Гемолитическая болезнь новорожденных (анти-Келл) - Hemolytic disease of the newborn (anti-Kell)

ГБН из-за аллоиммунизации против Келл
Специальность Акушерство , медицина матери и плода , неонатология Отредактируйте это в Викиданных

Гемолитическая болезнь новорожденных (anti-Kell 1 ) - вторая по частоте причина тяжелой гемолитической болезни новорожденных (HDN) после резус-болезни . Anti-Kell 1 становится относительно более важным, поскольку профилактика резус-инфекции также становится более эффективной.

Гемолитическая болезнь новорожденных (анти-Kell 1 ) обусловлена рассогласованием антигенов Kell о матери и плода . Около 91% населения являются отрицательными по Kell 1 и около 9% - положительными по Kell 1 . Часть процента гомозиготны по Kell 1 . Таким образом, около 4,5% детей, рожденных от матери с отрицательным результатом по Kell 1, являются положительными по Kell 1 .

Заболевание возникает, когда материнские антитела к Kell 1 передаются плоду через плацентарный барьер , нарушая иммунные привилегии . Эти антитела могут вызывать тяжелую анемию , препятствуя ранней пролиферации эритроцитов, а также вызывая аллоиммунный гемолиз. Очень тяжелое заболевание может возникнуть уже на 20 неделе беременности. Водянка плода также может возникнуть на ранней стадии. Обнаружение антител против Kell в дородовом скрининговом анализе крови ( непрямой тест Кумбса ) является показанием для раннего направления в специализированную службу для оценки, ведения и лечения.

Презентация

Осложнения

  • Высокий при рождении или быстро повышающийся билирубин
  • Длительная гипербилирубинемия
  • Нейорлогическая дисфункция, индуцированная билирубином
  • Церебральный паралич
  • Kernicterus
  • Нейтропения
  • Тромбоцитопения
  • Гемолитическая анемия - НЕЛЬЗЯ лечить железом
  • Поздняя анемия - НЕЛЬЗЯ лечить железом. Может сохраняться до 12 недель после рождения.

Причина

Матери, отрицательные по антигену Kell 1, вырабатывают антитела после контакта с эритроцитами, положительными по Kell 1 . Более половины случаев гемолитической болезни новорожденных, вызванной анти-Kell-антителами, вызваны многократными переливаниями крови, а в остальных случаях - предыдущей беременностью с положительным результатом Kell- 1 .

Механизм

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (HDN) - это состояние, при котором прохождение материнских антител приводит к гемолизу эритроцитов плода / новорожденного. Антитела могут быть встречающимися в природе, такими как анти-A и анти-B, или иммунными антителами, выработанными после сенсибилизирующего события. Изоиммунизация происходит, когда иммунная система матери становится сенсибилизированной к поверхностным антигенам красных кровяных телец. Наиболее частыми причинами изоиммунизации являются переливание крови и кровотечение у плода и матери. Гемолитический процесс может привести к анемии, гипербилирубинемии, неонатальной тромбоцитопении и неонатальной нейтропении. С использованием иммунопрофилактики RhD (обычно называемой Rhogam) частота анти-D резко снизилась, и другие аллоантитела теперь являются основной причиной ГБН.

Специфические антитела

Anti-Kell может вызвать тяжелую анемию независимо от титра. Anti-Kell подавляет костный мозг, подавляя клетки-предшественники эритроидных клеток.

анти-Kell 2 , анти-Kell 3 и анти-Kell 4 антитела

Гемолитическая болезнь новорожденных также может быть вызвана антителами IgG против Kell 2 , анти-Kell 3 и анти-Kell 4 . Они встречаются реже и обычно протекает легче.

Тестирование

Тестирование на ГБН включает анализ крови как матери, так и отца, а также может включать оценку с помощью амниоцентеза и сканирования средней мозговой артерии.

Мать

Анализ крови матери называется косвенным тестом Кумбса (ICT) или тестом непрямой агглютинации (IAT). Этот тест показывает, есть ли антитела в материнской плазме. Если результат положительный, антитело идентифицируется и ему присваивается титр. Титры 1:16 или выше считаются критическими для Келла и связаны с высоким риском анемии плода. Такие высокие титры можно контролировать с помощью еженедельного последующего акушерского ультразвукового исследования , оценивая пиковую систолическую скорость средней мозговой артерии плода (СМА), объем околоплодных вод, а также признаки анемии или водянки у плода.

Отец

Кровь обычно берется у отца, чтобы помочь определить статус антигена плода. Если он гомозиготен по антигену, существует 100% вероятность того, что все потомки в паре будут положительными по антигену и будут иметь риск HDN. Если он гетерозиготен, вероятность того, что потомство будет положительным по антигену, составляет 50%. Этот тест может помочь в получении знаний о нынешнем ребенке, а также в принятии решения о будущей беременности. С RhD тест называется генотипом RhD. С RhCE и антигеном Kell это называется фенотипом антигена.

Плод

Есть 3 возможных способа проверить статус антигена плода. Бесклеточная ДНК, амниоцентез и отбор проб ворсинок хориона (CVS). Из этих трех CVS больше не применяют из-за риска ухудшения материнского антитела. После определения статуса антигена можно провести оценку с помощью сканирования MCA.

  • Бесклеточная ДНК может работать на определенных антигенах. Кровь берется у матери, и с помощью ПЦР можно обнаружить аллели K, C, c, D и E ДНК плода. Этот анализ крови неинвазивен для плода и является простым способом проверки статуса антигена и риска ГБН. Тестирование оказалось очень точным и обычно проводится в Великобритании в Международной справочной лаборатории группы крови в Бристоле. Лаборатория Sanequin в Амстердаме, Нидерланды, также выполняет этот тест. Для пациентов из США кровь может быть отправлена ​​в любую из лабораторий. В США Sensigene производится Sequenome для определения статуса D. Sequenome не принимает страховку в США, но пациенты из США и Канады имеют страховку, покрывающую тестирование, проведенное за границей.
  • Амниоцентез - еще один рекомендуемый метод проверки антигенного статуса и риска ГБН. Статус фетального антигена можно проверить уже через 15 недель с помощью ПЦР фетальных клеток.
  • CVS также можно проверить статус антигена плода, но не рекомендуется. CVS несет более высокий риск материнского кровотечения у плода и может повышать титры антител, потенциально ухудшая эффект антител.

Сканирование MCA

Средняя мозговая артерия - пиковая систолическая скорость меняет способ ведения сенсибилизированной беременности. Этот тест проводится неинвазивно с помощью ультразвука. Измеряя пиковую скорость кровотока в средней мозговой артерии, можно рассчитать показатель MoM (кратный медиане). ММ 1,5 или больше указывает на тяжелую анемию и требует лечения внутриматочной трансфузией (ВМС).

Вмешательство

Существует несколько вариантов вмешательства на ранних, средних и поздних сроках беременности.

Ранняя беременность

  • ВВИГ - ВВИГ означает внутривенный иммуноглобулин. Он используется в случаях предыдущей потери, высоких материнских титров, известных агрессивных антител и в случаях, когда религия препятствует переливанию крови. Ивиг может быть более эффективным, чем одна ИТУ. Смертность плода была снижена на 36% в группе ВВИГ и ВМИ, чем в группе только ВМО. Совместное использование ВВИГ и плазмафереза ​​может уменьшить или исключить необходимость проведения ВМС.
  • Плазмаферез - плазмаферез направлен на снижение материнского титра путем прямого замещения плазмы. Плазмаферез и ВВИГ вместе можно использовать даже у женщин с ранее отечным плодом и потерей.

От среднего до позднего срока беременности

  • IUT - Внутриматочная трансфузия (IUT) выполняется либо внутрибрюшинным переливанием (IPT), либо внутривенным переливанием (IVT). IVT предпочтительнее IPT. ВМС проводятся только до 35 недель. После этого риск ВМС больше, чем риск послеродового переливания крови.
  • Стероиды - стероиды иногда назначают матери перед ВМС и ранними родами для созревания легких плода.
  • Фенобарбитал - иногда фенобарбитал назначают матери, чтобы помочь созреть печень плода и уменьшить гипербилирубинемию.
  • Ранняя доставка - доставка может произойти в любое время после достижения возраста жизнеспособности. Возможны экстренные роды из-за неудавшейся ВМС вместе с индукцией родов на сроке 35–38 недель.

После рождения

Тестирование

  • Кумбс - после рождения ребенку будет проведен прямой тест на Кумбс, чтобы подтвердить наличие антител к эритроцитам ребенка. Этот тест проводится на пуповинной крови.

В некоторых случаях прямое образование яиц будет отрицательным, но может произойти тяжелая, даже фатальная ГБН. Непрямые coombs необходимо запускать в случаях anti-C, anti-c и anti-M. Anti-M также рекомендует тестирование на антиген, чтобы исключить наличие HDN.

  • Hgb - гемоглобин младенца должен быть исследован из пуповинной крови.
  • Подсчет ретикулоцитов - количество ретикулоцитов повышается, когда младенец производит больше крови для борьбы с анемией. Повышение ретикса может означать, что ребенку могут не потребоваться дополнительные переливания. Низкая ретикулярность наблюдается у младенцев, получавших IUT, и у детей с HDN от anti-Kell.
  • Нейтрофилы - поскольку нейтропения является одним из осложнений ГБН, необходимо проверить количество нейтрофилов.
  • Тромбоциты - поскольку тромбоцитопения является одним из осложнений ГБН, необходимо проверить количество тромбоцитов.
  • Билирубин следует анализировать из пуповинной крови.
  • Ферритин - поскольку у большинства детей грудного возраста, страдающих ГБН, имеется перегрузка железом, перед тем, как давать ребенку дополнительное количество железа, необходимо пройти курс ферритина.
  • Скрининговые тесты новорожденных - переливание донорской крови во время беременности или вскоре после родов может повлиять на результаты скрининговых тестов новорожденных. Рекомендуется подождать и повторить анализ через 10–12 месяцев после последнего переливания. В некоторых случаях ДНК-анализ слюны может быть использован для исключения определенных состояний.

Профилактика

Было высказано предположение, что женщинам детородного возраста или молодым девушкам не следует делать переливание крови с положительным результатом Kell 1 . В настоящее время донорская кровь не проверяется (в США) на антигены группы крови Kell, поскольку в настоящее время это не считается рентабельным.

Было высказано предположение, что инъекции антител IgG к Kell 1 будут предотвращать сенсибилизацию к поверхностным антигенам Kell 1 эритроцитов аналогично тому, как антитела IgG anti-D ( иммунный глобулин Rho (D) ) используются для предотвращения резус-болезни , но методы лечения Антитела IgG против Kell 1 в настоящее время не разработаны.

Уход

  • Фототерапия - Фототерапия используется при билирубине пуповины 3 и выше. Некоторые врачи используют его на более низких уровнях, ожидая результатов лабораторных исследований.
  • ВВИГ - ВВИГ использовался для успешного лечения многих случаев ГБН. Он использовался не только против D, но и против E. ВВИГ можно использовать для уменьшения потребности в обменном переливании крови и сокращения продолжительности фототерапии. AAP рекомендует: «При изоиммунной гемолитической болезни рекомендуется внутривенное введение γ-глобулина (0,5–1 г / кг в течение 2 часов), если TSB повышается, несмотря на интенсивную фототерапию, или если уровень TSB находится в пределах 2–3 мг / дл (34- 51 мкмоль / л) обменного уровня. При необходимости эту дозу можно повторить через 12 часов (качество доказательств B: польза превышает вред). Внутривенное введение гамма-глобулина снижает потребность в обменных переливаниях при гемолитическом Rh и ABO болезнь."
  • Обменное переливание - Обменное переливание используется, когда билирубин достигает линии высокого или среднего риска на нонограмме, предоставленной Американской академией педиатрии (рис. 4). Билирубин пуповины> 4 также указывает на необходимость обменного переливания крови.

Трансфузионные реакции

Если у женщины появляются антитела, у нее повышается риск реакции на переливание крови. По этой причине она должна всегда иметь при себе карточку медицинского предупреждения и информировать всех врачей о своем статусе антител.

«Острые гемолитические трансфузионные реакции могут быть иммуноопосредованными или неиммунно-опосредованными. Иммуноопосредованные гемолитические трансфузионные реакции, вызванные иммуноглобулином M (IgM), анти-A, анти-B или анти-A, B, обычно приводят к тяжелым, потенциально смертельным Комплемент-опосредованный внутрисосудистый гемолиз. Иммуно-опосредованные гемолитические реакции, вызванные IgG, Rh, Kell, Duffy или другими антителами, не относящимися к ABO, обычно приводят к внесосудистой секвестрации, сокращению выживаемости перелитых эритроцитов и относительно легким клиническим реакциям. Острые гемолитические трансфузионные реакции из-за иммунного гемолиза может возникать у пациентов, у которых не обнаруживаются антитела с помощью обычных лабораторных процедур »

Сводка трансфузионных реакций в США

Смотрите также

использованная литература

дальнейшее чтение

  • Гейфмангольцман, О; Войтович, М; Kosmas, E; Артал, Р. (1997). «Женская аллоиммунизация антителами, вызывающими гемолитическую болезнь». Акушерство и гинекология . 89 (2): 272–5. DOI : 10.1016 / S0029-7844 (96) 00434-6 . PMID  9015034 . S2CID  36953155 .
  • Weiner, Carl P .; Уиднесс, Джон А. (1996). «Снижение эритропоэза и гемолиза плода при гемолитической анемии Келла». Американский журнал акушерства и гинекологии . 174 (2): 547–51. DOI : 10.1016 / S0002-9378 (96) 70425-8 . PMID  8623782 .

внешние ссылки

Классификация