Скрытый туберкулез - Latent tuberculosis

«ЛТБИ» перенаправляется сюда. Чтобы узнать об аэропорте, см. Аэропорт Эскишехир .
Скрытый туберкулез
Другие имена Скрытая туберкулезная инфекция
Специальность Инфекционное заболевание

Латентный туберкулез ( ЛТБ ), также называемый латентной туберкулезной инфекцией ( ЛТБИ ), - это когда человек инфицирован Mycobacterium tuberculosis , но не болен активным туберкулезом . Активный туберкулез может быть заразным, в то время как латентный туберкулез - нет, и поэтому невозможно заразиться туберкулезом от человека с латентным туберкулезом. Основной риск заключается в том, что примерно у 10% этих людей (5% в первые два года после заражения и 0,1% в год после этого) разовьется активный туберкулез. Это особенно верно, и есть дополнительный риск, особенно в таких ситуациях, как прием лекарств, подавляющих иммунную систему, или пожилой возраст.

Выявление и лечение людей с латентным туберкулезом - важная часть борьбы с этим заболеванием. При латентном туберкулезе используются различные схемы лечения. Обычно их нужно принимать в течение нескольких месяцев.

Передача инфекции

Скрытая болезнь

«Бактерии туберкулеза передаются только от человека с активным туберкулезом ... У людей, у которых развивается активный туберкулез легких, также называемый легочным туберкулезом, кожная проба на туберкулез часто будет положительной. Кроме того, они будут показывать все признаки и симптомы заболевания туберкулезом и могут передавать бактерии другим людям. Таким образом, если человек с туберкулезом легких чихает, кашляет, разговаривает, поет или делает что-либо, что приводит к попаданию бактерий в воздух, другие люди поблизости могут вдыхать бактерии туберкулеза. Статистика показывает, что приблизительно одна треть людей, инфицированных легочным туберкулезом, заражается этими бактериями, но только у каждого десятого из этих инфицированных людей развивается активная форма туберкулеза в течение жизни ».

Однако заражение туберкулезом очень маловероятно, если человек подвергается воздействию в течение нескольких минут в магазине или в течение нескольких минут при социальном контакте. «Обычно для того, чтобы кто-то заразился, требуется продолжительное общение с больным туберкулезом в активной форме.

После заражения обычно проходит от 8 до 10 недель, прежде чем тест на туберкулез покажет, заразился ли кто-то ».« В зависимости от вентиляции и других факторов, эти крошечные капельки [от человека, который болеет туберкулезом] могут оставаться в воздухе в воздухе в течение несколько часов. Если их вдохнет другой человек, он или она может заразиться туберкулезом. Вероятность передачи будет зависеть от заразности человека, больного туберкулезом, окружающей среды, в которой произошло заражение, продолжительности воздействия и восприимчивости хозяина. «На самом деле» заразиться туберкулезом непросто. Вам нужен постоянный контакт с заразным человеком в течение длительного времени. По этой причине у вас больше шансов заразиться туберкулезом от родственника, чем от незнакомца ».

Если у человека был латентный туберкулез, у него нет активного / заразного туберкулеза. После заражения люди очень часто заболевают латентным туберкулезом. Чтобы перейти в активный туберкулез, бактерии должны стать активными.

У людей есть медицинская неприкосновенность или «конфиденциальность», и им не нужно раскрывать свой активный случай туберкулеза семье, друзьям или коллегам; поэтому человек, который заболел латентным туберкулезом, может никогда не узнать, у кого был активный случай туберкулеза, который вызвал у него латентный диагноз туберкулеза. Только после обязательного тестирования (требуется на некоторых должностях) или развития симптомов активного туберкулеза и посещения врача, который проводит тестирование, человек может узнать, что он подвергся воздействию. Поскольку туберкулез не распространен в Соединенных Штатах, врачи могут не заподозрить туберкулез; следовательно, они не могут тестировать. Если у человека наблюдаются симптомы туберкулеза, целесообразно пройти обследование.

У людей с диабетом вероятность перехода в активный туберкулез составляет 18%. Фактически, смертность от туберкулеза была выше среди больных диабетом. У людей с ВИЧ и латентным туберкулезом вероятность развития активного туберкулеза составляет 10% каждый год. «ВИЧ-инфекция является самым большим известным фактором риска прогрессирования латентной инфекции M. tuberculosis в активный туберкулез. Во многих африканских странах 30–60% всех новых случаев туберкулеза приходится на людей с ВИЧ, а туберкулез является основной причиной смерти. глобально для ВИЧ-инфицированных ".

Реактивация

После того, как человеку был поставлен диагноз латентный туберкулез (ЛТБИ) и врач подтвердил отсутствие активного туберкулеза, человек должен сохранять бдительность в отношении симптомов активного туберкулеза до конца своей жизни. Даже после завершения полного курса приема лекарств нет гарантии, что все бактерии туберкулеза были уничтожены ». Когда у человека развивается активный туберкулез (заболевание), симптомы (кашель, лихорадка, ночная потливость, потеря веса и т. Д.) Могут быть в легкой форме в течение многих месяцев. Это может привести к задержке обращения за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям ».

Туберкулез не всегда попадает в легкие. Если вспышка туберкулеза произошла в головном мозге, органах, почках, суставах или других областях, у пациента может быть активный туберкулез в течение длительного периода времени, прежде чем он обнаружит, что он активен. «Человек с туберкулезом может чувствовать себя совершенно здоровым или только время от времени кашлять». Однако эти симптомы не гарантируют наличие туберкулеза, и они могут не существовать вовсе, но у пациента все еще может быть активный туберкулез. Человек с перечисленными симптомами может иметь активный туберкулез, и ему следует немедленно обратиться к врачу, чтобы туберкулез не распространялся. Если человек с вышеуказанными симптомами не обращается к врачу, игнорирование симптомов может привести к повреждению легких, повреждению глаз, повреждению органов и, в конечном итоге, к смерти.

Когда туберкулез попадает в другие органы (а не в легкие) или другие части тела (например, скелет), симптомы могут отличаться от тех, когда он попадает в легкие (например, симптомы, перечисленные выше). Таким образом, без кашля или гриппоподобных симптомов человек может невольно заболеть активным туберкулезом. Другие симптомы включают боль в спине, боль в боку, симптомы ВЗОМТ, спутанность сознания, кому, затрудненное глотание и многие другие симптомы, которые могут быть частью других заболеваний. (Пожалуйста, см. Ссылку для получения дополнительной информации о симптомах.) Следовательно, посещение врача и запрос теста на туберкулез абсолютно необходимо, чтобы исключить туберкулез, когда у пациента есть симптомы без диагноза болезни.

Ситуации, при которых туберкулез может возобновиться:

  • если есть начало заболевания, влияющего на иммунную систему (например, СПИД), или заболевания, лечение которого влияет на иммунную систему (например, химиотерапия при раке или системные стероиды при астме или Enbrel, Humira или Orencia при ревматоидном артрите);
  • недоедание (которое может быть результатом болезни или травмы, влияющей на пищеварительную систему , или продолжительного периода отсутствия еды, либо нарушения доступности пищи, например, голод, проживание в лагере беженцев или концентрационном лагере , или гражданская война);
  • деградация иммунной системы из-за старения.
  • определенные системные заболевания, такие как диабет, и «другие состояния: изнурительные заболевания (особенно гематологические и некоторые солидные виды рака), длительное лечение стероидами, терминальная стадия почечной недостаточности, силикоз и гастрэктомия / тощено-подвздошное шунтирование - все это связано с повышенным риском.
  • «Пожилые пациенты: латентный туберкулез может реактивироваться у пожилых пациентов».
  • Очень молодой

Диагностика

Существует два класса тестов, обычно используемых для выявления пациентов с латентным туберкулезом: туберкулиновые кожные пробы и тесты на IFN-γ ( интерферон-гамма ).

В настоящее время кожные пробы включают следующие два:

IFN-γ тесты включают следующие три:

Туберкулиновая кожная проба

Туберкулиновая кожная проба (TST) в своей первой итерации, проба Манту , была разработана в 1908 году. Концептуально это довольно просто: туберкулин (также называемый очищенным производным белка или PPD) представляет собой стандартизованный мертвый экстракт культивированного туберкулеза, вводимый в кожу. для измерения иммунного ответа человека на бактерии. Таким образом, если человек ранее подвергался воздействию бактерий, он должен проявить иммунную реакцию на инъекцию, обычно в виде небольшого отека или покраснения вокруг этого места. Существуют два основных метода ТКП: тест Манту и тест Гифа. Тест Heaf был прекращен в 2005 году, поскольку производитель посчитал его производство финансово неустойчивым, хотя ранее его предпочитали в Великобритании, поскольку считалось, что он требует меньшего обучения для проведения и включает меньше вариаций между наблюдателями в его интерпретации, чем тест Манту. . Тест Манту был предпочтительным тестом в США, а в настоящее время является наиболее широко используемым тестом TST во всем мире.

Проба Манту

См .: Проба Манту.

Проба Манту в настоящее время стандартизирована ВОЗ . 0,1 мл туберкулина (100 единиц / мл), что соответствует дозе 5 единиц, вводится внутрикожной инъекцией в поверхность нижней части предплечья ( подкожная инъекция дает ложноотрицательные результаты). Вокруг места укола наносится водостойкая отметка чернилами, чтобы избежать трудностей с поиском ее позже, если уровень реакции невелик. Тест читается через 48–72 часа. Площадь уплотнения (НЕ эритемы ) измеряется поперек предплечья (слева направо, а не вверх и вниз) и регистрируется с точностью до миллиметра.

Heaf test

См .: Тест на кучу

Впервые испытание Heaf было описано в 1951 году. В испытании используется пистолет Heaf с одноразовыми головками; каждая головка имеет шесть игл, расположенных по кругу. Существуют стандартные головки и педиатрические головки: стандартная головка используется для всех пациентов в возрасте от 2 лет и старше; педиатрическая головка предназначена для младенцев в возрасте до 2 лет. Для стандартной головки иглы выступают на 2 мм при приведении в действие пистолета; для детских головок иглы выступают на 1 мм. Кожа очищается спиртом, затем на кожу равномерно наносится туберкулин (100000 ЕД / мл) (около 0,1 мл); затем пистолет прикладывают к коже и стреляют. Затем избыток раствора вытирают, и вокруг места инъекции наносится водостойкая отметка чернилами. Тест читается через 2-7 дней.

Результаты обоих тестов примерно эквивалентны:

  • Куча сорта 0 и 1 ~ Манту менее 5 мм;
  • Куча сорт 2 ~ Манту 5–14 мм;
  • Куча класса 3 и 4 ~ Манту 15 или выше

Конверсия туберкулина

Считается, что туберкулиновая конверсия происходит, если у пациента, у которого ранее была отрицательная туберкулиновая кожная проба, развивается положительная туберкулиновая кожная проба при более поздней пробе. Это указывает на изменение с отрицательного на положительный и обычно означает новую инфекцию.

Повышение

Явление повышения - один из способов получения ложноположительного результата теста. Теоретически способность человека развить реакцию на ТКП может со временем снижаться - например, человек инфицирован латентным туберкулезом в детстве и получает ТКП, будучи взрослым. Поскольку иммунный ответ на туберкулез был необходим так давно, этот человек может дать отрицательный результат теста. Если это так, существует довольно разумная вероятность того, что TST вызывает гиперчувствительность в иммунной системе человека - другими словами, TST напоминает иммунной системе человека о туберкулезе, и организм остро реагирует на то, что он воспринимает как повторное заражение. В этом случае, когда этот субъект снова проходит тест (как стандартная процедура, см. Выше), он может иметь значительно более сильную реакцию на тест, давая очень сильный положительный результат; это часто ошибочно принимают за туберкулиновую конверсию. Это также может быть вызвано вакцинацией БЦЖ, а не инфицированием. Хотя повышение может произойти в любой возрастной группе, вероятность реакции увеличивается с возрастом.

Повышение может иметь значение только в том случае, если человек начинает проходить периодические TST (например, медицинские работники). В этом случае стандартная процедура называется двухэтапным тестированием. Пациенту проводится первый тест, а в случае отрицательного результата - второй тест через 1-3 недели. Это сделано для борьбы с повышением в ситуациях, когда, если бы этот человек ждал до следующего года, чтобы получить следующую тест-пробу, у него все еще могла бы быть усиленная реакция, и его ошибочно диагностировали как новую инфекцию.

Здесь есть разница в руководящих принципах США и Великобритании; в США тестерам рекомендуется игнорировать возможность ложноположительных результатов из-за вакцины БЦЖ, поскольку считается, что эффективность вакцины БЦЖ со временем снижается. Поэтому CDC настоятельно рекомендует лечить людей на основе стратификации риска независимо от истории вакцинации БЦЖ, и если человек получит отрицательный, а затем положительный TST, он будет оценен для полного лечения туберкулеза, начиная с рентгена, чтобы подтвердить, что туберкулез не активен. и исходя из этого. И наоборот, в британских руководящих принципах признается потенциальный эффект вакцинации БЦЖ, поскольку она является обязательной и, следовательно, превалирующей проблемой - хотя Великобритания разделяет процедуру проведения двух тестов с интервалом в одну неделю и принимая второй как точный результат, они также предположим, что второй положительный результат указывает на старую инфекцию (и, следовательно, определенно на ЛТБИ) или на саму БЦЖ. В случае, если вакцинация БЦЖ искажает результаты, можно использовать тесты на интерферон-γ (IFN-γ), поскольку БЦЖ не повлияет на них.

Интерпретация

Согласно руководящим принципам США, существует несколько пороговых значений для объявления положительного результата латентного туберкулеза на основании пробы Манту: для испытуемых из групп высокого риска, таких как ВИЧ-положительные, пороговое значение составляет 5 мм уплотнения; для групп среднего риска - 10 мм; для групп низкого риска - 15 мм. В рекомендациях США рекомендуется игнорировать предыдущую вакцинацию БЦЖ в анамнезе. Для получения подробной информации об интерпретации туберкулиновой кожной пробы, пожалуйста, обратитесь к руководству CDC (ссылка дана ниже).

Руководящие принципы Великобритании сформулированы в соответствии с тестом Heaf: у пациентов, которые ранее получали БЦЖ, латентный ТБ диагностируется, если тест Heaf имеет степень 3 или 4 и не имеет признаков или симптомов активного ТБ; если тест Heaf имеет оценку 0 или 1, то тест повторяется. У пациентов, которые ранее не получали БЦЖ, латентный туберкулез диагностируется, если по тесту Хифа 2, 3 или 4 степени и нет признаков или симптомов активного туберкулеза. Повторное тестирование Heaf не проводится у пациентов, которым была сделана БЦЖ (из-за феномена усиления). Для получения подробной информации об интерпретации туберкулиновой кожной пробы, пожалуйста, обратитесь к руководству BTS (ссылки приведены ниже).

Учитывая, что в США рекомендация заключается в игнорировании предшествующей вакцинации БЦЖ при интерпретации туберкулиновых кожных проб, ложноположительные результаты теста Манту возможны в результате: (1) ранее проведенной вакцинации БЦЖ (даже много лет назад) и / или (2) периодические тесты с туберкулиновыми кожными пробами. Регулярное проведение ТКП усиливает иммунологический ответ у тех людей, которые ранее получали БЦЖ, поэтому эти люди будут ошибочно считаться туберкулиновыми конверсиями. Это может привести к лечению большего числа людей, чем необходимо, с возможным риском того, что у этих пациентов возникнут побочные реакции на лекарства. Однако, поскольку вакцина Bacille Calmette-Guérin не эффективна на 100% и менее эффективна у взрослых, чем у педиатрических пациентов, отказ от лечения этих пациентов может привести к возможной инфекции. Нынешняя политика США, кажется, отражает желание сделать ошибку в пользу безопасности.

Руководящие принципы США также позволяют проводить туберкулиновые кожные пробы у пациентов с ослабленным иммунитетом (людей с ВИЧ или принимающих иммунодепрессанты ), тогда как руководящие принципы Великобритании не рекомендуют проводить туберкулиновые кожные пробы для таких пациентов, поскольку они ненадежны.

Тест на интерферон-гамма

Роль тестов IFN-γ постоянно пересматривается, и были опубликованы различные руководства с возможностью пересмотра по мере появления новых данных. CDC: MMWR Агентство по охране здоровья: Великобритания

В настоящее время существует два коммерчески доступных теста высвобождения гамма-интерферона (IGRA): QuantiFERON-TB Gold и T-SPOT.TB . На эти тесты не влияет предшествующая вакцинация БЦЖ, и они позволяют определить реакцию организма на специфические антигены ТБ, отсутствующие в других формах микобактерий и БЦЖ ( ESAT-6 ). Хотя эти тесты являются новыми, теперь они становятся доступными во всем мире.

CDC:

CDC рекомендует использовать QFT-G во всех обстоятельствах, при которых в настоящее время используется TST, включая расследования контактов, оценку недавних иммигрантов и программы надзора за последовательным тестированием для инфекционного контроля (например, для медицинских работников).

Временное руководство HPA:

HPA рекомендует использовать тестирование IGRA у медицинских работников, если таковое имеется, ввиду важности выявления латентно инфицированного персонала, у которого может развиться активное заболевание и вступать в контакт с пациентами с ослабленным иммунитетом, а также с точки зрения логистической простоты тестирования IGRA.

Лекарственно-устойчивые штаммы

Большинство практикующих врачей на ранних стадиях постановки диагноза обычно предполагают, что случай латентного туберкулеза является нормальным или регулярным штаммом туберкулеза. Поэтому его чаще всего лечат изониазидом (наиболее часто используемым средством лечения латентного туберкулеза). Только если туберкулезные бактерии не реагируют на лечение, практикующий врач начнет рассматривать более вирулентные штаммы, требуя значительно более длительных и более тщательных схем лечения.

Сегодня в мире признаны 4 типа туберкулеза:

  • Туберкулез (туберкулез)
  • Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ)
  • Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ)
  • Туберкулез с полной лекарственной устойчивостью (TDR TB)

Уход

Основная статья: Лечение туберкулеза

Лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) имеет важное значение для борьбы с туберкулезом и его искоренения, поскольку снижает риск того, что туберкулезная инфекция перерастет в болезнь. Скрытый туберкулез переходит в активный туберкулез в 10% случаев (или больше в случае пациентов с ослабленным иммунитетом). Многие врачи рекомендуют принимать лекарства от скрытого туберкулеза.

В США стандартным курсом лечения является девять месяцев изониазида , но этот режим не получил широкого распространения за пределами США.

Терминология

Нет единого мнения относительно терминологии: термины превентивная терапия и химиопрофилактика используются в течение десятилетий, и в Великобритании им отдают предпочтение, потому что они включают в себя назначение лекарств людям, которые не болеют и которые в настоящее время находятся в хорошем состоянии: причина назначения лекарств заключается в первую очередь в профилактике люди от недомогания. В США врачи говорят о лечении латентного туберкулеза, потому что лекарство на самом деле не предотвращает инфекцию: человек уже инфицирован, а лекарство предназначено для предотвращения перехода существующей тихой инфекции в активное заболевание. Нет убедительных причин предпочесть один термин другому.

Конкретные ситуации

Основная статья: лечение туберкулеза

"Группы населения, подвергающиеся повышенному риску развития активной инфекции после заражения:

  • Лица, недавно инфицированные туберкулезом [инфицированные в течение предыдущих двух лет]
  • Пациенты с врожденной или приобретенной иммуносупрессией (в частности, ВИЧ-положительные пациенты)
  • Потребители незаконных внутривенных наркотиков; алкоголь и другие хронические потребители психоактивных веществ
  • Дети (особенно младше 4 лет)
  • Лица с сопутствующими заболеваниями (например, с хронической почечной недостаточностью , диабетом, злокачественными новообразованиями, гематологическим раком, масса тела, по крайней мере, на 10% меньше идеальной, силикоз, гастрэктомия, обход тощей кишки, астма или другие заболевания, требующие длительного приема кортикостероидов или других заболеваний). иммунодепрессанты) ".

Схемы лечения

Важно, чтобы оценка для исключения активного ТБ была проведена до начала лечения ЛТИ. Лечение латентного туберкулеза человеку с активным туберкулезом является серьезной ошибкой: туберкулез не будет лечиться надлежащим образом, и существует серьезный риск развития лекарственно-устойчивых штаммов туберкулеза.

В настоящее время используется несколько схем лечения:

  • 9H - изониазид в течение 9 месяцев является золотым стандартом (эффективность 93% у пациентов с положительными результатами анализов и фиброзными поражениями легких, совместимыми с туберкулезом).
  • 6H - Изониазид в течение 6 месяцев может быть принят местной программой по борьбе с туберкулезом, исходя из экономической эффективности и соблюдения пациентом режима лечения. Это режим, который в настоящее время рекомендуется в Великобритании для повседневного использования. Руководство США исключает использование этой схемы у детей или лиц с рентгенологическими признаками предшествующего туберкулеза (старые фиброзные поражения) (эффективность 69%).
  • От 6 до 9 часов 2 - прерывистый режим два раза в неделю для двух вышеупомянутых схем лечения является альтернативой, если вводится в рамках терапии под непосредственным наблюдением (DOT).
  • 4R - рифампицин в течение 4 месяцев является альтернативой для тех, кто не может принимать изониазид или у кого было известно о контакте с устойчивым к изониазиду туберкулезом.
  • 3Ч - Изониазид и рифампицин можно назначать ежедневно в течение трех месяцев.
  • 2RZ - Двухмесячный режим приема рифампицина и пиразинамида больше не рекомендуется для лечения ЛТИ из-за значительного увеличения риска лекарственного гепатита и смерти.
  • 3HP - трехмесячный (12 доз) режим еженедельного приема рифапентина и изониазида. Режим 3HP должен проводиться под DOT. Самостоятельная терапия (SAT) 3HP изучается в большом международном исследовании.


Схемы лечения лекарственно-устойчивой латентной инфекции ТБ

Профилактическая терапия туберкулеза может также назначаться контактам с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Лечение латентного МЛУ-ТБ можно начинать в первую очередь с схем лечения на основе фторхинолонов. Такие режимы должны быть индивидуализированы на основе модели лекарственной чувствительности исходного изолята лекарственно-устойчивого ТБ. Следующие схемы лечения, в основном основанные на структуре лекарственной устойчивости исходного случая ТБ, могут быть использованы для лечения МЛУ-ЛТИ:


Режимы лечения латентного лекарственно-устойчивого туберкулеза
Паттерн сопротивления Варианты лечения лекарственно-устойчивого ЛТИ Продолжительность лечения *
INH: стойкий

Рифампицин: чувствительный

Рифампицин 6 месяцев
INH и рифампицин: устойчивые Фторхинолон или

Фторхинолон + Этамбутол

6-12 месяцев
INH, рифампицин и этамбутол: устойчивы Фторхинолон или

Фторхинолон + Этионамид

6-12 месяцев
INH, рифампицин и пиразинамид: устойчивы Фторхинолон или

Фторхинолон + Этамбутол

6-12 месяцев
INH, рифампицин, пиразинамид +/- вторая линия Для инъекций: устойчивые Фторхинолон или

Фторхинолон + Этионамид

6-12 месяцев
INH, рифампицин, пиразинамид, инъекции второго ряда, этионамид: устойчивый Фторхинолон или

Фторхинолон + циклосерин (CS)

6-12 месяцев
INH, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и фторхинолон: устойчивы Без лечения, клинический мониторинг

(В отдельных случаях можно использовать циклосерин + пара-аминосалициловую кислоту [PAS] или PAS + этионамид или этионамид + циклосерин) **

6-12 месяцев
INH, рифампицин, фторхинолон: устойчивы

Пиразинамид и Этамбутол: чувствительные

Пиразинамид + Этамбутол 6-12 месяцев
  • Минимальная продолжительность лечения МЛУ-ЛТБИ должна составлять шесть месяцев для лиц с низким риском и двенадцать месяцев для ЛЖВ, детей и других лиц с медицинскими факторами риска.
    • Режим может быть разработан на основе модели лекарственной чувствительности изолята исходного случая ТБ.

Доказательства эффективности лечения

Кокрановский обзор 2000 года, содержащий 11 двойных слепых рандомизированных контрольных испытаний и 73 375 пациентов, изучавших шестимесячные и 12-месячные курсы изониазида (INH) для лечения латентного туберкулеза. Были исключены ВИЧ-положительные и пациенты, которые в настоящее время или ранее лечились от туберкулеза. Основным результатом был относительный риск (ОР) 0,40 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,31–0,52) для развития активного туберкулеза в течение двух и более лет для пациентов, получавших INH, без существенной разницы между курсами лечения из шести или 12 месяцев (ОР 0,44, 95% ДИ от 0,27 до 0,73 за шесть месяцев и 0,38, 95% ДИ от 0,28 до 0,50 за 12 месяцев).

Тем не менее, было показано, что люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), начавшие профилактическую терапию изониазидом (ПТИ), имеют хороший уровень приверженности к завершению регулярной шестимесячной ПТИ, и, следовательно, ЛЖВ следует рассматривать для прохождения ПТИ, учитывая высокий риск прогрессирования. от заражения туберкулезом до заболевания туберкулезом среди них.

В Кокрановском систематическом обзоре, опубликованном в 2013 г., оценивались четыре различных режима, альтернативных монотерапии изониазидом, для профилактики активного туберкулеза у ВИЧ-отрицательных людей с латентной туберкулезной инфекцией. Данные этого обзора не выявили разницы между более короткими схемами приема рифампицина или еженедельным, непосредственно наблюдаемым рифапентином плюс изониазидом и монотерапией изониазидом в профилактике активного туберкулеза у ВИЧ-отрицательных людей с риском его развития. Однако обзор показал, что более короткая схема лечения рифампицином в течение четырех месяцев и еженедельное непосредственное наблюдение за рифапентином плюс INH в течение трех месяцев «могут иметь дополнительные преимущества в виде более быстрого завершения лечения и повышения безопасности». Однако общее качество доказательств было от низкого до умеренного (согласно GRADE критерии), и ни одно из включенных испытаний не проводилось в странах с низким и средним уровнем дохода с высоким уровнем передачи туберкулеза и, следовательно, может быть неприменимо к странам с высоким уровнем передачи туберкулеза.

Эффективность лечения

Не существует гарантированного «лекарства» от скрытого туберкулеза. «Люди, инфицированные бактериями туберкулеза, имеют пожизненный риск заболеть туберкулезом ...» с теми, у кого ослаблена иммунная система, у людей с диабетом и у тех, кто употребляет табак, находится в группе повышенного риска.

Человек, который прошел полный курс изониазида (или другой полный курс по рецепту от туберкулеза) по регулярному и своевременному графику, возможно, был излечен. «Современная стандартная терапия - изониазид (INH), который снижает риск активного туберкулеза на целых 90 процентов (у пациентов с положительными результатами теста на ЛТИ и фиброзными легочными поражениями, совместимыми с туберкулезом) при ежедневном приеме в течение 9 месяцев». [Курсив добавлен] Однако, если человек не завершил курс лечения точно так, как предписано, «излечение» менее вероятно, а показатель «излечения» прямо пропорционален соблюдению предписанного лечения, в частности, в соответствии с рекомендациями. Кроме того, «[I] если вы неправильно принимаете лекарство и заболеете туберкулезом во второй раз, туберкулез будет труднее лечить, если он стал лекарственно устойчивым». Если бы пациент был излечен в самом строгом определении этого слова, это означало бы, что каждая бактерия в системе удалена или мертва, и этот человек не может заразиться туберкулезом (если не заразится повторно). Однако не существует теста, который гарантировал бы уничтожение каждой отдельной бактерии в организме пациента. Таким образом, человек с диагнозом латентный туберкулез может с уверенностью предположить, что даже после лечения он будет нести бактерии - вероятно, на всю оставшуюся жизнь. Кроме того, «было подсчитано, что до одной трети населения мира инфицировано M. tuberculosis, и эта популяция является важным резервуаром для реактивации болезни». Это означает, что в районах, где туберкулез является эндемическим, лечение может быть еще менее уверенным в «излечении» туберкулеза, поскольку повторное инфицирование может вызвать активацию латентного туберкулеза, который уже присутствует, даже в тех случаях, когда лечение было проведено полностью.

Эпидемиология

Туберкулез существует во всех странах мира. В одних странах больше людей, инфицированных туберкулезом, чем в других. На каждые 100 000 человек в Свазиленде приходится наибольшее число (627) случаев туберкулеза в мире. На втором месте Камбоджа (560), на третьем - Замбия (445), на четвертом - Джибути (382), на пятом - Индонезия (321), на шестом - Мали (295), на седьмом - Зимбабве (291), на восьмом - Кения (291). ), девятое - Папуа-Новая Гвинея (283) и десятое - Гамбия (283).

В Соединенных Штатах, Швеции и Исландии одна из самых низких популяций туберкулеза - 2 на 100 000 человек. с Канадой, Нидерландами, Ямайкой, Норвегией, Мальтой, Гранадой и Антигуа и Барбудой - 3 на 100 000 человек. В Северной Америке страны старше 10: 100 000 - это Мексика (14), Белиз (18), Багамы (19), Панама (28), Сальвадор (36), Никарагуа (35), Гондурас (46), Гватемала (48). , а хуже всего - Доминиканская республика (88).

В большинстве стран Западной Европы этот показатель составляет менее 10 на 100 000 человек, за исключением Испании (14), Португалии (16), Эстонии (27), Латвии (43), Литвы (48), в то время как в странах Восточной и Южной Европы этот показатель выше, а в Румынии (94). ) является самым высоким.

В Южной Америке наибольшее количество случаев туберкулеза зарегистрировано в Боливии (30), за ней следуют Гайана (18) и Гондурас (15), а в остальных странах - менее 10: 100 000.

«Одна треть мирового бремени туберкулеза (ТБ), или около 4,9 миллиона распространенных случаев, приходится на регион Юго-Восточной Азии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)».

«Около одной трети населения мира страдает латентным туберкулезом, что означает, что люди были инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока) не болеют болезнью и не могут передавать болезнь», и большинство этих случаев приходится на развивающиеся страны.

«В США более половины всех случаев активного туберкулеза происходит у иммигрантов. Зарегистрированные случаи активного туберкулеза у лиц, родившихся за границей, оставались на уровне 7000-8000 в год, в то время как количество случаев среди людей, родившихся в США, снизилось с 17000 в 1993 году до 6 500 в 2005 году. В результате процент активных случаев туберкулеза у иммигрантов неуклонно увеличивался (с 29% всех случаев в 1993 году до 54% ​​в 2005 году) ». и большинство из этих случаев приходится на развивающиеся страны.

Полемика

Существуют разногласия по поводу того, имеют ли люди, у которых положительный результат теста долгое время после заражения, значительный риск развития болезни (без повторного заражения). Некоторые исследователи и представители общественного здравоохранения предупредили, что эта популяция с положительным результатом теста является «источником будущих случаев туберкулеза» даже в США и других богатых странах, и что эта «бомба замедленного действия замедленного действия» должна быть в центре внимания и ресурсов.

С другой стороны, Марсель Бер, Пол Эдельштейн и Лалита Рамакришнан проанализировали исследования, касающиеся концепции латентного туберкулеза, чтобы определить, есть ли у инфицированных туберкулезом пожизненная инфекция, способная вызвать заболевание в будущем. Эти исследования, опубликованные в Британском медицинском журнале (BMJ) в 2018 и 2019 годах, показывают, что инкубационный период туберкулеза короткий, обычно в течение нескольких месяцев после заражения и очень редко - более 2 лет после заражения. Они также показывают, что более 90% людей, инфицированных M. tuberculosis в течение более двух лет, никогда не заболевают туберкулезом, даже если их иммунная система сильно подавлена. Иммунологические тесты на туберкулезную инфекцию, такие как туберкулиновая кожная проба и тесты высвобождения гамма-интерферона (IGRA), указывают только на перенесенную инфекцию, при этом большинство ранее инфицированных людей больше не способны к развитию туберкулеза. Рамакришнан сказал New York Times, что исследователи «потратили сотни миллионов долларов на поиски задержки, но сама идея о том, что четверть мира инфицирована туберкулезом, основана на фундаментальном недоразумении». Первая статья BMJ о латентности сопровождалась редакционной статьей, написанной доктором Сумья Сваминатаном , заместителем генерального директора Всемирной организации здравоохранения , который одобрил выводы и призвал к увеличению финансирования исследований по туберкулезу, направленных на наиболее сильно пораженные части мира. , а не чрезмерное внимание к относительно незначительной проблеме, которая затрагивает только богатые страны.

Смотрите также

использованная литература

Всеобщее достояние В эту статью включены  материалы из общественного достояния с веб-сайтов или документы Центров по контролю и профилактике заболеваний .

дальнейшее чтение

внешние ссылки

Классификация