Остеомиелит челюстей - Osteomyelitis of the jaws

Остеомиелит челюстей является остеомиелит (который является инфекция и воспаление в костном мозге , иногда сокращенно ОМ) , которое происходит в костях челюстей (т.е. верхней челюсти или нижней челюсти ). Исторически остеомиелит челюстей был частым осложнением одонтогенной инфекции (инфицирования зубов). До эры антибиотиков это часто было смертельным заболеванием.

Прежние и разговорные названия включают остеонекроз челюстей (ONJ), кавитации, сухую или влажную лунку и NICO (кавитационный остеонекроз, вызывающий невралгию). Тока, более правильно, термин, остеомиелит челюстей, отличает состояние от относительно недавно , и более известного феномена ятрогенного бисфосфонатов -caused остеонекрозы челюсти . Последнее обнаруживается в первую очередь у женщин в постменопаузе, принимающих бисфосфонатные препараты, обычно против остеопороза .

Классификация

Классификация в целом аналогична классификации ОМ , в зависимости от продолжительности воспаления и наличия нагноения (образования гноя ). Острый остеомиелит в общих чертах определяется как ОМ, который присутствует менее одного месяца, а хронический остеомиелит - это термин, используемый для обозначения состояния, которое длится более одного месяца. Гнойный остеомиелит челюстей редко встречается в развитых регионах и чаще встречается в развивающихся странах. В Европе и США большинство случаев является следствием стоматологических инфекций, хирургических вмешательств в полости рта или переломов нижней челюсти . Было зарегистрировано много случаев заболевания в Африке, которые сочетаются с острым язвенно-некротическим гингивитом или раком яичка .

В доантибиотическую эпоху острый ОМ челюстей был более обширным. Массивные диффузные инфекции обычно поражали всю сторону нижней челюсти или всю одну сторону и противоположную сторону до подбородочного отверстия . Локализованный остеомиелит обычно описывался как вертикальный , когда задействован короткий сегмент тела нижней челюсти от альвеолярного гребня до нижней границы, и альвеолярный , где сегмент альвеолярной кости до уровня нижнего альвеолярного канала может секвестрация, в том числе лунки нескольких зубов. Лечение антибиотиками значительно изменило естественное течение ОМ челюстей. Однако сегодня это заболевание часто является скрытой инфекцией, отчасти из-за того, что его не видно на большинстве рентгеновских снимков зубов, если не происходит существенной потери плотности кости. Кроме того, некоторые стоматологические школы не признают «тихий» ОМ челюстей - возникновение состояния без визуально очевидных проявлений - в своих учебных программах. Кроме того, поскольку кровообращение в костях челюстей по своей природе ухудшено, антибиотики часто оказываются неэффективными.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы зависят от типа ОМ и могут включать:

  • Боль, которая является сильной, пульсирующей и глубоко укоренившейся, часто распространяется по нервным путям.
  • Изначально свища нет.
  • Головная или лицевая боль, как в описательном бывшем термине «вызывающий невралгию» (кавитационный остеонекроз).
  • Фибромиалгия .
  • Синдром хронической усталости .
  • Припухлость. Наружный отек первоначально возникает из-за воспалительного отека с сопутствующей эритемой (покраснением), жаром и болезненностью, а затем может быть вызван скоплением поднадкостничного гноя. В конце концов, образование поднадкостничной кости может дать твердую опухоль.
  • Тризм (затруднение открывания рта), который может присутствовать в некоторых случаях и вызван отеком мышц.
  • Дисфагия (затруднение глотания), которая может присутствовать в некоторых случаях и вызвана отеком мышц.
  • Шейный лимфаденит (увеличение лимфатических узлов на шее).
  • Эстезия или парестезия (измененное ощущение, например, онемение или иголки) в распределении подбородочного нерва .
  • Лихорадка, которая может присутствовать в острой фазе, высокая и прерывистая
  • Недомогание (общее недомогание), которое может присутствовать в острой фазе
  • Анорексия (потеря аппетита).
  • Лейкоцитоз (повышенное количество лейкоцитов ), который может присутствовать в острой фазе
  • Иногда присутствует повышенная скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок .
  • Очевидная причина во рту (обычно), например, кариес.
  • Зубы, чувствительные к перкуссии, которые могут развиваться по мере прогрессирования заболевания.
  • Расшатывание зубов, которое может развиваться по мере прогрессирования заболевания.
  • Позже может быть виден гной, который выделяется вокруг шейки зубов, из открытой лунки или из других мест во рту или на коже над пораженной костью.
  • Зловонный запах.

В отличие от острой ОМ длинных костей, острая ОМ челюстей дает лишь умеренную системную реакцию, а системные воспалительные маркеры, такие как анализы крови, обычно остаются в норме. Острая ОМ челюстей может иметь вид, похожий на типичную одонтогенную инфекцию или сухую лунку, но целлюлит не имеет тенденции распространяться из периостальной оболочки пораженной кости. Если инфекция не контролируется, процесс становится хроническим, и могут присутствовать видимые признаки, включая дренирование свищей, расшатывание зубов и образование секвестров. Нелеченный хронический остеомиелит имеет тенденцию к эпизодическим обострениям.

Причина

ОМ обычно представляет собой полимикробную условно-патогенную инфекцию , вызываемую в основном смесью альфа-гемолитических стрептококков и анаэробных бактерий из полости рта, таких как Peptostreptococcus , Fusobacterium и Prevotella (в отличие от ОМ длинных костей, обычно вызываемых изолированной инфекцией Staphylococcus aureus). ). Они такие же, как и обычные возбудители одоногенных инфекций. Однако, когда ОМ в челюсти следует за травмой, вероятной причиной по-прежнему является стафилококк (обычно эпидермис Staphylococcus .

Другими факторами риска могут быть любые семейные склонности к гиперкоагуляции, включая, например, гетерозиготность по фактору V (пять) Лейдена.

Патогенез

ОМ может возникать при прямом заражении костью патогенными микроорганизмами (хирургическим путем или травмой), при распространении инфекции на соседний участок или при посеве инфекции из несмежного участка через кровоток (гематогенное распространение). В отличие от ОМ длинных костей гематогенный ОМ в костях челюстей встречается редко. ОМ челюстей в основном вызывается распространением соседней одонтогенной инфекции. Второй по частоте причиной является травма, в том числе травматический перелом, обычно возникающий после сложного перелома (т. Е. Перелома, который связан со ртом или внешней средой). В ОМ длинных костей обычно обнаруживается один инвазивный патогенный микроорганизм (обычно стафилококки ).

Нижняя челюсть поражается чаще, чем верхняя челюсть. Считается, что это связано с различиями в кровоснабжении нижней и верхней челюсти. Верхняя челюсть имеет лучшее кровоснабжение, тонкие корковые пластинки и меньше костномозговых пространств. Эти факторы означают, что инфекции верхней челюсти с трудом ограничиваются костью и легко рассеивают отек и гной в окружающих мягких тканях и придаточных пазухах носа . ОМ верхней челюсти может редко возникать во время неконтролируемой инфекции среднего уха или у младенцев, перенесших родовую травму из-за щипцов. Нижняя челюсть, напротив, имеет относительно плохое кровоснабжение, которое ухудшается с возрастом. Корковые пластинки толстые, имеется мозговая полость. Участки нижней челюсти, наиболее часто поражаемые ОМ, - это (в порядке убывания частоты) тело, симфиз, угол, ветвь и, наконец, мыщелок. Кровоснабжение нижней челюсти осуществляется в первую очередь через нижнюю альвеолярную артерию и, во вторую очередь, через надкостницу . Нарушение этого предложения является критическим фактором в развитии ОМ нижней челюсти.

Большинство периапикальных и пародонтальных инфекций изолируются организмом, который производит защитную гнойную мембрану или стенку абсцесса, чтобы локализовать область инфекции. Этот барьер могут разрушить достаточно вирулентные микроорганизмы. Факторами, которые могут способствовать этому, являются снижение сопротивления хозяина, хирургическое вмешательство или повторяющееся перемещение сегментов перелома, что может произойти при нелеченном переломе. Механическая травма приводит к полировке костей, вызывая ишемию из- за раздавливания кровеносных сосудов и распространения микроорганизмов в ткани.

События, предшествующие ОМ, представляют собой острые воспалительные изменения, такие как гиперемия , повышенная проницаемость капилляров и инфильтрация гранулоцитов . Высвобождаются протеолитические ферменты, происходит образование тромбов в кровеносных сосудах и некроз тканей . Гной накапливается в костномозговых пространствах кости, что увеличивает давление и приводит к коллапсу кровеносных сосудов, венозному застою и ишемии. Гной также может распространяться на поднадкостничный слой, отделяя его от поверхности кости и еще больше уменьшая кровоснабжение. Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок сдавлен в нижней челюсти, вызывая анестезию или парестезию в области подбородочного нерва . Гной может стекать через носовые пазухи на коже и во рту, и со временем они могут выстлаться эпителием , когда их называют свищами .

Хронический ОМ характеризуется степенью заживления, которое происходит при наличии меньшего воспаления. Формируются грануляционная ткань и новые кровеносные сосуды, а фрагменты некротизированной кости ( секвестры ) отделяются от жизненно важной кости. Небольшие участки некротизированной кости могут полностью рассасываться, а более крупные участки могут быть окружены грануляционной тканью и новой костью (обертка). Секвестра может реваскуляризироваться новыми кровеносными сосудами, не вызывать никаких симптомов или становиться хронической инфекцией. Иногда в оболочку проникают каналы (клоаки), по которым гной выходит на кожу или в рот.

ОМ челюстей часто возникает при наличии одного или нескольких предрасполагающих факторов. Эти факторы связаны с нарушением кровоснабжения сосудов на местном, региональном или системном уровнях, с причинами ослабления иммунитета и плохим заживлением ран. Конкретные примеры включают семейную гиперкоагуляцию, диабет , аутоиммунные заболевания , агранулоцитоз , лейкоз , тяжелую анемию , сифилис , химиотерапию , кортикостероиды терапию, серповидно - клеточную анемию , синдром приобретенного иммунодефицита , старость, недоедание , курение и употребление алкоголя, радиотерапию , остеопороз , болезнь Педжета кость , фиброзная дисплазия , злокачественные новообразования костей и причины некроза костей, такие как висмут , ртуть или мышьяк . Плохое соблюдение или доступ к медицинскому обслуживанию также являются фактором риска.

В редких случаях ОМ челюстей может быть осложнением опоясывающего герпеса тройничного нерва .

Профилактика

Регулярные стоматологические и пародонтологические осмотры и уход.

лечение

Культура и чувствительность раневого участка определяют выбор антибиотика; однако частота положительных культур обычно невысока для ОМ, что приводит к необходимости эмпирического лечения и повышенному риску неэффективности антибиотиков. ПЦР также может быть проведен для идентификации ДНК микробов. При ОМ часто проводят повторный посев и тестирование на чувствительность, так как лечение длительное и может возникнуть устойчивость к антибиотикам , когда может потребоваться смена препарата.

Прогноз

Патологический перелом нижней челюсти - возможное осложнение ОМ, когда кость значительно ослаблена.

Эпидемиология

ОМ челюстей может встречаться у представителей всех полов, рас и возрастных групп. Нижняя челюсть поражается чаще, чем верхняя челюсть. В глобальном масштабе наиболее частой причиной ОМ челюстей является распространение соседней одонтогенной инфекции , за которой следует травма, включая перелом и хирургическое вмешательство.

Рекомендации