Гиперхолестеринемия - Hypercholesterolemia

Гиперхолестеринемия
Другие имена	Гиперхолестеринемия, высокий холестерин
Xanthelasma palpebrarum , желтоватые пятна, состоящие из отложений холестерина над веками. Они чаще встречаются у людей с семейной гиперхолестеринемией .
Специальность	Кардиология

Гиперхолестеринемия , также называемая высоким уровнем холестерина , - это наличие высокого уровня холестерина в крови. Это форма гиперлипидемии , повышенного содержания липидов в крови и гиперлипопротеинемии (повышенный уровень липопротеинов в крови).

Повышенные уровни не-HDL холестерина и ЛПНП в крови может быть следствием диеты , ожирения , наследственные (генетические) заболевания (например, рецептора ЛНП мутации в семейной гиперхолестеринемии ), или наличие других заболеваний , таких как диабет типа 2 и недостаточная активность щитовидной железы .

Холестерин - это один из трех основных классов липидов, которые все животные клетки используют для построения своих мембран и, таким образом, производятся всеми животными клетками. Клетки растений вырабатывают холестерин, но в относительно небольших количествах. Он также является предшественником стероидных гормонов и желчных кислот . Поскольку холестерин нерастворим в воде, он транспортируется в плазме крови в составе белковых частиц ( липопротеинов ). Липопротеины классифицируются по плотности: липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины средней плотности ( ЛПНП ), липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Все липопротеины несут холестерин, но повышенные уровни липопротеинов, отличных от ЛПВП (называемого холестерином не-ЛПВП), особенно холестерина ЛПНП, связаны с повышенным риском атеросклероза и ишемической болезни сердца . Напротив, более высокий уровень холестерина ЛПВП является защитным.

Избегание трансжиров и замена насыщенных жиров в рационе взрослых на полиненасыщенные - рекомендуемые диетические меры для снижения общего холестерина в крови и ЛПНП у взрослых. У людей с очень высоким уровнем холестерина (например, с семейной гиперхолестеринемией) диеты часто недостаточно для достижения желаемого снижения ЛПНП, и обычно требуются гиполипидемические препараты . При необходимости проводятся другие виды лечения, такие как аферез ЛПНП или даже хирургическое вмешательство (для особо тяжелых подтипов семейной гиперхолестеринемии). Около 34 миллионов взрослых в Соединенных Штатах имеют высокий уровень холестерина в крови.

Признаки и симптомы

Хотя сама по себе гиперхолестеринемия протекает бессимптомно , длительное повышение уровня холестерина в сыворотке может привести к атеросклерозу (затвердеванию артерий). В течение десятилетий повышенный уровень холестерина в сыворотке способствует образованию атероматозных бляшек в артериях. Это может привести к прогрессирующему сужению пораженных артерий. В качестве альтернативы бляшки меньшего размера могут разорваться и вызвать образование сгустка, затрудняющего кровоток. Внезапная закупорка коронарной артерии может привести к сердечному приступу . Закупорка артерии, кровоснабжающей мозг, может вызвать инсульт . Если стеноз или окклюзия развивается постепенно, кровоснабжение тканей и органов постепенно снижается, пока функция органа не нарушится. На этом этапе ишемия тканей (ограничение кровоснабжения) может проявляться в виде специфических симптомов . Например, временная ишемия головного мозга (обычно называемый как транзиторные ишемические атаки ) может проявляться как временная потеря зрения, головокружение и ухудшение баланса , трудности говоря , слабость или онемение или покалывание , как правило , на одной стороне тела. Недостаточное кровоснабжение сердца может вызвать боль в груди , а ишемия глаза может проявляться временной потерей зрения на один глаз . Недостаточное кровоснабжение ног может проявляться болью в икроножных мышцах при ходьбе , а в кишечнике - болью в животе после еды .

Некоторые типы гиперхолестеринемии приводят к определенным физическим симптомам. Например, семейная гиперхолестеринемия (гиперлипопротеинемия типа IIa) может быть связана с xanthelasma palpebrarum (желтоватые пятна под кожей вокруг век), arcus senilis (изменение цвета периферической роговицы на белое или серое ) и ксантомами (отложение желтоватого материала, богатого холестерином. ) сухожилий , особенно пальцев. Гиперлипидемия III типа может быть связана с ксантомами ладоней, коленей и локтей.

Причины

Формула состава холестерина

Гиперхолестеринемия обычно возникает из-за сочетания факторов окружающей среды и генетических факторов. К факторам окружающей среды относятся вес, диета и стресс . Одиночество также является фактором риска.

Медицинские условия и лечение

Ряд других состояний также может повышать уровень холестерина, включая сахарный диабет 2 типа , ожирение , употребление алкоголя , моноклональную гаммопатию , диализную терапию, нефротический синдром , гипотиреоз , синдром Кушинга и нервную анорексию . Некоторые лекарства и классы лекарств могут влиять на метаболизм липидов: тиазидные диуретики , циклоспорин , глюкокортикоиды , бета-блокаторы , ретиноевую кислоту , антипсихотические средства , некоторые противосудорожные препараты и лекарства от ВИЧ, а также интерфероны .

Генетика

Генетический вклад обычно обусловлен аддитивным действием множества генов («полигенный»), хотя иногда может быть вызван дефектом одного гена, например, в случае семейной гиперхолестеринемии . При семейной гиперхолестеринемии мутации могут присутствовать в гене APOB ( аутосомно-доминантный ), аутосомно-рецессивном гене LDLRAP1 , варианте аутосомно-доминантной семейной гиперхолестеринемии ( HCHOLA3 ) гена PCSK9 или гене рецептора LDL . Семейная гиперхолестеринемия поражает примерно одного человека из пятисот.

Рацион питания

Диета влияет на уровень холестерина в крови, но величина этого эффекта варьируется от человека к человеку. Более того, когда потребление холестерина с пищей снижается, производство (в основном печенью) обычно увеличивается, так что изменения холестерина в крови могут быть умеренными или даже повышенными. Этот компенсаторный ответ может объяснить гиперхолестеринемию при нервной анорексии. Обзор 2016 года обнаружил предварительные доказательства того, что пищевой холестерин связан с повышенным уровнем холестерина в крови. Транс - жиры , как было показано снижение уровня ЛПВП при одновременном повышении уровня ЛПНП. ЛПНП и общий холестерин также повышаются при очень высоком потреблении фруктозы .

По состоянию на 2018 год наблюдается умеренная положительная дозозависимая зависимость между потреблением холестерина и холестерином ЛПНП.

Диагностика

Холестерин измеряется в миллиграммах на децилитр (мг / дл) крови в США и некоторых других странах. В Великобритании, большинстве европейских стран и Канаде мерилом является миллимоль на литр крови (ммоль / л).

Для здоровых взрослых Национальная служба здравоохранения Великобритании рекомендует верхний предел общего холестерина 5 ммоль / л и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) 3 ммоль / л. Для людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуемый предел общего холестерина составляет 4 ммоль / л и 2 ммоль / л для ЛПНП.

В США Национальный институт сердца, легких и крови в составе Национальных институтов здравоохранения классифицирует общий холестерин менее 200 мг / дл как «желательный», от 200 до 239 мг / дл как «погранично высокий» и 240 мг. / дл или более как «высокий».

Абсолютной границы между нормальным и аномальным уровнями холестерина не существует, и интерпретация значений должна производиться в отношении других состояний здоровья и факторов риска.

Более высокий уровень общего холестерина увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца. Уровни холестерина ЛПНП или не-ЛПВП позволяют прогнозировать ишемическую болезнь сердца в будущем; вопрос, который является лучшим предсказателем. Высокие уровни малых плотных ЛПНП могут быть особенно неблагоприятными, хотя измерение малых плотных ЛПНП не рекомендуется для прогнозирования риска. В прошлом уровни ЛПНП и ЛПОНП редко измерялись напрямую из-за стоимости. Уровни триглицеридов натощак принимали в качестве индикатора уровней ЛПОНП (обычно около 45% триглицеридов натощак состоит из ЛПОНП), тогда как ЛПНП обычно оценивали по формуле Фридевальда:

Общий холестерин ЛПНП - ЛПВП - (0,2 x триглицеридов натощак). ${\ Displaystyle \ приблизительно}$

Однако это уравнение недействительно для образцов крови, полученных не натощак, или если триглицериды натощак повышены> 4,5 ммоль / л (> ~ 400 мг / дл). Поэтому в последних руководствах рекомендуется использовать прямые методы измерения ЛПНП везде, где это возможно. Это может быть полезно для измерения всех субфракций липопротеинов ( ЛПОНП , IDL , LDL и HDL ) при оценке гиперхолестеринемии и измерения аполипопротеинов и липопротеина (а) также может иметь значение. В настоящее время рекомендуется генетический скрининг при подозрении на семейную гиперхолестеринемию.

Классификация

Классически гиперхолестеринемию классифицировали с помощью электрофореза липопротеинов и классификации Фредриксона . Новые методы, такие как «анализ подкласса липопротеинов», позволили значительно улучшить понимание связи с прогрессированием атеросклероза и его клиническими последствиями. Если гиперхолестеринемия является наследственной ( семейная гиперхолестеринемия ), чаще обнаруживается семейный анамнез преждевременного, ранее развившегося атеросклероза.

Скрининг

Два пакета свежезамороженной плазмы : пакет слева был получен от донора с гиперлипидемией , а другой пакет был получен от донора с нормальным уровнем липидов в сыворотке .

Профилактических услуг Целевая группа США в 2008 году настоятельно рекомендует рутинный скрининг для мужчин 35 лет и старше и женщины 45 лет и старше для липидных нарушений и лечения ненормальных липидов у людей , которые подвержены повышенному риску развития ишемической болезни сердца. Они также рекомендуют регулярно обследовать мужчин в возрасте от 20 до 35 лет и женщин в возрасте от 20 до 45 лет, если у них есть другие факторы риска ишемической болезни сердца . В 2016 году они пришли к выводу, что тестирование населения в возрасте до 40 лет без симптомов имеет неясную пользу.

В Канаде обследование рекомендуется мужчинам от 40 лет и старше и женщинам от 50 лет и старше. Людям с нормальным уровнем холестерина рекомендуется проводить скрининг один раз в пять лет. После того, как люди перешли на статины, дальнейшие исследования не принесут пользы, кроме, возможно, определения соблюдения режима лечения.

лечение

Рекомендации по лечению основаны на четырех уровнях риска сердечных заболеваний. Для каждого уровня риска сделаны уровни холестерина ЛПНП, представляющие цели и пороговые значения для лечения и других действий. Чем выше категория риска, тем ниже пороги холестерина.

Было показано, что для людей из группы высокого риска сочетание изменения образа жизни и статинов снижает смертность.

образ жизни

Изменения образа жизни, рекомендуемые для людей с высоким уровнем холестерина, включают: отказ от курения, ограничение потребления алкоголя, увеличение физической активности и поддержание здорового веса.

Люди с избыточным весом или ожирением могут снизить уровень холестерина в крови за счет похудания - в среднем килограмм потери веса может снизить уровень холестерина ЛПНП на 0,8 мг / дл.

Рацион питания

Соблюдение диеты с высоким содержанием овощей, фруктов, пищевых волокон и низким содержанием жиров приводит к умеренному снижению общего холестерина.

Употребление диетического холестерина вызывает небольшое, но значительное повышение уровня холестерина в сыворотке. Диетические ограничения по холестерину были предложены в США, но не в Канаде, Великобритании и Австралии. Следовательно, в 2015 году Консультативный комитет по диетическим рекомендациям в США снял свою рекомендацию по ограничению потребления холестерина.

2020 года Кокрановскому обзора было установлено , замена насыщенных жиров с полиненасыщенными жира привело к небольшому снижению сердечно - сосудистых заболеваний путем снижения уровня холестерина в крови. В других обзорах не было обнаружено влияния насыщенных жиров на сердечно-сосудистые заболевания. Трансжиры считаются потенциальным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с холестерином, и рекомендуется избегать их употребления в рационе взрослых.

Национальная ассоциация липида рекомендует человек с наследственной гиперхолестеринемией ограничивают потребление общего жира до 25-35% от общего потребления энергии, насыщенных жиров менее 7% от общего потребления энергии и холестерина до менее чем 200 мг в день. Изменения в общем потреблении жиров при низкокалорийной диете, по-видимому, не влияют на уровень холестерина в крови.

Было показано, что увеличение потребления растворимой клетчатки снижает уровень холестерина ЛПНП, при этом каждый дополнительный грамм растворимой клетчатки снижает уровень ЛПНП в среднем на 2,2 мг / дл (0,057 ммоль / л). Увеличение потребления цельнозерновых продуктов также снижает уровень холестерина ЛПНП, при этом цельнозерновой овес особенно эффективен. Включение 2 г фитостеринов и фитостанолов в день и 10-20 г растворимой клетчатки в день снижает всасывание холестерина с пищей. Диета с высоким содержанием фруктозы может повысить уровень холестерина ЛПНП в крови.

Медикамент

Статины - это обычно используемые лекарства в дополнение к вмешательствам в отношении здорового образа жизни. Статины могут снижать общий холестерин примерно на 50% у большинства людей и эффективны в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний как у людей с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и без них. Было показано, что у людей без сердечно-сосудистых заболеваний статины снижают смертность от всех причин, смертельную и нефатальную ишемическую болезнь сердца, а также инсульты. Больший эффект наблюдается при использовании терапии статинами высокой интенсивности. Статины могут улучшить качество жизни при использовании у людей без сердечно-сосудистых заболеваний (например, для первичной профилактики). Статины снижают уровень холестерина у детей с гиперхолестеринемией, но по состоянию на 2010 год ни одно исследование не показало улучшения результатов, а диета является основой терапии в детстве.

Другие агенты, которые можно использовать, включают фибраты , никотиновую кислоту и холестирамин . Однако они рекомендуются только при непереносимости статинов или беременным женщинам. Инъекционные антитела против белка PCSK9 ( эволокумаб , бокоцизумаб , алирокумаб ) могут снижать уровень холестерина ЛПНП и, как было показано, снижают смертность.

Руководящие указания

В США существуют руководящие принципы Национальной образовательной программы по холестерину (2004 г.) и объединенного органа профессиональных обществ, возглавляемых Американской кардиологической ассоциацией .

В Великобритании Национальный институт здоровья и клинического совершенства опубликовал в 2008 году рекомендации по лечению повышенного уровня холестерина, а в 2014 году появилось новое руководство, которое охватывает профилактику сердечно-сосудистых заболеваний в целом.

Целевая группа по лечению дислипидемий Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза опубликовала руководство по лечению дислипидемий в 2011 году.

Конкретные группы населения

Среди людей, ожидаемая продолжительность жизни которых относительно коротка, гиперхолестеринемия не является фактором риска смерти от любой причины, включая ишемическую болезнь сердца . Среди людей старше 70 лет гиперхолестеринемия не является фактором риска госпитализации с инфарктом миокарда или стенокардией . Также существует повышенный риск у людей старше 85 лет при употреблении статинов . Из-за этого лекарства, снижающие уровень липидов, не следует регулярно применять людям с ограниченной продолжительностью жизни.

Американский колледж врачей рекомендует гиперхолестеринемии у людей с диабетом :

1. Гиполипидемическая терапия должна использоваться для вторичной профилактики сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости у всех взрослых с известным заболеванием коронарной артерии и диабетом 2 типа.
2. Статины следует использовать для первичной профилактики макрососудистых осложнений у взрослых с диабетом 2 типа и другими сердечно-сосудистыми факторами риска.
3. После начала липидоснижающей терапии люди с сахарным диабетом 2 типа должны принимать как минимум умеренные дозы статинов.
4. Людям с диабетом 2 типа, принимающим статины, не рекомендуется рутинный мониторинг функциональных тестов печени или мышечных ферментов, за исключением особых обстоятельств.

Нетрадиционная медицина

Согласно опросу, проведенному в 2002 году, 1,1% взрослого населения США использовали альтернативную медицину для лечения холестерина. В соответствии с предыдущими опросами, этот показал, что большинство людей (55%) использовали его в сочетании с традиционной медициной . Обзор испытаний фитостеринов и / или фитостанолов в средней дозе 2,15 г / день сообщил о снижении уровня холестерина ЛПНП в среднем на 9%. В 2000 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило маркировку пищевых продуктов, содержащих определенные количества сложных эфиров фитостерола или сложных эфиров фитостанола, как средства, снижающие уровень холестерина; в 2003 году временное правило утверждения о здоровье FDA расширило это заявление на этикетке на продукты питания или диетические добавки, содержащие более 0,8 г фитостеролов или фитостанолов в день. Некоторые исследователи, однако, обеспокоены добавлением к диете эфиров растительных стеролов и обращают внимание на отсутствие данных о долгосрочной безопасности.

Эпидемиология

Показатели высокого общего холестерина в США в 2010 году составили чуть более 13% по сравнению с 17% в 2000 году.

Средний общий холестерин в Соединенном Королевстве составляет 5,9 ммоль / л, в то время как в сельских районах Китая и Японии средний общий холестерин составляет 4 ммоль / л. Уровень ишемической болезни сердца высок в Великобритании, но низкий в сельских районах Китая и Японии.

Направления исследований

Генная терапия изучается как потенциальное лечение.

Ссылки

внешние ссылки