Инсульт - Stroke

Инсульт
Другие имена Цереброваскулярное нарушение (ЦВА), цереброваскулярный инсульт (ЦВН), атака головного мозга
MCA Territory Infarct.svg
КТ головного мозга, показывающая перенесенный правосторонний ишемический инсульт из-за закупорки артерии. Изменения на КТ могут быть незаметны на раннем этапе.
Специальность Неврология , медицина инсульта
Симптомы Неспособность двигаться или чувствовать на одной стороне тела, проблемы с пониманием или речью , головокружение , потеря зрения на одну сторону
Осложнения Стойкое вегетативное состояние
Причины Ишемический (закупорка) и геморрагический (кровотечение)
Факторы риска Высокое кровяное давление , курение табака , ожирение , высокий уровень холестерина в крови , сахарный диабет , перенесенная ТИА , терминальная стадия заболевания почек , фибрилляция предсердий
Диагностический метод На основании симптомов с помощью медицинской визуализации, обычно используемой для исключения кровотечения.
Дифференциальная диагностика Низкий уровень сахара в крови
Уход По типу
Прогноз Средняя продолжительность жизни 1 год
Частота 42,4 миллиона (2015)
Летальные исходы 6,3 миллиона (2015)

Инсульт является медицинским состоянием , в котором бедный кровоток к мозгу вызывает гибель клеток . Существует два основных типа инсульта: ишемический из-за отсутствия кровотока и геморрагический из-за кровотечения . Оба приводят к тому, что части мозга перестают функционировать должным образом. Признаки и симптомы инсульта могут включать неспособность двигаться или чувствовать на одной стороне тела, проблемы с пониманием или речью , головокружение или потерю зрения с одной стороны . Признаки и симптомы часто появляются вскоре после инсульта. Если симптомы длятся менее одного-двух часов, инсульт представляет собой транзиторную ишемическую атаку (ТИА), также называемую мини-инсультом. Геморрагический инсульт может также быть связано с сильной головной болью . Симптомы инсульта могут быть постоянными. Долгосрочные осложнения могут включать пневмонию и потерю контроля над мочевым пузырем .

Главный фактор риска инсульта - высокое кровяное давление . К другим факторам риска относятся курение табака , ожирение , высокий уровень холестерина в крови , сахарный диабет , перенесенная ранее ТИА, терминальная стадия заболевания почек и фибрилляция предсердий . Ишемический инсульт обычно вызывается закупоркой кровеносного сосуда, хотя есть и менее распространенные причины. Геморрагический инсульт вызывается кровотечением непосредственно в мозг или в пространство между оболочками мозга . Кровотечение может возникнуть из-за разрыва аневризмы головного мозга . Диагноз обычно основывается на физическом обследовании и подтверждается медицинской визуализацией, такой как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография . КТ может исключить кровотечение, но не обязательно исключить ишемию, которая на ранних этапах обычно не выявляется на КТ. Другие тесты, такие как электрокардиограмма (ЭКГ) и анализы крови , проводятся для определения факторов риска и исключения других возможных причин. Низкий уровень сахара в крови может вызывать аналогичные симптомы.

Профилактика включает уменьшение факторов риска, хирургическое вмешательство по открытию артерий, ведущих к мозгу, у пациентов с проблемным сужением сонной артерии и варфарин у людей с фибрилляцией предсердий . Врачи могут рекомендовать аспирин или статины для профилактики. Инсульт или ТИА часто требуют неотложной помощи. Ишемический инсульт, обнаруженный в течение трех-четырех с половиной часов, можно вылечить с помощью лекарств , разрушающих сгусток . Некоторым геморрагическим инсультам помогает хирургическое вмешательство . Лечение, направленное на восстановление утраченной функции, называется реабилитацией после инсульта , и в идеале оно проводится в инсультном отделении; однако они недоступны в большинстве стран мира.

В 2013 году примерно 6,9 миллиона человек перенесли ишемический инсульт, а 3,4 миллиона человек - геморрагический инсульт. В 2015 году около 42,4 миллиона человек ранее перенесли инсульт и остались живы. В период с 1990 по 2010 год количество инсультов, которые происходили каждый год, уменьшилось примерно на 10% в развитых странах и увеличилось на 10% в развивающихся странах. В 2015 году инсульт был второй по частоте причиной смерти после ишемической болезни сердца , на него пришлось 6,3 миллиона смертей (11% от общего числа). Около 3,0 миллионов человек умерли от ишемического инсульта, а 3,3 миллиона человек умерли от геморрагического инсульта. Около половины людей, перенесших инсульт, живут менее года. В целом две трети инсультов приходятся на людей старше 65 лет.

Классификация

Есть две основные категории штрихов. Ишемия (вверху), обычно вызванная сгустком крови в артерии (1a), приводящим к гибели мозга в пораженной области (2a). Геморрагический (внизу), вызванный утечкой крови в мозг или вокруг него из разорванного кровеносного сосуда (1b), позволяя крови скапливаться в пораженной области (2b), тем самым увеличивая давление на мозг.
Срез мозга из вскрытия человека, перенесшего инсульт в острой средней мозговой артерии (СМА).

Инсульты можно разделить на две основные категории: ишемические и геморрагические . Ишемический инсульт возникает из-за нарушения кровоснабжения головного мозга, а геморрагический инсульт возникает из-за разрыва кровеносного сосуда или аномальной сосудистой структуры . Около 87% инсультов являются ишемическими, остальные - геморрагическими. Кровотечение может развиваться внутри участков ишемии, состояния, известного как «геморрагическая трансформация». Неизвестно, сколько геморрагических инсультов на самом деле начинаются как ишемические инсульты.

Определение

В 1970-х годах Всемирная организация здравоохранения определила инсульт как «неврологический дефицит цереброваскулярной причины, который сохраняется более 24 часов или прерывается смертью в течение 24 часов», хотя слову «инсульт» уже много веков. Это определение должно было отражать обратимость повреждения тканей и было разработано для этой цели, при этом временные рамки в 24 часа были выбраны произвольно. 24-часовой предел отделяет инсульт от транзиторной ишемической атаки , которая является связанным синдромом симптомов инсульта, которые полностью исчезают в течение 24 часов. При наличии методов лечения, которые могут снизить тяжесть инсульта при раннем назначении, многие теперь предпочитают альтернативную терминологию, такую ​​как мозговой приступ и острый ишемический цереброваскулярный синдром (смоделированный после сердечного приступа и острого коронарного синдрома , соответственно), чтобы отразить срочность симптомов инсульта и необходимость действовать быстро.

Ишемический

При ишемическом инсульте кровоснабжение части мозга снижается, что приводит к дисфункции ткани мозга в этой области. Это может произойти по четырем причинам:

  1. Тромбоз (закупорка кровеносного сосуда сгустком крови, образующимся локально)
  2. Эмболия (обструкция из-за эмбола из других частей тела),
  3. Системная гипоперфузия (общее снижение кровоснабжения, например, при шоке )
  4. Тромбоз венозного синуса головного мозга .

Инсульт без очевидного объяснения называется криптогенным (неизвестного происхождения); это составляет 30–40% всех ишемических инсультов.

Существуют различные системы классификации острого ишемического инсульта. Классификация Oxford Community Stroke Project (OCSP, также известная как Бэмфордская или Оксфордская классификация) основывается в первую очередь на начальных симптомах; Исходя из выраженности симптомов, эпизод инсульта классифицируется как общий инфаркт передней циркуляции (TACI), частичный инфаркт передней циркуляции (PACI), лакунарный инфаркт (LACI) или инфаркт заднего кровообращения (POCI). Эти четыре объекта предсказывают степень инсульта, пораженную область мозга, основную причину и прогноз. Классификация TOAST (испытание Org 10172 в лечении острого инсульта) основана на клинических симптомах, а также на результатах дальнейших исследований; на этом основании инсульт классифицируется как вызванный (1) тромбозом или эмболией из-за атеросклероза большой артерии, (2) эмболией, возникшей в сердце , (3) полной закупоркой небольшого кровеносного сосуда, (4) другая установленная причина, (5) неустановленная причина (две возможные причины, причина не установлена ​​или расследование неполное). Пользователи из стимуляторов , такие как кокаин и метамфетамин находятся на высокий риск ишемических инсультов.

Геморрагический

КТ интрапаренхиматозного кровотечения (нижняя стрелка) с окружающим отеком (верхняя стрелка)

Выделяют два основных типа геморрагического инсульта:

Вышеупомянутые два основных типа геморрагического инсульта также являются двумя различными формами внутричерепного кровоизлияния , которое представляет собой скопление крови в любом месте свода черепа ; но другие формы внутричерепного кровоизлияния, такие как эпидуральная гематома (кровотечение между черепом и твердой мозговой оболочкой , который представляет собой самый толстый внешний слой мозговых оболочек, окружающих мозг) и субдуральная гематома (кровотечение в субдуральном пространстве ), не рассматриваются. «геморрагические инсульты».

Геморрагические инсульты могут возникать на фоне изменений кровеносных сосудов головного мозга, таких как церебральная амилоидная ангиопатия , церебральная артериовенозная мальформация и внутричерепная аневризма , которые могут вызвать внутрипаренхиматозное или субарахноидальное кровоизлияние.

Помимо неврологических нарушений, геморрагические инсульты обычно вызывают специфические симптомы (например, субарахноидальное кровоизлияние обычно вызывает сильную головную боль, известную как головная боль с громовым ударом ) или выявляют доказательства перенесенной ранее травмы головы .

Признаки и симптомы

Симптомы инсульта обычно возникают внезапно, в течение нескольких секунд или минут, и в большинстве случаев не прогрессируют. Симптомы зависят от пораженной области мозга. Чем шире пораженная область мозга, тем больше функций может быть потеряно. Некоторые формы инсульта могут вызывать дополнительные симптомы. Например, при внутричерепном кровоизлиянии пораженный участок может сдавливать другие структуры. Большинство форм инсульта не связаны с головной болью , за исключением субарахноидального кровоизлияния и тромбоза вен головного мозга, а иногда и внутримозгового кровоизлияния.

Раннее признание

Были предложены различные системы для улучшения распознавания инсульта. Различные результаты позволяют прогнозировать наличие или отсутствие инсульта в разной степени. Внезапно возникшая слабость лица, смещение рук (т. Е. Если человека, когда его просят поднять обе руки, непроизвольно опускает одну руку вниз) и ненормальная речь - это результаты, которые, скорее всего, приведут к правильному выявлению случая инсульта, увеличивая вероятность на 5,5 при наличии хотя бы одного из них. Точно так же, когда все три из них отсутствуют, вероятность инсульта уменьшается (- отношение правдоподобия 0,39). Хотя эти результаты не идеальны для диагностики инсульта, тот факт, что их можно относительно быстро и легко оценить, делает их очень ценными в острых условиях.

Объявление государственной службы Центров по контролю и профилактике заболеваний о неотложной медицинской помощи после или во время инсульта с 2021 года.

Мнемоника помнить тревожные признаки инсульта БЫСТРО (провисание лица, слабость руки, речи трудности, и время для вызова экстренных служб), что выступает Департамент здравоохранения (Соединенное Королевство) и Stroke Ассоциации , в американской Инсульт ассоциации , Национальный Stroke Association (США), Stroke экран Лос - Анджелес Догоспитального (LAPSS) и Шкало Цинциннати (КПРС). Использование этих весов рекомендовано профессиональными инструкциями. FAST менее надежен при распознавании инсультов заднего кровообращения.

Для людей, направленных в отделение неотложной помощи , считается важным раннее распознавание инсульта, поскольку это может ускорить диагностические тесты и лечение. Для этой цели рекомендуется система подсчета очков ROSIER (распознавание инсульта в отделении неотложной помощи); он основан на данных из истории болезни и медицинского осмотра.

Подтипы

Если пораженная область головного мозга включает один из трех основных путей центральной нервной системы - спиноталамический тракт , кортикоспинальный тракт и дорсальный столб - медиальный путь лемниска , симптомы могут включать:

В большинстве случаев симптомы затрагивают только одну сторону тела (одностороннюю). В зависимости от пораженной части мозга дефект головного мозга обычно находится на противоположной стороне тела. Однако, поскольку эти пути также проходят в спинном мозге, и любое поражение в нем также может вызывать эти симптомы, наличие любого из этих симптомов не обязательно указывает на инсульт. В дополнение к указанным выше путям ЦНС ствол мозга дает начало большинству из двенадцати черепных нервов . Инсульт стволовой влияет на стволомозговую и мозг, таким образом, может вызвать симптомы , связанные с дефицитом в этих черепных нервах:

  • изменение запаха, вкуса, слуха или зрения (полное или частичное)
  • опущение века ( птоз ) и слабость глазных мышц
  • снижение рефлексов: рвота, глотание, реактивность зрачка на свет
  • снижение чувствительности и мышечной слабости лица
  • проблемы с балансом и нистагм
  • измененное дыхание и частота сердечных сокращений
  • слабость в грудино-ключично-сосцевидной мышце с невозможностью повернуть голову набок
  • слабость языка (невозможность высунуть язык или пошевелить им из стороны в сторону)

Если задействована кора головного мозга , могут снова быть затронуты проводящие пути ЦНС, но также могут появиться следующие симптомы:

Если поражен мозжечок , может присутствовать атаксия, в том числе:

Сопутствующие симптомы

Потеря сознания , головная боль и рвота обычно чаще возникают при геморрагическом инсульте, чем при тромбозе, из-за повышенного внутричерепного давления из-за утечки крови, сжимающей мозг.

Если симптомы максимальны в начале, причиной, скорее всего, будет субарахноидальное кровоизлияние или эмболический инсульт.

Причины

Тромботический инсульт

Иллюстрация эмболического инсульта, показывающая закупорку кровеносного сосуда.

При тромботическом инсульте тромб (сгусток крови) обычно образуется вокруг атеросклеротических бляшек. Поскольку закупорка артерии постепенная, симптоматический тромботический инсульт развивается медленнее, чем геморрагический инсульт. Сам по себе тромб (даже если он не полностью блокирует кровеносный сосуд) может привести к эмболическому инсульту (см. Ниже), если тромб отрывается и перемещается по кровотоку, после чего он называется эмболом . Два типа тромбоза могут вызвать инсульт:

Серповидно-клеточная анемия , которая может вызывать скопление клеток крови и закупорку кровеносных сосудов, также может привести к инсульту. Инсульт - вторая по значимости причина смерти людей младше 20 лет с серповидно-клеточной анемией. Загрязнение воздуха также может увеличить риск инсульта.

Эмболический инсульт

Эмболический инсульт относится к артериальной эмболии (закупорке артерии) эмболом , движущейся частицей или обломками в артериальном кровотоке, происходящими откуда-то еще. Эмбол чаще всего представляет собой тромб, но это также может быть ряд других веществ, включая жир (например, из костного мозга в сломанной кости ), воздух, раковые клетки или скопления бактерий (обычно от инфекционного эндокардита ).

Поскольку эмбол возникает откуда-то еще, местная терапия решает проблему только временно. Таким образом, необходимо определить источник эмбола. Поскольку эмболическая блокада возникает внезапно, симптомы обычно максимальны вначале. Кроме того, симптомы могут быть преходящими, поскольку эмбол частично рассасывается и перемещается в другое место или полностью рассасывается.

Эмболы чаще всего возникают из сердца (особенно при фибрилляции предсердий ), но могут возникать из других частей артериального дерева. В парадоксальной эмболии , тромбоз глубоких вен embolizes через предсердие или дефект межжелудочковой перегородки в сердце в мозг.

Причины инсульта, связанные с сердцем, можно разделить на группы высокого и низкого риска:

Среди тех, у кого полная закупорка одной из сонных артерий, риск инсульта на этой стороне составляет около одного процента в год.

Особой формой эмболического инсульта является эмболический инсульт неустановленного источника (ЭСУЗИ). Эта подгруппа криптогенного инсульта определяется как нелакунарный инфаркт головного мозга без стеноза проксимальной артерии или кардиоэмболических источников. Примерно один из шести ишемических инсультов можно классифицировать как ESUS.

Церебральная гипоперфузия

Гипоперфузия головного мозга - это уменьшение притока крови ко всем частям головного мозга. Уменьшение может быть в определенной части мозга в зависимости от причины. Чаще всего это происходит из-за сердечной недостаточности из-за остановки сердца или аритмий или из-за снижения сердечного выброса в результате инфаркта миокарда , тромбоэмболии легочной артерии , перикардиального выпота или кровотечения. Гипоксемия (низкое содержание кислорода в крови) может ускорить гипоперфузию. Поскольку снижение кровотока носит глобальный характер, могут быть затронуты все части мозга, особенно уязвимые области «водораздела» - области пограничной зоны, снабжаемые основными церебральными артериями. Водосборными инсульт относится к состоянию , когда приток крови к этим областям нарушена. Приток крови к этим областям не обязательно прекращается, но вместо этого он может уменьшиться до такой степени, что может произойти повреждение мозга.

Венозный тромбоз

Тромбоз венозного синуса головного мозга приводит к инсульту из-за местного повышения венозного давления, которое превышает давление, создаваемое артериями. Инфаркты чаще подвергаются геморрагической трансформации (утечке крови в поврежденный участок), чем другие типы ишемического инсульта.

Внутримозговое кровоизлияние

Обычно это происходит в мелких артериях или артериолах и обычно возникает из-за гипертонии, внутричерепных сосудистых мальформаций (включая кавернозные ангиомы или артериовенозные мальформации ), церебральной амилоидной ангиопатии или инфарктов, в которых произошло вторичное кровоизлияние. Другими потенциальными причинами являются травмы, нарушения свертываемости крови , амилоидная ангиопатия , употребление запрещенных наркотиков (например, амфетаминов или кокаина ). Гематомы увеличиваются до давления от окружающей ткани не ограничивает его роста, или до тех пор, пока не распаковывает путь опорожнения в желудочковую систему , CSF или пиальную поверхность. Треть внутримозговых кровотечений попадает в желудочки головного мозга. Уровень смертности от ICH составляет 44 процента через 30 дней, что выше, чем от ишемического инсульта или субарахноидального кровоизлияния (которое технически также может быть классифицировано как тип инсульта).

Другой

Другие причины могут включать спазм артерии. Это может произойти из-за кокаина .

Бесшумный ход

Бесшумный ход является инсульт , который не имеет каких - либо внешних признаков заболевания, и люди , как правило , не знают они имели инсульт. Несмотря на то, что тихий инсульт не вызывает идентифицируемых симптомов, он все же повреждает мозг и подвергает человека повышенному риску как транзиторной ишемической атаки, так и серьезного инсульта в будущем. И наоборот, те, кто перенес тяжелый инсульт, также подвержены риску бесшумного инсульта. По данным обширного исследования, проведенного в 1998 году, более 11 миллионов человек в США перенесли инсульт. Приблизительно 770 000 из этих инсультов были симптоматическими, а 11 миллионов были первыми в истории бессимптомными инфарктами или кровоизлияниями при МРТ . Тихие удары обычно вызывают поражения, которые обнаруживаются с помощью нейровизуализации, такой как МРТ . По оценкам, частота возникновения бесшумных инсультов в пять раз превышает частоту симптоматических инсультов. Риск тихого инсульта увеличивается с возрастом, но также может возникать у более молодых людей и детей, особенно с острой анемией .

Патофизиология

Ишемический

Гистопатология нормального нейрона при большом увеличении и ишемический инсульт примерно через 24 часа после окрашивания H&E : нейроны становятся гиперэозинофильными и наблюдается инфильтрат нейтрофилов . В окружающем нейропиле наблюдается небольшой отек и потеря нормальной архитектуры .

Ишемический инсульт возникает из-за нарушения кровоснабжения части головного мозга, запускающей ишемический каскад . Ткань мозга перестает функционировать, если лишена кислорода более чем на 60–90 секунд, и примерно через три часа будет нанесена необратимая травма, которая может привести к гибели ткани, то есть инфаркту . (Вот почему фибринолитики, такие как альтеплаза , назначаются только в течение трех часов с момента начала инсульта). Атеросклероз может нарушить кровоснабжение, сужая просвет кровеносных сосудов, что приводит к уменьшению кровотока, вызывая образование тромбов. внутри сосуда, или высвобождая поток мелких эмболов в результате распада атеросклеротических бляшек. Эмболический инфаркт возникает, когда эмболы, образующиеся в другом месте кровеносной системы, обычно в сердце в результате фибрилляции предсердий или в сонных артериях, отрываются, попадают в мозговое кровообращение, затем застревают и блокируют кровеносные сосуды головного мозга. Поскольку кровеносные сосуды в головном мозге теперь заблокированы, в мозгу становится мало энергии, и поэтому он прибегает к анаэробному метаболизму в области ткани мозга, пораженной ишемией. Анаэробный метаболизм производит меньше аденозинтрифосфата (АТФ), но высвобождает побочный продукт, называемый молочной кислотой . Молочная кислота является раздражителем, который потенциально может разрушить клетки, поскольку она является кислотой и нарушает нормальный кислотно-щелочной баланс в головном мозге. Зона ишемии называется «ишемической полутенью ».

По мере того, как кислород или глюкоза истощаются в ишемической ткани мозга, производство высокоэнергетических фосфатных соединений, таких как аденозинтрифосфат (АТФ), прекращается, что приводит к нарушению энергозависимых процессов (таких как перекачка ионов), необходимых для выживания тканевых клеток. Это вызывает серию взаимосвязанных событий, которые приводят к клеточному повреждению и смерти. Основной причиной повреждения нейронов является высвобождение возбуждающего нейромедиатора глутамата. Концентрация глутамата вне клеток нервной системы обычно поддерживается на низком уровне так называемыми переносчиками поглощения, которые питаются градиентами концентрации ионов (в основном Na + ) через клеточную мембрану. Однако удар прекращает подачу кислорода и глюкозы, которые питают ионные насосы, поддерживающие эти градиенты. В результате трансмембранные ионные градиенты уменьшаются, а переносчики глутамата меняют свое направление, высвобождая глутамат во внеклеточное пространство. Глутамат действует на рецепторы нервных клеток (особенно рецепторы NMDA), производя приток кальция, который активирует ферменты, переваривающие белки, липиды и ядерный материал клеток. Приток кальция также может привести к отказу митохондрий , что может привести к дальнейшему истощению энергии и может вызвать гибель клеток из-за запрограммированной гибели клеток .

Ишемия также вызывает выработку свободных радикалов кислорода и других активных форм кислорода . Они реагируют и повреждают ряд клеточных и внеклеточных элементов. Особенно важно повреждение слизистой оболочки кровеносных сосудов или эндотелия. Фактически, многие антиоксидантные нейропротекторы, такие как мочевая кислота и NXY-059, действуют на уровне эндотелия, а не в мозге как таковом . Свободные радикалы также непосредственно инициируют элементы каскада запрограммированной гибели клеток посредством передачи сигналов окислительно-восстановительного потенциала .

Эти процессы одинаковы для любого типа ишемической ткани и в совокупности называются ишемическим каскадом . Однако ткань мозга особенно уязвима для ишемии, поскольку у нее небольшой дыхательный резерв и она полностью зависит от аэробного метаболизма , в отличие от большинства других органов.

Помимо повреждающего воздействия на клетки головного мозга, ишемия и инфаркт могут привести к потере структурной целостности ткани головного мозга и кровеносных сосудов, отчасти из-за высвобождения матриксных металлопротеаз, которые представляют собой цинк- и кальций-зависимые ферменты, расщепляющие коллаген, гиалуроновую кислоту. , и другие элементы соединительной ткани . Другие протеазы также вносят свой вклад в этот процесс. Нарушение структурной целостности сосудов приводит к разрушению защитного гематоэнцефалического барьера, что способствует отеку головного мозга , что может вызвать вторичное прогрессирование черепно-мозговой травмы.

Геморрагический

Геморрагические инсульты классифицируются в зависимости от основной патологии. Некоторыми причинами геморрагического инсульта являются гипертоническое кровотечение , разрыв аневризмы , разрыв атриовентрикулярной фистулы , трансформация предшествующего ишемического инфаркта и кровотечение, вызванное лекарствами . Они приводят к повреждению ткани, вызывая сжатие ткани из-за разрастающейся гематомы или гематом. Кроме того, давление может привести к потере кровоснабжения пораженной ткани, что приводит к инфаркту , а кровь, выделяемая при кровоизлиянии в мозг, оказывает прямое токсическое воздействие на ткань мозга и сосудистую сеть . Воспаление способствует вторичной травме головного мозга после кровоизлияния.

Диагностика

КТ показывает ранние признаки инсульта средней мозговой артерии с потерей четкости извилин и серо-белой границы
Знак Dens media у пациента с инфарктом средней мозговой артерии, показанный слева. Правое изображение через 7 часов.

Инсульт диагностируется с помощью нескольких методов: неврологического обследования (например, NIHSS ), компьютерной томографии (чаще всего без контрастного усиления) или магнитно-резонансной томографии , ультразвукового допплера и артериографии . Сам диагноз инсульта ставится на основании клинических данных с помощью методов визуализации. Методы визуализации также помогают определить подтипы и причину инсульта. Еще не существует широко используемого анализа крови для диагностики самого инсульта, хотя анализы крови могут помочь в выяснении вероятной причины инсульта. У умерших людей вскрытие инсульта может помочь установить время между началом инсульта и смертью.

Физическое обследование

Физическое обследование , в том числе принимая медицинскую историю симптомов и неврологический статус, помогает давая оценку местоположения и степени тяжести инсульта. Он может дать стандартную оценку, например, по шкале инсульта NIH .

Визуализация

Для диагностики ишемического (блокирующего) инсульта в условиях экстренной помощи:

  • КТ ( без увеличения контрастности)
чувствительность = 16% (менее 10% в течение первых 3 часов с момента появления симптомов)
специфичность = 96%
  • МРТ
чувствительность = 83%
специфичность = 98%

Для диагностики геморрагического инсульта в условиях неотложной помощи:

  • КТ ( без увеличения контрастности)
чувствительность = 89%
специфичность = 100%
  • МРТ
чувствительность = 81%
специфичность = 100%

Для выявления хронических кровоизлияний более чувствительно МРТ.

Для оценки стабильного инсульта могут быть полезны сканирование ядерной медицины SPECT и PET / CT. ОФЭКТ документирует церебральный кровоток, а ПЭТ с изотопом ФДГ - метаболическую активность нейронов.

КТ может не выявить ишемический инсульт, особенно если он небольшой, недавно начался, а также в области ствола мозга или мозжечка. Компьютерная томография больше предназначена для исключения некоторых имитаций инсульта и обнаружения кровотечения.

Основной причиной

12-отведения ЭКГ пациента с инсультом, показывая большую глубоко перевернутый Т-волну . У людей с инсультом и другими заболеваниями головного мозга могут наблюдаться различные изменения ЭКГ.

Когда инсульт диагностирован, могут быть выполнены различные другие исследования для определения основной причины. При имеющихся в настоящее время вариантах лечения и диагностики особенно важно определить, существует ли периферический источник эмболии. Выбор тестов может варьироваться, поскольку причина инсульта зависит от возраста, сопутствующей патологии и клинических проявлений. Обычно используются следующие методы:

При геморрагическом инсульте КТ или МРТ с внутрисосудистым контрастированием могут помочь выявить аномалии в артериях головного мозга (например, аневризмы) или другие источники кровотечения, а также структурную МРТ, если это не показывает причины. Если это также не позволяет определить основную причину кровотечения, может быть проведена инвазивная церебральная ангиография , но для этого требуется доступ к кровотоку с помощью внутрисосудистого катетера, что может вызвать дальнейшие инсульты, а также осложнения в месте введения, поэтому данное исследование предназначено для конкретные ситуации. Если есть симптомы, указывающие на то, что кровоизлияние могло возникнуть в результате венозного тромбоза , для исследования вен головного мозга можно использовать КТ или МРТ венографию.

Неправильный диагноз

Среди людей с ишемическим инсультом неправильный диагноз возникает в 2–26% случаев. «Инсульт-хамелеон» (SC) - это инсульт, который диагностируется как нечто иное.

Люди, у которых не было инсульта, также могут быть ошибочно признаны инсультом. В таких случаях прием тромболитиков (расщепляющих сгустки крови) вызывает внутримозговое кровотечение в 1-2% случаев, что меньше, чем у людей с инсультом. Это ненужное лечение увеличивает расходы на здравоохранение. Тем не менее, в рекомендациях AHA / ASA говорится, что начало внутривенного введения tPA с возможной имитацией предпочтительнее откладывания лечения для дополнительного тестирования.

Женщин, афроамериканцев, выходцев из Латинской Америки, жителей азиатских и тихоокеанских островов чаще ошибочно диагностируют по поводу состояния, отличного от инсульта, когда на самом деле инсульт. Кроме того, вероятность пропуска инсульта у взрослых в возрасте до 44 лет в семь раз выше, чем у взрослых старше 75 лет. Это особенно актуально для молодых людей с инфарктами заднего кровообращения. Некоторые медицинские центры использовали сверхострую МРТ в экспериментальных исследованиях для людей, изначально считавшихся маловероятными для инсульта. И у некоторых из этих людей были обнаружены инсульты, которые затем лечили тромболитическими препаратами.

Профилактика

Учитывая бремя болезней, связанных с инсультами, профилактика является важной проблемой общественного здравоохранения . Первичная профилактика менее эффективна, чем вторичная (если судить по количеству, необходимому для лечения, чтобы предотвратить один инсульт в год). В последних рекомендациях подробно описаны доказательства первичной профилактики инсульта. Тем, кто в остальном здоров, аспирин бесполезен и поэтому не рекомендуется. У людей, перенесших инфаркт миокарда, или людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, он обеспечивает некоторую защиту от первого инсульта. У тех, кто ранее перенес инсульт, может быть полезным лечение такими лекарствами, как аспирин , клопидогрель и дипиридамол . Профилактических услуг Целевая группа США (USPSTF) рекомендует скрининг для стеноза сонной артерии у пациентов без симптомов.

Факторы риска

Наиболее важными модифицируемыми факторами риска инсульта являются высокое кровяное давление и фибрилляция предсердий, хотя размер эффекта невелик; 833 человека должны пройти курс лечения в течение 1 года, чтобы предотвратить инсульт. Другие поддающиеся изменению факторы риска включают высокий уровень холестерина в крови, сахарный диабет , терминальную стадию заболевания почек , курение сигарет (активное и пассивное), злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, отсутствие физической активности , ожирение , потребление обработанного красного мяса и нездоровое питание. Выкуривание одной сигареты в день увеличивает риск более чем на 30%. Употребление алкоголя может предрасполагать к ишемическому инсульту, а также к внутримозговому и субарахноидальному кровоизлиянию через несколько механизмов (например, через гипертензию, фибрилляцию предсердий, обратный тромбоцитоз и нарушения агрегации тромбоцитов и свертывания крови ). Наркотики, чаще всего амфетамины и кокаин, могут вызвать инсульт из-за повреждения кровеносных сосудов головного мозга и острой гипертензии. Мигрень с аурой удваивает риск ишемического инсульта. Без лечения целиакия, независимо от наличия симптомов, может быть основной причиной инсульта как у детей, так и у взрослых.

Высокий уровень физической активности снижает риск инсульта примерно на 26%. Отсутствуют качественные исследования, посвященные усилиям по продвижению, направленным на улучшение факторов образа жизни. Тем не менее, учитывая большое количество косвенных доказательств, лучшее медицинское лечение инсульта включает рекомендации по диете, упражнениям, курению и употреблению алкоголя. Медикаменты - самый распространенный метод профилактики инсульта; Каротидная эндартерэктомия может быть полезным хирургическим методом предотвращения инсульта.

Кровяное давление

Высокое кровяное давление составляет 35–50% риска инсульта. Снижение артериального давления на 10 мм рт. Ст. Систолическое или 5 мм рт. Ст. Диастолическое снижает риск инсульта примерно на 40%. Доказано, что снижение артериального давления предотвращает как ишемические, так и геморрагические инсульты. Не менее важно и во вторичной профилактике. Антигипертензивная терапия приносит пользу даже людям старше 80 лет и людям с изолированной систолической гипертензией . Имеющиеся данные не показывают больших различий в профилактике инсульта между гипотензивными препаратами, поэтому следует учитывать другие факторы, такие как защита от других форм сердечно-сосудистых заболеваний и стоимость. Не было доказано, что рутинное использование бета-блокаторов после инсульта или ТИА дает положительный эффект.

Липиды крови

Высокий уровень холестерина непостоянно связан с (ишемическим) инсультом. Было показано, что статины снижают риск инсульта примерно на 15%. Поскольку более ранние мета-анализы других гиполипидемических препаратов не показали снижения риска, статины могут оказывать свое действие через механизмы, отличные от их гиполипидемических эффектов.

Сахарный диабет

Сахарный диабет увеличивает риск инсульта в 2–3 раза. Хотя было показано, что интенсивный контроль уровня сахара в крови уменьшает осложнения с мелкими кровеносными сосудами, такие как повреждение почек и повреждение сетчатки глаза , не было показано, что он снижает осложнения с крупными кровеносными сосудами, такие как инсульт.

Антикоагулянтные препараты

Пероральные антикоагулянты, такие как варфарин , были основой профилактики инсульта более 50 лет. Однако несколько исследований показали, что аспирин и другие антитромбоциты очень эффективны для вторичной профилактики после инсульта или транзиторной ишемической атаки. Низкие дозы аспирина (например, 75–150 мг) так же эффективны, как и высокие дозы, но имеют меньше побочных эффектов; самая низкая эффективная доза остается неизвестной. Тиенопиридины ( клопидогрель , тиклопидин ) могут быть немного более эффективными, чем аспирин, и снижать риск желудочно-кишечного кровотечения , но они более дороги. И аспирин, и клопидогрель могут быть полезны в первые несколько недель после легкого инсульта или ТИА высокого риска. Клопидогрел имеет меньше побочных эффектов, чем тиклопидин. Дипиридамол может быть добавлен к терапии аспирином для получения небольшого дополнительного преимущества, даже если головная боль является частым побочным эффектом. Аспирин в низких дозах также эффективен для профилактики инсульта после инфаркта миокарда.

У людей с фибрилляцией предсердий риск инсульта составляет 5% в год, и этот риск выше у пациентов с клапанной фибрилляцией предсердий. В зависимости от риска инсульта для профилактики полезны антикоагулянты с такими лекарствами, как варфарин или аспирин. За исключением людей с фибрилляцией предсердий, пероральные антикоагулянты не рекомендуются для профилактики инсульта - любая польза нивелируется риском кровотечения.

Однако при первичной профилактике антитромбоцитарные препараты не снижали риск ишемического инсульта, но повышали риск обширного кровотечения. Необходимы дальнейшие исследования для изучения возможного защитного действия аспирина против ишемического инсульта у женщин.

Операция

Каротидная эндартерэктомия или каротидная ангиопластика могут использоваться для удаления атеросклеротического сужения сонной артерии . В отдельных случаях есть доказательства, подтверждающие эту процедуру. Было показано, что эндартерэктомия при значительном стенозе полезна для предотвращения дальнейших инсультов у тех, кто уже перенес один. Стентирование сонной артерии не является одинаково полезным. Люди отбираются для операции в зависимости от возраста, пола, степени стеноза, времени с момента появления симптомов и предпочтений человека. Операция наиболее эффективна, если ее не откладывать слишком долго - риск повторного инсульта у человека со стенозом 50% и более составляет до 20% через 5 лет, но эндартерэктомия снижает этот риск примерно до 5%. Количество процедур, необходимых для выздоровления одного человека, составляло 5 для ранней операции (в течение двух недель после первоначального инсульта) и 125 при задержке более чем на 12 недель.

Скрининг на сужение сонной артерии не показал себя полезным тестом в общей популяции. Исследования хирургического вмешательства при стенозе сонной артерии без симптомов показали лишь небольшое снижение риска инсульта. Чтобы быть полезным, частота осложнений операции должна быть ниже 4%. Даже тогда из 100 операций 5 человек смогут избежать инсульта, у 3 разовьется инсульт, несмотря на операцию, у 3 разовьется инсульт или он умрет из-за самой операции, а 89 человек останутся без инсульта, но также сделали бы это без вмешательства.

Диета

Питание, особенно средиземноморская диета , может снизить риск инсульта более чем наполовину. Не похоже, что снижение уровня гомоцистеина с помощью фолиевой кислоты влияет на риск инсульта.

Объявление государственной службы Центров по контролю и профилактике заболеваний о женщине, перенесшей инсульт после беременности.

Женщины

Для женщин был дан ряд конкретных рекомендаций, включая прием аспирина после 11-й недели беременности, если в анамнезе имеется хроническое высокое артериальное давление в анамнезе, и прием лекарств от артериального давления во время беременности, если систолическое артериальное давление выше 150 мм рт. 100 мм рт. Ст. Диастолическое. У тех, у кого ранее была преэклампсия, следует более агрессивно лечить другие факторы риска.

Предыдущий инсульт или ТИА

Рекомендуется поддерживать артериальное давление ниже 140/90 мм рт. Антикоагулянтная терапия может предотвратить повторные ишемические инсульты. У людей с неклапанной фибрилляцией предсердий антикоагулянты могут снизить инсульт на 60%, а антиагреганты - на 20%. Однако недавний метаанализ предполагает, что антикоагулянтная терапия может нанести вред рано после эмболического инсульта. Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий определяется по шкале CHA2DS2 – VASc . Наиболее широко используемым антикоагулянтом для предотвращения тромбоэмболического инсульта у людей с неклапанной фибрилляцией предсердий является пероральный препарат варфарин, в то время как ряд более новых препаратов, включая дабигатран, являются альтернативами, которые не требуют мониторинга протромбинового времени .

Не следует прекращать прием антикоагулянтов после инсульта во время стоматологических процедур.

Если исследования показывают стеноз сонной артерии и у пациента имеется некоторая остаточная функция на пораженной стороне, каротидная эндартерэктомия (хирургическое удаление стеноза) может снизить риск рецидива, если выполняется быстро после инсульта.

Управление

Ишемический приступ

Аспирин снижает общий риск рецидива на 13% с большей пользой на ранней стадии. Окончательная терапия в течение первых нескольких часов направлена ​​на устранение закупорки путем разрушения сгустка ( тромболизис ) или его механического удаления ( тромбэктомия ). Философская предпосылка, лежащая в основе важности оперативного вмешательства при инсульте, была сформулирована как Time is Brain! в начале 1990-х гг. Спустя годы эта же идея о том, что быстрое восстановление мозгового кровотока приводит к гибели меньшего количества клеток мозга, была подтверждена и количественно оценена.

Жесткий контроль уровня сахара в крови в первые несколько часов не улучшает исходов и может нанести вред. Высокое кровяное давление также обычно не снижают, поскольку это не помогает. Церебролизин , смесь тканей головного мозга свиней, используемая для лечения острого ишемического инсульта во многих странах Азии и Европы, не улучшает исходы и может повышать риск серьезных побочных эффектов.

Тромболизис

Тромболизис , такой как рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rtPA), при остром ишемическом инсульте, когда его проводят в течение трех часов после появления симптомов, дает 10% -ное общее преимущество в отношении жизни без инвалидности. Однако это не увеличивает шансов на выживание. Польза тем больше, чем раньше она используется. Между тремя и четырьмя с половиной часами эффекты менее очевидны. AHA / ASA рекомендуют его некоторым людям в этот период времени. Обзор 2014 года показал, что число людей, живущих без инвалидности в возрасте от трех до шести месяцев, увеличилось на 5%; однако в краткосрочной перспективе риск смерти повысился на 2%. Через четыре с половиной часа тромболизис ухудшает результаты. Эти льготы или отсутствие льгот имели место независимо от возраста пролеченного лица. Нет надежного способа определить, у кого после лечения будет внутричерепное кровотечение, а у кого нет. У тех, у кого обнаружены сохраняемые ткани на медицинских изображениях между 4,5 и 9 часами, или у тех, кто просыпается после инсульта, альтеплаза приносит определенную пользу.

Его использование одобрено Американской кардиологической ассоциацией , Американским колледжем врачей неотложной помощи и Американской академией неврологии в качестве рекомендованного лечения острого инсульта в течение трех часов с момента появления симптомов, если нет других противопоказаний (например, аномальных лабораторных показателей). , высокое кровяное давление или недавняя операция). Эта позиция для tPA основана на результатах двух исследований одной группы исследователей, которые показали, что tPA увеличивает шансы на хороший неврологический исход. При введении в течение первых трех часов тромболизис улучшает функциональный результат, не влияя на смертность. У 6,4% людей с крупными инсультами развилось значительное мозговое кровотечение как осложнение после введения tPA, что стало одной из причин повышенной краткосрочной смертности. Американская академия медицины катастроф ранее заявила , что объективные свидетельства относительно применимости ТАП при остром ишемическом инсульте было недостаточным. В 2013 году Американский колледж неотложной медицины опроверг эту позицию, признав совокупность доказательств использования tPA при ишемическом инсульте; но споры продолжаются. Было обнаружено, что внутриартериальный фибринолиз , когда катетер вводится по артерии в мозг, а лекарство вводится в место тромбоза, улучшает результаты у людей с острым ишемическим инсультом.

Эндоваскулярное лечение

Механическое удаление сгустка крови, вызвавшего ишемический инсульт, называемое механической тромбэктомией , является потенциальным методом лечения окклюзии большой артерии, такой как средняя мозговая артерия . В 2015 году один обзор продемонстрировал безопасность и эффективность этой процедуры, если ее проводить в течение 12 часов с момента появления симптомов. Это не изменило риск смерти, но уменьшило инвалидность по сравнению с использованием внутривенного тромболизиса, который обычно используется у людей, которым проводится механическая тромбэктомия. В некоторых случаях тромбэктомия может помочь в течение 24 часов после появления симптомов.

Краниэктомия

Инсульт, поражающий большие участки головного мозга, может вызвать значительный отек мозга с вторичным повреждением головного мозга в окружающих тканях. Это явление в основном встречается при инсультах, поражающих ткань головного мозга, кровоснабжение которой зависит от средней мозговой артерии, и его также называют «злокачественным инфарктом мозга», поскольку он имеет неблагоприятный прогноз. Можно попытаться снять давление с помощью лекарств, но некоторые из них требуют гемикраниэктомии , временного хирургического удаления черепа с одной стороны головы. Это снижает риск смерти, хотя некоторые люди, которые в противном случае умерли бы, выживают с инвалидностью.

Геморрагический инсульт

Людям с внутримозговым кровоизлиянием требуется поддерживающая терапия, включая при необходимости контроль артериального давления. За людьми следят за изменениями в уровне сознания, а уровень сахара в крови и оксигенация поддерживается на оптимальном уровне. Антикоагулянты и антитромботики могут усилить кровотечение, и их обычно прекращают (и, если возможно, отменяют). Некоторым может быть полезно нейрохирургическое вмешательство для удаления крови и лечения первопричины, но это зависит от локализации и размера кровотечения, а также от факторов, связанных с пациентом, и в настоящее время проводятся исследования по вопросу о том, какие люди при внутримозговом кровоизлиянии может принести пользу.

При субарахноидальном кровоизлиянии раннее лечение аневризмы головного мозга может снизить риск дальнейших кровоизлияний. В зависимости от места аневризмы это может быть хирургическое вмешательство с вскрытием черепа или эндоваскулярное вмешательство (через кровеносные сосуды).

Ударный блок

В идеале люди, перенесшие инсульт, должны быть помещены в «инсультное отделение», палату или специальную зону в больнице, укомплектованную медсестрами и терапевтами, имеющими опыт лечения инсульта. Было показано, что у людей, госпитализированных в инсультное отделение, больше шансов на выживание, чем у тех, кто госпитализирован в другое место в больнице, даже если за ними ухаживают врачи, не имеющие опыта лечения инсульта. Уход за кожей имеет основополагающее значение для поддержания ухода за кожей , кормления, гидратации, расположения и мониторинга жизненно важных показателей, таких как температура, пульс и артериальное давление.

Реабилитация

Реабилитация после инсульта - это процесс, с помощью которого лица, перенесшие инсульт, проходят лечение, чтобы помочь им в максимально возможной степени вернуться к нормальной жизни путем восстановления и повторного обучения навыкам повседневной жизни. Он также направлен на то, чтобы помочь пострадавшему понять трудности и адаптироваться к ним, предотвратить вторичные осложнения и научить членов семьи играть вспомогательную роль. Реабилитация после инсульта должна начинаться практически сразу с междисциплинарного подхода. Команда восстановления может включать в себя врачей , обученных в реабилитационной медицине, неврологов , клинических провизоров , среднего медицинского персонала, физиотерапевтов , трудотерапии , речевого языка патологи и ортопедами . Некоторые команды могут также включать психологов и социальных работников , поскольку по крайней мере у одной трети пострадавших людей наблюдается депрессия после инсульта . Утвержденные инструменты, такие как шкала Бартеля, могут использоваться для оценки вероятности того, что человек, перенесший инсульт, сможет справиться дома с поддержкой или без нее после выписки из больницы.

Реабилитацию после инсульта следует начинать как можно быстрее, и она может длиться от нескольких дней до года. В большинстве случаев восстановление функции наблюдается в первые несколько месяцев, а затем улучшение спадает, и «окно», которое официально считается закрытым государственными реабилитационными центрами США и другими организациями через шесть месяцев, имеет мало шансов на дальнейшее улучшение. Однако некоторые люди сообщают, что они продолжают совершенствоваться в течение многих лет, восстанавливая и укрепляя такие способности, как письмо, ходьба, бег и разговор. Ежедневные реабилитационные упражнения должны оставаться частью повседневной жизни людей, перенесших инсульт. Полное выздоровление необычно, но не невозможно, и большинство людей в некоторой степени поправятся: правильное питание и упражнения, как известно, помогают мозгу восстановиться.

Пространственное пренебрежение

Имеющиеся в настоящее время доказательства неуверены в эффективности когнитивной реабилитации для снижения инвалидизирующего воздействия пренебрежения и повышения независимости остаются недоказанными. Однако существует ограниченное количество доказательств того, что когнитивная реабилитация может иметь немедленный положительный эффект на тесты на пренебрежение. В целом, ни один подход к реабилитации не может быть подтвержден доказательствами пространственного пренебрежения.

Вождение автомобиля

Имеющиеся в настоящее время данные не позволяют определить, может ли реабилитация улучшить навыки вождения после инсульта. Имеются ограниченные доказательства того, что обучение на симуляторе вождения улучшит способность распознавать дорожные знаки после тренировки. Выводы основаны на доказательствах низкого качества, поскольку необходимы дальнейшие исследования с участием большого числа участников.

Йога

Основываясь на доказательствах низкого качества, в настоящее время неясно, имеет ли йога значительную пользу для реабилитации после инсульта с точки зрения показателей качества жизни, баланса, силы, выносливости, боли и инвалидности. Йога может уменьшить беспокойство и может быть включена в программу реабилитации после инсульта, ориентированную на пациента. Необходимы дальнейшие исследования для оценки преимуществ и безопасности йоги при реабилитации после инсульта.

Наблюдение за действиями верхних конечностей

Последние научные данные показывают, что наблюдение за действиями полезно для улучшения двигательной функции верхних конечностей и зависимости в повседневной деятельности у пациентов с инсультом. Таким образом, терапия с наблюдением за действием обычно связана с улучшением функции руки и кисти без значительных побочных эффектов. Выводы основаны на доказательствах от низкого до среднего качества.

Когнитивная реабилитация при дефиците внимания

Текущие научные данные не подтверждают эффективность когнитивной реабилитации при дефиците внимания у пациентов, перенесших инсульт. Хотя после лечения может наблюдаться немедленный эффект привлечения внимания, результаты основаны на низком или среднем качестве и небольшом количестве исследований. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, можно ли сохранить эффект при выполнении повседневных задач, требующих внимания.

Моторные образы для реабилитации походки

Последние данные подтверждают краткосрочное влияние воображения движения (МИ) на скорость ходьбы у людей, перенесших инсульт, по сравнению с другими методами лечения. ИМ не улучшает двигательную функцию после инсульта и, по-видимому, не вызывает серьезных побочных эффектов. Результаты основаны на доказательствах низкого качества, поскольку необходимы дальнейшие исследования для оценки влияния ИМ на выносливость при ходьбе и зависимость от личной помощи.

Физическая и трудотерапия

Физическая и трудотерапия имеют частично совпадающие области знаний; однако физиотерапия фокусируется на совместном диапазоне движений и силы путем выполнения упражнений и повторного обучения функциональным задачам, таким как подвижность кровати, перемещение, ходьба и другие грубые двигательные функции. Физиотерапевты также могут работать с людьми, перенесшими инсульт, чтобы улучшить понимание и использование гемиплегической стороны. Реабилитация включает в себя работу над способностью производить сильные движения или способностью выполнять задачи, используя обычные шаблоны. Акцент часто концентрируется на функциональных задачах и целях людей. Один из примеров, который физиотерапевты используют для продвижения моторного обучения, включает в себя двигательную терапию, вызванную ограничениями . Посредством непрерывной практики человек заново учится использовать и адаптировать конечность с гемиплегией во время функциональной активности для создания устойчивых изменений. Физиотерапия эффективна для восстановления функций и подвижности после инсульта. Трудотерапия участвуют в обучении , чтобы помочь переучиваться повседневной деятельность , известной как повседневной деятельность (ADLS) , такие как еда, питье, одевание, купание, приготовление пищи, чтение и письмо , а также пользование туалет. Подходы к помощи людям с недержанием мочи включают физиотерапию, когнитивную терапию и специализированные вмешательства с участием опытных медицинских специалистов, однако неясно, насколько эффективны эти подходы в улучшении недержания мочи после инсульта.

Лечение спастичности, связанной с инсультом, часто включает раннюю мобилизацию, обычно выполняемую физиотерапевтом, в сочетании с удлинением спастических мышц и устойчивым растяжением в различных положениях. Первоначальное улучшение диапазона движений часто достигается за счет ритмических паттернов вращения, связанных с пораженной конечностью. После того, как терапевт достиг полного диапазона, конечность следует расположить в удлиненном положении, чтобы предотвратить дальнейшие контрактуры, разрушение кожи и неиспользование конечности с использованием шин или других инструментов для стабилизации сустава. Было доказано, что холод в виде ледяных обертываний или пакетов со льдом на короткое время снижает спастичность за счет временного снижения частоты нервных импульсов. Электрическая стимуляция мышц-антагонистов или вибраций также использовалась с некоторым успехом. Людям, которые испытывают сексуальную дисфункцию после инсульта, иногда рекомендуется физиотерапия.

Вмешательства при возрастных проблемах со зрением у пациентов с инсультом

Поскольку распространенность проблем со зрением увеличивается с возрастом у пациентов, перенесших инсульт, общий эффект вмешательств по поводу возрастных проблем со зрением в настоящее время остается неопределенным. Также неясно, по-разному ли люди, перенесшие инсульт, реагируют на лечение глазных заболеваний по-разному, чем население в целом. Необходимы дальнейшие исследования в этой области, поскольку имеющиеся доказательства очень низкого качества.

Речевая и языковая терапия

Речевая и языковая терапия подходит людям с нарушениями речевой деятельности: дизартрией и апраксией речи , афазией , когнитивно-коммуникативными нарушениями, проблемами с глотанием . Речевая и языковая терапия при афазии после инсульта по сравнению с отсутствием терапии улучшает функциональное общение, чтение, письмо и выразительную речь. Может быть польза от высокой интенсивности и высоких доз в течение более длительного периода, но эти более высокие дозы могут быть приемлемы не для всех.

Люди, перенесшие инсульт, могут иметь определенные проблемы, такие как дисфагия , из-за которой проглоченный материал может попасть в легкие и вызвать аспирационную пневмонию . Со временем состояние может улучшиться, но тем временем может быть вставлен назогастральный зонд , позволяющий вводить жидкую пищу непосредственно в желудок. Если глотание по-прежнему считается небезопасным, тогда проводят чрескожную эндоскопическую гастростомию (ЧЭГ), и это может оставаться неограниченное время. По состоянию на 2018 год глотательная терапия дала неоднозначные результаты.

Устройства

Часто вспомогательные технологии, такие как инвалидные коляски , ходунки и трости, могут быть полезными. Многие проблемы с подвижностью можно решить с помощью ортезов голеностопного сустава .

Физическая подготовка

Инсульт также может ухудшить общую физическую форму человека. Снижение физической формы может снизить способность к реабилитации, а также общее состояние здоровья. Физические упражнения в рамках программы реабилитации после инсульта кажутся безопасными. Кардиореспираторная фитнес-тренировка, включающая ходьбу в реабилитационный период, может улучшить скорость, переносимость и независимость во время ходьбы, а также может улучшить равновесие. Имеются неадекватные долгосрочные данные о влиянии физических упражнений и тренировок на смерть, зависимость и инвалидность после инсульта. Будущие области исследований могут быть сосредоточены на оптимальном назначении упражнений и долгосрочной пользе упражнений для здоровья. Влияние физических тренировок на познание также может быть изучено дополнительно.

После инсульта очень важна способность самостоятельно ходить по месту жительства, в помещении или на улице. Хотя не сообщалось об отрицательных эффектах, неясно, могут ли результаты улучшиться с помощью этих программ ходьбы по сравнению с обычным лечением.

Другие методы терапии

Некоторые современные и будущие методы терапии включают использование виртуальной реальности и видеоигр для реабилитации. Эти формы реабилитации предлагают потенциал для мотивации людей выполнять определенные терапевтические задачи, чего не делают многие другие формы. Хотя виртуальная реальность и интерактивные видеоигры не более эффективны, чем обычная терапия для улучшения функции верхних конечностей, при использовании в сочетании с обычным уходом эти подходы могут улучшить функцию верхних конечностей и функцию ADL. Нет достаточных данных о влиянии виртуальной реальности и интерактивных видеоигр на скорость походки, баланс, участие и качество жизни. Многие клиники и больницы начинают использовать эти стандартные устройства для физических упражнений, социального взаимодействия и реабилитации, потому что они доступны по цене, доступны и могут использоваться как в клинике, так и дома.

Зеркальная терапия связана с улучшением двигательной функции верхних конечностей у людей, перенесших инсульт.

Другие неинвазивные методы реабилитации, используемые для улучшения физиотерапии двигательной функции у людей, восстанавливающихся после инсульта, включают транскраниальную магнитную стимуляцию и транскраниальную стимуляцию постоянным током . и роботизированная терапия . Терапия движением, вызванная ограничениями (CIMT), умственная практика, зеркальная терапия, вмешательства при сенсорных нарушениях, виртуальная реальность и относительно высокая доза повторяющихся упражнений могут быть эффективными для улучшения функции верхних конечностей. Однако необходимы дальнейшие первичные исследования, в частности, CIMT, ментальной практики, зеркальной терапии и виртуальной реальности.

Ортопедия

Клинические исследования подтверждают важность ортезов в реабилитации после инсульта. Ортез поддерживает терапевтическое применение, а также помогает мобилизовать пациента на ранней стадии. С помощью ортеза можно снова научиться физиологическому положению и ходьбе, а также предотвратить поздние последствия для здоровья, вызванные неправильной походкой. Таким образом, лечение с помощью ортеза можно использовать для поддержки терапии.

Самоуправление

Инсульт может повлиять на способность жить самостоятельно и качественно. Программы самоконтроля - это специальная подготовка, которая знакомит переживших инсульт с инсультом и его последствиями, помогает им приобрести навыки, позволяющие справляться со своими проблемами, и помогает им ставить и достигать свои собственные цели в процессе выздоровления. Эти программы адаптированы к целевой аудитории и проводятся кем-то, прошедшим подготовку и имеющим опыт работы с инсультом и его последствиями (чаще всего профессионалами, но также выжившими после инсульта и сверстниками). В обзоре 2016 года сообщается, что эти программы улучшают качество жизни после инсульта без негативных последствий. Люди, перенесшие инсульт, почувствовали себя более сильными, счастливыми и довольными жизнью после участия в этом тренинге.

Прогноз

Инвалидность затрагивает 75% выживших после инсульта, что снижает их трудоспособность. Инсульт может повлиять на людей физически, умственно, эмоционально или на комбинацию этих трех факторов. Результаты инсульта широко варьируются в зависимости от размера и местоположения поражения.

Физические эффекты

Некоторые из физических недостатков , которые могут возникнуть в результате инсульта включают мышечную слабость, онемение, пролежни , пневмонии , недержание мочи , апраксия (неспособность выполнять выученные движения), трудности , осуществляющие повседневную деятельность , потеря аппетита, потеря речи , потеря зрения и боль . Если инсульт достаточно серьезен или поражен определенным участком, например, в части ствола мозга, может наступить кома или смерть. До 10% людей, перенесших инсульт, развивают судороги , чаще всего в течение недели после инсульта ; тяжесть инсульта увеличивает вероятность приступа. По оценкам, 15% людей страдают недержанием мочи более года после инсульта. У 50% людей наблюдается снижение половой функции ( сексуальная дисфункция ) после инсульта.

Эмоциональные и психические эффекты

Эмоциональные и психические дисфункции соответствуют поврежденным участкам мозга. Эмоциональные проблемы после инсульта могут быть вызваны прямым повреждением эмоциональных центров мозга или разочарованием и трудностями в адаптации к новым ограничениям. Постинсультные эмоциональные трудности включают беспокойство , панические атаки , плоский аффект (неспособность выражать эмоции), манию , апатию и психоз . Другие трудности могут включать снижение способности передавать эмоции с помощью выражения лица, языка тела и голоса.

Нарушение самоидентификации, отношений с другими и эмоционального благополучия может привести к социальным последствиям после инсульта из-за отсутствия способности общаться. Многим людям, у которых после инсульта возникают нарушения общения, труднее справляться с социальными проблемами, чем с физическими недостатками. Более широкие аспекты медицинской помощи должны учитывать эмоциональное влияние нарушения речи на тех, кто испытывает трудности с речью после инсульта. Те, кто перенес инсульт, подвержены риску паралича, который может привести к нарушению собственного образа тела, что также может привести к другим социальным проблемам.

От 30 до 50% выживших после инсульта страдают постинсультной депрессией, которая характеризуется вялостью, раздражительностью, нарушениями сна , заниженной самооценкой и замкнутостью. Депрессия может снизить мотивацию и ухудшить исход, но ее можно лечить с помощью социальной и семейной поддержки, психотерапии и, в тяжелых случаях, антидепрессантов . Сеансы психотерапии могут иметь небольшое влияние на улучшение настроения и предотвращение депрессии после инсульта, однако психотерапия неэффективна при лечении депрессии после инсульта. Антидепрессанты могут быть полезны для лечения депрессии после инсульта.

Эмоциональная лабильность , еще одно последствие инсульта, заставляет человека быстро переключаться между эмоциональными подъемами и падениями и выражать эмоции ненадлежащим образом, например, с чрезмерным смехом или плачем с минимальной провокацией или без нее. Хотя эти выражения эмоций обычно соответствуют реальным эмоциям человека, более серьезная форма эмоциональной лабильности заставляет пострадавшего смеяться и плакать патологически, независимо от контекста или эмоций. Некоторые люди демонстрируют противоположное тому, что чувствуют, например, плачут, когда они счастливы. Эмоциональная лабильность встречается примерно у 20% перенесших инсульт. Люди с инсультом правого полушария чаще испытывают проблемы с эмпатией, что затрудняет общение.

К когнитивным нарушениям, возникающим в результате инсульта, относятся нарушения восприятия, афазия , слабоумие и проблемы с вниманием и памятью. Больной инсультом может не знать о своей инвалидности - состоянии, которое называется анозогнозия . В состоянии, называемом пренебрежением полушарием , пострадавший не может заниматься чем-либо на стороне пространства, противоположной поврежденному полушарию. Когнитивный и психологический исход после инсульта может зависеть от возраста, в котором случился инсульт, исходного уровня интеллектуального функционирования до инсульта, психиатрического анамнеза и наличия ранее существовавшей патологии головного мозга.

Эпидемиология

Смертность от инсульта на миллион человек в 2012 г.
  58–316
  317–417
  418–466
  467–518
  519–575
  576–640
  641–771
  772–974
  975–1683
  1,684–3,477
Год жизни с поправкой на инвалидность в связи с церебрально-сосудистыми заболеваниями на 100 000 жителей в 2004 году.

Инсульт был второй по частоте причиной смерти в мире в 2011 году, на него пришлось 6,2 миллиона смертей (~ 11% от общего числа). Приблизительно 17 миллионов человек перенесли инсульт в 2010 году, а 33 миллиона человек ранее перенесли инсульт и остались живы. В период с 1990 по 2010 год количество инсультов уменьшилось примерно на 10% в развитых странах и увеличилось на 10% в развивающихся странах. В целом две трети инсультов приходятся на людей старше 65 лет. Жители Южной Азии подвержены особенно высокому риску инсульта, на их долю приходится 40% случаев смерти от инсульта в мире.

Его ранжируют после сердечных заболеваний и до рака. В Соединенных Штатах инсульт является ведущей причиной инвалидности, и недавно он снизился с третьей до четвертой по значимости причины смерти. Наблюдались географические различия в заболеваемости инсультом, в том числе наличие « пояса инсульта » на юго-востоке США , но причины этих различий не были объяснены.

Риск инсульта экспоненциально возрастает с 30 лет, а причина зависит от возраста. Пожилой возраст - один из наиболее значимых факторов риска инсульта. 95% инсультов случаются у людей в возрасте 45 лет и старше, а две трети инсультов случаются у людей старше 65 лет. Риск человека умереть в случае инсульта также увеличивается с возрастом. Однако инсульт может возникнуть в любом возрасте, в том числе и в детстве.

Члены семьи могут иметь генетическую склонность к инсульту или вести общий образ жизни, который способствует инсульту. Более высокие уровни фактора фон Виллебранда чаще встречаются среди людей, впервые перенесших ишемический инсульт. Результаты этого исследования показали, что единственным значимым генетическим фактором была группа крови человека . Перенесенный в прошлом инсульт значительно увеличивает риск инсульта в будущем.

Мужчины на 25% чаще страдают инсультом, чем женщины, но 60% смертей от инсульта приходится на женщин. Поскольку женщины живут дольше, они в среднем становятся старше, когда у них случаются инсульты, и поэтому их чаще убивают. Некоторые факторы риска инсульта касаются только женщин. Основными из них являются беременность, роды, менопауза и их лечение ( ЗГТ ).

История

Гиппократ первым описал внезапный паралич, часто связанный с инсультом.

Об эпизодах инсульта и семейного инсульта сообщалось со 2-го тысячелетия до нашей эры в древней Месопотамии и Персии. Гиппократ (460–370 гг. До н.э.) первым описал феномен внезапного паралича, который часто связан с ишемией . Апоплексия , от греческого слова, означающего «пораженный насилием», впервые появилась в трудах Гиппократа для описания этого явления. Слово инсульт использовалось как синоним апоплексического припадка еще в 1599 году и является довольно дословным переводом греческого термина. Термин « апоплексический инсульт» - архаичный, неспецифический термин, обозначающий нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся кровотечением или геморрагическим инсультом. У Мартина Лютера был апоплексический удар, который лишил его возможности говорить незадолго до его смерти в 1546 году.

В 1658 году, в его Apoplexia , Иоганн Якоб Wepfer (1620-1695) определила причину геморрагического инсульта , когда он предположил , что люди , которые умерли от апоплексического удара были кровотечение в мозге. Вепфер также идентифицировал основные артерии, снабжающие мозг, позвоночные и сонные артерии, и идентифицировал причину типа ишемического инсульта, известного как инфаркт головного мозга, когда он предположил, что апоплексия может быть вызвана закупоркой этих сосудов. Рудольф Вирхов первым описал механизм тромбоэмболии как главный фактор.

Термин « нарушение мозгового кровообращения» был введен в 1927 году, отражая «растущее осознание и принятие сосудистых теорий и (...) признание последствий внезапного нарушения кровоснабжения мозга». Его использование в настоящее время не одобряется рядом учебников по неврологии, аргументируя это тем, что значение случайности, которое несет в себе слово « несчастный случай», недостаточно подчеркивает изменчивость основных факторов риска. Цереброваскулярный инсульт можно использовать как взаимозаменяемые.

Термин « атака мозга» был введен для того, чтобы подчеркнуть острую природу инсульта в соответствии с Американской ассоциацией инсультов , которая использует этот термин с 1990 года и используется в разговорной речи для обозначения как ишемического, так и геморрагического инсульта.

Исследовать

По состоянию на 2017 год ангиопластика и стенты проходили предварительные клинические исследования для определения возможных терапевтических преимуществ этих процедур по сравнению с терапией статинами , антитромботическими или гипотензивными препаратами .

Смотрите также

использованная литература

дальнейшее чтение

  • Мор Дж. П., Чой Д., Гротта Дж., Вольф П. (2004). Инсульт: патофизиология, диагностика и лечение . Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон. ISBN 978-0-443-06600-9. OCLC  50477349 .
  • Warlow CP, van Gijn J, Dennis MS, Wardlaw JM, Bamford JM, Hankey GJ, Sandercock PA, Rinkel G, Langhorne P, Sudlow C, Rothwell P (2008). Инсульт: Практическое управление (3-е изд.). Вили-Блэквелл. ISBN 978-1-4051-2766-0.

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы