Заболевания щитовидной железы при беременности - Thyroid disease in pregnancy
Заболевания щитовидной железы во время беременности могут повлиять на здоровье матери, а также ребенка до и после родов. Заболевания щитовидной железы распространены у женщин детородного возраста и по этой причине обычно проявляются как уже существующее заболевание во время беременности или после родов. Неисправленная дисфункция щитовидной железы во время беременности отрицательно сказывается на благополучии плода и матери. Пагубные последствия дисфункции щитовидной железы могут также выходить за рамки беременности и родов и влиять на нейроинтеллектуальное развитие в раннем возрасте ребенка. Из-за увеличения тироксинсвязывающего глобулина, увеличения плацентарной деиоидиназы 3-го типа и передачи через плаценту материнского тироксина плоду потребность в гормонах щитовидной железы увеличивается во время беременности. Необходимому увеличению выработки гормонов щитовидной железы способствуют высокие концентрации хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), которые связывают рецептор ТТГ и стимулируют щитовидную железу матери к увеличению концентрации гормона щитовидной железы матери примерно на 50%. Если необходимое увеличение функции щитовидной железы не может быть достигнуто, это может привести к ухудшению ранее незамеченного (легкого) заболевания щитовидной железы и проявлению гестационного заболевания щитовидной железы. В настоящее время нет достаточных доказательств того, что скрининг на дисфункцию щитовидной железы полезен, особенно потому, что лечение добавками гормонов щитовидной железы может сопровождаться риском чрезмерного лечения. После родов у примерно 5% женщин развивается послеродовой тиреоидит, который может возникнуть в течение девяти месяцев после родов . Для этого характерен короткий период гипертиреоза, за которым следует период гипотиреоза; 20–40% остаются постоянно гипотиреозом.
Щитовидная железа при беременности
Фетальный тироксин полностью получен из материнских источников в ранних сроках беременности , так как плодные щитовидная железа только начинает функционировать во втором триместре беременности . Поскольку тироксин необходим для развития нервной системы плода, крайне важно, чтобы доставка тироксина плоду от матери обеспечивалась на ранних сроках беременности. Во время беременности потери йода с мочой и фетоплацентарным аппаратом способствуют состоянию относительного дефицита йода . Таким образом, беременным женщинам требуется дополнительное потребление йода. Ежедневное потребление йода 250 мкг рекомендуется во время беременности, но это не всегда достигается даже в странах с достаточным содержанием йода.
Концентрация тиреоидных гормонов в крови повышается во время беременности, отчасти из-за высокого уровня эстрогена и из-за слабого стимулирующего действия на щитовидную железу хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), который действует как ТТГ . Уровни тироксина (Т4) повышаются примерно с 6–12 недель и достигают пика к середине беременности; обратные изменения наблюдаются с ТТГ. Референсные диапазоны для тестов функции щитовидной железы, специфичные для беременных, широко не используются, хотя многие центры в настоящее время их разрабатывают.
Гипотиреоз
Клиническая оценка
Гипотиреоз часто встречается у беременных с предполагаемой распространенностью 2-3% и 0,3-0,5% для субклинического и явного гипотиреоза соответственно. Эндемический дефицит йода составляет большую часть гипотиреоза у беременных женщин во всем мире, в то время как хронический аутоиммунный тиреоидит является наиболее частой причиной гипотиреоза в регионах с достаточным содержанием йода. Симптомы гипотиреоза во время беременности не всегда являются классическими, и иногда их бывает трудно отличить от симптомов нормальной беременности. Поэтому требуется высокий индекс подозрительности, особенно у женщин с риском заболевания щитовидной железы, например, у женщин с личным или семейным анамнезом заболевания щитовидной железы , зоба или сопутствующего первичного аутоиммунного заболевания, такого как диабет 1 типа .
Риски гипотиреоза для благополучия плода и матери
Гипотиреоз диагностируется по высокому уровню ТТГ, связанному с субнормальной концентрацией Т4. Субклинический гипотиреоз (SCH) присутствует, когда ТТГ высокий, но уровень Т4 находится в нормальном диапазоне, но обычно низкий. SCH является наиболее распространенной формой гипотиреоза во время беременности и обычно возникает из-за прогрессирующего разрушения щитовидной железы из-за аутоиммунного заболевания щитовидной железы.
Несколько исследований, в основном ретроспективных, показали связь между явным гипотиреозом и неблагоприятными исходами для плода и акушерства (например, Glinoer 1991). Осложнения со стороны матери, такие как выкидыши , анемия во время беременности, преэклампсия , отслойка плаценты и послеродовое кровотечение, могут возникать у беременных с явным гипотиреозом. Кроме того, у потомства этих матерей могут быть такие осложнения, как преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и усиление респираторного дистресса у новорожденных. О подобных осложнениях сообщалось у матерей с субклиническим гипотиреозом. Сообщалось о трехкратном риске отслойки плаценты и двукратном риске преждевременных родов у матерей с субклиническим гипотиреозом. Другое исследование показало более высокую распространенность субклинического гипотиреоза у женщин с преждевременными родами (до 32 недель) по сравнению с подобранной контрольной группой, родившей в срок. Связь с неблагоприятным акушерским исходом также была продемонстрирована у беременных женщин с аутоиммунитетом щитовидной железы, не зависящим от функции щитовидной железы. Лечение гипотиреоза снижает риски этих неблагоприятных акушерских и внутриутробных исходов; ретроспективное исследование 150 беременностей показало, что лечение гипотиреоза привело к снижению количества абортов и преждевременных родов. Кроме того, проспективное интервенционное исследование показало, что лечение беременных женщин с положительным результатом на эутиреоидные антитела приводило к меньшему количеству выкидышей по сравнению с контрольной группой, не получавшей лечения.
Давно известно, что кретинизм (то есть резкое снижение IQ) происходит в областях с серьезным дефицитом йода из-за того, что мать не может вырабатывать Т4 для транспортировки к плоду, особенно в первом триместре. Это нейроинтеллектуальное нарушение (в более скромных масштабах) теперь было продемонстрировано в области с достаточным содержанием йода (США), где исследование показало, что показатели IQ детей в возрасте от 7 до 9 лет, рожденных от матерей с недиагностированным и нелеченным гипотиреозом в беременность, были на семь пунктов ниже, чем у детей из контрольной группы женщин с нормальной функцией щитовидной железы во время беременности. Другое исследование показало, что стойкая гипотироксинемия на 12 неделе беременности была связана с 8–10-балльным дефицитом показателей умственной и двигательной функции у младенцев по сравнению с детьми матерей с нормальной функцией щитовидной железы. Было показано, что даже материнские антитела к пероксидазе щитовидной железы связаны с нарушением интеллектуального развития у потомков матерей с нормальной функцией щитовидной железы. Было показано, что только уровни FT4 у матери связаны с IQ ребенка и морфологическими исходами мозга, в отличие от уровней TSH у матери.
Ведение гипотиреоза во время беременности
Было обнаружено, что лекарства для лечения гипотиреоза безопасны во время беременности. Левотироксин - препарат выбора при гипотиреозе во время беременности. Функцию щитовидной железы следует нормализовать до зачатия у женщин с уже существующим заболеванием щитовидной железы. После подтверждения беременности доза тироксина должна быть увеличена примерно на 30-50%, а последующее титрование должно проводиться с помощью тестов функции щитовидной железы (FT4 и TSH), которые следует контролировать 4-6 раз в неделю до достижения эутиреоза. Рекомендуется поддерживать уровень ТТГ ниже 2,5 мЕд / л в первом триместре беременности и ниже 3 мЕд / л в более поздние сроки беременности. Рекомендуемая поддерживающая доза тироксина при беременности составляет около 2,0–2,4 мкг / кг в сутки. Потребность в тироксине может увеличиться на поздних сроках беременности и вернуться к уровню до беременности у большинства рожениц. Беременных пациенток с субклиническим гипотиреозом (нормальный FT4 и повышенный ТТГ) также следует лечить, поскольку добавление левотироксина в таких случаях приводит к значительно более высокой частоте родов с объединенным относительным шансом 2,76.
Гипертиреоз
Клиническая оценка
Гипертиреоз встречается примерно в 0,2-0,4% всех беременностей. Большинство случаев связано с болезнью Грейвса, хотя могут наблюдаться и менее распространенные причины (например, токсические узелки и тиреоидит ). Иногда только клиническая оценка может быть недостаточной для дифференциации гипертиреоза от гипердинамического состояния беременности. Отличительные клинические признаки болезни Грейвса включают наличие офтальмопатии , диффузного зоба и претибиальной микседемы . Кроме того, гипертиреоз следует отличать от гестационного преходящего тиреотоксикоза, самоограничивающегося гипертиреоидного состояния из-за стимулирующего тиреоидный эффект бета-ХГЧ . Это различие важно, поскольку последнее состояние обычно мягкое и обычно не требует специального антитиреоидного лечения. Цинк в красных клетках также может быть полезен для дифференциации этих двух. Гипертиреоз, вызванный болезнью Грейвса, может обостриться в первом триместре беременности, рецидивировать на более поздних сроках беременности и впоследствии рецидивировать в послеродовом периоде.
Риски гипертиреоза для благополучия плода и матери
Неконтролируемый гипертиреоз во время беременности связан с повышенным риском тяжелой преэклампсии и четырехкратным повышением риска родов с низкой массой тела при рождении. Некоторые из этих неблагоприятных исходов более выражены у женщин, которым впервые поставлен диагноз во время беременности. Недавнее исследование также показало, что и без того высокие нормальные уровни FT4 у матери связаны со снижением детского IQ и объемов серого вещества и коры головного мозга, подобно эффектам гипотиреоза.
Неконтролируемый и неадекватно леченный гипертиреоз матери может также привести к гипертиреозу у плода и новорожденного из-за трансплацентарной передачи стимулирующих антител к рецепторам ТТГ. Клинический неонатальный гипертиреоз встречается примерно у 1% младенцев, рожденных от матерей с болезнью Грейвса. В редких случаях неонатальный гипотиреоз также может наблюдаться у младенцев от матерей с гипертиреозом Грейвса. Это может быть результатом трансплацентарного переноса циркулирующих материнских антитиреоидных препаратов, подавления гипофизарно-тироидной оси из-за переноса материнского тироксина.
Ведение гипертиреоза во время беременности
В идеале женщина, у которой известно о гипертиреозе, должна проконсультироваться до беременности, хотя пока нет доказательств его пользы. Соответствующее образование должно развеять страхи, которые обычно присутствуют у этих женщин. Ее следует направлять к специалисту для частых проверок ее статуса щитовидной железы, оценки антител к щитовидной железе и тщательного наблюдения за ее потребностями в лекарствах. Медикаментозная терапия с применением антитиреоидных препаратов является методом выбора при гипертиреозе во время беременности. Метимазол и пропилтиоурацил эффективны в предотвращении осложнений беременности, связанных с гипертиреозом. Хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам, страдающим тяжелыми побочными реакциями на тиреоидные препараты, и его лучше всего проводить во втором триместре беременности. Радиоактивный йод категорически противопоказан при беременности и в послеродовом периоде. Если женщина уже принимает карбимазол , рекомендуется перейти на пропилтиоурацил, но после первого триместра его следует снова заменить на карбимазол. Это связано с тем, что карбимазол редко может быть связан с кожными дефектами, а также с дефектами средней линии у плода, но пропилтиоурацил в долгосрочной перспективе также может вызывать побочные эффекты со стороны печени у взрослых. Карбимазол и пропилтиоурацил секретируются с грудным молоком, но данные свидетельствуют о том, что антитиреоидные препараты безопасны во время кормления грудью. У детей, чьи матери получали антитиреоидные препараты во время беременности, не наблюдается неблагоприятных эффектов на IQ или психомоторное развитие. Текущие рекомендации предполагают, что беременная пациентка должна получать пропилтиоурацил в первом триместре беременности из-за более низкого тетратогенного эффекта, а затем переключаться на метимазол во время беременности. во втором и третьем триместре из-за более низких побочных эффектов дисфункции печени.
Послеродовой тиреоидит
Послеродовая дисфункция щитовидной железы - это синдром дисфункции щитовидной железы, возникающий в течение первых 12 месяцев после родов как следствие послеродового иммунологического восстановления, которое следует за состоянием иммунной толерантности беременности. Послеродовая дисфункция щитовидной железы - это деструктивный тиреоидит с патогенетическими особенностями, аналогичными тиреоидиту Хашимото .
Заболевание очень часто встречается у 5-9% невыбранных послеродовых женщин. Обычно наблюдается преходящая фаза гипертиреоза, за которой следует фаза гипотиреоза. Постоянный гипотиреоз возникает в 30% случаев через 3 года и в 50% случаев через 7–10 лет. Фаза гипертиреоза обычно не требует лечения, но в редких случаях для контроля симптомов в тяжелых случаях можно использовать пропанолол . Гипотиреоидную фазу следует лечить тироксином, если у пациентки есть симптомы, она планирует забеременеть или если уровень ТТГ превышает 10 мЕд / л. Необходимо долгосрочное наблюдение из-за риска необратимого гипотиреоза.
Почти все женщины с послеродовой дисфункцией щитовидной железы имеют антитела к тироидной пероксидазе. Этот маркер может быть полезным скрининговым тестом на ранних сроках беременности, поскольку у 50% женщин с антителами в послеродовом периоде развивается дисфункция щитовидной железы. Кроме того, некоторые, но не все исследования показали связь между послеродовой дисфункцией щитовидной железы и депрессией, поэтому функцию щитовидной железы следует проверять в послеродовом периоде у женщин с изменениями настроения.