Пограничная опухоль - Borderline tumor
Опухоли пограничные , иногда называют низкую злокачественный потенциал ( LMP ) опухолью, является идеальной отправной точкой , но еще гетерогенной группой опухолей , определяемых их гистопатология как атипичный пролиферация эпителия без стромы вторжения. Обычно это относится к таким опухолям яичников (обычно называемым пограничными опухолями яичников ( БОТ )), но пограничные опухоли также могут редко встречаться в других местах.
Пограничная опухоль яичников
Пограничные опухоли яичников отличаются от эпителиального рака яичников своей низкой заболеваемостью, частой ассоциацией с бесплодием, низкой ассоциацией с мутациями в генах BCRA, различным процентным соотношением наиболее распространенных гистологических типов, ранней диагностикой и высокой выживаемостью, даже когда она связана с поражением брюшины. . Они возникают у более молодых женщин, поэтому одной из задач у этих пациенток будет сохранение фертильности. Лечение этих опухолей широко обсуждалось и до сих пор остается спорным. Последние результаты подчеркивают важность полной стадийности как радикальной, так и консервативной хирургии для выбора наиболее полного лечения и получения точного прогноза. Одной из целей этой статьи является углубленный обзор показаний, преимуществ и недостатков каждого типа хирургического вмешательства, а также полезности лечения. Кроме того, статья направлена на обзор рекомендаций по последующему наблюдению и выяснение основных прогностических факторов, влияющих на рецидив и выживаемость этих пациентов.
Пограничные опухоли яичников (БОТ) были квалифицированы FIGO как опухоли с низким потенциалом злокачественности с 1971 года. Они классифицируются как злокачественные эпителиальные опухоли яичников, составляющие 10–20% из них.
Их заболеваемость невысока и составляет около 4,8 на 100 000 новых случаев в год в европейских сериях, а в американских сериях - от 1,5 до 2,5 на 100 000 случаев в год.
Они возникают у женщин примерно в 40 лет (в 27–36% случаев опухоли возникают в более молодом возрасте) по сравнению со средним показателем в 60 лет в случае инвазивной карциномы.
Факторы риска и защитные факторы возникновения BOT аналогичны таковым при карциноме; однако связь с мутациями в генах BCRA исключительна. В некоторых исследованиях наблюдалось увеличение частоты (в два-четыре раза больше) серозной БОТ у женщин, подвергающихся методам вспомогательной репродукции. Это, по-видимому, имеет некоторую корреляцию с гормональным уровнем, достигаемым во время стимуляции яичников, и повреждением, вызванным повторными пункциями гонад.
У некоторых пациентов с BOT (16–30%) при постановке диагноза симптомы отсутствуют, и обнаружение происходит случайно; тем не менее, когда есть симптомы, они часто неспецифичны, как и другие опухоли придатков, такие как тазовая боль или вздутие живота.
Классификация
В зависимости от размера BOT классифицируются в соответствии с классификацией FIGO, используемой для других опухолей яичников; однако большинство этих опухолей (70–80%) диагностируются на стадии I по сравнению с 25% карцином. Диагноз BOT на стадиях II и III встречается редко, а на стадии IV - исключение.
Большинство БОТ, как и карциномы, представляют собой серозные опухоли, составляющие около 53–65%. Муцинозный BOT составляет от 32% до 42% от общего числа (по сравнению с менее чем 10% муцинозных карцином яичников). Остальные BOT (менее 5%) состоят из опухолей эндометрия, светлоклеточных опухолей, опухолей Бреннера и других уникальных гистологий.
Серозный бот
В трети случаев опухоли двусторонние. Они связаны с перитонеальными имплантатами в 35% случаев, из которых до 15–25% могут быть инвазивными имплантатами, причем сальник является наиболее частой областью поражения. Кроме того, на поздних стадиях они могут быть связаны с поражением лимфатической системы примерно в 27% случаев, включая следующие в порядке убывания частоты: тазовые, сальниковые и брыжеечные, парааортальные и наддиафрагмальные области.
Серозный БОТ можно разделить на два подтипа:
- Типичный образец (90%) часто представляет собой однокамерное кистозное образование с тонкими перегородками внутри.
- Микропапиллярный рисунок (10%) представляет собой специфические гистологические особенности (микропапиллярный вид, прилегающий более чем на 5 мм или более чем на 10% опухоли). Последние имеют худший прогноз, поскольку большинство из них связано с более высокой частотой рецидивов в инвазивной форме, более высоким процентом двусторонности и наличием инвазивных имплантатов, а также с опережением стадии при проведении хирургического вмешательства. Однако последние публикации предполагают, что серозная БОТ с микропапиллярным рисунком и без имплантатов (стадия I) или с неинвазивными имплантатами (II и III) может иметь тот же прогноз, что и серозная БОТ без микропапиллярного узора. Следовательно, злокачественность более тесно связана с наличием и инвазивностью имплантатов.
Муцинозный БОТ
Они, как правило, больше, чем серозные BOT, и имеют одноглазную или многоячеистую кистозную структуру с тонкими перегородками внутри и интрамуральными узелками. Перитонеальные имплантаты встречаются очень редко (15%), и когда они возникают, следует исключить смешанную гистологию, а также наличие псевдомиксомы брюшины. Они считаются дифференцированной формой, при которой поражение брюшины муцинозной карциномой в основном имеет пищеварительное происхождение, как правило, от аппендикса.
Они делятся на два подтипа :.
- Кишечный (85–90%): большинство из них являются односторонними, а в случае двустороннего развития следует исключить первичный рак кишечника.
- Эндоцервикальный или мюллеровый (10-15%): они двусторонние как минимум в 40% случаев и 20-30% связаны с ипсилатеральными эндометриомами или тазовым эндометриозом, а также с BOT смешанной гистологии (серомуцинозный).
Диагностика
(а) Иногда муцинозные клетки с объемной цитоплазмой могут имитировать бокаловидные клетки. Смешанные слегка эозинофильные реснитчатые клетки почти всегда можно идентифицировать.
(б) Фон выраженной нейтрофильной инфильтрации. Смесь муцинозных клеток, эозинофильных клеток и некоторых прозрачных клеток с легкой или умеренной ядерной атипией и расслоениями.
(c) индифферентные клетки с обильной эозинофильной цитоплазмой.
(d) Эпителий эндометриоидного типа.
(e) Плоский эпителий.
(f) Очистить клетки. Также виден очаговый вид шиповника (правый нижний угол).
Хотя диагностика подозреваемого BOT будет проводиться с использованием аналитических методов, ультразвука, магнитно-резонансной томографии и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), а также макроскопически, отличить BOT от других опухолей яичников невозможно. Окончательный диагноз - гистологический. Гистологическими критериями диагностики являются: пролиферация эпителиальных клеток, многослойный эпителий, микроскопические папиллярные проекции, клеточный плеоморфизм, ядерная атипия и митотическая активность. Кроме того, не может быть инвазии в строму, что отличает их от инвазивных карцином.
Однако в 10% BOT есть области микроинвазии с клетками с теми же характеристиками, что и BOT, которые определяются фокусами <5 мм или которые не вторгаются в строму> 10 мм2. Микроинвазия стромы является спорным независимым прогностическим фактором, так как она чаще встречается при серозной БОТ и связана с более высокой частотой микропапиллярного рисунка и появлением перитонеальных имплантатов. Считается предиктором рецидива в инвазивной форме.
Перитонеальное расширение БОТ, называемое имплантатами, характеризуется как неинвазивное (85%), когда пролиферация эпителия затрагивает только поверхность брюшины; в то время как при инвазивных имплантатах происходит расширение нижележащих тканей, таких как сальник или стенка кишечника.
После полного хирургического удаления BOT они могут рецидивировать и могут быть пограничного типа (большинство), и в этом случае выживаемость не нарушается, или инвазивного типа карциномы, и в этом случае прогноз для этих пациентов может быть радикальным. затронутый.
Управленческие и прогностические факторы
Хирургическое лечение БОТ зависит от возраста пациента, его репродуктивных желаний, стадии постановки диагноза и наличия или отсутствия инвазивных имплантатов.
Классификация стадий FIGO считается самым большим прогностическим фактором рецидива и выживаемости BOT, как и при инвазивных карциномах, но в отличие от них общая выживаемость выше. Опубликованные исследования пришли к выводу, что при диагностике на стадии I выживаемость через пять лет составляла 97–99%, а через десять лет она снижалась до 70–95% из-за поздних рецидивов; и до 65–87% на II и III стадиях через пять лет.
Хирургическая стадия основана на оперативных данных и заключается в выполнении всех процедур в стандартизированных клинических руководствах, описанных ниже, либо в первой операции, либо во второй, если требуется, хотя по поводу второй операции существует много споров, поскольку она не выполняется. по-видимому, влияют на выживаемость пациентов. Операция будет считаться «неполной» в случаях, когда были выполнены не все процедуры, за исключением случаев, когда сохранение фертильности было проблемой, и в этом случае были выполнены все процедуры, кроме гистерэктомии и односторонней аднексэктомии.
|
Неоптимальная стадия у пациентов с БОТ имеет плохой прогноз (Таблица 1), потому что без глубокого исследования брюшины могут быть инвазивные перитонеальные имплантаты. Важность правильной хирургической стадии заключается в необходимости изменения хирургического лечения и послеоперационного адъювантного лечения при наличии какой-либо дополнительной патологии. Теоретически долгосрочная выживаемость снизилась бы у пациентов с неоптимальной стадией с инвазивными имплантатами, хотя данные не кажутся статистически значимыми в литературе, вероятно, из-за хорошего общего прогноза BOT и небольшого количества случаев каждую серию. Кроме того, неоптимальная стадия считается предиктором рецидива, поскольку у женщин с незавершенным хирургическим вмешательством частота рецидивов выше, вдвое.
Несмотря на то, что только 15% односторонних опухолей связаны с расширением брюшины, по сравнению с 56% для двусторонних, а также с радикальными и консервативными операциями в качестве целей, кажется, наиболее разумным курсом было бы выполнить полное хирургическое стадирование. Однако этот вопрос продолжает оставаться предметом обсуждения. Эта операция может быть выполнена как начальная операция после получения интраоперационного диагноза BOT, или как вторая операция, если диагноз был отложен, например, после случайного интраоперационного обнаружения. Следует иметь в виду, что интраоперационный анализ с использованием свежезамороженных образцов имеет тенденцию занижать диагноз BOT как доброкачественные опухоли в 25–30% случаев и карциномы как BOT в 20–30%.
Радикальная хирургия
У женщин в постменопаузе и у тех, кто выполнил свои репродуктивные желания, будут выполнены следующие стандартизированные процедуры: тщательное обследование брюшной полости, двусторонняя сальпингоофорэктомия, полная гистерэктомия, инфрамезоколическая оментэктомия, перитонеальный лаваж для получения образцов для цитологического исследования, резекция макроскопически подозрительных образований и множественные биопсии брюшины (включая сальник, серозную оболочку кишечника, брыжейку, таз и брюшину брюшной полости), хотя эта практика не используется из-за ее низкой чувствительности и очевидной непригодности рандомизированных биопсий при отсутствии подозрительных поражений. присутствуют.
Кроме того, в случаях муцинозного BOT проводится аппендэктомия для исключения метастазов в яичники, источником которых является первичная карцинома аппендикса.
Таблица 1. Факторы плохого прогноза BOT.
Тазовая и парааортальная лимфаденэктомия не считается необходимой, поскольку поражение лимфатических узлов не снижает выживаемость, а их резекция не увеличивает ее. Поражение лимфатической системы, несмотря на отсутствие прогностической ценности при БОТ, является областью, связанной с рецидивом или прогрессированием до карциномы, но это исключительное явление и, следовательно, оправдано заболеваемостью, связанной с систематической лимфаденэктомией при стадировании.
Необходимо учитывать, что для женщин моложе 40 лет диагноз имеет более благоприятный прогноз с относительной выживаемостью 99% через пять лет. Тем не менее, по достижении 70-летнего возраста диагноз ухудшается, когда пятилетняя выживаемость падает до 85%, вероятно, в связи с большей сопутствующей патологией, связанной с операцией и послеоперационным периодом.
Консервативная хирургия
Для женщин в возрасте до 40 лет, которые не завершили деторождение, можно использовать консервативный подход к лечению, если пациенты находятся на стадии I (без перитонеальных имплантатов); однако они должны быть проинформированы о том, что это лечение может снизить их фертильность (предыдущий уровень бесплодия составляет от 10 до 35%) из-за потери ткани яичников и спаек таза. Наихудшим прогностическим фактором рецидива является неполная операция с частотой рецидивов 10–20% по сравнению с 5% после радикальной операции, хотя эти цифры зависят от используемой техники.
В этих случаях могут использоваться овариэктомия, односторонняя сальпингоофорэктомия или цистэктомия, сопровождаемые, как и при радикальном хирургическом вмешательстве, осмотром полости, оментэктомией, промыванием брюшины, резекцией подозрительных поражений, множественной биопсией брюшины и аднексэктомией при муцинозной БОТ. . Рутинная биопсия контралатерального яичника не считается необходимой, если аномалия не проявляется макроскопически, поскольку она увеличивает риск послеоперационных спаек и, тем не менее, не имеет большого значения с диагностической точки зрения, поскольку может не производить образец опухоли, что также происходит при множественной биопсии брюшины.
Что касается аднексэктомии, следует иметь в виду, что эта процедура, по-видимому, увеличивает риск контралатерального рецидива. Кроме того, цистэктомия, которая вызывает повышенный риск рецидива на ипсилатеральном яичнике (31%), должна выполняться только женщинам с двусторонними опухолями, только с одним яичником или очень молодым пациентам, так что потеря большой массы ткани яичников может негативно повлиять на их фертильность позже (хотя недавние исследования показали отличные результаты фертильности у пациентов, получавших одностороннюю сальпингоофорэктомию). Повышенная частота рецидивов после цистэктомии может быть вызвана: разрывом кисты во время операции, наличием многоочаговой БОТ или поражением краев опухоли после цистэктомии. Большинство этих рецидивов пограничного типа, поэтому они не влияют на общую выживаемость.
Было много дискуссий о том, может ли консервативная хирургия, в частности цистэктомия, выполненная с помощью лапароскопии, привести к более высокому уровню рецидивов по сравнению с лапаротомией из-за повышенного риска разрыва кисты (14,9% против 7,7%), неполной стадии, клеточного распространения , и увеличенное рубцевание троакара. Несмотря на это, большинство исследований было проведено ретроспективно, поэтому, если лапароскопия выполняется обученным специалистом, она дает такие преимущества, как меньшая заболеваемость и меньшее количество послеоперационных спаек, а также меньшая боль и более короткое пребывание в больнице.
При муцинозных БОТ цистэктомия не рекомендуется в качестве лечения для сохранения фертильности из-за высокого риска рецидива в форме карциномы (согласно некоторым исследованиям до 13% через десять лет, по сравнению с 2% через десять лет для серозных БОТ, если не связано с инвазивными имплантатами). Кроме того, возможность сосуществования доброкачественных, пограничных и инвазивных областей рака была описана в муцинозных БОТ, особенно кишечного типа, что подразумевает, что они должны быть тщательно исследованы, учитывая их большой объем в некоторых случаях и Предпочтительным лечением будет сальпингоофорэктомия. По этим причинам муцинозные БОТ во всем мире связаны с более высоким уровнем смертности. Если выживаемость проанализирована в соответствии с гистологическим типом, худшие результаты будут обнаружены среди пациентов с муцинозными БОТ с общей выживаемостью через десять лет приблизительно 94% по сравнению с 96% для серозных БОТ.
Для женщин в возрасте до 40 лет, желающих иметь детей и обращающихся с БОТ на стадиях II и III (с перитонеальными имплантатами), хирургическая техника будет варьироваться в зависимости от инвазивности имплантатов:
- Неинвазивные имплантаты являются доброкачественными, поэтому консервативная хирургия может быть безопасно использована до тех пор, пока выполняется полная резекция перитонеальных имплантатов.
- Инвазивные имплантаты: наличие инвазивных имплантатов считается вторым по значимости фактором плохого прогноза, хотя большинство этих имплантатов остаются стабильными или исчезают при удалении первичной опухоли. Пациентам с инвазивными имплантатами предпочтительна радикальная операция с полным пересечением имплантатов.
Согласно предыдущим исследованиям, женщины без инвазивных имплантатов имеют выживаемость через 10 лет 95%, поскольку болезнь прогрессирует только в 2% случаев. Однако для пациентов с инвазивными имплантатами выживаемость через десять лет падает до 60–70%, а прогрессирование заболевания до инвазивной опухоли происходит в 30% случаев. Риск рецидива для серьезных BOT также зависит от инвазивности имплантатов: 11% для неинвазивных имплантатов и возрастает до 45% для инвазивных имплантатов через 15 лет. Рецидив с трансформацией в карциному может произойти до 77% случаев, что приводит к повышению уровня смертности.
Продолжаются споры о возможности завершения операции у пациентов, которые сначала лечились консервативным хирургическим вмешательством, путем резекции ипсилатерального остатка яичника и контралатерального яичника, как только эти пациенты выполнят свои детородные желания. Гистерэктомия этим женщинам кажется излишней, поскольку не наблюдалось появления рецидивов серозных опухолей матки. Это лечение будет показано только пациентам с БОТ с высоким риском рецидива (инвазивные имплантаты, микроинвазия, микропапиллярные структуры или внутрикистозная карцинома). Можно дождаться рецидива и затем провести радикальное хирургическое вмешательство, поскольку эти условия не влияют на выживаемость, вероятно, потому, что большинство из них возникает в сохранившемся яичнике и может быть успешно прооперировано. Однако существует также возможность проведения радикальной операции раньше из-за психологического воздействия, вызванного ожиданием рецидива, даже с риском рецидива в виде инвазивной опухоли.
Операция после рецидива
|
Существует два типа хирургического лечения ипсилатерального яичника (таблица 2):
- Консервативный: должны быть выполнены все следующие требования: женщины моложе 40 лет, которые хотят сохранить свою фертильность, которые обязаны пройти исчерпывающее наблюдение и которым не установлены инвазивные имплантаты.
- Радикальный: для случаев, которые представляют собой некоторые из следующего: пациенты старше 40 лет, их желание деторождения завершено, будет трудно соблюдать требования последующего наблюдения и инвазивные имплантаты.
При возникновении экстраариальной пограничной болезни или инвазивного рецидива следует провести циторедуктивную операцию, как и при первичном раке яичников. Оптимальное выполнение этой операции является независимым прогностическим фактором и определяет выживаемость пациента, при этом смерть наступает у 12% пациентов, получивших правильное лечение, по сравнению с 60% тех, кто получил недостаточное лечение.
Адъювантное лечение
Не было продемонстрировано, что адъювантное лечение (химиотерапия или лучевая терапия) улучшает выживаемость пациентов с БОТ. Ответ на обычные цитотоксические агенты низкий, вероятно, связанный с медленным разрастанием этих опухолей. Они также не реагируют на ингибиторы эстрогена, несмотря на то, что в 90% случаев являются положительными рецепторами эстрогена. По этой причине в настоящее время нет показаний к применению химиотерапии или гормональной терапии даже в запущенных случаях.
Единственная ситуация, в которой была продемонстрирована полезность химиотерапии, - это после операции по поводу серозных БОТ с инвазивными имплантатами, и в этих случаях режим химиотерапии такой же, как и для инвазивной карциномы (состоящий из препаратов, содержащих платину, таких как цисплатин или карбоплатин. и ингибитор митоза, такой как паклитаксел или доцетаксел).
Похоже, что мутации в генах KRAS или BRAF могут вызывать цистоаденомы, отмеченные как серозные BOT, которые позже могут развиться в серозную карциному низкой степени. Кроме того, мутация в гене KRAS может быть причастна к происхождению муцинозных опухолей с их соответствующим прогрессированием до муцинозной карциномы. Эти направления исследований могут служить для разработки новых терапевтических целей, эффективных для БОТ, поскольку лекарства и их использование в этом отношении еще не полностью разработаны.
Последующие действия
Двадцать пять процентов рецидивов были диагностированы через пять лет, хотя на самом деле рецидивы могут возникать через 15 лет после операции, поэтому пациенты должны находиться под тщательным наблюдением в течение длительного времени. В течение первых двух лет рекомендуется проводить три последующих наблюдения в год, затем одно наблюдение каждые шесть месяцев в течение следующих трех-пяти лет, а затем - ежегодно. Женщинам, которым была проведена консервативная операция, рекомендуется тщательное наблюдение из-за высокой частоты рецидивов.
Последующие посещения должны включать клиническое обследование, трансвагинальное УЗИ и определение уровня Ca125, хотя некоторые авторы предлагали добавить Ca19.9, поскольку оказывается, что некоторые муцинозные опухоли не маркируют Ca125. Важность маркеров крови является спорной, особенно на ранних стадиях, поскольку в более ранних публикациях только 40% женщин с диагнозом BOT I стадии имели повышенный уровень Ca125, но если мы посмотрим на цифры для стадий II – IV, процент возрастает до 83%. При подозрении на рецидив рекомендуется трансвагинальное УЗИ, которое может сопровождаться тазовой RM. Если подозревается развивающееся перитонеальное или экстраперитонеальное заболевание, обследование пациента может также включать компьютерную томографию или ПЭТ.