Гемолитическая болезнь новорожденных - Hemolytic disease of the newborn

Гемолитическая болезнь новорожденного
Другие имена HDN
1910 Erythroblastosis Fetalis.jpg
Специальность Педиатрия , иммуногематология Отредактируйте это в Викиданных
Осложнения сердечная недостаточность , спленомегалия

Гемолитическая болезнь новорожденного , также известная как гемолитическая болезнь плода и новорожденного , HDN , HDFN или эритробластоз плода , представляет собой аллоиммунное заболевание, которое развивается у плода при рождении или около него, когда молекулы IgG (один из пяти основных типов) из антител ) , полученных с помощью материнского прохода через плаценту . Среди этих антител некоторые , которые атакуют антигены о красных кровяных клетках в крови плода , разрушение и уничтожение клеток . У плода могут развиться ретикулоцитоз и анемия . Интенсивность этого заболевания плода варьируется от легкой до очень тяжелой, и может произойти смерть плода от сердечной недостаточности ( водянка плода ). Когда болезнь является умеренной или тяжелой, многие эритробласты (незрелые эритроцитов) присутствуют в крови плода, заработав эти формы заболевания на имя эритробластоз плод , (британский английский: эритробластоз foetalis ).

HDFN представляет собой нарушение иммунных привилегий плода или какую-либо другую форму нарушения иммунной толерантности во время беременности . Классифицируются различные типы HDFN, по которым аллоантиген вызывает ответ. Типы включают ABO , анти-RhD , анти-RhE , анти-Rhc , анти-Rhe, анти-RhC, комбинации мультиантигенов и анти-Kell . Хотя глобальные исследования распространенности дифференциального вклада этих типов отсутствуют, региональные популяционные исследования показали, что тип анти-RhD является наиболее частой причиной HDFN, за ним следуют анти-RhE, анти-RhC и анти-Rhc.

Признаки и симптомы

Признаки гемолитической болезни новорожденных включают положительный прямой тест Кумбса (также называемый тестом прямой агглютинации), повышенный уровень пуповинного билирубина и гемолитическую анемию . У новорожденного с этим заболеванием также возможны нейтропения и неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения . Гемолиз приводит к повышению уровня билирубина . После родов не билирубин больше не очищается (через плаценту) из крови новорожденного и симптомы от желтухи (желтоватой кожи и пожелтение белков глаз, или желтуха ) увеличить в течение 24 часов после рождения. Как и при других формах тяжелой желтухи новорожденных , у новорожденных существует вероятность развития острой или хронической ядерной желтухи , однако риск ядерной желтухи при ГБН выше из-за быстрого и массивного разрушения клеток крови. Важно отметить, что изоиммунизация является фактором риска нейротоксичности и снижает уровень ядерной желтухи. Нелеченная глубокая анемия может вызвать сердечную недостаточность с высоким выбросом , с бледностью , увеличением печени и / или селезенки , генерализованным отеком и респираторной недостаточностью .

ГБН может быть причиной водянки плода , часто тяжелой формы пренатальной сердечной недостаточности, которая вызывает отек плода .

Осложнения

Осложнения HDN могут включать ядерную желчь , гепатоспленомегалию , синдром уплотненной (утолщенной или высушенной) желчи и / или зеленоватое окрашивание зубов , гемолитическую анемию и повреждение печени из-за избытка билирубина. Состояния, которые могут вызывать аналогичные симптомы в период новорожденности, включают: приобретенную гемолитическую анемию , врожденную токсоплазму , врожденную инфекцию сифилиса , врожденную непроходимость желчных протоков и цитомегаловирусную (ЦМВ) инфекцию.

  • Высокий при рождении или быстро повышающийся билирубин
  • Длительная гипербилирубинемия
  • Неврологическая дисфункция, вызванная билирубином
  • Церебральный паралич
  • Kernicterus
  • Нейтропения
  • Тромбоцитопения
  • Гемолитическая анемия - НЕЛЬЗЯ лечить железом
  • Поздняя анемия - НЕЛЬЗЯ лечить железом. Может сохраняться до 12 недель после рождения.

Патофизиология

Антитела вырабатываются, когда организм подвергается воздействию антигена, чужеродного для организма. Если мать подвергается воздействию чужеродного антигена и вырабатывает IgG (в отличие от IgM, который не проникает через плаценту), IgG будет нацеливаться на антиген, если он присутствует у плода, и может повлиять на него внутриутробно и сохраниться после родов. Три наиболее распространенных модели, в которых женщина становится сенсибилизированной к определенному антигену (т. Е. Вырабатывает антитела IgG против), - это кровотечение, переливание крови и несовместимость по системе АВО.

Кровоизлияние у плода и матери , которое представляет собой движение клеток крови плода через плаценту, может произойти во время аборта , внематочной беременности , родов , разрывов плаценты во время беременности (часто вызванных травмой) или медицинских процедур, проводимых во время беременности, которые нарушают стенка матки. При последующих беременностях, если у плода наблюдается аналогичная несовместимость, эти антитела могут проникать через плаценту в кровоток плода, прикрепляться к эритроцитам и вызывать их разрушение ( гемолиз ). Это основная причина ГБН, потому что 75% беременностей приводят к контакту между кровью плода и матери, а 15–50% беременностей имеют кровотечения с потенциалом иммунной сенсибилизации. Количество крови плода, необходимое для сенсибилизации матери, зависит от иммунной системы человека и колеблется от 0,1 мл до 30 мл.

Возможно, женщине сделали терапевтическое переливание крови . Типирование системы групп крови ABO и D-антигена резус (Rh) системы групп крови является обычным делом перед переливанием. Были высказаны предложения о том, что женщинам детородного возраста или молодым девушкам не следует делать переливание Rhc-положительной крови или Kell 1 -положительной крови во избежание возможной сенсибилизации, но это приведет к перегрузке ресурсов служб переливания крови, и это действительно так. в настоящее время считается неэкономичным проводить скрининг на эти группы крови. HDFN также может быть вызвана антителами к множеству других антигенов системы группы крови , но Kell и Rh встречаются наиболее часто.

Третья модель сенсибилизации может возникать у женщин с группой крови O. Иммунный ответ на антигены A и B, которые широко распространены в окружающей среде, обычно приводит к продукции IgM или IgG анти-A и анти-B антител в раннем возрасте. Женщины с группой крови O более склонны, чем женщины с типом A и B, к выработке антител IgG к A и B, и эти антитела IgG способны проникать через плаценту. По неизвестным причинам частота материнских антител против антигенов типа A и B типа IgG, которые потенциально могут вызвать гемолитическую болезнь новорожденных, выше, чем наблюдаемая частота «болезни АВО». Около 15% беременностей происходят от матери типа O и ребенка типа A или типа B; только 3% этих беременностей заканчиваются гемолитической болезнью из-за несовместимости A / B / O. В отличие от антител к антигенам А и В, выработка резус-антител при воздействии антигенов окружающей среды, по-видимому, значительно варьируется у разных людей. В случаях несовместимости по АВО и резус-несовместимости риск аллоиммунизации снижается, поскольку эритроциты плода удаляются из материнского кровотока из-за антител против АВО, прежде чем они могут вызвать анти-резус-ответ.

Серологические типы

HDN классифицируется по типу задействованных антигенов. Основными типами являются ABO HDN, Rhesus HDN, Kell HDN и другие антитела. Комбинации антител (например, анти-Rhc и анти-RhE, встречающиеся вместе) могут быть особенно серьезными.

Гемолитическая болезнь АВО новорожденных может варьироваться от легкой до тяжелой, но, как правило, это легкое заболевание. Это может быть вызвано антителами к А и В.

Резус-D гемолитическая болезнь новорожденных (часто называемая резус-болезнью) является наиболее распространенной и единственной предотвратимой формой тяжелой ГБН. С момента появления в 1968 г. иммуноглобулина Rho-D ( Rhogam) , который предотвращает выработку материнских антител Rho-D, частота анти-D HDN резко снизилась.

Резус c HDFN может варьироваться от легкой до тяжелой формы заболевания и является третьей по частоте формой тяжелой HDN. Резус Е и резус С гемолитической болезни новорожденных встречаются редко. И анти-C, и анти-c могут показывать отрицательный DAT, но все же имеют тяжелое поражение младенца. Непрямой Кумбс также должен быть запущен.

Анти-Келлская гемолитическая болезнь новорожденных чаще всего вызывается антителами против K 1 , второй по распространенности формой тяжелой ГБН. Более половины случаев ГБН, связанной с анти-K 1 , вызваны многократными переливаниями крови. Антитела к другим антигенам Kell встречаются редко. Anti-Kell может вызвать тяжелую анемию независимо от титра. Он подавляет работу костного мозга, подавляя клетки-предшественники эритроидных клеток.

Anti-M также рекомендует тестирование на антигены, чтобы исключить наличие HDN, поскольку прямая полость может дать отрицательный результат у серьезно пораженного ребенка.

Антигены Kidd также присутствуют на эндотелиальных клетках почек.

В одном исследовании говорится, что было бы неразумно отвергать анти-Е как имеющий незначительные клинические последствия. Также было обнаружено, что наиболее тяжелый случай анти-E HDFN произошел с титрами 1: 2, что делает вывод о том, что титры не являются надежными для диагностики анти-E типа.

Диагностика

Диагноз из ГБН основывается на истории и лабораторных исследований:

Анализы крови новорожденного

  • Биохимические тесты на желтуху, включая уровни общего и прямого билирубина .
  • Полный анализ крови ( CBC ), который может показать снижение гемоглобина и гематокрита из-за разрушения красных кровяных телец.
  • Количество ретикулоцитов, которое обычно увеличивается по мере того, как костный мозг вырабатывает новые эритроциты вместо разрушаемых, и мазок периферической крови для изучения морфологии клеток . При значительном гемолизе мазок покажет шистоциты (фрагментированные эритроциты), ретикулоцитоз и, в тяжелых случаях, эритробласты (также известные как ядросодержащие эритроциты).
  • Положительный прямой тест Кумбса (может быть отрицательным после переливания межматочной крови плода)

Анализы крови матери

Анализы крови отца (необходимы редко)

  • Статус антигена эритроцитов

Профилактика

В случае несовместимости Rho (D) для предотвращения сенсибилизации назначают иммуноглобулин Rho (D) . Однако не существует сопоставимой иммунотерапии при несовместимости других групп крови.

Ранняя беременность

  • ВВИГ - ВВИГ означает внутривенный иммуноглобулин. Он используется в случаях предыдущей потери, высоких материнских титров, известных агрессивных антител и в случаях, когда религия препятствует переливанию крови. ВВИГ может быть более эффективным, чем только ВМИ. Смертность плода была снижена на 36% в группе ВВИГ и ВМИ, чем в группе только ВМО. Совместное использование ВВИГ и плазмафереза ​​может уменьшить или исключить необходимость проведения ВМС.
  • Плазмаферез - плазмаферез направлен на снижение материнского титра путем прямого замещения плазмы и физического удаления антител. Плазмаферез и ВВИГ вместе можно использовать даже у женщин с ранее отечными плодами и потерей плода.

Средняя и поздняя беременность

  • IUT - Внутриматочная трансфузия (IUT) выполняется либо внутрибрюшинным переливанием (IPT), либо внутривенным переливанием (IVT). IVT предпочтительнее IPT. ВМС проводятся только до 35 недель. После этого риск ВМС больше, чем риск послеродового переливания крови.
  • Стероиды - стероиды иногда назначают матери перед ВМС и ранними родами для созревания легких плода.
  • Фенобарбитал - иногда фенобарбитал назначают матери, чтобы помочь созреть печень плода и уменьшить гипербилирубинемию.
  • Ранняя доставка - доставка может произойти в любое время после достижения возраста жизнеспособности. Возможны экстренные роды из-за неудавшейся ВМС вместе с индукцией родов на сроке 35–38 недель.

Резус-отрицательным матерям, беременным резус-положительным младенцем, предлагается иммуноглобулин Rho (D) (RhIG или RhoGam) на 28 неделе беременности, на 34 неделе и в течение 48 часов после родов, чтобы предотвратить сенсибилизацию к антигену D. . Он работает путем связывания любых эритроцитов плода с антигеном D до того, как мать сможет вызвать иммунный ответ и сформировать анти-D IgG. Недостатком дородового введения RhIG является то, что он вызывает положительный скрининг на антитела при тестировании матери, что может быть трудно отличить от естественных иммунологических ответов, которые приводят к продукции антител. Без иммуноглобулина Rho (D) риск изоиммунизации составляет примерно 17%; при правильном применении риск снижается до менее 0,1–0,2%.

Тестирование после рождения

  • Кумбс - в определенных случаях (например, когда есть опасения по поводу несовместимости групп крови матери и ребенка) после рождения ребенку будет проведен прямой тест Кумбса, чтобы подтвердить наличие антител, прикрепленных к эритроцитам ребенка. Этот тест проводится на пуповинной крови младенца.

В некоторых случаях прямой результат Кумбса будет отрицательным, но может произойти тяжелая, даже фатальная ГБН. Непрямой Кумбс необходимо запускать в случаях анти-C, анти-c и анти-M. Младенцам с анти-М также рекомендуется пройти тестирование на антиген, чтобы исключить наличие ГБН. Приведенные ниже тесты часто полезны в случаях гемолитической болезни новорожденных, но не требуются для лечения всех новорожденных.

  • Hgb - гемоглобин младенца должен быть исследован из пуповинной крови.
  • Количество ретикулоцитов - количество ретикулоцитов повышается, когда младенец производит больше красных кровяных телец в ответ на анемию. Повышение ретикса может означать, что ребенку могут не потребоваться дополнительные переливания. Низкая ретикулярность наблюдается у младенцев, получавших IUT, и у детей с HDN от Anti-Kell.
  • Нейтрофилы - поскольку нейтропения является одним из осложнений ГБН, необходимо проверить количество нейтрофилов.
  • Тромбоциты - поскольку тромбоцитопения является одним из осложнений ГБН, необходимо проверить количество тромбоцитов.
  • Билирубин следует анализировать из пуповинной крови.
  • Ферритин - поскольку у большинства детей грудного возраста, страдающих ГБН, имеется перегрузка железом, перед тем, как давать ребенку дополнительное количество железа, необходимо пройти курс ферритина.
  • Скрининговые тесты новорожденных - переливание донорской крови во время беременности или вскоре после родов может повлиять на результаты скрининговых тестов новорожденных. Рекомендуется подождать и повторить анализ через 10–12 месяцев после последнего переливания. В некоторых случаях ДНК-анализ слюны может быть использован для исключения определенных состояний.

Уход

После рождения лечение зависит от тяжести состояния, но может включать стабилизацию и мониторинг температуры, фототерапию , переливание совместимой упакованной красной крови, обменное переливание , бикарбонат натрия для коррекции ацидоза и / или вспомогательную вентиляцию легких.

  • Фототерапия - воздействие ультрафиолетового света (фототерапия) рекомендуется, когда билирубин пуповины равен 3 или выше. Некоторые врачи используют его на более низких уровнях, ожидая результатов лабораторных исследований. Это превращает неконъюгированный билирубин в конъюгированную форму, от которой младенцу легче избавиться.
  • ВВИГ - ВВИГ использовался для успешного лечения многих случаев ГБН. Его использовали не только для лечения анти-D, но и для лечения анти-E. <ВВИГ можно использовать для уменьшения потребности в обменном переливании крови и для сокращения продолжительности фототерапии. AAP рекомендует: «При изоиммунной гемолитической болезни рекомендуется внутривенное введение γ-глобулина (0,5–1 г / кг в течение 2 часов), если TSB (общий билирубин в сыворотке крови) повышается, несмотря на интенсивную фототерапию или уровень TSB находится в пределах от 2 до 3 мг. / дл (34–51 мкмоль / л) обменного уровня. При необходимости эту дозу можно повторить через 12 часов (качество доказательств B: польза превышает вред). Внутривенное введение гамма-глобулина снижает потребность в обменных переливаниях крови. при гемолитической болезни Rh и ABO ».
  • Обменное переливание - Обменное переливание используется, когда билирубин достигает линии высокого или среднего риска на нонограмме, предоставленной Американской академией педиатрии (рис. 4). Билирубин пуповины> 4 также указывает на необходимость обменного переливания крови.

Трансфузионные реакции

Когда у женщины появляются антитела, она подвергается высокому риску реакции на переливание в будущем, если она нуждается в переливании крови. По этой причине она должна всегда иметь при себе карточку медицинского предупреждения и информировать всех врачей и персонал неотложной помощи о своем статусе антител. Однако отсутствие антител не препятствует возникновению у женщины реакции на переливание крови:

«Острые гемолитические трансфузионные реакции могут быть иммуноопосредованными или неиммунно-опосредованными. Иммуноопосредованные гемолитические трансфузионные реакции, вызванные иммуноглобулином M (IgM), анти-A, анти-B или анти-A, B, как правило, приводят к тяжелым, потенциально смертельным Комплемент-опосредованный внутрисосудистый гемолиз. Иммуно-опосредованные гемолитические реакции, вызванные IgG, Rh, Kell, Duffy или другими антителами, не относящимися к ABO, обычно приводят к внесосудистой секвестрации, сокращению выживаемости перелитых эритроцитов и относительно легким клиническим реакциям. Острые гемолитические реакции при переливании крови из-за иммунного гемолиза может возникать у пациентов, у которых не обнаруживаются антитела с помощью обычных лабораторных процедур ».

Сводные сведения о трансфузионных реакциях в США см. В справочнике.

Эпидемиология

В 2003 г. частота сенсибилизации Rh (D) в США составляла 6,8 на 1000 живорождений; 0,27% женщин с резус-несовместимым плодом проходят аллоиммунизацию.

Другие животные

Гемолитическая болезнь новорожденных чаще всего встречается у котят (известная как «синдром увядающего котенка») и жеребят. Также сообщалось о щенках .

Смотрите также

использованная литература

дальнейшее чтение

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы