно-сосудистой системы) эозинфильного миокардита отличается от специфического лечения других форм миокардита тем, что оно направлено на устранение основной причины чрезмерно большого количества и гиперактивности эозинофилов, а также о подавлении патологического действия этих клеток.

Признаки и симптомы

Симптомы эозинофильного миокардита очень разнообразны. Они, как правило, отражают множество основных заболеваний, вызывающих дисфункцию эозинофилов, а также сильно различающиеся темпы прогрессирования сердечного поражения. До выявления сердечных симптомов примерно в 66% случаев наблюдаются симптомы простуды, а в 33% - симптомы астмы , ринита , крапивницы или другого аллергического расстройства. Кардиологические проявления эозинофильного миокардита варьируются от отсутствия до опасных для жизни состояний, таких как кардиогенный шок или внезапная смерть из-за нарушения сердечного ритма . Чаще сердечные симптомы заболевания такие же, как и при других формах сердечных заболеваний: боль в груди , одышка, усталость, учащенное сердцебиение , головокружение и обмороки . Однако в своей наиболее крайней форме эозинофильный миокардит может проявляться как острый некротический эозинофильный миокардит, то есть с симптомами хаотической и потенциально смертельной сердечной недостаточности и сердечных аритмий . Эта самая редкая форма заболевания отражает быстро прогрессирующую и обширную эозинофильную инфильтрацию сердца, которая сопровождается массивным некрозом миокардиальных клеток .

Гиперэозинофилия (т. Е. Количество эозинофилов в крови не менее 1500 на микролитр) или, реже, эозинофилия (количество выше 500, но ниже 1500 на микролитр) обнаруживаются в подавляющем большинстве случаев эозинофильного миокардита и являются ценными подсказками, указывающими на это, а не на другие виды миокардита или травмы миокарда. Однако повышенное количество эозинофилов в крови может не наблюдаться на ранней стадии заболевания. Другие, менее специфические лабораторные данные указывают на сердечное заболевание, но не обязательно на эозинофильный миокардит. К ним относятся повышение в крови маркеров системного воспаления (например, C-реактивного белка , скорость оседания эритроцитов ), повышение маркеров в крови для сердечного повреждения (например, креатинкиназы , тропонинов ); и аномальные электрокардиограммы (в основном сегмент ST - аномалии зубца Т ).

Причина

Существует множество причин эозинофилии, которые могут лежать в основе эозинофильного миокардита. Эти причины классифицируются как первичные (т.е. дефект, присущий клеточной линии эозинофилов), вторичные (вызванные основным заболеванием, которое стимулирует пролиферацию и активацию эозинофилов) или идиопатическими (т.е. неизвестная причина). Неидиопатические причины расстройства подразделяются на различные формы аллергических , аутоиммунных , инфекционных или злокачественных заболеваний и реакций гиперчувствительности на лекарства, вакцины или трансплантированное сердце. Хотя практически любую причину повышения и активации эозинофилов в крови следует рассматривать как потенциальную причину эозинофильного миокардита, в следующем списке приведены основные типы эозинофилии, которые известны или считаются лежащими в основе расстройства.

Основными состояниями, которые могут привести к эозинофильному миокардиту, являются:

• Клональная гиперэозинофилия .
• Хронический эозинофильный лейкоз .
• Идиопатический гиперэозинофильный синдром .

Вторичные состояния, которые могут привести к эозинофильному миокардиту:

• Возбудители инфекций:
  • Паразитические черви : различные виды Ascaris , Strongyloides , Schistosoma , filaria , Trematoda и Nematode . Паразитарные инвазии часто вызывают серьезное заболевание сердечного клапана наряду с миокардитом, и это заболевание иногда называют тропическим эндомиокардиальным фиброзом . Хотя обычно считается, что эта конкретная форма эозинофильного миокардита вызвана указанными паразитами, она может чаще развиваться у людей с другими заболеваниями, например, недоеданием , диетическими токсинами и генетической предрасположенностью, в дополнение к заражению круглыми червями или вместо него.
  • Инфекции простейшими : различные виды Toxoplasma gondii , Trypanosoma cruzi , trichinella spiralis , Entamoeba и Echinococcus .
  • Вирусы : хотя некоторые вирусные инфекции (например, ВИЧ ) считались причинами эозинофильного эндокардита, исследование с участием 20 пациентов пришло к выводу, что вирусный миокардит не обладает характеристиками вызванного эозинофилами повреждения сердца, взятого во время трансплантации сердца.
• Аллергические и аутоиммунные заболевания, такие как тяжелая астма , ринит или крапивница , хронический синусит , аспирин-индуцированная астма , аллергический бронхолегочный аспергиллез , хроническая эозинофильная пневмония , болезнь Кимуры , узелковый полиартериит , эозинофильный гранулематоз с полиангиотическим синдромом (т.е. из пересаженных сердец .
• Злокачественные и / или предраковые условия гематологические не из - за первичного расстройства у эозинофилов , таких как синдром Gleich в , лимфоцитами вариант гиперэозинофилия Ходжкина болезни , некоторых Т-клеточных лимфом , острого миелоидного лейкоза , в МДС синдромов , системный мастоцитоз , хронический миелолейкоз , истинная полицитемия , существенная тромбоцитемия , миелофиброз , хронический миеломоноцитарный лейкоз , а также Т-лимфобластный лейкоз / лимфом -associated или миелодиспластический-миелопролиферативный синдром -associated эозинофилии; Заболевания, связанные с IgG4, и ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией, а также негематологические раковые заболевания, такие как солидные опухоли легких , желудочно-кишечного тракта и мочеполовых путей .
• Реакции гиперчувствительности к агентам включают:
  • Антибиотики / противовирусные агенты: различные пенициллины (например, пенициллин , ампициллин ), цефалоспорины (например, цефалоспорин ), тетрациклины (например, тетрациклин ), сульфонамиды (например, сульфадиазин , сульфафуразол ), сульфонилмочевины , противоопухолевые препараты ,
  4- амидиазидные препараты (например, изониазид ) линезолид , амфотерицин B , хлорамфеникол , стрептомицин , дапсон , нитрофурантоин , метронидазол , невирапин , эфавиренз , абакавир , невирапин .
• Противосудорожные средства / нейролептики / антидепрессанты : фениндион , фенитоин , фенобарбитал , ламотриджин , ламотриджин , клозапин , вальпроевая кислота , карбамазепин , дезипрамин , флуоксетин , амитриптилин , оланзапин .
• Противовоспалительные средства : ибупрофен , индометацин , фенилбутазон , оксифенбутазон , ацетазоламид , пироксикам , диклофенак .
• Диуретики : гидрохлоротиазид , спиронолактон , хлорталидон .
• Ингибиторы АПФ : каптоприл , эналаприл .
• Другие препараты: дигоксин , ранитидин , леналидомид , метилдопа , интерлейкин 2 , добутамин , ацетазоламид .
• Загрязняющие вещества: Неидентифицированные контаминанты в рапсовом масле вызывают синдром токсического масла, а в коммерческих партиях аминокислоты L-триптофан вызывают синдром эозинофилии-миалгии .
• Прививки : прививки от столбняка , оспы и дифтерии / коклюша / столбняка .

ДРЕСС-синдром

Синдром DRESS - это тяжелая иммунологическая реакция на лекарства . Он отличается от других лекарственных реакций тем, что: а) вызван определенным набором лекарств; б) обычно возникает через 2-8 недель после приема лекарственного средства, вызывающего нарушение; c) проявляется определенным набором признаков и симптомов (т.е. умеренным или экстремальным повышением количества эозинофилов и атипичных лимфоцитов в крови ; острое начало кожной сыпи; лимфаденопатия ; лихорадка; невралгия ; и поражение по крайней мере одного внутреннего органа, такого как печень. , легкое или сердце; г) развивается у людей с определенной генетической предрасположенностью; и e) включает реактивацию латентных вирусов , чаще всего вируса герпеса человека 6 или, реже, вируса герпеса человека 5 (т. е. цитомегаловируса человека), вируса герпеса человека 7 и вируса герпеса человека 4 (т. е. вируса Эпштейна-Барра). Эти вирусы обычно становятся неактивными после заражения людей, но при определенных обстоятельствах, таких как прием лекарств, реактивируются и могут способствовать серьезным заболеваниям, таким как синдром DRESS.

Патофизиология

Эозинофилы обычно действуют, чтобы нейтрализовать вторгшиеся микробы, в первую очередь паразитов, но также и определенные типы грибов и вирусов. Выполняя эти функции, эозинофилы обычно занимают желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и кожу, где они производят и выделяют по требованию ряд токсичных активных форм кислорода (например, гипобромит , гипобромистую кислоту , супероксид и пероксид ), а также выделяют по требованию предварительно сформированные арсенал химических сигналов, включая цитокины , хемокины , факторы роста , липидные медиаторы (например, лейкотриены , простагландины , фактор активации тромбоцитов , 5-оксо-эйкозатетраеновая кислота ) и токсичные белки (например, металлопротеиназы , основной основной белок , катионный белок эозинофилов , эозинофильная пероксидаза , и нейротоксин, полученный из эозинофилов ). Эти агенты служат для организации устойчивых воспалительных реакций , уничтожающих вторгшиеся микроорганизмы . Эозинофилы также участвуют в отторжении трансплантата , реакции «трансплантат против хозяина» , разрушении или блокировании посторонних предметов и уничтожении раковых клеток . Выполняя эти функции, эозинофилы проникают в ткани, которые они обычно не занимают.

При избыточной продукции и чрезмерной активации, например, в случаях эозинофильного миокардита, эозинофилы ведут себя так, как будто они атакуют чужеродную или злокачественную ткань: они проникают в, казалось бы, нормальный орган, такой как сердце, неверно направляя свои реактивные формы кислорода и арсенал предварительно сформированных молекул в сторону на первый взгляд нормальная ткань, такая как сердечная мышца, и тем самым вызывает серьезные повреждения, такие как сердечная недостаточность. Исследования на животных моделях предполагают причины, по которым эозинофилы направляются в сердечную мышцу и повреждают ее. У мышей, ставших гиперэозинофильными в результате принудительной сверхэкспрессии трансгена интерлейкина-5 ( интерлейкин 5 стимулирует пролиферацию, активацию и миграцию эозинофилов), развивается эозинофильный миокардит. Подобный эозинофильный эндокардит встречается у мышей, иммунизированных белком сердечной мышцы, мышиным миозином. В последней модели эндокардит уменьшается за счет ингибирования цитокина интерлейкина-4 или эозинофилов и усугубляется одновременным блокированием двух цитокинов, интерферона гамма и интерлейкина-17A . Наконец, некоторые агенты, привлекающие эозинофилы , а именно эотаксины , повышаются в сердечной ткани иммунизированных миозином мышей, которые одновременно истощены интерфероном гамма и интерлейкином-17A. Эотаксины также повышены в образцах биопсии сердечной мышцы людей с эозинфильным миокардитом по сравнению с их уровнями при неэозинофильном миокардите. Эти данные предполагают, что эозинофильный миокардит вызывается аномальной пролиферацией и активацией эозинофилов и что их направленная миграция в сердце вызывается набором цитокинов и хемоаттрактантов у мышей и, возможно, людей.

Диагностика

При эозинофильном миокардите эхокардиография обычно дает неспецифические и лишь единичные признаки утолщения эндокарда , гипертрофии левого желудочка, дилатации левого желудочка и поражения митрального и / или трикуспидального клапанов . Однако при остром некротическом эозинофильном миокардите эхокардиография обычно дает диагностически полезные доказательства неувеличенного сердца с утолщенным и плохо сокращающимся левым желудочком . Магнитно-резонансная томография сердца на основе гадолиния является наиболее полезной неинвазивной процедурой для диагностики эозинофильного миокардита. Он поддерживает этот диагноз, если показывает по крайней мере две из следующих аномалий: a) повышенный сигнал на T2-взвешенных изображениях ; б) повышенный глобальный коэффициент раннего усиления миокарда между миокардом и скелетными мышцами на улучшенных Т1-изображениях и в) одно или несколько очаговых улучшений, распределенных по несосудистому паттерну на поздних улучшенных Т1-взвешенных изображениях. Кроме того, в отличие от других форм миокардита, эозинофильный миокардит может также демонстрировать повышенное поглощение гадолиния субэндокардом. Однако единственным окончательным тестом на эозинофильный миокардит является биопсия сердечной мышцы, показывающая наличие эозинофильной инфильтрации. Поскольку заболевание может быть неоднородным, несколько образцов тканей, взятых во время процедуры, увеличивают шансы на выявление патологии, но в любом случае отрицательные результаты не исключают диагноз.

Эозинофильный коронарный периартериит

Эозинофильный коронарный периартериит - чрезвычайно редкое заболевание сердца, вызванное обширной эозинофильной инфильтрацией адвентиции и периадвентиции, то есть мягких тканей, окружающих коронарные артерии . Интимы , средняя оболочка , а слизистые интимы слоев этих артерий остаются нетронутыми и , как правило , не влияет. Таким образом, это заболевание характеризуется приступами стенокардии , особенно стенокардией Принцметала , и хаотической сердечной аритмией, которая может привести к внезапной смерти. Заболевание считается отличным от эозинофильного миокардита, а также от других форм воспалительных заболеваний артерий тем, что ограничивается системой коронарных артерий.

Уход

Из-за его редкости комплексные исследования лечения эозинофильного миокардита не проводились. Небольшие исследования и отчеты о случаях были направлены на: a) поддержку сердечной функции путем снятия сердечной недостаточности и подавления опасных для жизни нарушений сердечного ритма ; б) подавление воспаления сердца на основе эозинофилов; и c) лечение основного заболевания. Во всех случаях симптоматического эозинофильного миокардита, при котором отсутствуют специальные схемы лечения основного заболевания, доступные исследования рекомендуют лечить воспалительный компонент этого расстройства неспецифическими иммунодепрессивными препаратами , в основном в высоких дозах, с последующим постепенным переходом на низкие дозы поддерживающих кортикостероидов. режимы. Пациентам, страдающим неэффективностью этого режима или имеющим кардиогенный шок, рекомендуется лечить другими неспецифическими иммунодепрессивными препаратами, а именно азатиоприном или циклофосфамидом , в качестве дополнения к кортикостероидам или их замены. Однако люди с основным терапевтически доступным заболеванием должны лечиться от этого заболевания; в случаях с серьезными симптомами таких людей можно лечить одновременно с курсом кортикостероидов. Примеры заболеваний, лежащих в основе эозинофильного миокардита, которые рекомендуются для лечения, направленного на основное заболевание, включают:

• Инфекционные агенты: специфическая медикаментозная терапия гельминтозов и простейших обычно имеет приоритет над неспецифической иммуносупрессивной терапией, которая, если ее применять без специального лечения, может усугубить инфекцию. В случаях средней и тяжелой степени тяжести применяется неспецифическая иммуносупрессия в сочетании со специфическим медикаментозным лечением.
• Токсические реакции на проглоченные агенты: прекращение приема проглоченного агента плюс кортикостероиды или других неспецифических иммуносупрессивных схем.
• Клональная эозинофилия, вызванная мутациями в генах, которые очень чувствительны к ингибиторам тирозинкиназы, таким как PDGFRA , PDGFRB или, возможно, FGFR1 : ингибиторы тирозинкиназы первого поколения (например, иматиниб ) рекомендуются для первых двух мутаций; ингибиторы тирозинкиназы более позднего поколения, понатиниб , отдельно или в сочетании с трансплантацией костного мозга , могут быть полезны для лечения мутаций FGFR1.
• Клональная гиперэозинофилия из-за мутаций в других генах или первичных злокачественных новообразований: специфические схемы лечения, используемые для этих предзлокачественных или злокачественных заболеваний, могут быть более полезными и необходимыми, чем неспецифическая иммуносупрессия.
• Аллергические и аутоиммунные заболевания: неспецифические схемы лечения, используемые для этих заболеваний, могут быть полезны вместо простого режима кортикостероидов. Например, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом успешно лечится меполизумабом .
• Идиопатический гиперэозинфильный синдром и лимфоцитарно-вариантная гиперэозинофилия: кортикостероиды; Для лиц с этими гиперэозинофилиями, которые не поддаются терапии кортикостероидами или прерывают ее , а также для лиц, нуждающихся в кортикостероидной терапии, рекомендуемые альтернативные лекарственные препараты включают гидроксимочевину , пегилированный интерферон -α и один из двух ингибиторов тирозинкиназы (иматиниб и меполизумаб).

Прогноз

Прогноз эозинофильного миокардита варьируется от быстро летального до крайне хронического или несмертельного. Наиболее частым прогнозом является умеренное прогрессирование в течение многих месяцев или лет. Помимо скорости повреждения сердечной мышцы на основе воспаления, прогноз эозинофильного миокардита может зависеть от его основной причины. Например, основная злокачественная причина эозинофилии может ограничивать выживаемость.

История

В 1936 году знаменитый швейцарский врач Вильхем Леффлер впервые описал повреждение сердца, которое возникло из-за массивной инфильтрации сердечных эозинофилов и было связано с чрезмерно высоким уровнем эозинофилов в крови. Последующие случаи этого расстройства, получившего название эндокардита Лёффлера , были обнаружены примерно у 20% людей с диагнозом гиперэозинофильный синдром . Случаи Лёффлера и последние имели патологические признаки инфильтрации эозинофилов не только в миокард сердца, но и в его эпикарди (т. Е. Выстилку камер сердца). Хотя при эозинофильном миокардите, вызванном другими первопричинами, инфильтрация эозинофилов в эндокард может быть незначительной или отсутствовать, эндокардит Леффлера считается важной формой заболевания.

использованная литература