Гипонатриемия - Hyponatremia

Гипонатриемия
Другие имена Гипонатриемия, низкий уровень натрия в крови, гипонатриемия
Na-TableImage.svg
Натрий , как показано в таблице Менделеева
Специальность Нефрология
Симптомы Снижение способности думать, головные боли , тошнота , нарушение равновесия , спутанность сознания, судороги , кома.
Типы Низкая громкость , нормальная громкость, высокая громкость
Диагностический метод Натрий в сыворотке <135 ммоль / л
Дифференциальная диагностика Высокий уровень белка , высокий уровень жира в крови , высокий уровень сахара в крови
Уход На основании первопричины
Частота Относительно часто

Гипонатриемия - это низкая концентрация натрия в крови . Обычно он определяется как концентрация натрия менее 135 ммоль / л (135 мэкв / л ), при тяжелой гипонатриемии ниже 120 мэкв / л. Симптомы могут отсутствовать, быть легкими или тяжелыми. Легкие симптомы включают снижение способности думать, головные боли , тошноту и нарушение равновесия. К серьезным симптомам относятся спутанность сознания, судороги и кому .

Причины гипонатриемии обычно классифицируются по жидкостному статусу организма человека на низкий объем , нормальный объем или большой объем . Гипонатриемия малого объема может возникать из-за диареи , рвоты , приема диуретиков и потоотделения . Гипонатриемия нормального объема делится на случаи с разбавленной и концентрированной мочой. Случаи, когда моча разбавлена, включают недостаточность надпочечников , гипотиреоз и употребление слишком большого количества воды или пива . Случаи, при которых моча сконцентрирована, включают синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH). Гипонатриемия большого объема может возникнуть в результате сердечной недостаточности , печеночной и почечной недостаточности . Условия, которые могут привести к ошибочно низким показателям натрия, включают высокий уровень белка в крови, например, при множественной миеломе , высокий уровень жира в крови и высокий уровень сахара в крови .

Лечение основано на первопричине. Слишком быстрое исправление гипонатриемии может привести к осложнениям. Быстрая частичная коррекция 3% физиологическим раствором рекомендуется только тем, у кого есть серьезные симптомы, а иногда и тем, у кого состояние было быстрым. Гипонатриемия малого объема обычно лечится физиологическим раствором внутривенно . SIADH обычно лечится путем устранения основной причины и ограничения жидкости, в то время как гипонатриемия большого объема обычно лечится как ограничением жидкости, так и диетой с низким содержанием соли. Коррекция обычно должна быть постепенной у тех, у кого низкие уровни присутствуют более двух дней.

Гипонатриемия - наиболее распространенный тип нарушения электролитного баланса . Это происходит примерно у 20% госпитализированных и у 10% людей во время или после спортивных соревнований на выносливость . У пациентов, находящихся в больнице, гипонатриемия связана с повышенным риском смерти. Экономические издержки гипонатриемии в США оцениваются в 2,6 миллиарда долларов в год.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы гипонатриемии включают тошноту и рвоту , головную боль , кратковременную потерю памяти , спутанность сознания , вялость , утомляемость , потерю аппетита , раздражительность , мышечную слабость , спазмы или судороги , судороги и снижение сознания или кому . Более низкие уровни натрия в плазме связаны с более серьезными симптомами. Однако легкая гипонатриемия (уровень натрия в плазме 131–135 ммоль / л) может быть связана с осложнениями и незаметными симптомами (например, частыми падениями, изменением осанки и походки, снижением внимания, нарушением когнитивных функций и, возможно, более высокими показателями смертности).

Неврологические симптомы обычно возникают при очень низком уровне натрия в плазме (обычно <115 ммоль / л). Когда уровень натрия в крови становится очень низким, вода попадает в клетки мозга и вызывает их набухание ( отек мозга ). Это приводит к увеличению давления в черепе и вызывает гипонатремическую энцефалопатию . По мере увеличения давления в черепе может возникнуть грыжа головного мозга , которая представляет собой сдавливание мозга через внутренние структуры черепа. Это может привести к головной боли, тошноте, рвоте, спутанности сознания, судорогам , сдавлению ствола мозга и остановке дыхания , а также к некардиогенному накоплению жидкости в легких . Обычно это приводит к летальному исходу, если немедленно не лечить.

Выраженность симптома зависит от того, насколько быстро и насколько сильно падает уровень натрия в крови. Постепенное снижение, даже до очень низкого уровня, может хорошо переноситься, если оно происходит в течение нескольких дней или недель, из-за адаптации нейронов. Наличие основного неврологического заболевания, такого как судорожное расстройство или неневрологические метаболические нарушения, также влияет на тяжесть неврологических симптомов.

Хроническая гипонатриемия может привести к таким осложнениям, как неврологические нарушения. Эти неврологические нарушения чаще всего влияют на походку (ходьбу) и внимание и могут привести к увеличению времени реакции и падению. Гипонатриемия, нарушая метаболизм костей, связана с удвоением риска остеопороза и повышенным риском перелома костей .

Причины

Специфические причины гипонатриемии обычно делятся на причины с низким тонусом (концентрация растворенных веществ ниже нормы ), без низкого тонуса и с ложно низким уровнем натрия. Затем пациенты с низким тонусом группируются по тому, имеет ли человек большой объем жидкости, нормальный объем жидкости или низкий объем жидкости. Слишком мало натрия в рационе очень редко является причиной гипонатриемии.

Большой объем

Повышается содержание натрия и воды: увеличение содержания натрия приводит к гиперволемии, а содержание воды - к гипонатриемии.

Нормальный объем

В теле наблюдается увеличение объема, отеков нет, но возникает гипонатриемия.

Низкая громкость

Гиповолемия (потеря внеклеточного объема) возникает из-за общей потери натрия в организме. Гипонатриемия вызывается относительно меньшей потерей общего количества воды в организме.

Медикамент

В обзоре медицинских статей с 1946 по 2016 год сообщалось, что нейролептики вызывают гипонатриемию.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что все классы психотропов , то есть антидепрессанты , нейролептики , стабилизаторы настроения и седативные / снотворные средства, могут приводить к гипонатриемии. Возраст является важным фактором гипонатриемии, вызванной лекарственными средствами.

Другие причины

Разные причины, которые не включены в приведенную выше схему классификации, включают следующее:

Патофизиология

Причины и методы лечения гипонатриемии можно понять, только имея представление о размере отделений и субкомпартментов тела и их регуляции; как при нормальных условиях организм способен поддерживать концентрацию натрия в пределах узкого диапазона ( гомеостаз из тела жидкости осмоляльности ); условия могут вызвать сбой в работе этой системы обратной связи ( патофизиология ); и последствия неисправности этой системы для размера и концентрации растворенных веществ в жидкостных отсеках.

Нормальный гомеостаз

Существует система обратной связи гипоталамус-почки, которая обычно поддерживает концентрацию натрия в сыворотке в узком диапазоне. Эта система работает следующим образом: в некоторых клетках гипоталамуса имеются осморецепторы, которые реагируют на повышенное содержание натрия в сыворотке в жидкостях организма, сигнализируя задней доле гипофиза о секретировании антидиуретического гормона (АДГ) ( вазопрессина ). Затем АДГ попадает в кровоток и подает сигнал почкам, чтобы вернуть достаточное количество воды, не содержащей растворенных веществ, из жидкости в почечных канальцах, чтобы разбавить сывороточный натрий до нормального уровня, и это отключает осморецепторы в гипоталамусе. Также стимулируется жажда. Обычно, когда начинается легкая гипонатриемия, то есть уровень натрия в сыворотке начинает падать ниже 135 мэкв / л, нет секреции АДГ, и почки перестают возвращать воду в организм из почечных канальцев. Также не возникает жажды. Эти двое действуют совместно, повышая уровень натрия в сыворотке до нормального уровня.

Гипонатриемия

Гипонатриемия возникает: 1) когда петля обратной связи гипоталамуса и почек подавляется повышенным потреблением жидкости, 2) сбои в работе петли обратной связи, так что АДГ всегда «включен», 3) рецепторы в почках всегда «открыты», независимо от того, есть ли они. нет сигнала от ADH на открытие; или 4) имеется повышенный АДГ, даже если нет нормального стимула (повышенного уровня натрия в сыворотке) для повышения АДГ.

Гипонатриемия происходит в одном из двух способов: либо осморецептор-аквапорин петли обратной связи перегружена , или она прерывается . Если это прервано, это либо связано, либо не связано с ADH. Если система обратной связи перегружена, это водная интоксикация с максимально разбавленной мочой и вызвана 1) патологическим употреблением воды ( психогенная полидипсия ), 2) пивной потомоманией , 3) чрезмерным внутривенным вливанием растворенных веществ в свободной воде или 4) инфантильной водной интоксикацией. «Нарушение способности разжижать мочу, связанное с АДГ» происходит в девяти ситуациях: 1) истощение артериального объема 2) гемодинамически опосредованное, 3) застойная сердечная недостаточность, 4) цирроз печени, 5) нефроз, 6) заболевание спинного мозга, 7) болезнь Аддисона. , 8) церебральное солевое истощение и 9) синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH). Если система обратной связи в норме, но происходит нарушение разжижающей способности мочи, не связанное с АДГ , это 1) олигурическая почечная недостаточность, 2) канальцевое интерстициальное заболевание почек, 3) диуретики или 4) нефрогенный синдром антидиуреза.

Натрий является первичным положительно заряженным ионом вне клетки и не может проникать из межклеточного пространства в клетку. Это связано с тем, что заряженные ионы натрия притягивают вокруг себя до 25 молекул воды, тем самым создавая большую полярную структуру, слишком большую для прохождения через клеточную мембрану: требуются «каналы» или «насосы». Набухание клеток также вызывает активацию регулируемых по объему анионных каналов, что связано с высвобождением таурина и глутамата из астроцитов.

Диагностика

Сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные исследования необходимы для определения основной причины гипонатриемии. Анализ крови, показывающий, что уровень натрия в сыворотке менее 135 ммоль / л является диагностическим для гипонатриемии. Анамнез и физический осмотр необходимы, чтобы определить, является ли человек гиповолемией, эуволемией или гиперволемией, что имеет важное значение для определения основной причины. Также проводится оценка, чтобы определить, испытывает ли человек симптомы гипонатриемии. К ним относятся оценки бдительности, концентрации и ориентации.

Ложная гипонатриемия

Ложная гипонатриемия, также известная как ложная, псевдо, гипертоническая или артефактическая гипонатриемия, возникает, когда лабораторные тесты показывают низкие уровни натрия, но нет гипотоничности . При гипертонической гипонатриемии происходит резорбция воды такими молекулами, как глюкоза (гипергликемия или диабет) или маннит (гипертоническая инфузия). При изотонической гипонатриемии возникает ошибка измерения из-за высокого уровня триглицеридов в крови (чаще всего) или парапротеинемии . Это происходит при использовании методов, которые измеряют количество натрия в определенном объеме сыворотки / плазмы или разбавляют образец перед анализом.

Истинная гипонатриемия

Истинная гипонатриемия, также известная как гипотоническая гипонатриемия, является наиболее распространенным типом. Это часто называют просто «гипонатриемией». Гипотоническая гипонатриемия подразделяется на 3 категории в зависимости от объема крови человека. Каждая категория представляет различную основную причину увеличения АДГ, которая привела к задержке воды и, как следствие, гипонатриемии:

  • Гипонатриемия большого объема , при которой эффективный циркулирующий объем уменьшается (меньше кровотока в организме), хотя общий объем тела увеличивается (из-за наличия отека или припухлости, особенно в области лодыжек). Уменьшение эффективного циркулирующего объема стимулирует высвобождение антидиуретического гормона ( АДГ ), что, в свою очередь, приводит к задержке воды. Гиперволемическая гипонатриемия чаще всего является результатом застойной сердечной недостаточности , печеночной недостаточности или заболевания почек.
  • Гипонатриемия нормального объема , при которой увеличение АДГ является вторичным по отношению к физиологическому, но чрезмерному высвобождению АДГ (как при тошноте или сильной боли) или несоответствующей и нефизиологической секреции АДГ, то есть синдрому несоответствующей гиперсекреции антидиуретического гормона (SIADH). К эуволемии часто относят гипонатриемию из-за неадекватного содержания растворенного вещества в моче (недостаточное количество химических веществ или электролитов для выработки мочи), как это происходит при пивном потомстве или гипонатриемии «чай с тостами», гипонатриемии из-за гипотиреоза или центральной надпочечниковой недостаточности , а также в тех редких случаях гипонатриемии, которые действительно вторичны по отношению к избыточному потреблению воды.
  • Гипонатриемия низкого объема , при которой секреция АДГ стимулируется или связана с истощением объема (недостаток воды в организме) из-за снижения эффективного циркулирующего объема.

Острый против хронического

Хроническая гипонатриемия - это когда уровень натрия постепенно падает в течение нескольких дней или недель, а симптомы и осложнения обычно умеренные. Хроническую гипонатриемию в клинических условиях часто называют бессимптомной гипонатриемией, поскольку считается, что она протекает бессимптомно; однако появляющиеся данные свидетельствуют о том, что «бессимптомная» гипонатриемия на самом деле не протекает бессимптомно.

Острая гипонатриемия - это когда уровень натрия быстро падает, что приводит к потенциально опасным последствиям, таким как быстрое набухание мозга, которое может привести к коме и смерти.

Уход

Лечение гипонатриемии зависит от основной причины. Насколько быстро потребуется лечение, зависит от симптомов человека. Жидкости обычно являются краеугольным камнем первоначального лечения. Людям с тяжелым заболеванием рекомендуется повышение уровня натрия примерно на 5 ммоль / л в течение одного-четырех часов. При устранении причины гипонатриемии в определенных группах ожидается быстрое повышение уровня натрия в сыворотке, что требует более тщательного наблюдения, чтобы избежать слишком быстрой коррекции концентрации натрия в крови. В эти группы входят лица с гиповолемической гипонатриемией и получающие внутривенные жидкости (таким образом, корректирующие свою гиповолемию), лица с надпочечниковой недостаточностью, получающие гидрокортизон , лица, у которых прекращено лечение лекарствами, вызывающими повышенное высвобождение АДГ, и лица, у которых гипонатриемия из-за снижения содержания соли и / или потребление растворенных веществ в своем рационе, которые получают диету с более высоким содержанием растворенных веществ. Если наблюдаются большие объемы разбавленной мочи , это может быть предупреждающим признаком того, что у этих людей неизбежна чрезмерная коррекция.

Дефицит натрия = (140 - натрий в сыворотке) x общее количество воды в организме

Общая вода в организме = килограммы массы тела x 0,6  

Жидкости

Варианты включают:

  • Легкая и бессимптомная гипонатриемия лечится адекватным потреблением растворенных веществ (включая соль и белок) и ограничением жидкости, начиная с 500 миллилитров в день (мл / день) воды с корректировками в зависимости от уровня натрия в сыворотке. Длительное ограничение жидкости 1200–1800 мл / сут может поддерживать состояние без симптомов.
  • Умеренная и / или симптоматическая гипонатриемия лечится повышением уровня натрия в сыворотке на 0,5-1 ммоль на литр в час до 8 ммоль на литр в течение первого дня с использованием фуросемида и заменой потерь натрия и калия на 0,9% физиологический раствор. .
  • Тяжелая гипонатриемия или тяжелые симптомы (спутанность сознания, судороги или кома): рассмотрите возможность применения гипертонического раствора (3%) 1-2 мл / кг внутривенно через 3-4 часа. Гипертонический раствор может привести к быстрому разбавлению диуреза и падению уровня натрия в сыворотке. Его не следует использовать при увеличенном объеме внеклеточной жидкости.

Электролитные нарушения

У лиц с гипонатриемией из-за низкого объема крови (гиповолемия) от диуретиков с одновременным низким уровнем калия в крови коррекция низкого уровня калия может помочь в коррекции гипонатриемии.

Лекарства

Американские и европейские руководства делают разные выводы относительно использования лекарств. В Соединенных Штатах они рекомендуются людям с SIADH, циррозом или сердечной недостаточностью, которым не удается ограничить потребление жидкости. В Европе они обычно не рекомендуются.

Имеются предварительные доказательства того, что антагонисты рецепторов вазопрессина (ваптаны), такие как кониваптан , могут быть немного более эффективными, чем ограничение жидкости у пациентов с гипонатриемией большого или нормального объема. Их нельзя использовать людям с малой громкостью. Их также можно использовать у людей с хронической гипонатриемией из-за SIADH, который недостаточно чувствителен к ограничению жидкости и / или таблеткам натрия.

Демеклоциклин , хотя иногда используется для лечения SIADH, имеет серьезные побочные эффекты, включая потенциальные проблемы с почками и чувствительность к солнцу . У многих людей это не приносит пользы, в то время как у других может привести к чрезмерной коррекции и высокому уровню натрия в крови.

Ежедневное употребление мочевины внутрь, хотя обычно не используется из-за вкуса, имеет предварительные доказательства в SIADH. Однако во многих регионах мира он недоступен.

Меры предосторожности

Слишком быстрое повышение концентрации натрия в сыворотке может вызвать синдром осмотической демиелинизации . Не рекомендуется повышать уровень натрия в сыворотке более чем на 10 мг-экв / л / день.

Эпидемиология

Гипонатриемия - это наиболее часто встречающийся водно-электролитный дисбаланс . Расстройство чаще встречается у женщин, пожилых людей и у госпитализированных людей. Количество случаев гипонатриемии во многом зависит от населения. В больнице им страдают около 15–20% людей; однако только 3-5% госпитализированных людей имеют уровень натрия менее 130 ммоль / л. О гипонатриемии сообщалось до 30% пожилых людей в домах престарелых, а также примерно у 30% людей, страдающих депрессией от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина .

Люди с гипонатриемией, которым требуется госпитализация, имеют более длительный срок пребывания в больнице (с соответствующими повышенными расходами), а также имеют более высокую вероятность повторной госпитализации. Это особенно характерно для мужчин и пожилых людей.

использованная литература

дальнейшее чтение

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы