Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг - Intraoperative neurophysiological monitoring
Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг ( ИОНМ ) или интраоперационный нейромониторинг - это использование электрофизиологических методов, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ), и вызванных потенциалов для мониторинга функциональной целостности определенных нервных структур (например, нервов , спинного мозга и частей тела). мозг ) во время операции. Целью IONM является снижение риска для пациента ятрогенного повреждения нервной системы и / или обеспечение функционального руководства для хирурга и анестезиолог .
Методы
Нейромониторинг использует различные электрофизиологические методы, такие как внеклеточные одиночные и локальные полевые записи, SSEP , транскраниальные электродвигательные вызванные потенциалы (TCeMEP), ЭЭГ, ЭМГ и слуховой ответ ствола мозга (ABR). Для данной операции набор используемых методов частично зависит от того, какие нервные структуры подвержены риску. Транскраниальная допплеровская визуализация (TCDI) также становится все более широко используемой для обнаружения сосудистой эмболии . TCDI можно использовать в тандеме с ЭЭГ во время сосудистых операций . Методы IONM значительно снизили уровень заболеваемости и смертности, не создавая дополнительных рисков. Таким образом, методы IONM сокращают расходы на здравоохранение.
Для достижения этих целей член хирургической бригады, имеющий специальную подготовку в области нейрофизиологии, получает и совместно интерпретирует инициированные и спонтанные электрофизиологические сигналы от пациента периодически или непрерывно на протяжении всей операции. Пациенты, которым полезен нейромониторинг, - это пациенты, перенесшие операции, затрагивающие нервную систему или представляющие риск для ее анатомической или физиологической целостности. Как правило, обученный нейрофизиолог прикрепляет к пациенту компьютерную систему, используя стимулирующие и регистрирующие электроды . Интерактивное программное обеспечение, работающее в системе, выполняет две задачи:
- селективная активация стимулирующих электродов с соответствующим временем, и
- обработка и отображение электрофизиологических сигналов по мере их улавливания записывающими электродами.
Таким образом, нейрофизиолог может наблюдать и документировать электрофизиологические сигналы в реальном времени в операционной зоне во время операции. Сигналы меняются в зависимости от различных факторов, включая анестезию, температуру ткани, этап хирургического вмешательства и нагрузку на ткани. Различные факторы оказывают влияние на сигналы с различными тканевыми временными курсами. Дифференцировать изменения сигналов по этим направлениям - с особым вниманием к стрессам - является совместной задачей хирургической триады: хирурга, анестезиолога и нейрофизиолога.
Хирургические процедуры
Пациенты получают пользу от нейромониторинга во время определенных хирургических процедур, а именно любых операций, связанных с риском для нервной системы . Большую часть нейромониторинга используют хирурги позвоночника, но нейрохирурги, сосудистые, ортопедические, отоларингологи и урологические хирурги также используют нейромониторинг.
Чаще всего применяется в хирургии позвоночника; избранные операции на головном мозге; каротидная эндартерэктомия ; ЛОР- процедуры, такие как резекция акустической невриномы (вестибулярной шванномы), паротидэктомия; и нервная хирургия. Моторные вызванные потенциалы также использовались в хирургии аневризмы грудной аорты . Интраоперационный мониторинг применяется для:
- для локализации нервных структур, например для определения местоположения черепных нервов во время операции на основании черепа;
- проверить функцию этих структур; и
- для раннего выявления интраоперационной нервной травмы и принятия немедленных корректирующих мер.
Например, во время любой операции на грудном или шейном отделе позвоночника существует определенный риск для спинного мозга. С 1970-х годов SSEP ( соматосенсорные вызванные потенциалы ) использовались для мониторинга функции спинного мозга путем стимуляции нерва, расположенного дистальнее операции, и записи из коры головного мозга или других мест, ростральных по отношению к операции. Получен исходный уровень, и если нет значительных изменений, предполагается, что спинной мозг не был поврежден. В случае значительного изменения могут быть приняты корректирующие меры; например, оборудование может быть удалено. В последнее время транскраниальные вызванные потенциалы электродвигателя (TCeMEP) также использовались для мониторинга спинного мозга. Это обратное SSEP; моторная кора стимулируется транскраниально, и записи производятся с мышц конечностей или от спинного мозга каудально до операции. Это позволяет осуществлять прямой мониторинг двигательных путей спинного мозга. Электроэнцефалография ЭЭГ используется для мониторинга церебральной функции в нейрососудистых случаях (церебральные аневризмы, каротидная эндартерэктомия ) и для определения границ опухоли при хирургии эпилепсии и некоторых опухолей головного мозга.
Измерения ЭЭГ, проведенные во время анестезии, демонстрируют стереотипные изменения по мере увеличения глубины анестезии . Эти изменения включают сложные модели волн с замедлением частоты, сопровождающимся увеличением амплитуды, которые обычно достигают пика, когда происходит потеря сознания (потеря ответов на словесные команды; потеря рефлекса выпрямления). По мере того как глубина анестезии увеличивается от легких хирургических уровней до глубокой анестезии, ЭЭГ демонстрирует нарушенные ритмические формы волн, активность подавления всплесков высокой амплитуды и, наконец, изоэлектрическую активность очень низкой амплитуды или активность «плоской линии». Различные подходы к анализу сигналов использовались для количественной оценки этих изменений паттерна и могут обеспечить указание на потерю памяти, потерю сознания и глубину анестезии . Мониторы были разработаны с использованием различных алгоритмов анализа сигналов и коммерчески доступны, но ни один из них еще не доказал 100% точность. Это сложная проблема и активная область медицинских исследований.
ЭМГ используется для мониторинга черепных нервов в случаях основания черепа, а также для мониторинга и тестирования нервных корешков в хирургии позвоночника. ABR (также известный как BSEP, BSER, BAEP и т. Д.) Используется для мониторинга слухового нерва во время резекций акустической невриномы и опухоли ствола мозга.
Лицензирование, сертификация, аттестация и доказательства
В США лицензирование IONM не было законодательно закреплено на уровне штата или на федеральном уровне. Вопросы лицензирования обсуждаются в 68-страничном техническом документе ASET по профессиональному регулированию. Во всем мире доступно как минимум два частных сертификата: CNIM (Сертификат нейрофизиологического интраоперационного мониторинга) и D.ABNM (Дипломат Американского совета по нейрофизиологическому мониторингу). Хотя это не регулируется государством, в некоторых медицинских учреждениях есть внутренние правила, касающиеся сертификации нейромониторинга (см. Ниже). CNIM - это более широко известное удостоверение личности в Соединенных Штатах. Сертификат нейрофизиологического интраоперационного мониторинга (CNIM) присуждается Американским советом по электроэнцефалографии и технологам вызванного потенциала. По состоянию на 2010 год минимальные требования включают: 1) степень бакалавра, бакалавра наук [путь 2] 2) учетные данные R.EP.T или R.EEG.T [путь 1] 3) минимум 150 операций. Путь 1 - это экзамен на 200 вопросов стоимостью 600 долларов. Путь 2 - это экзамен из 250 вопросов. Дважды в год предлагается четырехчасовой компьютерный экзамен с несколькими вариантами ответов. В настоящее время насчитывается чуть более 3500 сертифицированных клиницистов.
Аудиологи могут получить сертификацию совета по нейрофизиологическому интраоперационному мониторингу через AABIOM. Экзамен включает 200 вопросов с несколькими вариантами ответов, охватывающих 6 областей: анестезия, неврология, приборостроение, электрофизиология, физиология / анатомия человека, хирургические приложения.
Есть несколько организаций, которые сертифицируют MD в этой области, включая Американское общество клинической нейрофизиологии (www.acns.org) и Американский совет по электродиагностической медицине. Модель оптимальной практики обсуждается в настоящее время (2013 г.), как и соответствующие квалификации для супервизии.
За пределами США существует множество различных стилей МОМ.
Доказательная поддержка МОМ растет. Ведутся споры о том, требовала ли МОМ контролируемых исследований, таких как рандомизированные испытания, или достаточно консенсуса экспертов.