Управление льготами аптек - Pharmacy benefit management
В Соединенных Штатах менеджер по льготам в аптеке ( PBM ) является сторонним администратором программ рецептурных препаратов для коммерческих планов медицинского страхования, планов самострахования работодателя, планов Medicare Part D , Программы медицинского страхования федеральных служащих и планов государственных служащих штата. . По данным Американской ассоциации фармацевтов , «PBM в первую очередь несут ответственность за разработку и поддержание формуляра , заключение договоров с аптеками, переговоры о скидках и скидках с производителями лекарств, а также обработку и оплату заявлений на лекарства, отпускаемые по рецепту». PBM работают внутри интегрированных систем здравоохранения (например,Kaiser Permanente или Veterans Health Administration ), как часть розничных аптек (например, CVS Pharmacy или Rite-Aid ), и как часть страховых компаний (например, UnitedHealth Group ).
По состоянию на 2016 год PBM управляли аптечными пособиями для 266 миллионов американцев. В 2017 году крупнейшие PBM имели более высокий доход, чем крупнейшие производители фармацевтической продукции , что указывает на их растущую роль в здравоохранении в Соединенных Штатах . Однако в 2016 году в США было менее 30 крупных PBM-компаний в этой категории, а три основных PBM ( Express Scripts , CVS Health и OptumRx от UnitedHealth Group ) составляют 78% рынка и охватывают 180 миллионов участников.
Бизнес модель
В Соединенных Штатах медицинские страховые компании часто нанимают стороннюю компанию для ведения переговоров о ценах, страховых требований и распределения рецептурных лекарств . Поставщики услуг, которые используют таких менеджеров по льготам для аптек, включают коммерческие планы медицинского страхования, планы самозастрахованных работодателей, планы Medicare Part D , Программу медицинского страхования федеральных служащих и планы для служащих правительства штата. PBM предназначены для агрегирования коллективной покупательной способности участников через их планы медицинского обслуживания клиентов, что позволяет спонсорам плана и частным лицам получать более низкие цены на свои рецептурные лекарства. PBM договариваются о скидках с розничных аптек, скидках от производителей фармацевтической продукции и в аптеках с почтовым обслуживанием, которые доставляют рецепты на дом, не консультируясь с фармацевтом лицом к лицу.
Компании по управлению льготами аптек могут получать доход несколькими способами. Во-первых, они взимают административные и сервисные сборы из первоначального страхового плана. Они также могут получать скидки от производителя. Традиционные PBM не раскрывают согласованную чистую цену отпускаемых по рецепту лекарств, что позволяет им перепродавать лекарства по общедоступной прейскурантной цене (также известной как цена с наклейками), которая выше чистой цены, которую они согласовывают с производителем. Эта практика известна как «ценообразование спреда». Экономия обычно считается коммерческой тайной . PBM часто запрещает аптекам и страховым компаниям обсуждать расходы и компенсации. Это приводит к непрозрачности.
Формуляр
PBM консультируют своих клиентов о способах «структурирования льгот на лекарства» и предлагают комплексный выбор по разным ценам, из которых они выбирают. Это происходит путем составления «формуляра» или списка конкретных лекарств, которые будут покрываться планом медицинского обслуживания. Формуляр обычно делится на несколько «уровней» предпочтений, при этом для более низких уровней назначается более высокая доплата, чтобы побудить потребителей покупать лекарства на предпочтительном уровне. Лекарства, которые вообще не указаны в справочнике, означают, что потребители должны платить полную прейскурантную цену. Чтобы лекарственные препараты были внесены в справочник, производители обычно должны платить PBM скидку производителя, которая снижает чистую цену препарата, сохраняя при этом прейскурантную цену. Производители фармацевтики заявляют, что для покрытия стоимости этих скидок они вынуждены повышать цены на лекарства. Например, президент Eli Lilly and Company утверждает, что стоимость скидок и уступок составляет 75% от прейскурантной цены инсулина. PBM, такие как Express Scripts, заявляют, что скидки являются ответом на рост прейскурантных цен, а не являются его причиной.
Сложная структура цен формуляра может иметь неожиданные последствия. При подаче страхового возмещения с пациентов обычно взимается страховая доплата, которая основана на публичной прейскурантной цене, а не на конфиденциальной чистой цене. Примерно в четверти случаев стоимость страховой доплаты по прейскурантной цене превышает полную стоимость лекарственного препарата, приобретенного напрямую наличными. Затем PBM может использовать разницу в методе, известном как «возврат». Потребители могут покупать лекарство за наличные, но в своих контрактах с аптеками МПК запрещают фармацевтам сообщать потребителям о возможности покупки их лекарств по более низкой цене без страхового иска, если потребители напрямую не спросят об этом. С 2017 года в шести штатах был принят закон, объявляющий такие «оговорки о кляпах» незаконными. За этим недавно последовали федеральные запреты на запрет на частное страхование с октября 2018 года, а с 1 января 2020 года - на Medicare.
Чистое влияние на потребителей
В целом индустрия PBM заявляет, что обеспечивает значительную экономию затрат для конечных пользователей. Например, в 2015 году CVS Caremark заявила, что сократила расходы участников своего плана на рецептурные препараты до 5% по сравнению с 11,8% в 2014 году. Однако такие выводы могут быть противоречивыми. Исследование маркетинга PBM, проведенное в 2013 году журналом Fortune Magazine, показало: цены на лекарства трудно распутать, и покупатели не имеют возможности узнать, сколько они экономят.
История
В 1968 году была основана первая компания PBM, когда компания Pharmaceutical Card System Inc. (PCS, позже AdvancePCS) изобрела пластиковую карту льгот. К 1970-м годам [они] служат [г] фискальными посредниками, рассматривая заявления о рецептурных лекарствах на бумаге, а затем, в 1980-х годах, в электронном виде ».
К концу 1980-х годов PBM стали главной силой, «поскольку расходы на здравоохранение и рецепты на лекарства росли». Диверсифицированные фармацевтические услуги были одним из первых примеров PBM, созданного национальной организацией по поддержанию здоровья United HealthCare (ныне United HealthGroup). После того, как SmithKline Beecham приобрела DBS в 1994 году, Diversified играла ключевую роль в своем подразделении Healthcare Service, и к 1999 году UnitedHealth Group составляла 44% от общего числа участников Diversified Pharmaceutical Services. Express Scripts приобрела Diversified в апреле 1999 года и стала ведущей компанией PBM для организаций управляемого медицинского обслуживания .
В августе 2002 года Wall Street Journal писал, что, хотя в период с 1992 по 2002 год PBM «направляли врачей к более дешевым лекарствам, особенно к дешевым непатентованным копиям брендовых лекарств от крупных фармацевтических компаний», они «незаметно» перешли на маркетинг дорогих брендов. наркотики.
В 2007 году, когда CVS приобрела Caremark, функция PBM изменилась «с простой обработки транзакций по рецепту на управление льготами для аптек по планам медицинского страхования», переговоры о «скидках на лекарства с фармацевтическими производителями» и обеспечение «обзоров использования лекарств и управления заболеваниями». PBM также создали справочник, чтобы побудить или даже потребовать от «участников плана медицинского обслуживания использовать предпочтительные лекарственные препараты для лечения своих заболеваний». В 2012 году Express Scripts и CVS Caremark перешли от многоуровневых формуляров к тем, которые исключали лекарства из своих формуляров.
Рынок и конкуренция
По состоянию на 2004 год Федеральная торговая комиссия обнаружила, что PBM работают на рынке с «жесткой конкуренцией». А по состоянию на 2013 год в США большая часть крупных расходов на регулируемые выплаты по рецептурным лекарствам производилась примерно 60 PBM. Некоторые PBM находятся в независимом владении и управлении. PBM работают внутри интегрированных систем здравоохранения (например, Kaiser Permanente или Управление здравоохранения ветеранов ), в составе розничных аптек, крупных сетевых аптек (например, CVS Pharmacy или Rite-Aid ) и в качестве дочерних компаний планов управляемого медицинского обслуживания или страховых компаний ( например UnitedHealth Group ). Однако в 2016 году в эту категорию в США входило менее 30 крупных PBM-компаний, и только три основных PBM ( Express Scripts , CVS Health и OptumRx от UnitedHealth Group ) составляли 78% рынка, охватывая 180 миллионов участников.
В 2015 году тремя крупнейшими публичными PBM были Express Scripts , CVS Health (ранее CVS Caremark) и United Health / OptumRx / Catamaran . По состоянию на 2018 год три крупнейших PBM контролировали более 80% рынка.
Экспресс-скрипты
В 2012 году Express Scripts приобрела конкурента Medco Health Solutions за 29,1 миллиарда долларов и стала «центром управления льготами на лекарства, отпускаемые по рецепту». По состоянию на 2015 год холдинговая компания Express Scripts была крупнейшей организацией по управлению льготами для аптек в США. с выручкой в 2013 году в размере 104,62 миллиарда долларов.
В октябре 2015 года Express Scripts начали анализ аптечных программ, проводимых AbbVie Inc и Teva Pharmaceuticals Industries Ltd, на предмет потенциального использования тактики, которая «может позволить производителям лекарств обойти ограничения на возмещение расходов» со стороны Express Scripts и других страховых компаний. Эти обзоры явились результатом расследования «сомнительной практики» в аптеке-партнере Valeant Pharmaceuticals International Inc. , Philidor Rx Services .
CVS Health
В 1994 году CVS основала PharmaCare, компанию по управлению льготами для аптек, предоставляющую широкий спектр услуг работодателям, организациям регулируемого медицинского обслуживания, страховым компаниям, профсоюзам и государственным учреждениям. К 2002 году специализированная аптека CVS ProCare, «крупнейший интегрированный розничный / почтовый поставщик специализированных аптечных услуг» в США, была объединена с их компанией по управлению льготами в аптеках PharmaCare. Caremark Rx была основана как подразделение Baxter International и в 1992 году отделилась от Baxter как публичная компания. В марте 2007 года CVS Corporation приобрела Caremark для создания CVS Caremark , позже переименованного в CVS Health .
В 2011 году Caremark Rx был вторым по величине PBM в стране. В отношении Caremark Rx был подан групповой иск в Теннесси, в котором утверждалось, что Caremark сохраняла скидки от производителей лекарств вместо того, чтобы делиться ими с планами льгот для участников, тайно договаривалась о скидках на лекарства и сохраняла деньги, а также предоставляла участникам плана более дорогие лекарства, когда меньше были доступны дорогие альтернативы. CVS Caremark выплатила 20 миллионов долларов трем штатам по обвинениям в мошенничестве.
UnitedHealth Group
OptumRx , одно из подразделений Optum UnitedHealth Group Inc., является ведущим PBM. В марте 2015 года UnitedHealth Group приобрела Catamaran Corporation примерно за 12,8 миллиарда долларов для расширения бизнеса PBM.
Адвокация и лоббирование
Многие менеджеры по льготам в аптеках представлены торговой ассоциацией Pharmaceutical Care Management Association .
Биосимиляры
PBM были решительными сторонниками создания системы Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США по утверждению биоаналогичных версий дорогих специальных лекарств, которые лечат такие заболевания, как болезнь Альцгеймера , ревматоидный артрит и рассеянный склероз . PBM поддерживает так называемое законодательство о биоподобных препаратах, которое не дает производителям фирменных лекарств монопольное право ценообразования . В 2015 году Федеральная торговая комиссия обнаружила, что патенты на биологические продукты уже обеспечивают достаточные стимулы для инноваций и что дополнительные периоды эксклюзивности «не будут стимулировать создание нового биологического препарата или показания» и «поставить под угрозу» преимущества процесса утверждения.
Споры и судебные разбирательства
В 1998 году помощник прокурора США Джеймс Шихан из федерального министерства юстиции расследовал деятельность PBM, и их эффективность в снижении стоимости рецептов и экономии денег клиентов подвергалась сомнению.
В 2004 году судебные разбирательства добавили неопределенности в отношении практики PBM. В 2015 году против PBM было подано семь судебных исков, связанных с мошенничеством, обманом или антимонопольными исками.
Законодательные органы штатов использовали положения о «прозрачности», «доверительном управлении» и «раскрытии информации» для улучшения деловой практики PBM. В 2011 году Аптечный совет штата Миссисипи сформировал новое подразделение по управлению льготами в аптеке с полномочиями по лицензированию и регулированию PBM.
Исследование, проведенное в 2013 году Центрами Medicare и Medicaid Services, показало, что согласованные цены в аптеках с доставкой по почте на 83% выше, чем согласованные цены в местных аптеках.
Слушание ERISA (Закон о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 г.) в 2014 г. отметило, что вертикально интегрированные PBM могут создавать конфликт интересов, и что спонсоры плана медицинского обслуживания PBM "сталкиваются со значительными препятствиями в ... определении соблюдения контрактов PBM, включая прямые и условия контракта о косвенной компенсации PBM ".
В 2017 году газета Los Angeles Times писала, что PBM вызывают рост цен на лекарства, особенно в области лекарств от диабета.
Министр здравоохранения и социальных служб США Алекс Азар заявил относительно PBM: «От повышения цен по прейскуранту выигрывают все, кроме пациента. Это довольно поразительная и извращенная система, которая со временем развивалась».
31 января 2019 года Департамент здравоохранения и социальных служб выпустил предлагаемое правило, отменяющее Закон о запрете на откаты, меры безопасности для PBM и других спонсоров плана, которые ранее позволяли PBM запрашивать скидки от производителей лекарств.
Рон Виден сказал в апреле 2019 года, что они были «настолько явным посредником, насколько вы можете найти», потому что они зарабатывают больше денег, когда выбирают более дорогое лекарство, а не более дешевое.