Зубная боль - Toothache

Зубная боль
Другие имена	Одонталгия, стоматология, одонтодиния, одонтогенная боль
«Ты, черт возьми, болезни» - иллюстрация Уильяма Хоула к поэме Роберта Бернса «Обращение к зубной боли» (1897, стихотворение около 1786 года).
Специальность	Стоматология

Зубная боль , также известная как зубная боль , - это боль в зубах или их поддерживающих структурах, вызванная стоматологическими заболеваниями, или боль, передаваемая в зубы из-за других заболеваний. В тяжелых случаях это может повлиять на сон, еду и другие повседневные действия.

Общие причины включают воспаление пульпы (обычно в ответ на кариес , травму зубов или другие факторы), гиперчувствительность дентина , апикальный периодонтит (воспаление периодонтальной связки и альвеолярной кости вокруг верхушки корня), абсцессы зубов (локализованные скопления гной ), альвеолярный остит («сухая лунка», возможное осложнение удаления зуба ), острый язвенно-некротический гингивит (инфекция десен) и височно-нижнечелюстное расстройство .

Пульпит обратим, когда боль от слабой до умеренной и длится короткое время после раздражителя (например, холода); или необратимой, когда боль сильная, спонтанная и длится долгое время после раздражения. При отсутствии лечения пульпит может стать необратимым, а затем прогрессировать до некроза пульпы (отмирание пульпы) и апикального периодонтита. Абсцессы обычно вызывают пульсирующую боль. Апикальный абсцесс обычно возникает после некроза пульпы, перикорональный абсцесс обычно связан с острым перикоронитом нижнего зуба мудрости , а периодонтальные абсцессы обычно представляют собой осложнение хронического пародонтита (заболевания десен). Реже, не связанные с зубами заболевания могут вызывать зубную боль, например верхнечелюстной синусит , который может вызывать боль в верхних задних зубах, или стенокардию , которая может вызывать боль в нижних зубах. Иногда бывает сложно поставить правильный диагноз.

Правильная гигиена полости рта помогает предотвратить зубную боль, предотвращая заболевания зубов. Лечение зубной боли зависит от точной причины и может включать пломбирование , лечение корневых каналов , удаление , дренаж гноя или другие лечебные действия. Облегчение зубной боли считается одной из главных обязанностей стоматологов. Зубная боль - самый распространенный тип боли во рту или лице. Это одна из самых частых причин, по которой требуется неотложная стоматологическая помощь. В 2013 году 223 миллиона случаев зубной боли возникли в результате кариеса постоянных зубов и 53 миллиона случаев - молочных зубов. Исторически считается, что потребность в лечении зубной боли привела к появлению стоматологической хирургии как первой специальности медицины.

Причины

Зубная боль может быть вызвана стоматологическими ( одонтогенными ) состояниями (например, связанными с комплексом дентин-пульпа или пародонт ) или недуговыми ( одонтогенными ) состояниями (такими как гайморит или стенокардия ). Существует множество возможных причин, не связанных с зубами, но подавляющее большинство зубной боли имеет зубное происхождение.

И пульпа, и периодонтальная связка имеют ноцицепторы (болевые рецепторы), но пульпа лишена проприорецепторов (рецепторов движения или положения) и механорецепторов (рецепторов механического давления). Следовательно, боль, исходящая от комплекса дентин-пульпа, имеет тенденцию быть плохо локализованной, тогда как боль от пародонтальной связки обычно хорошо локализуется, хотя и не всегда.

Например, периодонтальная связка может определять давление, оказываемое при укусе чего-то меньшего, чем песчинка (10–30 мкм). При преднамеренной стимуляции зуба около 33% людей могут правильно идентифицировать зуб, а около 20% не могут сузить область воздействия раздражителя до группы из трех зубов. Еще одно типичное различие между пульпарной и пародонтальной болью заключается в том, что последняя обычно не усугубляется тепловыми раздражителями.

Стоматологический

Естественный анамнез кариеса зубов с последующей зубной болью и одонтогенной инфекцией.

Пульпа

В большинстве случаев зубная боль пульпы относится к одному из следующих типов; однако другие редкие причины (которые не всегда точно попадают в эти категории) включают гальваническую боль и бародонталгию .

Пульпит

Пульпит (воспаление пульпы) может быть вызвано различными раздражителями (раздражителями), включая механические, термические, химические и бактериальные раздражители или, в редких случаях, изменениями атмосферного давления и ионизирующим излучением . Общие причины включают кариес, травму зубов (например, трещину или перелом) или пломбу с несовершенным уплотнением.

Поскольку пульпа заключена в жесткую внешнюю оболочку, нет места для опухоли, вызванной воспалением. Таким образом, воспаление увеличивает давление в системе пульпы, потенциально сдавливая кровеносные сосуды, снабжающие пульпу. Это может привести к ишемии (недостатку кислорода) и некрозу (отмиранию тканей). Пульпит называется обратимым, если воспаленная пульпа способна вернуться к здоровью, и необратимым, когда некроз пульпы неизбежен.

Обратимый пульпит характеризуется кратковременной болью, вызванной холодом, а иногда и жарой. Симптомы обратимого пульпита могут исчезнуть либо из-за удаления вредного раздражителя, например, при удалении кариеса и установки пломбы, либо из-за образования новых слоев дентина ( третичного дентина ) внутри пульповой камеры, изолирующего от раздражителя. . Необратимый пульпит вызывает спонтанную или длительную боль в ответ на холод.

Гиперчувствительность дентина

Гиперчувствительность к дентину - это острая кратковременная зубная боль, возникающая примерно у 15% населения и вызванная холодом (например, жидкостью или воздухом), сладкой или острой пищей и напитками. Зубы обычно имеют некоторую чувствительность к этим триггерам, но то, что отличает гиперчувствительность от обычного ощущения зубов, - это интенсивность боли. Гиперчувствительность чаще всего возникает из-за отсутствия изоляции от триггеров во рту из-за рецессии десны (опускания десен), обнажающей корни зубов, хотя это может произойти после удаления зубного камня и строгания корня или отбеливания зубов , или в результате эрозии. . Пульпа зуба остается нормальной и здоровой при гиперчувствительности дентина.

Доступны многие местные методы лечения гиперчувствительности дентина, в том числе десенсибилизирующие зубные пасты и защитные лаки, покрывающие открытую поверхность дентина. Лечение первопричины имеет решающее значение, поскольку местные меры обычно непродолжительны. Со временем пульпа обычно адаптируется, образуя новые слои дентина внутри камеры пульпы, называемые третичным дентином, увеличивая толщину между пульпой и открытой поверхностью дентина и уменьшая гиперчувствительность.

Пародонтальный

Как правило, хронические заболевания пародонта не вызывают боли. Скорее всего, причиной боли является острое воспаление.

Апикальный периодонтит

Апикальный абсцесс, связанный с корнями нижнего моляра.

Апикальный периодонтит - это острое или хроническое воспаление верхушки зуба, вызванное иммунным ответом на бактерии в инфицированной пульпе. Это происходит не из-за некроза пульпы, а это означает, что зуб, который проверяется как живой (жизнеспособный), может вызвать апикальный периодонтит, а пульпа, которая стала нежизнеспособной из-за стерильных , неинфекционных процессов (например, травмы). не может вызвать апикальный периодонтит. Бактериальные цитотоксины достигают области вокруг корней зуба через апикальные отверстия и боковые каналы, вызывая расширение сосудов , сенсибилизацию нервов, остеолиз (резорбцию кости) и потенциально образование абсцесса или кисты.

Периодонтальная связка воспаляется, и при укусе или постукивании по зубу может возникнуть боль. На рентгеновском снимке респорбция кости выглядит как рентгенопрозрачная область вокруг конца корня, хотя это не проявляется сразу. Острый апикальный периодонтит характеризуется хорошо локализованной, спонтанной, стойкой болью от умеренной до сильной. Альвеолярный отросток может быть болезненным при пальпации над корнями. Зуб может выступать в лунке и казаться более заметным, чем соседние зубы.

Пищевое воздействие

Открытый контакт приблизительно 1,5 мм показан , между двумя задними зубами. Мясо (справа) было извлечено из открытого контакта более чем через 8 часов после того, как человек последний раз ел мясо, хотя с тех пор он дважды чистил зубы.

Сдавливание пищи происходит, когда остатки пищи, особенно волокнистые продукты, такие как мясо, застревают между двумя зубами и попадают в десны во время жевания. Обычной причиной закупорки пищи является нарушение нормального межзубного контура или смещение зубов, в результате чего образуется щель ( открытый контакт ). Распад может привести к разрушению части зуба, или реставрация зубов может не точно воспроизводить точку контакта. В результате возникает раздражение, локальный дискомфорт или легкая боль, а также ощущение давления между двумя зубами. Десневой сосочек опухший, болезненный и кровоточит при прикосновении. Боль возникает во время и после еды и может постепенно исчезнуть, прежде чем снова появится во время следующего приема пищи, или сразу же облегчиться с помощью зубочистки или зубной нити в пораженной области. В этой ситуации может развиться десневой или пародонтальный абсцесс.

Пародонтальный абсцесс

Боковой пародонтальный абсцесс (синие стрелки) из-за перелома (зеленые стрелки)

Периодонта абсцесс (боковой абсцесс) представляет собой набор гноя , что формы в десневой щели , как правило , в результате хронических периодонтита , где кармана патологический углубленной больше , чем 3 мм. Здоровый десневой карман будет содержать бактерии и некоторый зубной камень, контролируемый иммунной системой . По мере того как карман углубляется, баланс нарушается, и возникает острая воспалительная реакция с образованием гноя. Затем мусор и опухоль нарушают нормальный поток жидкости в карман и из кармана, быстро ускоряя воспалительный цикл. В более крупных карманах также выше вероятность скопления остатков пищи, что создает дополнительные источники инфекции.

Пародонтальные абсцессы встречаются реже, чем апикальные абсцессы, но все же встречаются часто. Ключевое различие между ними заключается в том, что пульпа зуба, как правило, живая и нормально реагирует на тесты пульпы. Тем не менее, нелеченный пародонтальный абсцесс может привести к отмиранию пульпы, если она достигнет верхушки зуба при пародонто-эндодонтическом поражении . Пародонтальный абсцесс может возникнуть в результате перелома зуба, упаковки пищи в пародонтальный карман (с пломбами плохой формы), накопления зубного камня и снижения иммунных реакций (например, при диабете ). Пародонтальный абсцесс также может возникнуть после удаления зубного камня, из-за которого десны сжимаются вокруг зубов и задерживают мусор в кармане. Зубная боль, вызванная пародонтальным абсцессом, обычно бывает глубокой и пульсирующей. Слизистая оболочка полости рот покрытия раннего периодонта абсцесса появляется эритематозной (красным), опухший , блестящим, и болезненной на ощупь .

Вариантом пародонтального абсцесса является абсцесс десны, который ограничен краем десны, имеет более быстрое начало и обычно вызван травмой от таких предметов, как рыбья кость, зубочистка или зубная щетка, а не хроническим пародонтитом. Лечение пародонтального абсцесса аналогично лечению зубных абсцессов в целом (см .: Лечение ). Однако, поскольку зуб обычно живой, нетрудно получить доступ к источнику инфекции, и поэтому антибиотики чаще используются в сочетании с удалением зубного камня и выравниванием корня . Возникновение пародонтального абсцесса обычно указывает на запущенное заболевание пародонта, которое требует правильного лечения для предотвращения рецидивов абсцессов, включая ежедневную очистку ниже линии десен, чтобы предотвратить накопление поддесневого налета и зубного камня.

Острый язвенно-некротический гингивит

Легкое предлежание ANUG на деснах нижних передних зубов

Распространенный краевой гингивит в ответ на поддесневой налет обычно протекает безболезненно. Однако может развиться острая форма гингивита / пародонтита, называемая острым некротическим язвенным гингивитом (ANUG), часто внезапно. Это связано с сильной пародонтальной болью, кровоточивостью десен, «перфорированной» язвой, потерей межзубных сосочков и, возможно, также с неприятным запахом изо рта (неприятный запах изо рта) и неприятным вкусом. К предрасполагающим факторам относятся плохая гигиена полости рта , курение, недоедание, психологический стресс и подавление иммунитета. Это заболевание не заразно, но несколько случаев могут одновременно возникать в группах населения с одинаковыми факторами риска (например, студенты в общежитии во время экзамена). Лечение ANUG проводится в несколько посещений, сначала с удалением некротизированной десны, уходом на дому с использованием жидкости для полоскания рта с перекисью водорода , анальгетиками и, когда боль достаточно утихнет, очисткой ниже линии десен, как профессионально, так и дома. Антибиотики не показаны при лечении ANUG, если нет основного системного заболевания.

Перикоронит

Клиническая и рентгенологическая корреляция перикоронита

Жаберная крышка (зеленая стрелка) над частично прорезавшимся третьим моляром нижнего левого зуба. Воспаление и отек минимальное.

Рентгенограмма вышеупомянутого зуба показывает хронический перикоронит, покрышку (синяя стрелка) и разрушение кости (красная стрелка) в результате хронического воспаления. Зуб слегка дистоугловат.

Перикоронит - это воспаление мягких тканей, окружающих коронку частично прорезавшегося зуба. Нижний зуб мудрости является последним зубом, прорезывающимся в ротовой полости, и поэтому чаще встречается или прилипает к другим зубам. Это приводит к частичному прорезыванию зуба в ротовую полость, и часто имеется лоскут десны (покрышка), покрывающий зуб. Бактерии и остатки пищи скапливаются под жаберной крышкой, которую трудно содержать в чистоте, поскольку она спрятана далеко во рту. Противоположный верхний зуб мудрости также имеет тенденцию иметь острые бугры и чрезмерно прорезаться, потому что у него нет противоположного зуба, в который можно было бы укусить, и вместо этого он еще больше травмирует крышку. Пародонтит и кариес зубов могут развиваться как на третьем, так и на втором моляре, а в мягких тканях развивается хроническое воспаление. Хронический перикоронит может не вызывать боли, но эпизод острого перикоронита часто сопровождается формированием перикоронарного абсцесса. Типичные признаки и симптомы перикоронарного абсцесса включают сильную пульсирующую боль, которая может распространяться на соседние участки головы и шеи, покраснение, отек и болезненность десны над зубом. Может быть тризм (затруднение открывания рта), отек лица и рубец (покраснение) щеки, перекрывающий угол челюсти. У людей обычно развивается перикоронит в подростковом возрасте и в начале 20-летнего возраста, поскольку именно в этом возрасте прорезываются зубы мудрости. Лечение острых состояний включает очистку области под крышкой с помощью антисептического раствора, обезболивающих и антибиотиков по показаниям. После того, как острый приступ купирован, окончательное лечение обычно заключается в удалении зуба или, реже, удалении мягких тканей (оперкуэктомия). При сохранении зуба требуется тщательная гигиена полости рта, чтобы в этой области не было мусора, чтобы предотвратить рецидив инфекции.

Окклюзионная травма

Окклюзионная травма возникает в результате чрезмерного прикусывания зубов, которое приводит к перегрузке периодонтальной связки, вызывая периодонтальную боль и обратимое увеличение подвижности зубов. Окклюзионная травма может возникнуть при бруксизме , парафункциональном (ненормальном) сжатии и скрежетании зубами во время сна или бодрствования. Со временем может возникнуть истирание ( износ зубов ), что также может вызвать гиперчувствительность дентина и, возможно, образование пародонтального абсцесса, поскольку окклюзионная травма вызывает адаптивные изменения в альвеолярной кости .

Окклюзионная травма часто возникает, когда вновь установленная зубная реставрация строится слишком «высоко», концентрируя силы прикуса на одном зубе. Разница в высоте менее миллиметра может вызвать боль. Поэтому стоматологи регулярно проверяют, соответствует ли новая реставрация прикусу, а силы правильно распределяются по многим зубам, используя артикуляционную бумагу . Если быстро устранить возвышение, боль исчезнет и не будет постоянного вреда. Чрезмерное затягивание брекетов может вызвать пародонтальную боль и, иногда, пародонтальный абсцесс.

Альвеолярный остит

Альвеолярный остит - это осложнение удаления зуба (особенно нижних зубов мудрости), при котором сгусток крови не образуется или теряется, оставляя лунку там, где раньше был пустой зуб, и обнаженная кость обнажается во рту. Боль бывает умеренной или сильной, тупой, ноющей и пульсирующей. Боль локализуется в лунке и может иррадиировать. Обычно он начинается через два-четыре дня после удаления и может длиться 10-40 дней. Заживление задерживается, и его лечат с помощью местных анестезирующих повязок, которые обычно требуются в течение пяти-семи дней. Есть некоторые свидетельства того, что жидкость для полоскания рта хлоргексидином, используемая перед удалением, предотвращает альвеолярный остит.

Комбинированный пульпо-пародонтальный

Стоматологическая травма и синдром трещины зуба

Перелом коронки с поражением пульпы (слева). Извлечено (справа).

Синдром треснувшего зуба относится к очень вариабельному набору симптомов болевой чувствительности, которые могут сопровождать перелом зуба, обычно спорадической, острой боли, возникающей во время укуса или при снятии давления при укусе, или при ослаблении давления на зуб. Термин впадает в немилость и уступает место более обобщенному описанию переломов и трещин зуба, которое допускает широкие вариации признаков, симптомов и прогнозов травмированных зубов. Перелом зуба может затрагивать эмаль, дентин и / или пульпу и может быть ориентирован горизонтально или вертикально. Переломы или треснувшие зубы могут вызывать боль по нескольким причинам, включая гиперчувствительность дентина, пульпит (обратимый или необратимый) или боль в пародонте. Соответственно, не существует единого теста или комбинации симптомов, которые точно диагностируют перелом или трещину, хотя, когда боль можно стимулировать, вызывая разделение створок зуба, это очень свидетельствует о заболевании. Вертикальные трещины может быть очень трудно идентифицировать, потому что трещину редко можно обнаружить или увидеть на рентгенограммах, поскольку трещина проходит в плоскости обычных пленок (аналогично тому, как зазор между двумя соседними стеклами стекла невидим, если смотреть на них лицом к лицу).

Когда зубная боль возникает в результате травмы зуба (независимо от точного диагноза пульпы или пародонта), лечение и прогноз зависят от степени повреждения зуба, стадии развития зуба, степени смещения или, если зуб не поврежден. разрушение, время выхода из лунки и стартовое здоровье зуба и кости. Из-за большого разнообразия методов лечения и прогнозов стоматологи часто используют справочники по травмам, чтобы помочь определить прогноз и принять решение о лечении.

Прогноз для треснувшего зуба зависит от степени перелома. Те трещины, которые раздражают пульпу, но не проходят через камеру пульпы, могут быть поддаются стабилизации зубных реставраций, таких как коронка или композитный полимер . Если перелом распространяется через пульповую камеру в корень, прогноз для зуба безнадежный.

Пародонто-эндодонтическое поражение

Апикальные абсцессы могут распространяться и вовлекать пародонтальные карманы вокруг зуба, а пародонтальные карманы вызывают в конечном итоге некроз пульпы через добавочные каналы или апикальное отверстие в нижней части зуба. Такие поражения называются пародонто-эндодонтическими поражениями , и они могут быть остро болезненными, иметь сходные признаки и симптомы с пародонтальным абсцессом, или они могут вызывать легкую боль или вообще не вызывать боли, если они хронические и со свободным дренированием. Перед попыткой пародонального лечения требуется успешная терапия корневых каналов. Как правило, долгосрочный прогноз периоэндо-поражений плохой.

Не стоматологические

Дискомфорт, вызванный ишемической болезнью сердца, может распространяться на шею, нижнюю челюсть и зубы.

Не-стоматологические причины зубной боли встречаются гораздо реже, чем стоматологические причины. При зубной боли сосудисто-нервного происхождения сообщается о боли в зубах в сочетании с мигренью . Местные и удаленные структуры (например, ухо, мозг, сонная артерия или сердце) также могут указывать на боль в зубах. Другие причины зубной боли, не связанные с зубами, включают миофасциальную боль ( боль в мышцах) и стенокардию (которая обычно относит боль к нижней челюсти). Очень редко зубная боль может иметь психогенное происхождение.

Заболевания гайморовой пазухи можно отнести к верхним задним зубам. Задний, средний и передний верхний альвеолярные нервы тесно связаны со слизистой оболочкой пазухи. Кость между дном верхнечелюстной пазухи и корнями верхних задних зубов очень тонкая, и часто вершины этих зубов нарушают контур дна пазухи. Следовательно, острый или хронический верхнечелюстной синусит может восприниматься как верхнечелюстная зубная боль, а новообразования пазухи (например, аденоидно-кистозная карцинома ) могут вызывать аналогичную зубную боль, если происходит злокачественное поражение верхних альвеолярных нервов. Как правило, боль при синусите усиливается после маневров Вальсальвы или наклона головы вперед.

Болезненные состояния, исходящие не от зубов или их поддерживающих структур, могут поражать слизистую ротовой полости десен и интерпретироваться человеком как зубная боль. Примеры включают новообразования слизистой оболочки десен или альвеол (обычно плоскоклеточный рак ), состояния, которые вызывают гингивостоматит и десквамативный гингивит . Различные состояния могут поражать альвеолярную кость и вызывать неодонтогенную зубную боль, например лимфому Беркитта , инфаркты челюстей, вызванные серповидно-клеточной анемией , и остеомиелит . Различные состояния тройничного нерва могут маскироваться под зубную боль, включая опоясывающий лишай тройничного нерва (верхнечелюстной или нижнечелюстной отдел), невралгию тройничного нерва , кластерную головную боль и невропатию тройничного нерва . Очень редко опухоль головного мозга может вызвать зубную боль. Другой синдром хронической лицевой боли, который может имитировать зубную боль, - это очень распространенное височно-нижнечелюстное расстройство (синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава). Зубная боль, не имеющая идентифицируемой стоматологической или медицинской причины, часто называется атипичной одонталгией , которая, в свою очередь, обычно считается типом атипичной лицевой боли (или стойкой идиопатической лицевой болью). Атипичная одонталгия может проявляться очень необычными симптомами, такими как боль, которая мигрирует от одного зуба к другому и пересекает анатомические границы (например, от левых зубов к правым).

Патофизиология

1: коронка, 2: корень, 3: эмаль, 4: дентин и дентинные канальцы, 5: камера пульпы, 6: кровеносные сосуды и нерв в корневом канале, 7: периодонтальная связка, 8: верхушка и периапикальная область, 9: альвеолярная кость .

V ² : верхнечелюстной отдел тройничного нерва, V ³ : нижнечелюстной отдел тройничного нерва, A: верхние альвеолярные нервы и сплетение , B: нижний альвеолярный нерв и сплетение, проходящие в теле нижней челюсти.

Дентин-пульповый комплекс. 1: зуб / эмаль, 2: дентинный каналец, 3: дентин, 4: одонтобластный отросток, 5: предентин, 6: одонтобласт , 7: капилляры, 8: фибробласты , 9: нерв, 10: артерия / вена, 11: клеточный богатая зона, 12: бедная клетками зона, 13: пульповая камера.

Зуб состоит из внешней оболочки из кальцинированных твердых тканей (от самых твердых до самых мягких: эмаль , дентин и цемент ) и внутренней сердцевины мягких тканей (система пульпы), которая содержит нервы и кровеносные сосуды . Видимые части зубов во рту - коронки (покрытые эмалью) - закрепляются в кости корнями (покрыты цементом). Под слоями цемента и эмали дентин образует большую часть зуба и окружает систему пульпы. Часть пульпы внутри коронки - это камера пульпы , а центральные питательные каналы мягких тканей в каждом корне - это корневые каналы , выходящие через одно или несколько отверстий на конце корня ( апикальное отверстие / отверстия). Связки периодонта соединяет корни к гнезду костистых. Десна покрывает альвеолярные отростки , зуб несущей арки челюстей.

Эмаль не является жизненно важной тканью, поскольку в ней отсутствуют кровеносные сосуды, нервы и живые клетки. Следовательно, патологические процессы, затрагивающие только эмаль, такие как мелкие полости или трещины, как правило, безболезненны. Дентин содержит множество микроскопических трубок, содержащих жидкость и отростки одонтобластных клеток, которые сообщаются с пульпой. Механические, осмотические или другие стимулы вызывают движение этой жидкости, приводя в действие нервы в пульпе (« гидродинамическая теория» чувствительности пульпы). Из-за тесной взаимосвязи между дентином и пульпой их часто рассматривают вместе как комплекс дентин-пульпа .

Зубы и десны в норме. Такие ощущения обычно резкие, длятся столько же, сколько и раздражитель. При болезни существует непрерывный спектр от физиологических ощущений до боли. Боль - это неприятное ощущение, вызванное сильными или разрушительными событиями. При зубной боли нервы стимулируются либо экзогенными источниками (например, бактериальными токсинами, побочными продуктами метаболизма , химическими веществами или травмой), либо эндогенными факторами (такими как медиаторы воспаления ).

Болевой путь в основном передается через миелинизированные Aδ (острая или колющая боль) и немиелинизированные нервные волокна C (медленная, тупая, ноющая или жгучая боль) тройничного нерва , который обеспечивает чувствительность зубов и десен через множество отделов и ветвей. Первоначально боль ощущается при воздействии ядовитых раздражителей (например, холода). Продолжительное воздействие снижает порог срабатывания нервов, позволяя обычно безболезненным стимулам вызывать боль ( аллодиния ). Если оскорбление продолжается, ядовитые раздражители вызывают более сильные разряды в нерве, которые воспринимаются как более сильная боль. Спонтанная боль может возникнуть, если порог срабатывания снижен, так что огонь может стрелять без раздражителя ( гипералгезия ). Физический компонент боли обрабатывается спинным мозгом и воспринимается лобной корой . Поскольку восприятие боли включает в себя перекрытие сенсорных систем и эмоционального компонента, индивидуальные реакции на идентичные стимулы различны.

Диагностика

Диагностика зубной боли может быть сложной задачей не только из-за обширного списка возможных причин, но и из-за того, что зубная боль может быть чрезвычайно разнообразной, а боль может передаваться от зубов. Зубная боль может имитировать практически любой лицевой болевой синдром. Тем не менее, подавляющее большинство зубной боли вызвано зубными, а не недентальными источниками. Следовательно, поговорка « лошади, а не зебры » была применена для дифференциальной диагностики орофациальной боли. То есть повседневные стоматологические причины (такие как пульпит) всегда следует рассматривать перед необычными, не связанными с зубами причинами (такими как инфаркт миокарда). В более широком контексте орофациальной боли все случаи орофациальной боли можно рассматривать как имеющую стоматологическое происхождение, пока не будет доказано обратное. Диагностика зубной боли обычно проводится в следующей последовательности: сбор анамнеза , затем обследование и обследование . Затем вся эта информация сопоставляется и используется для построения клинической картины, после чего может быть проведен дифференциальный диагноз.

Симптомы

Основная жалоба и ее начало обычно важны для диагностики зубной боли. Например, ключевое различие между обратимым и необратимым пульпитом дается в анамнезе, например, боль после раздражителя в первом случае и длительная боль после раздражителя и спонтанная боль во втором. Анамнез также важен при недавней пломбировке или другом стоматологическом лечении, а также при травмах зубов. Основываясь на наиболее распространенных причинах зубной боли (гиперчувствительность дентина, пародонтит и пульпит), ключевыми показателями становятся локализация боли (воспринимается ли боль как исходящая от конкретного зуба), термическая чувствительность, боль при укусе, спонтанность боль и факторы, которые усугубляют боль. различные качества зубной боли, такие как эффект укуса и пережевывания боли, действие тепловых раздражителей и влияние боли на сон, устно устанавливаются врачом. , обычно систематическим образом, например с использованием метода оценки боли Сократа (см. таблицу).

Из анамнеза можно наблюдать показатели пульпы, пародонта, комбинации обоих или недуговых причин. Боль в пародонте часто локализуется в определенном зубе, которая значительно усиливается при укусе зуба, возникает внезапно и сопровождается кровотечением и болью при чистке зубов. Зубная боль может быть вызвана несколькими факторами. Например, абсцесс пульпы (который обычно тяжелый, спонтанный и локализованный) может вызвать периапикальный периодонтит (который приводит к боли при укусе). Синдром трещины зуба также может вызывать ряд симптомов. Боковой пародонтит (обычно не подверженный термической чувствительности и чувствительный к прикусыванию) может вызывать пульпит, и зуб становится чувствительным к холоду.

Незубные источники боли часто вызывают повреждение нескольких зубов и имеют эпицентр, расположенный выше или ниже челюстей. Например, сердечная боль (из-за которой могут болеть нижние зубы) обычно исходит от груди и шеи, а синусит (из-за которого могут болеть задние верхние зубы) усугубляется при наклоне. Поскольку все эти состояния могут имитировать зубную боль, стоматологи могут без необходимости проводить стоматологическое лечение, такое как пломбирование, лечение корневых каналов или удаление зуба, в попытке облегчить боль человека и, как следствие, поставить правильный диагноз. задерживается. Отличительным признаком является отсутствие очевидной стоматологической причины, а признаки и симптомы могут присутствовать в других частях тела. Поскольку мигрень обычно присутствует в течение многих лет, диагноз поставить легче. Часто по характеру боли можно отличить зубную боль от боли, не связанной с зубами.

Необратимый пульпит прогрессирует до некроза пульпы, при котором нервы не функционируют, и может наблюдаться безболезненный период после сильной боли при необратимом пульпите. Однако необратимый пульпит часто прогрессирует до апикального периодонтита, включая острый апикальный абсцесс, без лечения. Поскольку при необратимом пульпите образуется верхушечный абсцесс, характер зубной боли может просто измениться без периода без боли. Например, боль становится хорошо локализованной, и прикусывание зуба становится болезненным. Горячие напитки могут ухудшить самочувствие зуба, потому что они расширяют газы, и, аналогично, холод может улучшить самочувствие, поэтому некоторые будут пить холодную воду.

Экзамен

Клиническое обследование сужает источник до конкретного зуба, зубов или не стоматологической причины. Клиническое обследование движется снаружи внутрь, а от общего к частному. Вне рта пальпируются пазухи , мышцы лица и шеи , височно-нижнечелюстные суставы и шейные лимфатические узлы на предмет боли или отека. Во рту мягкие ткани десны , слизистой оболочки , языка и глотки исследуются на предмет покраснения, отека или деформации. Наконец, осматриваются зубы. Каждый зуб, который может быть болезненным, перкуссируется (постукивается), пальпируется у основания корня и исследуется стоматологическим зондом на кариес и пародонтальным зондом на предмет пародонтита , а затем покачивается для подвижности.

Иногда симптомы, описанные в анамнезе, вводят в заблуждение и указывают обследующему неправильную область рта. Например, иногда люди могут ошибочно принять боль от пульпита в нижнем зубе за боль в верхних зубах, и наоборот . В других случаях очевидные результаты обследования могут ввести в заблуждение и привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Гной из перикоронального абсцесса, связанного с нижним третьим моляром, может стекать по подслизистой плоскости и выделяться в виде флюса над корнями зубов по направлению к передней части рта («мигрирующий абсцесс»). Другой пример - кариес корня зуба, который скрыт от глаз под линией десен, что при отсутствии тщательного осмотра пародонта дает случайный вид здорового зуба.

Факторы, указывающие на инфекцию, включают движение жидкости в тканях при пальпации ( колебание ), увеличение лимфатических узлов на шее и лихорадку с температурой во рту более 37,7 ° C.

Расследования

Любой зуб, который в анамнезе боли или при базовом клиническом осмотре определен как источник зубной боли, может пройти дополнительное тестирование на жизнеспособность пульпы зуба, наличие инфекции, переломов или периодонтита. Эти тесты могут включать:

• Тесты на чувствительность пульпы , обычно выполняемые с помощью ватного тампона, опрысканного этилхлоридом в качестве холодного стимула, или с помощью электрического тестера пульпы . Воздушный спрей из шприца «три в одном» также можно использовать для демонстрации участков гиперчувствительности дентина. Тепловые испытания также могут проводиться с горячей гуттаперчей . Здоровый зуб будет ощущать холод, но боль будет слабой и исчезнет после того, как раздражитель будет устранен. Сообщается, что точность этих испытаний составляет 86% для испытаний на холоду, 81% для испытаний на электрическую пульпу и 71% для испытаний на нагрев. Из-за недостаточной чувствительности теста перед постановкой диагноза должен присутствовать второй симптом или положительный результат теста.
• Рентгенограммы, используемые для выявления кариеса и потери костной массы сбоку или на верхушке.
• Оценка прикусывания отдельных зубов (что иногда помогает локализовать проблему) или отдельных бугров (может помочь выявить синдром трещин на бугорках).

Менее часто используемые тесты могут включать транс-освещение (для обнаружения скопления верхнечелюстной пазухи или выделения трещины в зубе), красители (для визуализации трещины), тестовую полость, селективную анестезию и лазерную допплеровскую флоуметрию .

• 

  Тест на чувствительность мякоти с использованием этилхлорида (холодовой стимул)

• 

  Электрический тестер пульпы

• 

  Пластиковый клин для определения боли при укусе сломанного зуба

• 

  Просвечивание, демонстрирующее перелом

• 

  Распад (зеленый) с апикальным абсцессом (синий)

• 

  Гуттаперчевая точка, указывающая на происхождение абсцесса

Установление диагноза недентальной зубной боли первоначально проводится путем тщательного опроса о месте, природе, отягчающих и облегчающих факторах и направлении боли, а затем исключении каких-либо стоматологических причин. Не существует специальных методов лечения недентальной боли (каждое лечение направлено на причину боли, а не на саму зубную боль), но стоматолог может помочь предложить потенциальные источники боли и направить пациента к соответствующему уходу. Наиболее важным недентальным источником является излучение стенокардии на нижние зубы и потенциальная потребность в неотложной кардиологической помощи.

Дифференциальные диагнозы

Когда зуб становится очень болезненным и разлагается, его называют горячим зубом .

Профилактика

Поскольку большая часть зубной боли является результатом заболеваний , связанных с зубным налетом , таких как кариес и пародонтоз, большинство случаев можно предотвратить, избегая кариесогенной диеты и поддерживая хорошую гигиену полости рта . То есть сокращение количества потребляемых рафинированных сахаров в день и чистка зубов два раза в день с фторсодержащей зубной пастой и чистка межзубных промежутков . Регулярные посещения стоматолога также увеличивают вероятность того, что проблемы будут обнаружены на ранней стадии и предотвращены до появления зубной боли. Травмы зубов также можно значительно уменьшить, если регулярно использовать каппы в контактных видах спорта .

Управление

Обработка корневых каналов (синие стрелки) на правом нижнем первом моляре с установленной временной реставрацией

Вырез абсцесса над передним зубом и установка хирургического дренажа

Одонтогенная инфекция, затрагивающая щечное пространство . Вверху деформация щеки на вторые сутки. Внизу деформация на третьи сутки.

Существует множество причин зубной боли, и ее диагностика является специализированной темой, а это означает, что обычно требуется посещение стоматолога. Поскольку во многих случаях зубная боль носит воспалительный характер, могут помочь безрецептурные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (если они не противопоказаны , например, при язвенной болезни ). Как правило, НПВП так же эффективны, как аспирин отдельно или в сочетании с кодеином . Однако простые анальгетики могут иметь незначительный эффект на некоторые причины зубной боли, а сильная боль может побудить людей превысить максимальную дозу. Например, когда ацетаминофен (парацетамол) принимается от зубной боли, вероятность случайной передозировки выше, чем у людей, принимающих парацетамол по другим причинам. Другой риск для людей с зубной болью - болезненный химический ожог слизистой оболочки полости рта, вызванный удерживанием едкого вещества, такого как таблетки аспирина и средств от зубной боли, содержащих эвгенол (например, гвоздичное масло ), на десне. Хотя логика приложения таблетки к больному зубу понятна, таблетку аспирина необходимо проглотить, чтобы она оказала обезболивающее. Едкие средства от зубной боли требуют осторожного нанесения только на зуб, не допуская чрезмерного контакта с мягкими тканями рта.

Для стоматолога целью лечения обычно является облегчение боли и, по возможности, сохранение или восстановление функции. Лечение зависит от причины зубной боли, и часто клиническое решение относительно текущего состояния и долгосрочного прогноза пораженного зуба, а также индивидуальные пожелания и способность справиться с лечением зубов будут влиять на выбор лечения. Часто для безболезненного лечения показано внутриротовое введение местных анестетиков, таких как лидокаин и адреналин . Лечение может варьироваться от простого совета, удаления кариеса с помощью стоматологической бормашины и последующей установки пломбы до лечения корневых каналов, удаления зуба или санации раны.

Пульпит и его последствия

При пульпите важное различие в лечении заключается в том, является ли воспаление обратимым или необратимым. Лечение обратимого пульпита заключается в устранении или исправлении причинного фактора. Обычно кариес удаляют, и используют успокаивающую повязку, чтобы вернуть пульпе к здоровому состоянию, либо в качестве основы под постоянную пломбу, либо в качестве временной пломбы, предназначенной для использования в течение периода, пока наблюдается состояние зуба. посмотрите, исчезнет ли пульпит. Необратимый пульпит и его последовательный некроз пульпы и апикальный периодонтит требуют лечения с помощью терапии корневых каналов или удаления зуба, поскольку пульпа действует как очаг инфекции, который, если его не удалить, приведет к хронической инфекции. Как правило, нет никакой разницы в результатах между проведением лечения корневых каналов за один или несколько визитов. В области регенеративной эндодонтии сейчас разрабатываются способы очистки камеры пульпы и регенерации мягких и твердых тканей для восстановления или имитации структуры пульпы. Это оказалось особенно полезным для детей, у которых корень зуба еще не сформировался, а лечение корневых каналов менее эффективно.

Обратимый / необратимый пульпит - это понятие, отличное от того, является ли зуб реставрируемым или не подлежащим восстановлению, например, зуб может иметь только обратимый пульпит, но структурно ослаблен кариесом или травмой до такой степени, что восстановить зуб в долгосрочной перспективе невозможно. .

Стоматологические абсцессы

Общий принцип в отношении зубных абсцессов - ubi pus, ibi evacua («где есть гной, слейте его»), который применяется в любом случае скопления гноя в тканях (например, пародонтальный абсцесс, перикорональный абсцесс или апикальный абсцесс). Гной внутри абсцесса находится под давлением, а окружающие ткани деформируются и растягиваются, чтобы компенсировать опухоль. Это приводит к ощущению пульсации (часто одновременно с пульсом) и постоянной боли. Гной можно удалить через зуб путем просверливания полости пульпы (полости для эндодонтического доступа). Такое лечение иногда называют открытым дренажем. Дренирование также может быть выполнено через лунку зуба после удаления причинного зуба. Если ни одна из этих мер не увенчалась успехом или они невозможны, может потребоваться разрез и дренирование , при котором небольшой разрез делается в мягких тканях непосредственно над абсцессом в наиболее зависимой точке. Хирургический инструмент, например, пинцет, осторожно вводится в разрез и вскрывается, а абсцесс массируется, чтобы гной мог стекать. Обычно уменьшение боли при оттоке гноя происходит сразу же и отмечается по мере снижения давления. Если гной вытекает в рот, обычно возникает неприятный или зловонный привкус.

Антибиотики

Антибиотики, как правило, широко используются при неотложных стоматологических проблемах. Поскольку образцы для микробиологического посева и определения чувствительности практически не используются в общей стоматологической практике, антибиотики широкого спектра действия, такие как амоксициллин , обычно используются в течение короткого курса от трех до семи дней. Антибиотики рассматриваются как «быстрое решение» как стоматологами, у которых обычно очень мало времени для оказания неотложной стоматологической помощи, так и пациентами, которые склонны избегать лечения (например, удаления зуба), которое воспринимается негативно. Однако антибиотики обычно только временно подавляют инфекцию, а необходимость в окончательном лечении откладывается только на непредсказуемый период времени. По оценкам, 10% всех рецептов антибиотиков выписываются стоматологами, что является основным фактором устойчивости к антибиотикам . Они часто используются ненадлежащим образом, в условиях, при которых они неэффективны или их риски перевешивают преимущества, такие как необратимый пульпит, апикальный абсцесс, сухая лунка или умеренный перикоронит. Однако реальность такова, что антибиотики нужны редко, и в стоматологии их следует использовать ограниченно. Местные меры, такие как разрез и дренирование, а также устранение причины инфекции (например, некротизированной пульпы зуба) имеют больший терапевтический эффект и намного важнее. Если дренирование абсцесса достигнуто, антибиотики обычно не требуются.

Антибиотики, как правило, используются в тех случаях, когда местные меры не могут быть приняты немедленно. В этой роли антибиотики подавляют инфекцию до тех пор, пока не будут приняты местные меры. Тяжелый тризм может возникнуть, когда жевательные мышцы поражены одонтогенной инфекцией, что делает невозможным любое хирургическое лечение. Люди с ослабленным иммунитетом менее способны бороться с инфекциями, и обычно им назначают антибиотики. Признаки системного поражения (например, температура выше 38,5 ° C, шейная лимфаденопатия или недомогание ) также указывают на терапию антибиотиками, как и быстро распространяющиеся инфекции, целлюлит или тяжелый перикоронит. Слюнотечение и затрудненное глотание являются признаками опасности для дыхательных путей и могут предшествовать затрудненному дыханию . Стенокардия Людвига и тромбоз кавернозного синуса - редкие, но серьезные осложнения одонтогенных инфекций. Тяжелые инфекции обычно лечатся в больнице.

Прогноз

Большинство зубных болей можно вылечить с помощью обычной стоматологии. В редких случаях зубная боль может быть признаком опасного для жизни состояния, такого как глубокая инфекция шеи (сдавление дыхательных путей распространяющейся одонтогенной инфекцией ) или чего-то более отдаленного, например сердечного приступа.

Кариес зубов, если его не лечить, имеет предсказуемую естественную историю, поскольку он приближается к пульпе зуба. Сначала он вызывает обратимый пульпит, который переходит в необратимый пульпит, затем в некроз, затем в некроз с периапикальным периодонтитом и, наконец, в некроз с периапикальным абсцессом. Обратимый пульпит можно остановить, удалив полость и наложив седативную повязку на любую часть полости, которая находится рядом с камерой пульпы. Необратимый пульпит и некроз пульпы лечат либо терапией корневых каналов, либо удалением. Инфекция периапикальной ткани обычно проходит после лечения пульпы, если только она не переросла в целлюлит или корешковую кисту . Успешность восстановительного лечения и седативных повязок при обратимом пульпите зависит от степени заболевания, а также от нескольких технических факторов, например, от применяемого седативного средства и от того, использовалась ли резиновая дамба. Успешность лечения корневых каналов также зависит от степени заболевания (терапия корневых каналов при необратимом пульпите обычно имеет более высокий уровень успеха, чем некроз с периапикальным абсцессом) и многих других технических факторов.

Эпидемиология

В Соединенных Штатах около 12% людей сообщили, что у них болел зуб в какой-то момент в течение шести месяцев до допроса. Люди в возрасте 18–34 лет сообщали о гораздо более высокой частоте зубной боли, чем люди в возрасте 75 лет и старше. По данным опроса австралийских школьников, 12% испытывали зубную боль в возрасте до пяти лет, а 32% - к 12 годам. Травмы зубов чрезвычайно распространены и, как правило, чаще возникают у детей, чем у взрослых.

Зубная боль может возникнуть в любом возрасте, в любом полу и в любом географическом регионе. Диагностика и снятие зубной боли считается одной из основных обязанностей стоматологов. Необратимый пульпит считается наиболее частой причиной обращения за неотложной стоматологической помощью. Поскольку кариес зубов, связанный с пульпитом, является наиболее частой причиной, зубная боль чаще встречается в группах населения, подверженных более высокому риску развития кариеса. Распространенность кариеса в популяции зависит от таких факторов, как диета (рафинированный сахар), социально-экономический статус и воздействие фторида (например, районы без фторирования воды ).

История, общество и культура

Святая Аполлония , покровительница зубной боли, держит один из своих собственных удаленных зубов с помощью щипцов ( Нюрнбергские хроники , Хартманн Шедель , 1493 г.)

Американская реклама 1885 года, предлагающая «мгновенное лекарство» от зубной боли с помощью «кокаиновых капель от зубной боли». Кокаин был первым местным анестетиком , но его вызывающие привыкание и другие опасные побочные эффекты в конечном итоге привели к тому, что современное здравоохранение практически отказалось от его использования.

Монах с зубной болью рассматривает себя в зеркало, картина Карла Блоха 1875 года.

Первое известное упоминание о кариесе и зубной боли встречается на шумерской глиняной табличке, которая теперь называется «Легенда о черве». Он был написан клинописью , найден в долине Евфрата и датируется примерно 5000 г. до н.э. Вера в то, что кариес и зубная боль вызваны зубными червями , встречается в древней Индии, Египте, Японии и Китае и сохраняется до эпохи Просвещения . Хотя зубная боль - древняя проблема, считается, что древние люди меньше страдали от кариеса из-за недостатка рафинированного сахара в их рационе. С другой стороны, диета часто была более жесткой, что приводило к большему износу зубов. Например, согласно гипотезе, у древних египтян было много зубного износа из-за того, что песок пустыни, переносимый ветром, смешивался с тестом для их хлеба. Древние египтяне также носили амулеты от зубной боли. В папирусе Эберса (1500 г. до н.э.) подробно описан рецепт лечения «поедания крови в зубе», в который входили плоды растения гебу, лук, пирог и тесто, которые нужно было жевать в течение четырех дней.

Archigenes of Apamea описывает использование жидкости для полоскания рта, приготовленной путем кипячения желчных орехов и галликакабума в уксусе, а также смеси жареных дождевых червей, мази с колосом и измельченных яиц паука. Плиний советует страдающим зубной болью попросить лягушку снять боль при лунном свете. Врач Клавдия Скрибоний Ларгус рекомендует «окуривать семенами hyoscyamus, рассыпанными на горящем угле ... с последующим полосканием рта горячей водой, таким образом ... изгоняются маленькие черви».

В христианстве святая Аполлония является покровителем зубной боли и других стоматологических проблем. Она была ранней христианской мученицей, которую преследовали за свои убеждения в Александрии в эпоху имперской Римской империи . Толпа несколько раз била ее по лицу, пока ей не выбили все зубы. Ей угрожали сжечь заживо, если она не откажется от христианства, но вместо этого она решила броситься в огонь. Предположительно, больные зубной болью, которые взывают к ее имени, получат облегчение.

В 15 веке священник-врач Эндрю Бурде описывает «технику дегельминтизации» для зубов: « И если это [зубная боль] действительно вызвана червями, сделайте свечу из воска с семенами хенбейна, зажгите ее и дайте аромату свечи войти в зуб и зевать над миской с холодной водой, а затем вы можете вынуть червей из воды и убить их ногтем ".

Альбукасис (Абу аль-Касим Халаф ибн аль-Аббас аль-Захрави) использовал прижигание от зубной боли, вставляя раскаленную иглу в пульпу зуба. Средневековый хирург Ги де Шолиак использовал смесь камфары , серы , мирры и асафетиды для пломбирования зубов и лечения зубного червя и зубной боли. Французский анатом Амбруаз Паре рекомендовал: «Зубная боль - это самая ужасная боль, которая может мучить человека, за которой следует смерть. Эрозия (т. Е. Разрушение зубов) - это результат острого и едкого юмора. необходимо прибегнуть к прижиганию ... посредством прижигания ... можно обжечь нерв, таким образом делая его неспособным снова чувствовать или причинять боль ".

В елизаветинскую эпоху зубная боль была недугом, связанным с любовниками, как в пьесе Массинджера и Флетчера « Лживый» . Зубная боль также появляется во многих пьесах Уильяма Шекспира , таких как « Отелло» и « Цимбелин» . В « Много шума из ничего» , Акт III, сцена 2, когда его товарищи спрашивают, почему ему грустно, персонаж отвечает, что у него болит зуб, чтобы не признать правду о том, что он влюблен. Есть упоминание о «зубном черве» как о причине зубной боли и об удалении зуба как о лекарстве («нарисуй его»). В акте V, сцена 1, другой персонаж замечает: «Ибо еще не было философа, Который мог бы терпеливо переносить зубную боль». Говоря современным языком, это означает наблюдение, что философы по-прежнему остаются людьми и чувствуют боль, даже несмотря на то, что они утверждают, что преодолели человеческие страдания и несчастья. По сути, персонаж упрекает своего друга за то, что тот пытается поправить его философскими банальностями.

Шотландский поэт Роберт Бернс написал «Обращение к зубной боли» в 1786 году, вдохновившись после того, как страдал от нее. Стихотворение подробно описывает серьезность зубной боли, описывая ее как «ад болезней» (ад всех болезней).

Некоторые растения и деревья включают в общее название «зубная боль». Ясень колючий ( Zanthoxylum americanum ) иногда называют «деревом от зубной боли», а его кору - «корой от зубной боли»; в то время как Ctenium Americanum иногда называют «травой от зубной боли», а Acmella oleracea - «растением от зубной боли». Пеллиторий ( Anacyclus pyrethrum ) традиционно использовался для снятия зубной боли.

«дерево от зубной боли», храм Вайшья Дев, Катманду , Непал .

В Катманду , Непал , есть святилище Вайшья Дэва, неварского бога зубной боли. Храм состоит из части старого дерева, к которому страдающие зубной болью прибивают монету в рупию , чтобы попросить бога облегчить их боль. Этот кусок дерева называют «деревом от зубной боли», и говорят, что он был вырезан из легендарного дерева Бангемудха. На этой улице до сих пор работают многие традиционные инструменты для удаления зубов, а у многих городских дантистов есть реклама, размещенная рядом с деревом.

Фраза « зубная боль в костях» иногда используется для описания боли при определенных типах диабетической невропатии .

Примечания

использованная литература

внешние ссылки

• Словарное определение зубной боли в Викисловаре
• WebMD Здоровье зубов и зубная боль
• Клиника Мэйо от зубной боли Первая помощь
• Национальная медицинская библиотека США: зубная боль