Совместные манипуляции - Joint manipulation

Совместная манипуляция - это вид пассивного движения скелетного сустава . Обычно он направлен на один или несколько «целевых» синовиальных суставов с целью достижения терапевтического эффекта.

Практика манипуляции

Современный переоценка манипулятивной терапии произошла в конце 19 века в Северной Америке с появлением остеопатической медицины и хиропрактики . В сфере здравоохранения манипуляции с суставами выполняются несколькими профессиональными группами. В Северной Америке и Европе манипуляции с суставами чаще всего выполняются хиропрактиками (по оценкам, они выполняют более 90% всех манипулятивных процедур), обученными в Америке врачами - остеопатами , эрготерапевтами , физиотерапевтами и европейскими остеопатами . Применительно к суставам позвоночника это называется манипуляцией позвоночника .

Терминология

Манипуляция известна под несколькими другими названиями. Исторически сложилось так, что врачи общей практики и хирурги-ортопеды использовали термин «манипуляция». Хиропрактики называют манипуляции с позвоночником « приспособлением ». В соответствии с системой маркировки, разработанной Джеффери Мейтландом, манипуляция является синонимом мобилизации V степени - термина, обычно используемого физиотерапевтами . Из-за своей отличительной биомеханики (см. Раздел ниже ) термин «тяга с высокой скоростью и низкой амплитудой» (HVLA) часто используется как синоним манипуляции.

Биомеханика

Манипуляцию можно отличить от других мануальных терапевтических вмешательств, таких как мобилизация суставов, по ее биомеханике , кинетике и кинематике .

Кинетика

До недавнего времени история силы-времени, измеренная во время манипуляции с позвоночником, описывалась как состоящая из трех отдельных фаз: фазы предварительной нагрузки (или предварительной тяги), фазы толчка и фазы разрешения. Эванс и Брин добавили четвертую фазу «ориентации», чтобы описать период, в течение которого пациент ориентируется в соответствующее положение при подготовке к фазе перед толчком.

Когда манипулируют отдельными периферическими синовиальными суставами , отдельные фазы силы и времени, которые происходят во время манипуляции с позвоночником, не так очевидны. В частности, не всегда необходима быстрая скорость изменения силы, которая происходит во время фазы толчка при манипуляциях с суставами позвоночника . Большинство исследований по измерению сил, используемых для манипулирования периферическими суставами, такими как пястно-фаланговые (MCP) суставы, не показывают ничего, кроме постепенного увеличения нагрузки . Вероятно, это связано с тем, что существует гораздо больше тканей, ограничивающих двигательный сегмент позвоночника, чем независимый сустав MCP.

Кинематика

Кинематика полного позвоночно-двигательного сегмента, когда манипулируют одним из составляющих его позвоночных суставов, намного сложнее, чем кинематика, которая возникает во время манипуляции с независимым периферическим синовиальным суставом . Даже в этом случае движение, которое происходит между суставными поверхностями любого отдельного синовиального сустава во время манипуляции, должно быть очень похожим и описано ниже.

Ранние модели, описывающие кинематику отдельного целевого сустава во время различных фаз манипуляции (в частности, Sandoz 1976), были основаны на исследованиях, в которых изучались трещины суставов в суставах MCP . Растрескивание , вызванное потянув проксимальную фалангу от пястной кости (для разделения, или «зазор» суставные поверхности MCP сустава) с постепенным увеличением силы до резкого сопротивления, вызванного когезионных свойств синовиальной жидкости , был встречен а потом сломался. Эти исследования не были , следовательно , никогда не предназначены для формирования модели лечебных манипуляций, и модель , сформированная были ошибочной в том , что они описали целевой сустав , как сконфигурировано в конце диапазоне о наличии вращения движения, во время фазы ориентации. Затем модель предсказывала, что это положение конечного диапазона сохранялось во время фазы предварительного надвига до фазы надвига, когда оно было перемещено за «физиологический барьер», созданный сопротивлением синовиальной жидкости; удобно в пределах анатомической целостности, обеспечиваемой ограничивающими тканями, такими как суставная капсула и связки. Эта модель до сих пор доминирует в литературе. Однако после повторного изучения исходных исследований, на которых были основаны кинематические модели манипулирования суставами, Эванс и Брин утверждали, что оптимальное положение перед тяговым усилием фактически эквивалентно нейтральной зоне отдельного сустава, которая является областью движения сустава. где пассивные механизмы стабилизации костно-связочного аппарата оказывают незначительное влияние или не оказывают никакого влияния. Эта новая модель предсказывала, что физиологический барьер возникает только тогда, когда суставные поверхности сустава разделены (зазоры, а не качение или скольжение, которое обычно происходит во время физиологического движения), и что механически более эффективно сделать это, когда сустав близка к своей нейтральной конфигурации.

Растрескивание суставов

Совместные манипуляции обычно связаны с производством слышимого щелчка или хлопка. Считается, что этот звук является результатом явления, известного как кавитация, возникающего в синовиальной жидкости сустава. Когда выполняется манипуляция, приложенная сила разделяет суставные поверхности полностью инкапсулированного синовиального сустава. Это деформирует капсулу сустава и внутрисуставные ткани, что, в свою очередь, снижает давление в полости сустава. В этой среде с низким давлением некоторые из газов , растворенных в синовиальной жидкости (которые естественным образом присутствуют во всех жидкостях организма), оставляют раствор, создавая пузырь или полость , которые быстро схлопываются сами по себе , что приводит к звуку «щелчка». Считается, что содержимое этого газового пузыря состоит в основном из двуокиси углерода . Эффекты этого процесса будут сохраняться в течение периода времени, называемого « рефрактерным периодом », который может варьироваться от нескольких минут до более чем часа, пока он медленно реабсорбируется обратно в синовиальную жидкость. Есть некоторые свидетельства того, что слабость связок вокруг целевого сустава связана с повышенной вероятностью кавитации.

Клинические эффекты и механизмы действия

Было показано, что клинические эффекты манипуляции с суставами включают:

Временное облегчение скелетно-мышечной боли .
Сокращение времени на восстановление после острого растяжения связок спины (Rand).
Временное увеличение пассивного диапазона движений (ROM).
Физиологическое воздействие на центральную нервную систему.
Никакого изменения положения крестцово-подвздошного сустава.

Общие побочные эффекты спинальной манипулятивной терапии (СМТ) характеризуются как легкие или умеренные и могут включать: местный дискомфорт, головную боль, усталость или дискомфорт от излучения.

Shekelle (1994) резюмировал опубликованные теории механизма (ов) действия о том, как манипуляции с суставами могут оказывать свои клинические эффекты, следующим образом:

Освобождение защемленных синовиальных складок или складок
Расслабление гипертонической мышцы
Нарушение суставных или околосуставных спаек
Расцепление сегментов движения, которые претерпели непропорциональное смещение

Вопросы безопасности

Как и при любом вмешательстве, существуют риски, связанные с манипуляциями с суставами , особенно с суставами позвоночника . К нечастым, но потенциально серьезным побочным эффектам относятся: вертебробазилярные нарушения (VBA), инсульты , грыжа позвоночного диска , переломы позвонков и ребер , а также синдром конского хвоста .

В исследовании 1993 года JD Cassidy, DC, и его сотрудники пришли к выводу, что лечение грыжи поясничного межпозвонкового диска с помощью манипуляции с боковой позой является «одновременно безопасным и эффективным». В исследовании 2019 года LM Mabry, PT и коллеги сообщили, что побочные эффекты от манипуляций с суставами редки.

Риски манипуляции с верхним отделом шейки матки

Степень серьезных рисков, связанных с манипуляциями на шейном отделе позвоночника , неизвестна, и опубликованные результаты сильно различаются.

Исследование 2008 г., опубликованное в журнале «Spine», JD Cassidy, E Boyle, P Cote ', Y He, et al. исследовали 818 инсультов VBA, которые были госпитализированы среди населения с численностью населения более 100 миллионов человеко-лет. У пациентов в возрасте <45 лет вероятность обращения к мануальному терапевту или лечащему врачу перед инсультом была примерно в три раза выше, чем в контрольной группе. Результаты были аналогичными в анализе случай-контроль и перекрестном анализе случаев. У лиц старше 45 лет не было увеличенной связи между посещениями хиропрактика и инсультом VBA. Положительные ассоциации были обнаружены между посещениями PCP и инсультом VBA во всех возрастных группах. В исследовании сделан вывод, что инсульт VBA - очень редкое явление в популяции. Повышенный риск инсульта VBA, связанный с посещениями хиропрактика и PCP, вероятно, связан с пациентами с головной болью и болью в шее в результате расслоения VBA, обращающимися за помощью до своего инсульта. Исследование не обнаружило доказательств повышенного риска хиропрактики, связанной с инсультом, по сравнению с первичной помощью.

Датское исследование хиропрактики 1996 года подтвердило низкий риск инсульта и определило, что наибольший риск связан с манипуляциями на первых двух позвонках шейного отдела позвоночника, особенно при пассивном вращении шеи, известном как «главный шейный» или «поворотный». перемена."

По оценкам, серьезные осложнения после манипуляций на шейном отделе позвоночника составляют 1 из 4 миллионов манипуляций или меньше. Обширный обзор RAND Corporation оценивает «один на миллион». Дворжак, в ходе опроса 203 практикующих мануальную медицину в Швейцарии, обнаружил частоту одного серьезного осложнения на 400 000 манипуляций на шейке матки, без каких-либо зарегистрированных смертей, среди примерно 1,5 миллиона манипуляций на шейке матки. Ясковяк сообщил о примерно 5 миллионах манипуляций на шейке матки с 1965 по 1980 год в клинике Национального колледжа хиропрактики в Чикаго, без единого случая инсульта позвоночной артерии или серьезных травм. Хендерсон и Кэссиди провели обследование в поликлинике канадского мемориального колледжа хиропрактики, где за девять лет было проведено более полумиллиона процедур, опять же без серьезных инцидентов. Эдер представил отчет о 168000 манипуляциях на шейке матки за 28-летний период, снова без единого серьезного осложнения. После обширного обзора литературы, проведенного для формулирования практических рекомендаций, авторы пришли к выводу, что «риск серьезных неврологических осложнений (в результате манипуляции с шейкой матки) чрезвычайно низок и составляет примерно один или два на миллион манипуляций с шейкой матки».

Для сравнения, частота осложнений при операциях на шейном отделе позвоночника составляет 3-4% , а на миллион операций на шее приходится 4–10 000 смертей.

Понятно, что сосудистые нарушения являются причиной основной критики манипулятивной терапии позвоночника. Однако было указано, что «критики манипулятивной терапии подчеркивают возможность серьезного повреждения, особенно ствола головного мозга, в результате травмы артерии после манипуляции на шейке матки. Требовалось лишь очень редкое сообщение об этих несчастных случаях, чтобы опорочить терапевтическую процедуру. что в опытных руках дает положительные результаты с небольшим количеством побочных эффектов ". В очень редких случаях манипулятивная корректировка шейного отдела позвоночника уязвимого пациента становится последним вмешательством, которое приводит к очень серьезным последствиям.

Возможность занижения сведений об инцидентах

Статистические данные о достоверности отчетов о травмах, связанных с манипуляциями на шейном отделе позвоночника, разнятся. В исследовании RAND предполагалось, что сообщалось только об 1 из 10 случаев. Тем не менее, профессор Эрнст опросил неврологов в Великобритании на предмет серьезных неврологических осложнений, возникающих в течение 24 часов после манипуляции с шейным отделом позвоночника различными практикующими врачами; 24 невролога обследовали 35 случаев, но ни о одном из них не сообщалось. Он пришел к выводу, что занижение данных близко к 100%, что делает оценки «бессмысленными». Поэтому он предположил, что «клиницисты могут посоветовать своим пациентам проявлять осторожность и избегать того типа манипуляции с позвоночником, для которого риск представляется наибольшим: насильственные манипуляции с верхним отделом позвоночника с помощью вращательного элемента». Центр обзоров и распространения данных NHS заявил, что у исследования были методологические проблемы со сбором данных. И NHS, и Ernst отметили, что систематическая ошибка - это проблема метода сбора данных при обследовании.

Исследование 2001 года, опубликованное в журнале Stroke, показало, что вертебробазилярные травмы (VBA) были в пять раз более вероятными у людей в возрасте до 45 лет, которые посещали мануального терапевта на предыдущей неделе, по сравнению с контрольной группой, не посещавшей мануального терапевта. Для лиц старше 45 лет значимых ассоциаций не обнаружено. Авторы пришли к выводу: «Хотя наш анализ согласуется с положительной ассоциацией у молодых людей ... Редкость VBA затрудняет изучение этой ассоциации, несмотря на большие объемы лечения хиропрактикой». Национальная служба здравоохранения отмечает, что это исследование собирало данные объективно, используя административные данные, с меньшей систематической ошибкой при припоминании, чем в опросных исследованиях, но данные были собраны ретроспективно и, вероятно, содержали неточности.

В 1996 году Coulter et al. была мультидисциплинарная группа из 4 MD, 4 DC и 1 MD / DC изучала 736 условий, в которых он использовался. Их работа заключалась в оценке целесообразности манипуляций или мобилизации шейного отдела позвоночника в этих случаях (включая несколько случаев, выполняемых не мануальными терапевтами).

«Согласно отчету ... 57,6% заявленных показаний к манипуляции на шейке матки были сочтены несоответствующими, а 31,3% - неопределенными. Только 11,1% можно было назвать подходящими. Группа хиропрактиков и практикующих врачей пришла к выводу, что« ... много дополнительных научных данных. об эффективности манипуляций с шейным отделом позвоночника ».

Проблемы неправильной атрибуции

Исследования инсульта и манипуляции не всегда четко определяют, какой специалист выполнял манипуляции. В некоторых случаях это приводило к путанице и неправильному возложению вины. В исследовании 1995 года исследователь хиропрактики Аллан Терретт, округ Колумбия, указал на эту проблему:

"Слова хиропрактик и хиропрактик неправильно использовались в многочисленных публикациях, посвященных травмам, полученным при СМТ, медицинскими авторами, уважаемыми медицинскими журналами и медицинскими организациями. Во многих случаях это не случайно; авторы имели доступ к оригинальным отчетам, в которых указывается, что практикующий врач нехиропрактик. Истинная частота таких сообщений не может быть определена. Такие сообщения отрицательно влияют на мнение читателя о мануальных терапевтах и мануальных терапевтах ".

Эта ошибка была учтена в обзоре научной литературы, посвященной рискам и преимуществам манипуляции шейным отделом позвоночника (MCS) в 1999 году. По возможности, особое внимание уделялось правильному определению всех задействованных профессий, а также типов манипуляций, ответственных за любые травмы и / или смерть. Он проанализировал 177 случаев, о которых было сообщено в 116 статьях, опубликованных между 1925 и 1997 годами, и резюмировал:

"Наиболее частые травмы связаны с расслоением артерии или спазмом, а также с поражением ствола мозга. Смерть наступила в 32 (18%) случаях. Физиотерапевты были задействованы менее чем в 2% случаев, и случаев смерти не было. к MCS, проводимой физиотерапевтами. Хотя риск травмы, связанный с MCS, кажется небольшим, этот тип терапии может подвергнуть пациентов повреждению позвоночной артерии, которого можно избежать с помощью мобилизации (пассивные движения без толчков) ".

На Рисунке 1 в обзоре показаны типы травм, связанных с манипуляциями с шейным отделом позвоночника, а на Рисунке 2 показан тип практикующего врача, получившего травму. Для сравнения, тип практикующего врача был скорректирован в соответствии с выводами Терретта.

Обзор заключил:

«В литературе не показано, что преимущества MCS перевешивают риски. Обсуждаются несколько рекомендаций для будущих исследований и практики MCS».

Эдзард Эрнст писал:

«... мало доказательств того, что манипуляции с позвоночником имеют какие-либо специфические терапевтические эффекты. С другой стороны, есть убедительные доказательства того, что они связаны с частыми легкими побочными эффектами, а также с серьезными осложнениями неизвестной частоты. Таким образом, представляется спорным, перевешивают ли преимущества манипуляции с позвоночником связанные с ней риски. Конкретные факторы риска сосудистых нарушений, связанных с манипуляциями на позвоночнике, не определены, что означает, что любой пациент может подвергаться риску, особенно в возрасте до 45 лет. проспективные исследования, которые могут преодолеть ограничения предыдущих исследований, сейчас являются безотлагательными. Пока они не будут доступны, клиницисты могут посоветовать своим пациентам принять осторожный подход и избегать того типа манипуляции с позвоночником, для которого риск кажется наибольшим: насильственное манипулирование позвоночником верхний отдел позвоночника с элементом вращения ".

Неотложная медицинская помощь

В экстренной медицине манипуляции с суставами также могут относиться к процессу приведения фрагментов сломанной кости или вывихнутого сустава в нормальное анатомическое положение (также известное как «уменьшение» перелома или вывиха). Эти процедуры не имеют отношения к процедуре тяги HVLA.

Смотрите также

дальнейшее чтение

Cyriax, J. Учебник ортопедической медицины, Vol. I: Диагностика поражений мягких тканей 8-е изд. Байер Тиндалл, Лондон, 1982.
Cyriax, J. Учебник ортопедической медицины, Vol. II: Лечение манипуляциями, массажем и инъекциями 10-е изд. Байер Тиндалл, Лондон, 1983.
Современная мануальная терапия позвоночника Greive . Harcourt Publishers Ltd., 1994 г.
Maitland, GD Peripheral Manipulation 2-е изд. Баттервортс, Лондон, 1977.
Maitland, GD Vertebral Manipulation 5-е изд. Баттервортс, Лондон, 1986.
Маккензи, Р. А. Поясничный отдел позвоночника; Механическая диагностика и терапия. Spinal Publications, Waikanae, New Zealand, 1981.
Маккензи, Р. А. Шейный и грудной отдел позвоночника; Механическая диагностика и терапия. Spinal Publications, Waikanae, New Zealand, 1990.
Mennel, JM Боль в суставах ; Диагностика и лечение с помощью манипулятивных методов. Литтл Браун и Ко, Бостон, 1964 год.
Берк, Г. Л. Боль в спине от затылка до копчика. Macdonald Publishing., Ванкувер, 1964, 2008.

Languages

In other projects