Моральный вред - Moral injury
Моральный вред относится к ущербу моральной совести и ценностям человека в результате акта предполагаемого морального проступка, который вызывает глубокое эмоциональное чувство вины и стыда , а в некоторых случаях также чувство предательства, гнева и глубокой "моральной дезориентации".
Определение
Концепция морального вреда подчеркивает психологические, социальные, культурные и духовные аспекты травмы . В отличие от психопатологии , моральная травма - это нормальная реакция человека на ненормальное травмирующее событие. По данным Министерства по делам ветеранов США , эта концепция используется в литературе в отношении психического здоровья ветеранов вооруженных сил, которые стали свидетелями или совершили боевые действия, нарушающие их глубоко укоренившиеся моральные убеждения и ожидания. Среди медицинских работников моральный вред относится к нерешенным моральным страданиям, ведущим к накоплению серьезного внутреннего конфликта, который может подавить чувство добра и человечности. Важно отметить, что, несмотря на выявление моральных травм как среди ветеранов, так и среди медицинских работников, исследования этих двух групп оставались странно независимыми, и поэтому терминология неодинакова.
Историческое развитие
В 1984 году термин « моральное расстройство» был впервые концептуализирован философом Эндрю Джейметоном в его книге по вопросам сестринского дела «Практика сестринского дела: медицинские проблемы» для описания психологического конфликта, с которым медсестры сталкивались во время «этических дилемм». Он писал, что «моральные страдания возникают, когда человек знает, что делать правильно, но институциональные ограничения делают практически невозможным следовать правильному образу действий».
В 1990-х годах термин « моральный вред» был придуман психиатром Джонатаном Шэем и его коллегами на основе многочисленных рассказов, представленных военными / ветеранами, учитывая их восприятие несправедливости в результате злоупотребления служебным положением руководства. Определение морального вреда Шэем состояло из трех компонентов: «Моральный вред присутствует, когда (i) имело место предательство того, что является морально правильным, (ii) кем-то, кто обладает законной властью, и (iii) в ситуации с высокими ставками. В 2002 году Шей определил моральный вред как результат «предательства того, что правильно» в ситуации с высокими ставками кем-то, кто держит власть ».
В 2009 году термин « моральный вред» был изменен Бреттом Литцем и его коллегами как «совершение, неспособность предотвратить или свидетельствовать о действиях, которые нарушают глубоко укоренившиеся моральные убеждения и ожидания, могут быть пагубными в долгосрочной перспективе в эмоциональном, психологическом, поведенческом, духовном плане. , и социально »(2009, с. 695). Согласно Литцу и соавторам, термин «моральная травма» был разработан в ответ на неадекватность диагнозов психического здоровья, например, посттравматическое стрессовое расстройство , чтобы выразить моральные страдания, которые военнослужащие испытывали после возвращения домой с войны. В отличие от посттравматического стрессового расстройства, направленного на симптомы, связанные со страхом, моральная травма сосредоточена на симптомах, связанных с чувством вины, стыда, гнева и отвращения. Стыд, с которым сталкиваются многие люди в результате морального вреда, может предсказывать симптомы посттравматического стрессового расстройства.
В 2011 году, когда современные диагнозы не могли объяснить моральные страдания , исследования начали включать в себя моральный конфликт воинов.
По состоянию на 2017 год не существует систематических обзоров или метаанализов концепта морального вреда, хотя обзор литературы по различным определениям с момента возникновения морального вреда не проводился.
Военная перспектива
Чтобы понять развитие конструкта морального вреда, необходимо изучить историю насилия и его психологические последствия. На протяжении всей истории люди убивали друг друга и проявляли к этому большое нежелание. Литература о войне подчеркивает моральные страдания, которые солдаты испытывают в бою, от современных военнослужащих до древних воинов. Войне присущи этические и моральные вызовы. Солдаты при исполнении служебных обязанностей могут стать свидетелями катастрофических страданий и жестокости, в результате чего их фундаментальные представления о человечестве и их мировоззрение могут быть поколеблены.
Военнослужащие, отправленные в зоны боевых действий, обычно подвергаются смертельному исходу, травмам и насилию. Военнослужащие представляют собой группу населения с самым высоким риском развития посттравматического стрессового расстройства. Посттравматическое стрессовое расстройство впервые было включено в третье издание «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», руководства по классификации психических расстройств, опубликованного Американской психиатрической ассоциацией, чтобы начать устранять симптомы, которые у ветеранов Вьетнама проявились после пережитого ими военного времени. Поскольку посттравматический стресс развился как диагноз, он требует, чтобы люди либо непосредственно подвергались смерти, угрозе смерти, серьезным травмам или сексуальному насилию, были свидетелями этого лично, узнавали о нем косвенно от близкого родственника или друга, либо неоднократно подвергались воздействию к аверсивным деталям травмирующих событий. Посттравматическое стрессовое расстройство включает четыре группы симптомов, включая вторжение, избегание, негативное настроение и мысли, а также изменения в возбуждении и реактивности. Люди с посттравматическим стрессовым расстройством могут испытывать навязчивые мысли, поскольку они повторно переживают травмирующие события, а также избегают стимулов, которые напоминают им о травмирующем событии, и имеют все более негативные мысли и настроение. Кроме того, среди других симптомов, связанных с возбуждением, люди с посттравматическим стрессовым расстройством могут проявлять раздражительное или агрессивное, саморазрушительное поведение и повышенную бдительность.
Моральный вред также может быть нанесен воинам, совершившим преступление, и, следовательно, также в обстоятельствах, отличных от боя. В таких случаях травма может включать чувство предательства и гнева. Например, когда кто-то идет на войну, полагая, что цель войны заключается в искоренении оружия массового уничтожения, но обнаруживает, что это не так, солдат может получить моральный вред. Те, кто видел и испытал смерть, хаос, разрушение и насилие, и их мировоззрение было разрушено - святость жизни, безопасность, любовь, здоровье, мир и т. Д. - также могут понести моральный ущерб.
Подверженность насилию во время войны подвергает военнослужащих и ветеранов более высокому риску получения морального вреда. Согласно статистическим данным, собранным в 2003 году, 32 процента американских военнослужащих, дислоцированных в Ираке и Афганистане, несли ответственность за смерть врага, 60 процентов были свидетелями как больных, так и раненых женщин и детей, которым они не могли оказать помощь. 20 процентов ответили, что несут ответственность за смерть некомбатанта. Аналогичная работа была проделана в канадском военном контексте - из личного состава Вооруженных сил Канады, направленного в миссию в Афганистан, более половины одобрили травмирующее событие, которое концептуально было связано с моральным ущербом. В частности, 43 процента видели больных или раненых женщин или детей, которым они не могли помочь; 7 процентов считали ответственными за смерть канадского персонала или союзников, а 38 процентов испытывали трудности с различением комбатантов и не участвующих в боевых действиях. Контролируя другие стрессоры, связанные с развертыванием, основанные на страхе, воздействие таких потенциально морально вредных событий было связано с увеличением распространенности посттравматического стрессового расстройства и депрессии среди военнослужащих.
Во время войны личный этический кодекс военнослужащего может противоречить тому, что от него ожидается во время войны. Примерно 27 процентов развернутых солдат сообщили об этической дилемме, на которую они не знали, как реагировать. Исследования показали, что более длительное и более частое развертывание может привести к росту неэтичного поведения на поле боя. Это проблематично, учитывая, что продолжительность развертывания увеличилась из-за войны в Ираке и Афганистане. Во время войны военные пропагандируют этическое прощение за убийство врага, что противоречит типичному моральному кодексу многих военнослужащих. Пока военнослужащий развернут, ожидается убийство врага, которое часто вознаграждается. Несмотря на это, когда военнослужащий возвращается домой, его социокультурные ожидания в значительной степени отличаются от тех, когда они были задействованы. Этический кодекс дома не изменился, что затрудняет переход от работы к дому для некоторых военнослужащих. Это противоречие между личным этическим кодексом и этическим кодексом и ожиданиями военных может еще больше усилить глубоко укоренившееся чувство стыда и вины военнослужащего за свои действия за границей.
У медицинских работников
Моральный стресс среди медицинских работников был впервые описан в 1984 году Эндрю Джейметоном. Эта концепция постепенно исследовалась в течение последующих 30 лет как в медсестринской литературе, так и в литературе для ветеранов, хотя, как и выше, определения были немного разными. В медицинской литературе под моральным вредом понимается накопление негативных последствий в результате постоянного воздействия морально неблагополучных ситуаций. В 2000 году концепция морального страдания , порождаемого системными проблемами, была названа «этической канарейкой». привлечь внимание к ощущению морального страдания, сигнализирующему о необходимости системных изменений.
В 2018 году было высказано предположение, что врачи и другие медицинские работники могут причинить моральный вред, который влияет на их психическое здоровье и благополучие. Концепция морального вреда в здравоохранении - это расширение дискуссии о сострадании, усталости и «выгорании», которое впервые было обсуждено Саймоном Г. Талботом и Венди Дин.
Врачи в Соединенных Штатах попадали в ситуации, которые не позволяли им делать то, что они считают правильным, то есть хорошо заботиться о пациенте. Вместо этого они оказались в двойных, тройных и четверных связях между своими обязательствами по ведению электронных медицинских карт, их собственными студенческими ссудами, требованиями к количеству пациентов в больнице и количеством выполненных процедур. Часто врачей обучают по «золотому стандарту», но из-за институциональных двойных ограничений они не могут на самом деле выполнить лучшее в своем классе лечение.
По состоянию на 2018 год изучается вопрос о моральном вреде среди студентов-медиков, работающих в NHS . В своем выступлении на TED в октябре 2019 года Сэмми Батт-Роден заявила, что врачи получают психологический вред из-за того, что не могут оказывать пациентам необходимую им помощь в системе здравоохранения с ограниченными ресурсами.
С начала пандемии COVID-19 в 2020 году медицинские работники в Соединенных Штатах, в частности, столкнулись с такими решениями, как нормирование медицинской помощи, в то время как больничный полис и страховые ограничения сохраняются, без поддержки или обучения тому, как психологически обработать ущерб, который эти решения могут брать. В связи с изменениями в структуре возмещения расходов на здравоохранение системы были «оптимизированы» до такой степени, что они постоянно работали на полную мощность, с небольшим запасом энергии, чтобы справиться с небольшими скачками, не говоря уже о масштабах глобальной пандемии. Таким образом, COVID-19 только усугубил и без того острую проблему.
Психологическая перспектива
Бретт Литц и его коллеги определяют моральный вред как «совершение, неспособность предотвратить, свидетельствовать или узнавать о действиях, которые нарушают глубоко укоренившиеся моральные убеждения и ожидания». Литц и его коллеги сосредотачиваются на когнитивных, поведенческих и эмоциональных аспектах морального вреда, утверждая, что когнитивный диссонанс возникает после воспринимаемого морального нарушения, приводящего к устойчивому внутреннему глобальному приписыванию вины, за которым следует переживание стыда, вины или беспокойства, вызывающее индивидуум уйти от других. В результате повышается риск самоубийства из-за деморализации, членовредительства и причинения себе вреда.
Психологические факторы риска, которые делают человека более склонным к моральным травмам, включают невротизм и предрасположенность к стыду. К защитным факторам относятся чувство собственного достоинства , всепрощающая поддержка и вера в гипотезу справедливого мира .
Социокультурная перспектива
По состоянию на 2018 год исследование антрополога Тине Молендийк показало, что, поскольку неразрешенные конфликты на политическом уровне создают потенциально морально вредные ситуации для солдат на местах, «опыт институционального предательства» и «результирующий поиск компенсации» ветеранами также могут быть частью морального вреда. Она утверждает, что как публичное осуждение, так и публичная героизация ветеранов могут способствовать моральному ущербу, учитывая, что и то и другое обычно воспринимается ветеранами как отчуждающее искажение их военного опыта, а это означает, что и то, и другое может повлечь за собой «несправедливость» по отношению к этому опыту.
Духовная перспектива
Рита Накашима Брок и Габриэлла Леттини подчеркивают моральную травму как «… душевные страдания, а не психологическое расстройство». Это происходит, когда ветераны борются с утраченным чувством человечности после нарушения глубоко укоренившихся моральных убеждений. Центр восстановления души в школе богословия Брайт занимается устранением морального вреда с этой духовной точки зрения.
Уход
По словам Шэя, процесс выздоровления должен состоять из «очищения» через «обобществление травмы». Шэй придает особое значение общению с помощью художественных средств выражения. Моральный ущерб может быть оправдан только в том случае, если «переживший травму… [имеет] право и уполномочен озвучивать свой опыт…». Полное возвращение «домой» будет означать интеграцию в культуру, где человека принимают, ценят и уважают, у него есть чувство места, цели и социальная поддержка.
По словам Литца, для того, чтобы это произошло, гражданские лица должны были быть открытыми, чтобы беспристрастно выслушивать рассказы ветеранов. Культура в вооруженных силах подчеркивает моральный и этический кодекс, который нормализует как убийства, так и насилие во время войны. Литц и его коллеги (2009) выдвинули гипотезу о модифицированной версии КПТ, которая затрагивает три ключевые области морального вреда: «травмы, угрожающие жизни, травматические потери и моральные увечья морских пехотинцев во время войн в Ираке и Афганистане». Несмотря на это, решения, принимаемые военнослужащими, совершающими убийства или насилие через призму культуры, все равно будут испытывать психологическое и духовное воздействие.
Предполагается, что лечение скрытого стыда, связанного с симптомами посттравматического стрессового расстройства у военнослужащих, необходимо, и было показано, что оставление чувства стыда без лечения может иметь пагубные последствия. Это может затруднить выявление морального вреда у военнослужащего, потому что стыд имеет тенденцию медленно нарастать с течением времени. Стыд был связан с такими осложнениями, как межличностное насилие, депрессия и самоубийство. В 2015 году Годе и его коллеги написали, что вмешательства не хватает и необходимы новые лечебные вмешательства, специфичные для морального вреда, и что недостаточно лечить моральный вред так же, как обычно лечат депрессию или посттравматическое стрессовое расстройство. Несмотря на отсутствие исследований по лечению морального вреда, такие факторы, как смирение, благодарность, уважение и сострадание, оказались либо защитными, либо вселяющими надежду военнослужащими.
Лечение морального вреда было описано как «восстановление души» из-за характера моральных страданий. Хотя моральный вред могут причинить люди, не являющиеся военнослужащими, в исследованиях особое внимание уделяется моральному ущербу среди военнослужащих. Обращение за профессиональной психиатрической помощью в случае морального вреда может быть сопряжено с некоторыми трудностями, особенно для военнослужащих. Моральный вред часто ассоциируется с социально замкнутыми эмоциями, такими как чувство вины и стыда. Эти эмоции могут еще больше снизить вероятность того, что люди обратятся за помощью из страха быть отвергнутыми или осужденными другими. Кроме того, военнослужащие могут не решаться обращаться за помощью из-за фактических или предполагаемых последствий для карьеры. Недавнее исследование по этой теме показало, что среди действующих военнослужащих те, кто подвергался потенциально морально пагубным переживаниям, с большей вероятностью избегали военных служб охраны психического здоровья и вместо этого обращались за помощью к профессионалу в гражданской системе здравоохранения.
Моральное повреждение других профессий
Концепция морального вреда совсем недавно была обнаружена среди полиции и, вероятно, также существует среди пожарных и других форм, поскольку работают службы экстренного реагирования, и должна включать такие службы неотложной медицинской помощи, юридических защитников / адвокатов и службы защиты детей / взрослых. Также начинают изучаться профессии с нечеловеческими предметами, такими как ветеринары.