Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона - Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
Другие имена Синдром Шварца-Барттера, синдром несоответствующего антидиуреза (SIAD)
Специальность Эндокринология
Симптомы Отсутствие аппетита , тошнота , рвота , боли в животе , судороги и кома.

Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона ( SIADH ) характеризуется чрезмерным неподавляемым высвобождением антидиуретического гормона (ADH) либо из задней доли гипофиза , либо из ненормального негипофизарного источника. Неподавленный АДГ вызывает неумолимое увеличение количества свободной от растворенных веществ воды, возвращаемой канальцами почек в венозное кровообращение .

Причины SIADH сгруппированы в шесть категорий: 1) заболевания центральной нервной системы, которые напрямую стимулируют гипоталамус , место контроля секреции ADH; 2) различные виды рака, которые синтезируют и секретируют эктопический АДГ; 3) различные заболевания легких; 4) многочисленные препараты, химически стимулирующие гипоталамус; 5) наследственные мутации; и 6) различные в значительной степени переходные состояния.

АДГ происходит из предшественника препрогормона, который синтезируется в клетках гипоталамуса и хранится в пузырьках задней доли гипофиза. Соответствующая секреция АДГ регулируется осморецепторами на клетках гипоталамуса, которые синтезируют и накапливают АДГ: гипертонус плазмы активирует эти рецепторы, АДГ высвобождается в кровоток, почки увеличивают возврат в кровоток не содержащей растворенных веществ воды, и гипертонус снижается. Несоответствующая (повышенная) секреция АДГ вызывает неумолимое увеличение абсорбции свободной от растворенных веществ воды («свободной воды») почками с двумя последствиями. Во- первых, в внеклеточной жидкости (ECF) пространства, существует разбавление кровеносных растворенных веществ , в результате чего гипо осмолярность , в том числе низкой натрия концентрации - гипонатриемии . Затем практически одновременно во внутриклеточном пространстве клетки набухают, т. Е. Увеличивается внутриклеточный объем. Набухание клеток головного мозга вызывает различные неврологические нарушения, которые в тяжелых или острых случаях могут привести к судорогам , коме и смерти .

Возможные методы лечения SIADH включают ограничение потребления жидкости, коррекцию идентифицируемой обратимой основной причины и / или прием лекарств, которые способствуют выведению не содержащей растворенных веществ воды почками. Присутствие отека мозга может потребовать внутривенного введения изотонического или гипертонического раствора. SIADH был впервые описан в 1957 году у двух человек с мелкоклеточной карциномой легкого.

Признаки и симптомы

Желудочно-кишечный

Опорно-двигательного аппарата

  • Боль в мышцах
  • Общая мышечная слабость

Нервно-мышечный

Респираторный

Неврологический

Причины

Причины SIADH включают состояния, которые нарушают регуляцию секреции ADH в центральной нервной системе, опухоли, которые секретируют ADH, препараты, увеличивающие секрецию ADH, и многие другие. Список распространенных причин приведен ниже:

Патофизиология

Обычно в организме происходят гомеостатические процессы, которые поддерживают концентрацию растворенных веществ в узком диапазоне как внутри, так и вне клеток. Процесс происходит следующим образом: в некоторых клетках гипоталамуса есть осморецепторы, которые реагируют на гиперосмоляльность жидкостей организма, сигнализируя задней доле гипофиза о секреции АДГ. Это поддерживает концентрацию натрия в сыворотке - показатель концентрации растворенных веществ - на нормальном уровне, предотвращает гипернатриемию и отключает осморецепторы. В частности, когда уровень натрия в сыворотке превышает 142 мэкв / л, секреция АДГ максимальна (и также стимулируется жажда); когда он ниже 135 мэкв / л, секреция отсутствует. АДГ активирует рецепторы V2 на базолатеральной мембране основных клеток в собирательном канале почек, инициируя циклический АМФ-зависимый процесс, который приводит к увеличению производства водных каналов (аквапорин 2) и их внедрению в просветные мембраны клеток.

Чрезмерное АДГ вызывает неприемлемое увеличение реабсорбции в почках растворенных веществ без воды ( «свободной воды»): избыточные движения воды из дистальных извитых канальцев ( DCT ) с и собирательных трубочек из нефронов - через активацию аквапоринов , сайт из АДГ рецепторов - обратно в обращении . Это имеет два последствия. Во- первых, в внеклеточной жидкости (ECF) пространства, существует разбавление кровеносных растворенных веществ , в результате чего гипо осмолярность , в том числе низкой натрия концентрации - гипонатриемии . [Не происходит увеличения объема ECF, потому что, когда он пытается увеличиться, альдостерон подавляется и стимулируется предсердный натрийуретический пептид (ANP): оба эти гормона вызывают вывод изотонической жидкости ECF почками, достаточной для поддержания объема ECF на уровне нормальный уровень.] Кроме того, практически одновременно с этими событиями ECF увеличивается объем внутриклеточного пространства (ICF). Это потому, что осмоляльность ECF (временно) меньше, чем у ICF; и поскольку вода легко проницаема для клеточных мембран, вода, не содержащая растворенных веществ, перемещается из ECF в отсек ICF посредством осмоса : все клетки набухают. Отек клеток головного мозга - отек мозга - вызывает различные неврологические нарушения , которые в острой и / или тяжелых случаях может привести к конвульсии , кома и смерть .

Нормальная функция АДГ на почки , чтобы контролировать количество воды поглощаемые почечных нефронов . ADH действует в дистальной части почечного канальца ( Distal Convoluted Tubule ), а также на собирательный проток и вызывает задержку воды, но не растворенного вещества. Следовательно, активность АДГ эффективно разжижает кровь (уменьшая концентрацию растворенных веществ, таких как натрий ), вызывая гипонатриемию ; это усугубляется тем фактом, что организм реагирует на задержку воды снижением уровня альдостерона , что приводит к еще большей потере натрия. По этой причине будет наблюдаться повышенное выведение натрия с мочой.

Нарушения, лежащие в основе синдрома неадекватной гиперсекреции антидиуретического гормона типа D, касаются людей, у которых высвобождение вазопрессина и реакция на него являются нормальными, но у которых обнаруживаются аномальная экспрессия в почках и транслокация аквапорина 2 или и то, и другое.

Было высказано предположение, что это связано с нарушениями секреции секретина в головном мозге и что «секретин, как нейросекреторный гормон задней доли гипофиза, может быть давно искомым независимым от вазопрессина механизмом для решения загадки, которая озадачила врачей. и физиологи на протяжении десятилетий ». В общем метаболизме натрия в организме нет нарушений. Наблюдаются гипонатриемия и неправильно сконцентрированная моча (U Osm > 100 мОсм / л).

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных данных о низкой осмоляльности сыворотки и низком уровне натрия в сыворотке.

Общий анализ мочи показывает высокую концентрацию мочи с высокой фракционной экскрецией натрия (высокое содержание натрия в моче по сравнению с содержанием натрия в сыворотке). Подозреваемый диагноз основан на уровне натрия в сыворотке ниже 138. Подтвержденный диагноз включает семь элементов: 1) пониженная эффективная осмоляльность сыворотки - <275 мОсм / кг воды; 2) высокая концентрация натрия в моче - более 40 мг-экв / л при адекватном потреблении соли с пищей; 3) отсутствие недавнего применения мочегонных средств; 4) отсутствие признаков истощения или превышения объема ЭКФ; 5) отсутствие признаков уменьшения объема артериальной крови - цирроза, нефроза или застойной сердечной недостаточности; 6) нормальная функция надпочечников и щитовидной железы; и 7) отсутствие признаков гипергликемии (сахарный диабет), гипертриглицеридемии или гиперпротеинии (миеломы).

Есть девять дополнительных функций: 1) низкий АМК; 2) с низким содержанием мочевой кислоты; 3) нормальный креатинин; 4) невозможность коррекции гипонатриемии с помощью физиологического раствора внутривенно; 5) успешная коррекция гипонатриемии ограничением жидкости; 6) фракционное выведение натрия> 1%; 7) фракционное выведение мочевины> 55%; 8) испытание на ненормальную водную нагрузку; и 9) повышенный уровень AVP в плазме.

Дифференциальная диагностика

Антидиуретический гормон (АДГ) выделяется из задней доли гипофиза по ряду физиологических причин. У большинства людей с гипонатриемией, за исключением людей с чрезмерным потреблением воды ( полидипсия ) или почечной солевой недостаточностью, повышенный АДГ является причиной гипонатриемии. Однако не каждый человек с гипонатриемией и повышенным АДГ имеет SIADH. Один из подходов к диагностике - разделить высвобождение АДГ на соответствующее (не SIADH) или несоответствующее (SIADH).

Соответствующее высвобождение АДГ может быть результатом гиповолемии, так называемого неосмотического триггера высвобождения АДГ. Это может быть истинная гиповолемия в результате обезвоживания, когда потери жидкости заменяются свободной водой. Также может ощущаться гиповолемия, как в условиях застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и цирроза печени, при которых почки ощущают недостаток внутрисосудистого объема. Было показано, что гипонатриемия, вызванная соответствующим высвобождением АДГ (с точки зрения почек) как при ХСН, так и при циррозе, является независимым плохим прогностическим индикатором смертности.

Соответствующее высвобождение АДГ также может быть результатом неосмотических триггеров. Такие симптомы, как тошнота / рвота и боль, являются важными причинами высвобождения АДГ. Комбинация осмотических и неосмотических триггеров высвобождения АДГ может адекватно объяснить гипонатриемию у большинства людей, госпитализированных с острым заболеванием, у которых обнаружена гипонатриемия от легкой до умеренной. SIADH встречается реже, чем соответствующий выпуск ADH. Хотя это следует рассматривать как дифференциал, следует учитывать и другие причины.

Синдром церебрального солевого истощения (CSWS) также проявляется гипонатриемией , есть признаки обезвоживания, поэтому лечение диаметрально противоположно SIADH. Важно отметить, что CSWS может быть связан с субарахноидальным кровоизлиянием (SAH), которое может потребовать добавления жидкости, а не ограничения, чтобы предотвратить повреждение мозга.

Большинство случаев гипонатриемии у детей вызвано соответствующей секрецией антидиуретического гормона, а не SIADH или другой причиной.

Уход

Как управлять SIADH зависит от наличия симптомов, тяжести гипонатриемии и продолжительности. Управление SIADH включает:

  • По возможности, устранение первопричины.
  • Легкая и бессимптомная гипонатриемия лечится адекватным потреблением растворенных веществ (включая соль и белок) и ограничением жидкости, начиная с 500 мл воды в день с корректировками, основанными на уровнях натрия в сыворотке. Длительное ограничение жидкости на уровне 1 200–1800 мл / день может поддерживать состояние без симптомов.
  • Умеренная и симптоматическая гипонатриемия лечится повышением уровня натрия в сыворотке на 0,5–1 ммоль на литр в час до 8 ммоль на литр в течение первого дня с использованием фуросемида и заменой потерь натрия и калия на 0,9% физиологический раствор.
  • Людям с тяжелыми симптомами (сильная спутанность сознания, судороги или кома) следует вводить гипертонический раствор (3%) 1-2 мл / кг внутривенно за 3-4 часа.
  • Наркотики
    • Демеклоциклин можно использовать в хронических ситуациях, когда трудно поддерживать ограничение жидкости; демеклоциклин - самый мощный ингибитор действия вазопрессина (АДГ / АВП). Однако демеклоциклин проявляется с задержкой на 2–3 дня с обширным профилем побочных эффектов, включая фоточувствительность кожи и нефротоксичность.
    • Мочевина: ежедневный пероральный прием показал благоприятные долгосрочные результаты с защитным действием при миелинозе и повреждении головного мозга. Отмечено ограничение в виде нежелательного вкуса и противопоказания людям с циррозом, чтобы избежать инициации или потенцирования печеночной энцефалопатии .
    • Кониваптан - антагонист рецепторов вазопрессина V 1A и V 2 .
    • Толваптан - антагонист рецептора вазопрессина V 2 .

Слишком быстрое повышение концентрации натрия в сыворотке может вызвать миелинолиз центрального моста . Избегайте коррекции более чем на 12 мг-экв / л / день. Первоначальное лечение гипертоническим раствором может резко привести к быстрому разбавлению диуреза и падению АДГ.

Эпидемиология

Заболеваемость SIADH увеличивается с возрастом. Жители домов престарелых подвергаются наибольшему риску.

История

Это состояние было впервые описано в разных учреждениях Уильямом Шварцем и Фредериком Барттером у двух человек с раком легких . Критерии были разработаны Шварцем и Барттером в 1967 году и с тех пор не менялись.

Общество и культура

Состояние иногда упоминается по именам авторов первого отчета: синдром Шварца-Барттера . Поскольку не все люди с этим синдромом имеют повышенный уровень вазопрессина, термин «синдром несоответствующего антидиуреза» (SIAD) был предложен как более точное описание этого состояния.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы