Фильтр нижней полой вены - Inferior vena cava filter

Фильтр нижней полой вены
Фильтр нижней полой вены - Gunther Tulip.
Другие имена	Фильтр IVC
Специальность	Сердечно-сосудистые
[ редактировать в Викиданных ]

Изображение, показывающее положение фильтра нижней полой вены

Нижней полой вены фильтр представляет собой тип сосудистого фильтра, медицинского устройства, которое имплантированного сосудистых хирургов или радиологами в нижнюю полую вену , чтобы предотвратить угрожающие жизни легочной эмболии (ПЭС). Их эффективность и безопасность хорошо известны. В случаях, когда пациенты имеют высокий риск развития клинически значимой ТЭЛА и не могут получить достаточную антикоагулянтную терапию, может быть рекомендовано установка фильтра НПВ.

На сегодняшний день проведено только одно рандомизированное контролируемое исследование фильтров IVC. Это исследование показало, что фильтры НПВ снижают частоту ТЭЛА, но увеличивают частоту тромбоза глубоких вен (ТГВ). Во время исследования все пациенты принимали антикоагулянтные препараты. Результаты исследования PREPIC и других исследований, которые показали многие долгосрочные осложнения фильтров IVC, привели к внедрению извлекаемых фильтров IVC. Первые извлекаемые фильтры IVC были одобрены FDA в 2003 и 2004 годах.

В 2012 году Американский колледж грудных врачей рекомендовал фильтры IVC для людей с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии, у которых либо острая ТЭЛА, либо острый проксимальный (выше колена) тромбоз глубоких вен (ТГВ).

История

Первый фильтр IVC был создан доктором медицины Кази Мобин-Уддином, который опубликовал свои результаты в 1969 году в Медицинском журнале Новой Англии . Позднее фильтр Мобина-Уддина был заменен фильтром Гринфилда, разработанным Лазаром Гринфилдом, который имел меньшую частоту осложнений, связанных с фильтром.

Медицинское использование

Фильтр нижней полой вены на простом рентгеновском снимке брюшной полости

Хотя возможность извлечения фильтра существует для многих моделей, нельзя гарантировать, что все случаи размещения фильтра позволят или будут указаны для извлечения. Таким образом, требования и показания для постоянного размещения фильтров используются для принятия решения о том, когда использовать как постоянные, так и временные фильтры IVC.

Также необходимо учитывать долгосрочные факторы риска, включая ожидаемую продолжительность жизни более шести месяцев после введения и способность пациента соблюдать антикоагулянтную терапию. Решение об использовании временного или постоянного фильтра в основном связано с ожидаемой продолжительностью времени, в течение которого необходима защита для предотвращения передачи легочной эмболии в сердце и легкие. Одно из таких указаний изложено ниже:

• Противопоказания к антикоагуляции; например, пациент с ТГВ или ТЭЛА, у которого есть другое заболевание, которое подвергает его риску кровотечения, например, недавнее кровотечение в мозг, или пациент, которому предстоит серьезная операция.
• Краткосрочный риск ПЭ / Краткосрочные противопоказания к антикоагуляции: обычно требуется извлекаемый фильтр.
• Неопределенный риск ПЭ и / или отсутствие контроля за антикоагулянтами: обычно приводит к постоянным фильтрам для долгосрочного лечения.
• Долгосрочный риск ПЭ / рецидива ПЭ / рецидива ТГВ: постоянный фильтр

Категории показаний

Несмотря на то, что было проведено множество исследований эффективности фильтров вены полой, до сих пор не было проведено каких-либо серьезных исследований фактического размещения и удаления фильтров в соответствии со стандартными рекомендациями. Вот почему Общество интервенционной радиологии создало мультидисциплинарную комиссию, которая разработала следующие рекомендации, чтобы определить, подходит ли кто-либо для имплантации:

Абсолютные показания

Это пациенты, которым следует настоятельно рассмотреть возможность установки фильтра НПВ, поскольку они подвергаются наибольшему риску тромбоэмболии легочной артерии.

• Доказанная ВТЭ: венозная тромбоэмболия и противопоказания или осложнения из-за антикоагулянтной терапии
• Рецидивирующая ВТЭ: несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию

Относительные показания

Это категория «может быть»; обычно он представляет пациентов, которым может быть полезен фильтр IVC, но может быть и без него.

• Доказанная ВТЭ: высокий риск противопоказаний или осложнений во время антикоагулянтной терапии.
• Большие проксимальные ТГВ со свободным флотом
• Плохое соответствие: уровни МНО нестабильны, лекарство не принимается в соответствии с указаниями
• Тромболизис: илиокавальные ТГВ, которые представляют собой эмболы в подвздошной области.

Показания к профилактике

Обычно это очень противоречивые причины для использования фильтра НПВ, и большинство радиологов и врачей обычно не рекомендуют фильтр НПВ, если вместо него доступны другие варианты.

• Нет ВТЭ: антикоагулянтная терапия невозможна (высокий риск кровотечения)
• Преходящий риск ВТЭ: травмы, хирургические процедуры или заболевания.

Другие показания

• Бариатрические пациенты: хирургическое вмешательство для контроля веса, только если ИМТ выше 55, предыдущая история ТГВ / ТЭЛА, состояние гиперкоагуляции, хроническая венозная недостаточность, туловищное ожирение или противопоказания к антикоагулянтной терапии.

Показания к снятию фильтра IVC

В настоящее время нет опубликованных данных, подтверждающих пользу удаления IVC. Из-за этого Общество интервенционной радиологии создало многопрофильную комиссию, которая разработала следующие рекомендации, чтобы определить, подходит ли кто-либо для удаления:

• Нет необходимости в постоянном фильтре: временное удаление
• Низкий риск значительного ПЭ: постоянная антикоагулянтная терапия работает, временное удаление
• ТЭЛА высокого риска не ожидается в ближайшем будущем: продолжение антикоагулянтной терапии, временное удаление
• Ожидаемая продолжительность жизни более шести месяцев: удалить временное
• Возможность извлечения фильтра: без осложнений, без вероятности разрыва, без вероятности травмы; если да, удалите временный

Антикоагулянтный

Американская коллегия грудных врачей в 2012 году предложила пациентам с начальным острым проксимальным ТГВ или острой ТЭЛА, которым были установлены фильтры НПВ вместо антикоагулянтов , и у которых уменьшился риск кровотечения , они должны пройти стандартный курс антикоагуляции . Хотя фильтры IVC связаны с долгосрочным риском ТГВ, они сами по себе не являются достаточной причиной для поддержания длительной антикоагуляции.

Побочные эффекты

Основная функция фильтра полой вены - предотвратить смерть от массивной легочной эмболии. Долгосрочные клинические исследования показали, что это достигается в 96% случаев при использовании стандартного фильтра Greenfield из нержавеющей стали.

Рентгенограмма брюшной полости показывает, что одна из ножек (стрелки) фильтра НПВ направлена ​​в сторону от предполагаемого просвета НПВ.

Осевое КТ-изображение подтверждает, что одна из ножек (стрелка) фильтра НПВ мигрировала из стенки НПВ в прилегающую ткань.

Связь с FDA

В августе 2010 года FDA выпустило Первоначальное сообщение о рисках и побочных эффектах, связанных с долгосрочным использованием фильтра нижней полой вены. За период около 5 лет они выявили 921 событие. Хотя это не большинство случаев, это число все же представляет статистическую значимость использования долгосрочных IVC.

Из этих побочных эффектов фильтра НПВ 328 было связано с миграцией устройства, 146 - с эмболизацией после отсоединения компонентов устройства, 70 - с перфорацией НПВ и 56 - с разрывом фильтра. Большая часть медицинского сообщества считает, что такое большое количество побочных эффектов связано с тем, что сердечный фильтр остается на месте дольше, чем необходимо.

Общие проблемы, связанные с отказом, включая смерть (остальные 4% случаев), включают:

• Заболеваемость, связанная с устройством
• Миграция устройства
• Эмболизация фильтра
• Разрыв фильтра
• Тромбоз в месте введения
• Перфорация полой вены
• Рецидивирующий ТГВ
• Рецидивирующая ПЭ
• Тромботические осложнения
• Тромбоз полой вены

Менее частые побочные реакции

Хотя эти побочные эффекты встречаются нечасто (менее 10-20% пациентов), многие сообщают о проблемах, связанных с размещением и осложнениями НПВ внутри тела.

• 9% (12 из 132 пациентов) задержали проникновение фильтра в НПВ более 3 мм
• Части фильтра отломились у 2% (5 из 230 пациентов)
• Кавальный фильтр переместился в сердце или легочную артерию (4 пациента)

В многочисленных небольших опубликованных статьях и отчетах о конкретных случаях описываются проблемы, аналогичные вышеперечисленным. В частности:

• Перелом фильтра: сломанные распорки мигрируют в забрюшинное пространство, что требует исследования. Также распорки могут мигрировать к сердцу и вызывать выпот в перикард и тампонаду.
• Перфорация в двенадцатиперстную кишку: приводит к тяжелой диарее и потере веса.
• Артериальное кровотечение: требуется хирургическое вмешательство, чтобы избежать смерти.
• Неправильный фильтр: вызывает тампонаду перикарда, требующую хирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения.
• Миграция фильтра в правое предсердие: приводит к острому инфаркту миокарда.
• Фильтр в сердце: вызывает опасную для жизни аритмию и часто требует кардиостимуляторов для устранения состояния.
• Миграция сердца: требуется операция по удалению НПВ из сердца.
• Внезапная смерть: вызвана миграцией фильтра в активную область сердца.
• Перенос фильтра в сундук: требуется операция.
• Перфорация стойки фильтра в тонкую кишку: требуется хирургическое вмешательство для устранения перфорации.

Несмотря на то, что описанные выше случаи являются исключением, а не правилом, большинство радиологов возражают против профилактических вставок фильтров у пациентов, не страдающих тромбоэмболическими заболеваниями. По большей части, когда это возможно, интервенционные радиологи предпочли бы назначить пациенту антикоагулянты, чем использовать НПВ, даже если это потребуется или направлено через врача.

МРТ

Хотя большинство фильтров IVC изготовлено из неферромагнитных материалов, есть несколько типов, которые являются слабоферромагнитными. Соответственно, фильтры IVC подпадают под категории MRI Safe и MRI Conditional в зависимости от типа материала, используемого во время строительства. Редко можно найти небезопасный фильтр IVC для МРТ, так как большинство устройств из стали и других ферромагнитных материалов были сняты с производства через FDA.

Фильтры IVC прикрепляются к полой вене с помощью крючков на их концах. Некоторые из них представляют собой пружины сжатия, которые сжимаются наружу на боковую стенку полой вены; однако у них все еще есть маленькие крючки, которые сохраняют свое местоположение. Эти крючки помогают в процессе закрепления и заживления, поскольку они позволяют тканям «врастать» вокруг себя, закрепляя НПВ на месте. Таким образом, маловероятно, что после 4-6 недель заживления, что МРТ от 1,5 тесла, до 3 тесла, вызовет какой-либо уровень смещения фильтра IVC.

Исследования МРТ животных и людей с имплантированными фильтрами НПВ не сообщили об осложнениях или симптоматическом смещении фильтра.

В нескольких исследованиях на животных даже использовали МРТ в реальном времени для размещения фильтров IVC для проверки вращения, сдвига и других артефактов.

В рамках «маршрутного» опроса для МРТ-исследований пациентам, у которых есть фильтры НПВ, часто требуется подтверждение от врача или медицинские записи, чтобы заявить, что НПВ безопасен для МРТ. Большинству пациентов со слабыми или небезопасными ферромагнитными имплантатами выдают карточку, которую они постоянно держат при себе, которая может помочь изолировать, безопасно ли делать МРТ.

Пациентам, которым по соображениям безопасности было отказано в МРТ, врачи обычно рекомендуют КТ с контрастированием в качестве альтернативы.

Маркировка и рекомендации

Большинство фильтров IVC, которые были протестированы, были отмечены как «безопасные для MRi»; остальные фильтры IVC, которые были протестированы, являются «условными MR». Пациенты, которые лечились неферромагнитными фильтрами НПВ, могут пройти МРТ в любое время после имплантации фильтра. Пациентам, получавшим лечение со слабоферромагнитным фильтром НПВ (фильтр НПВ Gianturco "птичье гнездо" [Cook], полый фильтр из нержавеющей стали Greenfield [Boston Scientific]), пациенту рекомендуется подождать не менее шести недель, прежде чем проходить МРТ. (поскольку эти старые устройства изначально могут быть не так прочно закреплены на месте, как другие устройства, обсуждаемые в настоящем контексте), если нет серьезных клинических показаний для проведения МРТ-исследования вскоре после имплантации и пока нет оснований подозревать что устройство неправильно установлено или что оно на месте не плотно. Большинство исследований фильтров IVC, как правило, проводилось при 1,5 тесла или меньше, хотя многие фильтры IVC в настоящее время были оценены при 3 тесла и признаны приемлемыми для исследования МРТ.

Размещение

Фильтры НПВ размещаются эндоваскулярно, что означает, что они вводятся через кровеносные сосуды. Исторически фильтры НПВ устанавливались хирургическим путем, но с современными фильтрами, которые можно сжать в гораздо более тонкие катетеры , доступ к венозной системе можно получить через бедренную вену (большая вена в паху), внутренняя яремная вена (большая вена). в шее) или вен руки с одним дизайном. Выбор маршрута зависит в основном от количества и местоположения любого тромба в венозной системе. Для установки фильтра катетер вводится в НПВ с помощью рентгеноскопического контроля, затем фильтр проталкивается через катетер и развертывается в желаемом месте, обычно чуть ниже соединения НПВ и самой нижней почечной вены .

Обзор предшествующей визуализации поперечного сечения или венограммы НПВ выполняется перед развертыванием фильтра для оценки потенциальных анатомических изменений, тромбов внутри НПВ или областей стенозов, а также для оценки диаметра НПВ. В редких случаях установка под контролем ультразвука является предпочтительной в условиях аллергии на контраст, хронического заболевания почек и когда требуется неподвижность пациента. Размер IVC может повлиять на то, какой фильтр используется, поскольку некоторые (например, «Птичье гнездо») одобрены для размещения более крупных кавэ. Бывают ситуации, когда фильтр размещают над почечными венами (например, беременные пациенты или женщины детородного возраста, тромбозы почечных или гонадных вен и т. Д.). Кроме того, если есть дублирование IVC, фильтр помещается над слиянием двух IVC, или фильтр может быть размещен внутри каждой IVC.

Retrieval

Концепция съемного фильтра IVC была впервые предложена в 1967 году. В 2003 и 2004 годах Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США впервые одобрило съемные фильтры. В 2005 году Общество интервенционной радиологии (SIR) созвало междисциплинарную конференцию для рассмотрения клинического применения непостоянных фильтров полой вены.

Извлекаемые фильтры снабжены устройством (варьирующимся от модели к модели), которое позволяет их легко закрепить, втягивать обратно в катетер и извлекать из тела, часто через яремную вену . До 2004 г. фильтры, которые находились в НПВ менее трех недель, считались подходящими для попытки извлечения, поскольку фильтры, которые находились на месте дольше, могли быть зарастены клетками стенки НПВ, и имелся повышенный риск повреждения НПВ. если фильтр смещен. Новые конструкции и разработки технологий означают, что некоторые фильтры теперь можно оставлять на длительное время, и теперь сообщается об их извлечении через год. Сюда входят фильтры ALN, Bard G2 и G2x, Option, Tulip и Celect.

Важно отметить, что клиническое обследование перед снятием фильтра имеет жизненно важное значение для понимания как риска, так и патофизиологического воздействия удаления фильтра на пациента. Врачи и медицинские работники должны учитывать несколько ключевых факторов (см. Показания для удаления фильтров IVC ).

использованная литература

Цитированная литература

• Афанасулис, Кристофер А., доктор медицины (1993). «Осложнения фильтров Vena Cava». Радиология . 3. 188 (3): 614–615. DOI : 10,1148 / radiology.188.3.8351319 . PMID  8351319 .

внешние ссылки

• Фильтры IVC - emedicine.com