УЗИ хронической венозной недостаточности ног - Ultrasonography of chronic venous insufficiency of the legs

УЗИ вен нижних конечностей
Оборудование для УЗИ. Сонографический сканер
Цель	подробности анатомии, физиологии и патологии поверхностных вен.

Ультрасонография подозреваемой или ранее подтвержденной хронической венозной недостаточности вен ног - это безопасная неинвазивная процедура. Он дает информацию об анатомии , физиологии и патологии в основном поверхностных вен . Как и в случае с ультразвуковыми исследованиями сердца ( эхокардиография ), ультразвуковое исследование вен требует понимания гемодинамики для получения полезных отчетов об обследовании. При хронической венозной недостаточности наибольшее преимущество имеет ультразвуковое исследование; в подтверждении варикозной болезни, оценке гемодинамики и составлении графика прогрессирования заболевания и его реакции на лечение. Он стал эталоном для исследования состояния и гемодинамики вен нижних конечностей. Осматриваются отдельные вены глубокой венозной системы (DVS) и поверхностной венозной системы (SVS). Большая подкожная вена (Б) и небольшая подкожная вена (МЫ) поверхностные вены , которые стекают соответственно, общая бедренная вена и подколенная вена . Эти вены - глубокие вены . Вены перфоратора дренируют поверхностные вены в глубокие. Описаны три анатомических отсека (как сети): (N1) содержит глубокие вены, (N2) содержит перфораторные вены и (N3) содержит поверхностные вены, известные как подкожные вены. Такое разделение упрощает для экзаменатора систематизацию и отображение. БПВ может быть расположен в подкожном отделе, где вместе с веной Джакомини и дополнительной подкожной веной (ASV) можно увидеть изображение, напоминающее глаз, известное как «глазной знак». ASV, который часто является причиной варикозного расширения вен, может быть расположен на «знаке совмещения», где видно, что он совмещен с бедренными сосудами.

На УЗИ в области сафенофеморального соединения в паховой области общая бедренная вена (CFV) с GSV и общая бедренная артерия (CFA) создают изображение, называемое знаком Микки Мауса . CFV представляет голову, а CFA и GSV - уши. Отчет об обследовании будет включать подробную информацию о системах глубоких и поверхностных вен и их картировании. Карта рисуется на бумаге, а затем наносится на пациента перед операцией.

Использование ультрасонографии в медицине впервые было применено в конце 1940-х годов в Соединенных Штатах. Это использование вскоре последовало и в других странах с дальнейшими исследованиями и разработками. Первое сообщение об ультразвуковой допплерографии как диагностическом инструменте сосудистых заболеваний было опубликовано в 1967–1968 годах. Быстрый прогресс с тех пор в электронике значительно улучшил ультразвуковую томографию .

Медицинское использование

Это позволяет исследователю оценить общую анатомию венозных сетей, а также направление кровотока, что имеет решающее значение при определении патологии вен. Он стал эталоном, используемым при оценке состояния и гемодинамики вен нижних конечностей. Нормальный физиологический кровоток антеградный, от периферии к сердцу, так что свидетельство обратного, ретроградного кровотока может указывать на патологию. Также следует отметить наличие рефлюкса; рефлюкс, когда он не изолирован в вене (как просто ретроградный), означает, что кровоток является двунаправленным, тогда как когда-то кровоток был только антеградным.

Риски

Противопоказания к этому обследованию неизвестны. Ультрасонография не требует использования ионизирующего излучения , процедура безвредна и может безопасно использоваться для любого человека в любом возрасте. Отчет Всемирной организации здравоохранения, опубликованный в 1998 г., подтверждает это.

Подготовка

Обычно для этого обследования не требуется никакой подготовки, но если требуется дополнительное исследование брюшных вен, пациента просят голодать в течение 12 часов заранее. В чувствительности и специфичности измерений составляет около 90%.

Оборудование

Ультразвуковое оборудование должно быть достаточно высокого качества, чтобы давать правильный результат обработки изображения , который затем может предоставить бесценную информацию, в основном на поверхностном уровне. Он должен обеспечивать как цветное, так и доплеровское изображение; технологии, которые развивались вместе с развитием ультразвука. Использование доплеровских измерений, которые отслеживают эхо генерируемых звуковых волн, принимаемых зондом, позволяет отображать направление и скорость кровотока. Наложение цвета на доплеровскую информацию позволяет более четко видеть эти изображения. Выбор зонда будет зависеть от глубины, которую необходимо изучить. Например, поверхностная венозная система (SVS) может быть очень хорошо исследована с помощью высокочастотного зонда 12 МГц. Пациентам с толстой жировой тканью потребуется зонд с частотой 7,5 МГц. Для глубоких вен требуются датчики с частотой около 6 МГц, в то время как сосуды брюшной полости лучше изучать с помощью датчиков с частотой от 4 до 6 МГц. Таким образом, необходимы три зонда вместе со сканером верхнего уровня. Кроме того, правильное использование сканера требует высокого уровня знаний, поэтому экзаменатор должен иметь хорошую квалификацию и опыт, чтобы давать эффективные результаты. В отличие от УЗИ артерий стенка вены не имеет значения, и важное значение придается гемодинамическим заключениям, которые может получить исследователь, чтобы предоставить ценный отчет. (Гемодинамика - это исследование кровотока и законов, регулирующих кровообращение в кровеносных сосудах). Отсюда следует, что знание исследователем венозной гемодинамики имеет решающее значение, что может стать реальным препятствием для радиолога, не подготовленного в этой области, который мог бы захотеть провести эти исследования. В некоторых странах не проводится специализированная подготовка по ультразвуковому исследованию вен, что подрывает передовую практику, особенно когда необходимо исследовать варикозное расширение вен .

Механизм

Ультрасонография основана на том принципе, что звук может проходить через ткани человеческого тела и отражаться от поверхности раздела тканей таким же образом, как свет может отражаться обратно на себя, от зеркала. Ткани в теле будут оказывать различную степень сопротивления, известную как акустический импеданс , на пути ультразвукового луча. Когда между двумя тканями существует большая разница в импедансе, поверхность раздела между ними будет сильно отражать звук. Когда ультразвуковой луч встречается с воздухом или твердой тканью, такой как кость, разница их импеданса настолько велика, что большая часть акустической энергии отражается, что делает невозможным увидеть какие-либо нижележащие структуры. Экзаменатор увидит только тень вместо ожидаемого изображения. Воздух препятствует звуковым волнам, поэтому используется гель. Гель предотвращает образование пузырьков воздуха между зондом и кожей пациента и, таким образом, способствует передаче звуковых волн от датчика к телу. Водянистая среда также помогает проводить звуковые волны. Жидкости, в том числе кровь, имеют низкий импеданс, что означает, что будет отражаться мало энергии, и визуализация невозможна. Одним из важных исключений является то, что когда кровоток очень медленный, его можно увидеть в так называемом «спонтанном контрасте».

Эта технология широко используется при подтверждении диагноза венозной патологии. Необходимые возможности визуализации стали возможны с развитием доплеровского и цветного допплера. Доплеровские измерения с использованием эффекта Доплера могут показать направление кровотока, его относительную скорость и цвет. Допплер - это предоставление цвета, помогающего интерпретировать изображение, показывая, например, поток крови к зонду одним цветом, а поток крови - другим. Хотя само оборудование является дорогостоящим, процедура не требует больших затрат. Помимо сканера, требуются разные датчики в зависимости от исследуемой глубины. Для обеспечения хорошего акустического импеданса с датчиком используется гель. Подготовка и опыт экзаменатора важны из-за множества технических сложностей, которые могут возникнуть. Например, анатомия вен непостоянна, например, расположение вен правой конечности пациента не идентично расположению вен левой конечности.

Зонд представляет собой ультразвуковой датчик , обычно известный как преобразователь , который отправляет и принимает акустическую энергию. Излучение создается на пьезоэлектрических кристаллах за счет пьезоэлектрического эффекта . Отраженный ультразвук принимается зондом, преобразуется в электрический импульс в виде напряжения и отправляется в двигатель для обработки сигнала и преобразования в изображение на экране. Глубина, достигаемая ультразвуковым лучом, зависит от частоты используемого зонда. Чем выше частота, тем меньше достигается глубина.

Процедура

Пациенту необходимо находиться в вертикальном положении, чтобы можно было правильно изучить направление кровотока.

Хроническая венозная недостаточность - это когда вены не могут перекачивать кровь обратно к сердцу. Это происходит, когда вена расширяется вторично по отношению к заболеванию стенки вены или когда нормальное функционирование клапанов, которые служат для поддержания кровотока к сердцу и предотвращения рефлюкса, становятся поврежденными и / или некомпетентными (расширение вены препятствует открытию клапанов). закрыть правильно). Эта некомпетентность приведет к обратному току крови через пораженную вену или вены. Это может привести к варикозному расширению вен , а в тяжелых случаях - к венозной язве . Перевернутые лужи крови в нижней трети ног и ступней.

В отличие от ультразвукового исследования артерий, когда сонограф изучает венозную недостаточность, стенка самой вены не имеет значения, и внимание будет сосредоточено на направлении кровотока. Цель обследования - увидеть, как оттекают вены. Таким образом, УЗИ вен иногда становится гемодинамическим исследованием, предназначенным только для опытных сонографистов, которые прошли гемодинамические исследования и подготовку и приобрели глубокие знания в этой области.

Кроме того, в отличие от ультразвукового исследования тромбоза глубоких вен , процедура фокусируется в основном на поверхностных венах.

Также, в отличие от ультразвукового исследования артерий, скорость кровотока в венах не имеет диагностического значения. Жилы представляют собой дренажную систему, аналогичную гидравлической системе низкого давления , с ламинарным потоком и низкой скоростью. Эта низкая скорость является причиной того, что она может быть обнаружена только спонтанно с помощью эффекта Доплера на проксимальных и более крупных бедренных и подвздошных венах . Здесь поток либо модулируется дыхательным ритмом, либо является непрерывным в случаях, когда поток высокий. Более тонкие вены не имеют самопроизвольного оттока. Однако в некоторых случаях кровоток настолько медленный, что его можно рассматривать как некий эхогенный материал, движущийся внутри вены в «спонтанном контрасте». Этот материал легко принять за тромб, но его также можно легко не учитывать, проверяя сжимаемость вены.

Чтобы подтвердить направление кровотока, экзаменующий может использовать несколько методов для ускорения кровотока и выявления клапанной функции:

• Ручное сжатие и отпускание - исследователь может сжать вену под датчиком, что приведет к выталкиванию крови в ее нормальном антеградном направлении. При сбросе давления, если клапаны не работают, поток будет выглядеть как ретроградный поток или обратный поток более 0,5 с.

• Маневр Парана использует проприоцептивный рефлекс для проверки потока, индуцированного венозной мышечной помпой. (Проприоцептивная реакция на воспринимаемый стимул, особенно в отношении движения и положения тела). Легкое нажатие на талию вызывает сокращение мышц ноги, чтобы сохранить осанку. Этот маневр очень полезен для изучения кровотока в глубоких венах и выявления недостаточности клапана, в основном на уровне подколенной вены (на тыльной стороне колена), а также для проверки несостоятельности перфораторной вены. Это очень полезно , когда ноги болезненные или очень отечные (опухший с жидкостью).
• Сгибание пальцев ног и ступней и разгибание на цыпочках могут быть очень полезны при обнаружении несостоятельности перфорационной вены. Эти движения вызывают сокращение мышц, которое сдавливает глубокие вены. Если перфораторный клапан не работает, то будет зарегистрирован рефлюкс из глубоких слоев в поверхностные через перфораторную вену.
• Маневр Вальсальвы - когда пациент выполняет этот маневр, он или она увеличивает внутрибрюшное венозное давление. Если большой подкожный клапан в области подкожно-бедренного соединения некомпетентен, появится рефлюкс.

Нормальный кровоток антеградный (идет к сердцу) и от поверхностных к глубоким венам через перфораторные вены. Однако есть два исключения: во-первых, коллатерали БПВ (параллельные вены) дренируют брюшную стенку и имеют поток сверху вниз, так что при обследовании сафенофеморального соединения специалистом может быть поставлен ложноположительный диагноз. ; во-вторых, при токе от подошвы венозной сети стопы около 10% оттекает к дорсальной венозной дуге стопы , что, следовательно, против нормы, от глубоких вен к поверхностным.

Внимание будет сосредоточено на направлении кровотока в обеих венозных системах и в венах перфоратора, а также на обнаружении шунта. Шунтирование крови из вен бедра обратно в вены голени может вызвать рефлюкс. Чаще всего недееспособными вены являются подкожные вены и перфораторы, сообщающиеся с глубокими венами бедра.

Технические трудности

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей - наиболее сложное из дополнительных медицинских обследований. Это зависит от опыта и подготовки экзаменатора, а интерпретация результатов субъективна и зависит от понимания венозной гемодинамики. (Отображение действительно помогает воспроизводимости и соглашению между наблюдателями этого исследования). Обследование становится еще более трудным, потому что могут быть расширенные вены без недостаточности (гипердебет) и нерасширенные, но некомпетентные вены. Более того, летом вены могут быть незаметно несостоятельными, а зимой - нормальными. Кроме того, по определению недостаточности (недостаточный кровоток) кровь может свободно течь в обоих направлениях, антеградно и ретроградно между двумя клапанами. Другая проблема, связанная с поверхностной венозной системой, заключается в том, что анатомия вен непостоянна; положение вен может различаться у разных пациентов; также у того же пациента правая нижняя конечность не идентична левой нижней конечности. В качестве дополнительного осложнения обследования, когда обнаруживается венозная недостаточность, обследование необходимо проводить с датчиком в поперечном положении, но при картировании необходимо отображать вены в их продольном аспекте. Это требует от врача быстрой экстраполяции полученных поперечных изображений на необходимый продольный рисунок. Также необходимо хорошо выполнять динамические маневры. Необходимость специализированного обучения является обязательной, что сегодня является огромной проблемой для многих стран.

Особые детали

Большая подкожная вена

БПВ - поверхностная вена, самая длинная вена в организме. Он берет свое начало в дорсальной венозной дуге стопы , поверхностной вене, которая соединяет небольшую подкожную вену с БПВ. Он проходит вверх по ноге и внутренней стороне бедра, достигая паха, где впадает в общую бедренную вену. Вдоль БПВ он принимает многочисленные притоки (из подкожного слоя) и стекает в глубокие вены через перфораторные вены . При просмотре на сканировании БПВ и вена Джакомини вместе с дополнительной подкожной веной (ASV) образуют изображение, напоминающее глаз, которое называется «знаком глаза» или «изображением глаза». . Все вены, которые находятся между кожей и поверхностной фасцией, являются притоками, а все вены, которые пересекают глубокую фасцию и присоединяются к глубокой венозной системе, являются перфораторными венами.

Три анатомических отсека можно описать как сети:

• N1 содержит глубокие вены, также известные как глубокий отсек.
• N2 - это поверхностный или подкожный отдел.
• N3 - эпифасциальный отсек.

Некоторые авторы описывают еще один отсек N4, содержащий коллатерали, которые образуют обход между двумя разными точками одной и той же вены. Такое разделение на части полезно при ультразвуковом исследовании, поскольку оно упрощает систематизацию, выполнение картирования и любую стратегическую операцию.

Защищенные между двумя фасциями, поверхностные вены, принадлежащие компартменту N3, очень редко становятся извилистыми. Таким образом, при обнаружении извилистой вены специалист по ультразвуковой диагностике заподозрит, что это приток. Сафено-бедренное соединение проверяется с помощью маневра Вальсальвы с использованием цветного допплера, который помогает на этом этапе.

Толщина стенки вены значительно увеличивается при венозном рефлюксе, составляя примерно 0,58 мм при венозном рефлюксе, по сравнению с 0,45 мм в норме.

Добавочная подкожная вена

Аксессуар подкожной вены (ASV), либо переднего или заднего, является важным БПВ залога часто отвечает за варикозное расширение вен , расположенных на передней и боковой поверхности бедра. Передняя ASV более передняя, ​​чем ASV, и находится вне плана бедренных сосудов. Две вены оканчиваются общим стволом около паха, в области соединения подкожно-бедренной кости. Здесь ASV может быть выровнен с бедренными сосудами на «знаке совмещения». Кроме того, в паху его можно увидеть снаружи большой подкожной вены, и вместе с общей бедренной веной (CFV) эти три образуют образ, так называемый « знак Микки Мауса ». Некоторые авторы, вдохновленные этим знаком (впервые представленным на встрече CHIVA в Берлине в 2002 г.), описали «вид Микки Мауса» в паху, изображение, образованное общей бедренной веной, БПВ и поверхностной бедренной артерией. Когда ASV некомпетентен, его поток становится ретроградным и пытается дренировать в верхний перфоратор малоберцовой кости, сбоку от колена, или иногда он спускается к лодыжке, чтобы дренировать в нижний перфоратор малоберцовой кости.

Малая подкожная вена

Небольшой подкожной вены (МПВ), проходит по задней поверхности ноги, насколько подколенной области, в верхней теленка. Здесь он входит в подколенное пространство, которое расположено между двумя головками икроножной мышцы, где он обычно дренирует выше коленного сустава в подколенную вену или, немного реже, в БПВ или другие глубокие мышечные вены бедра. Использование ультрасонографии позволило показать ряд вариаций на этом уровне; когда нет контакта с подколенной веной, можно увидеть дренаж в БПВ на разном уровне; или он может сливаться с веной Джакомини и стекать в БПВ на верхней трети бедра. Он также может, но в редких случаях, стекать в полуперепончатую вену (мышцу бедра) (показано ниже). Однако обычно он соединяется с перфорационной веной в ее средней 1/3. Для проверки недостаточности очень полезен маневр Парана.

Вена Джакомини

Giacomini вены в основном действует как байпас между территориями GSV и SSV. Обычно его течение идет в нормальном антеградном направлении, снизу вверх. Однако он может стать ретроградным без патологии. Например, после удаления БПВ, лазерной абляции или после его перевязки в области подкожно-бедренного соединения вена Джакомини будет стекать в ВСП с ретроградным потоком. Когда есть тромбоз БПВ или другая причина недостаточности, вена Джакомини может отклонять кровоток к SSV, а оттуда в подколенную вену. Если предполагается хирургическое вмешательство, отличное от стриппинга или лазерной абляции, врач должен учитывать направление кровотока в этой вене, так как это будет иметь большое значение.

Перфораторные вены

Перфораторные вены играют особую роль в венозной системе, перенося кровь от поверхностных к глубоким венам. Во время мышечной систолы их клапаны закрываются и останавливают кровоток, идущий из глубоких в поверхностные вены. Когда их клапаны становятся недостаточными, они ответственны за быстрое ухудшение существующей варикозной болезни и за развитие венозных язв. Обнаружение недостаточного количества перфораторов важно, потому что их необходимо перевязать. Однако обнаружение компетентных так же важно, потому что они могут быть стратегически использованы в новых методах консервативной хирургии, например, в минимально инвазивной CHIVA. Отчет УЗИ будет включать недостаточные и континентальные перфораторы, которые также будут показаны на картировании вен. Чтобы проверить эти вены должным образом, экзаменующему потребуется использовать некоторые методы, такие как маневр Парана, сгибание пальцев и ступней, а также гиперразгибание на кончиках пальцев ног.

Отчет об обследовании

После проведения этого обследования врач составляет отчет, в котором решающее значение имеют некоторые моменты:

• Состояние системы глубоких вен (DVS), ее проницаемость и сжимаемость, континентальность или недостаточность;
• Проницаемость и сжимаемость системы поверхностных вен (SVS), наличие или отсутствие поверхностной недостаточности и в каких венах или сегментах вен;
• Какие вены перфоратора континентальные или недостаточные;
• Наличие или отсутствие шунтов;
• Картирование недостаточных жил, направления потока, шунтов и перфораторов.

Это позволяет хирургам планировать вмешательства на этапе, известном как виртуальное рассечение. Нарисованный на бумаге, после обследования, он будет нарисован на коже пациента перед операцией.

История

Эффект Доплера был впервые описан Кристианом Допплером в 1843 году. Почти сорок лет спустя, в 1880 году, пьезоэлектрический эффект был открыт и подтвержден Пьером и Жаком Кюри . Оба эти открытия были использованы при разработке ультразвукового исследования. Первый ультразвук был применен к человеческому телу в медицинских целях доктором  Джорджем Людвигом из Пенсильванского университета в конце 1940-х годов.

Вскоре в разных странах мира последовало использование УЗИ в медицине. В середине 1950-х годов профессором Яном Дональдом и его коллегами из Глазго были предприняты дополнительные исследования , которые продвинули практические технологии и применение ультразвука. В 1963 году во Франции Леандр Пурсело начал свою диссертацию, которая была представлена ​​в 1964 году, и в качестве темы использовал импульсный допплер для расчета кровотока. За этим последовал Перонно в 1969 году. Доктор Джин Странднесс и группа биоинженеров из Вашингтонского университета, которые проводили исследования допплеровского ультразвука как диагностического инструмента для сосудистых заболеваний, опубликовали свою первую работу в 1967 году. венозная система появилась около 1967-1968. Несколькими годами позже, в 1977 году, Клод Франчески опубликовал самую первую книгу об УЗИ сосудов, L'investigation vasculaire par ultrasonographie Doppler .

С 1960-х годов появились коммерчески доступные системы. Вскоре другие достижения в области электроники и пьезоэлектрических материалов позволили дальнейшие усовершенствования, что означало, что ультразвук был быстро принят для использования в медицине благодаря его быстрым и точным диагностическим возможностям, которые давали возможность быстрого лечения. Наряду с улучшением технологии визуализации были разработаны акустическая допплеровская велосиметрия и медицинская ультразвуковая цветная допплерография, которые оказали значительное влияние на многие специальности, включая радиологию , акушерство , гинекологию , ангиологию и кардиологию , и предоставили еще более широкие возможности для ультразвуковых исследований. С 1970 года сканеры в реальном времени и импульсный допплер позволили использовать ультразвук для изучения функции венозной системы. Первая демонстрация цветного доплера была осуществлена ​​Джеффом Стивенсоном. Дальнейший прогресс в 1970-х годах был достигнут с появлением микрочипов , и последовавший за этим экспоненциальный рост вычислительной мощности означал разработку быстрых и мощных систем. Эти системы, включающие цифровое формирование луча и большее улучшение сигнала, представили новые методы интерпретации и отображения данных.

Быстрые технические достижения в области трансмиссионной томографии сделали возможным очень высокую специфичность и чувствительность этого метода, что дает возможность правильно видеть поверхностные ткани.

Сноски

использованная литература

Библиография