Не реанимировать - Do not resuscitate

Не реанимировать
Форма DNR, используемая в Вирджинии
Другие имена	Не пытайтесь реанимировать, допускайте естественную смерть, без кода
[ редактировать в Викиданных ]

Делать-не-реанимировать порядка ( DNR ), также известный как не пытает реанимация ( Днар ), не пытайтесь СЛР (DNACPR ), никакого кода или не допускают естественной смерти , является правовой порядок, письменной или устной форме в зависимости от страны, указывает на то, что человеку не следует проходить сердечно-легочную реанимацию (СЛР), если его сердце перестает биться . Иногда эти решения и соответствующие документы также включают решения в отношении других критических или продлевающих жизнь медицинских вмешательств. Правовой статус и процессы, связанные с распоряжениями о DNR, варьируются от страны к стране. Чаще всего заказ размещается врачом на основе сочетания медицинского заключения и пожеланий и ценностей пациента.

Основа для выбора

Интервью с 26 пациентами DNR и 16 пациентами с полным кодом в Торонто в 2006–2009 годах показывают, что решение о выборе статуса «не реанимировать» было основано на личных факторах, включая здоровье и образ жизни; факторы отношения (к семье или к обществу в целом); и философские факторы. Аудиозаписи 19 дискуссий о статусе DNR между врачами и пациентами в 2 больницах США (Сан-Франциско и Дарем) в 2008–2009 годах показали, что пациенты «упоминали риски, преимущества и результаты СЛР», а врачи »изучали предпочтения в отношении краткости по сравнению с длительное использование поддерживающей жизнь терапии ».

Правовой прецедент права на отказ от медицинского вмешательства

Есть три примечательных случая, которые устанавливают основу для права пациента отказаться от медицинского вмешательства:

1) Тереза ​​«Терри» Скьяво, 27-летняя женщина, перенесла остановку сердца и была успешно реанимирована. К сожалению, после этого она была в стойком вегетативном состоянии. После 8 лет без выздоровления в таком состоянии ее муж решил удалить ей зонд для кормления. Родители Скьяво не согласились, и дело, которое последовало за этим, в конечном итоге было рассмотрено Верховным судом Флориды, который постановил, что оставшиеся в живых не будут уважать ее желания. Верховный суд США подтвердил это решение и отказался рассматривать дело. Этот случай подтвердил право пациента отказаться от лечения, не отвечающего его интересам, даже в случае потери трудоспособности.

2) Нэнси Крузан была 31-летней женщиной, которая находилась в устойчивом вегетативном состоянии после автомобильной аварии, повлекшей за собой повреждение головного мозга. Ее семья попросила прекратить жизнеобеспечение через 4 года без каких-либо улучшений. Больница отказалась без судебного постановления, и семья подала иск, чтобы получить его. Суд первой инстанции встал на сторону семьи, заключив, что государство не может отвергнуть ее желание. Это решение было обжаловано и отменено Верховным судом штата Миссисипи. В конечном итоге это дело было рассмотрено Верховным судом США, который встал на сторону семьи и установил конституционную основу для права отказаться от лечения, а также установил суррогатную систему для недееспособных пациентов, требования которой варьируются от штата к штату.

3) Карен Куинлан , 21-летняя женщина, находилась в устойчивом вегетативном состоянии после двух периодов апноэ по 15 минут, вызванных употреблением наркотиков. После года без улучшения ее отец попросил прекратить жизнеобеспечение. В больнице отказали, и по этому делу было возбуждено судебное дело. Суд первой инстанции встал на сторону больницы, однако Верховный суд Нью-Джерси отменил это решение. Это было первое из множества решений на уровне штатов, упреждающих дело Крузана, которое установило нерелигиозное (были и другие решения в отношении Свидетелей Иеговы) право отказать в уходе и распространило это право на недееспособных пациентов через их опекунов. Также установлено, что для прекращения лечения не требуется судебных дел, если в решении есть согласие между заинтересованными сторонами (опекуном, клиницистом, комитетами по этике). Это также сместило акцент с права обращаться за помощью к праву на смерть. Интересно, что миссис Куинлан действительно прожила 9 лет после того, как искусственная вентиляция легких была прекращена.

Результаты СЛР

Когда медицинские учреждения объясняют DNR, они описывают выживаемость после CPR, чтобы учесть опасения пациентов по поводу результатов. После СЛР в больницах в 2017 году 7000 пациентов выжили и покинули больницу живыми, из 26000 попыток СЛР, или 26%. После СЛР вне больниц в 2018 году 8000 пациентов выжили и покинули больницу живыми, из 80000 попыток СЛР, или 10%. Успех составил 21% в общественных местах, где кто-то с большей вероятностью увидел, как человек падает в обморок и оказывает помощь, чем дома. Успех составил 35%, когда прохожие использовали автоматический внешний дефибриллятор (AED) вне медицинских учреждений и домов престарелых.

В информации о DNR медицинские учреждения сравнивают выживаемость пациентов с множественными хроническими заболеваниями; пациенты с заболеваниями сердца, легких или почек; болезнь печени; широко распространенный рак или инфекция; и жители домов престарелых. Исследования показывают, что выживаемость при СЛР равна или почти равна средней выживаемости при СЛР для пациентов с множественными хроническими заболеваниями, диабетом, сердечными или легочными заболеваниями. Выживаемость примерно вдвое ниже среднего показателя для пациентов с заболеванием почек или печени, а также с широко распространенным раком или инфекцией.

Для людей, живущих в домах престарелых, выживаемость после СЛР составляет от половины до трех четвертей среднего показателя. В медицинских учреждениях и домах престарелых , где АЭП доступны и используются, показатели выживаемости в два раза выше среднего выживания в домах престарелых в целом. В немногих домах престарелых есть AED.

Исследования 26000 пациентов обнаружили сходство в состоянии здоровья пациентов с DNR и без них. Для каждого из 10 уровней заболевания, от самого здорового до самого тяжелого, от 7% до 36% пациентов получали приказы DNR; у остальных был полный код.

Риски

Как отмечалось выше, пациенты, рассматривающие DNR, упоминают о рисках СЛР. От физических травм, таких как переломы костей, страдают 13% пациентов с СЛР, а еще у неизвестного числа пациентов имеется перелом хряща, который может звучать как перелом костей.

У некоторых пациентов возникают психические проблемы как до, так и после СЛР. После СЛР примерно на 1 человек из каждых 100 выживших находится в коме, чем до СЛР (и большинство людей выходит из комы). На 5-10 человек из каждых 100 выживших требуется больше помощи в повседневной жизни, чем до СЛР. Еще от 5 до 21 человека на каждые 100 выживших психически ухудшаются, но остаются независимыми.

Донорство органов

Донорство органов возможно после СЛР, но обычно не после смерти в результате СЛР. Если СЛР не оживляет пациента и продолжается до тех пор, пока не станет доступна операционная, почки и печень можно рассматривать для донорства. Рекомендации США одобряют донорство органов: «Пациенты, у которых нет ROSC [восстановление спонтанного кровообращения] после реанимационных мероприятий и которые в противном случае были бы прекращены, могут считаться кандидатами на донорство почек или печени в условиях, где существуют программы». Европейские руководящие принципы поощряют донорство: «После остановки СЛР следует рассмотреть возможность постоянной поддержки кровообращения и транспортировки в специализированный центр с точки зрения донорства органов». СЛР оживляет 64% пациентов в больницах и 43% за пределами больниц (ROSC), что дает семьям шанс попрощаться, и все органы могут быть рассмотрены для донорства ». Мы рекомендуем всем пациентам, которые реанимированы после остановки сердца, но которые впоследствии прогрессируют к смерти или смерти мозга должны быть оценены на предмет донорства органов ".

Ежегодно в США пересаживают 1000 органов от пациентов, перенесших СЛР. Пожертвования могут быть взяты у 40% пациентов, у которых есть ROSC, а затем мозг мертв, и в среднем 3 органа берутся у каждого пациента, который жертвует органы. DNR обычно не разрешает донорство органов.

Меньше заботы о пациентах с DNR

Сокращение других видов помощи не должно быть результатом DNR, но это так. Некоторые пациенты выбирают DNR, потому что они предпочитают меньший уход: половина пациентов из Орегона с заказами DNR, которые заполнили POLST (известное как POST (Заказы врача и объем лечения) в Теннесси}, хотели только комфортного ухода, а 7% хотели получить полный уход. Остальным требовались различные ограничения по уходу, поэтому общие предположения ненадежны. Многие врачи «неверно истолковывают предпочтения DNR и, таким образом, не проводят других подходящих терапевтических вмешательств».

Пациенты с DNR с меньшей вероятностью получат соответствующую с медицинской точки зрения медицинскую помощь по широкому кругу вопросов, таких как переливание крови, катетеризация сердца, шунтирование сердца, операции при хирургических осложнениях, посев крови, размещение центральной линии, антибиотики и диагностические тесты. «[П] ровайдеры намеренно применяют приказы DNR в широком смысле, потому что они либо полагают, что пациенты с приказами DNR также предпочли бы воздерживаться от других поддерживающих жизнь методов лечения, либо полагают, что другие методы лечения не будут полезными с медицинской точки зрения». 60% хирургов не предлагают операции со смертностью более 1% пациентам с ДНР. Неспособность предложить надлежащую помощь пациентам с DNR привела к разработке планов неотложной помощи и лечения (ECTP), таких как Рекомендуемый сводный план неотложной помощи и лечения (ReSPECT), который направлен на регистрацию рекомендаций относительно DNR наряду с рекомендациями для других лечение в экстренных ситуациях. ECTP подтолкнули врачей к контекстуализации CPR в рамках более широкого рассмотрения вариантов лечения, однако ECTP чаще всего выполняется для пациентов с риском внезапного ухудшения состояния, и основное внимание, как правило, уделяется DNR.

Таким образом, пациенты с DNR умирают раньше, даже по причинам, не связанным с СЛР. В исследовании с использованием подробной шкалы от 0 до 44 было сгруппировано 26 300 тяжело больных пациентов больниц в 2006-2010 годах, от самых тяжелых до самых здоровых. Они сравнивали выживаемость пациентов на том же уровне, с указаниями DNR и без них. В наиболее здоровой группе выжили 69% тех, у кого не было DNR, и только 7% из столь же здоровых пациентов с DNR выжили. В следующей по здоровью группе выжили 53% тех, у кого нет DNR, и 6% тех, кто имеет DNR. Среди самых тяжелых пациентов выжили 6% пациентов без DNR, и ни у одного из них не было DNR.

Два доктора из Дартмута отмечают, что «в 1990-х ...« реанимация »все чаще стала появляться в медицинской литературе для описания стратегий лечения людей с обратимыми состояниями, такими как внутривенное введение жидкостей от шока от кровотечения или инфекции ... значение DNR стал еще более запутанным для медицинских работников ". Другие исследователи подтверждают эту закономерность, используя «реанимационные мероприятия» для охвата целого ряда услуг, от лечения аллергической реакции до операции по поводу перелома бедра. Врачи больниц не договариваются о том, какое лечение следует воздержаться от пациентов DNR, и фиксируют решения в таблице только в половине случаев. Опрос с несколькими сценариями показал, что врачи «согласились или полностью согласились инициировать меньшее количество вмешательств при наличии приказа DNR.

После успешной сердечно-легочной реанимации больницы часто обсуждают назначение пациенту DNR, чтобы избежать повторной реанимации. Руководящие принципы обычно требуют 72-часового ожидания, чтобы узнать, каков прогноз, но в течение 12 часов больницы США помещают до 58% выживших в DNR, а в средней больнице 23% получили приказы DNR на этой ранней стадии, намного раньше, чем руководство. Больницы, в которых принимали DNR наименьшее количество пациентов, имели более высокие показатели выживаемости, что, по мнению исследователей, свидетельствует о лучшем уходе за ними в целом. Когда СЛР проводилась вне больницы, больницы переводили до 80% выживших в режим DNR в течение 24 часов, в среднем 32,5%. Пациенты, получившие приказ DNR, меньше лечились, и почти все умерли в больнице. Исследователи говорят, что семьям следует ожидать смерти, если они соглашаются на DNR в больнице.

Ценности пациентов

Философские факторы и предпочтения, упомянутые пациентами и врачами, рассматриваются в медицинской литературе как строгие рекомендации по уходу, включая DNR или CPR. «Сложные медицинские аспекты пациента с критическим заболеванием должны быть интегрированы с учетом ценностей и предпочтений пациента» и «первостепенное место ценностей пациента при определении пользы или бремени, налагаемого медицинским вмешательством». Наиболее частые цели пациентов включают разговоры, прикосновения, молитву, помощь другим, устранение страхов, смех. Психическое сознание было столь же важно для пациентов, как и избегание боли, и врачи недооценивали его важность и переоценивали важность боли. Для большинства пациентов смерть дома была менее важна. Три четверти пациентов предпочитают более длительную выживаемость лучшему здоровью.

Предварительная инструкция, живая воля, POLST, медицинские украшения, татуировки

Предварительные распоряжения и завещания - это документы, составленные самими людьми, чтобы заявить о своем желании получить помощь, если они больше не могут говорить за себя. Напротив, это врач или сотрудник больницы составляет DNR «приказ врача», основанный на желаниях, ранее выраженных человеком в его или ее предварительном указании или завещании при жизни. Аналогичным образом, в то время, когда человек не может выразить свои пожелания, но ранее использовал предварительное указание для назначения агента, врач может написать такое DNR «приказ врача» по запросу агента этого человека. Эти различные ситуации четко перечислены в «образце» порядка DNR, представленном на этой странице.

Следует подчеркнуть, что в Соединенных Штатах предварительное распоряжение или завещание не является достаточным для обеспечения лечения пациента в соответствии с протоколом DNR, даже если это их желание, поскольку ни предварительное распоряжение, ни завещание не связывают врачей юридически. . Они могут иметь юридическую силу при назначении медицинского представителя, но не при принятии решений о лечении.

Документы, касающиеся приказов врача о поддерживающем лечении (POLST), являются обычным местом, где DNR регистрируется за пределами больниц. Группа по защите прав инвалидов критикует этот процесс, заявляя, что врачи обучены предлагать очень ограниченные сценарии без альтернативных методов лечения и направлять пациентов к DNR. Они также критикуют, что приказы DNR являются абсолютными, без вариаций по контексту. В 2013 году клиника Мэйо обнаружила, что «большинство пациентов с назначениями DNR / DNI [не интубируют] хотят СЛР и / или интубацию в гипотетических клинических сценариях», поэтому пациенты не имели достаточного объяснения DNR / DNI или не понимали объяснение.

В Великобритании планы неотложной помощи и лечения (например, ReSPECT) представляют собой клинические рекомендации, написанные медицинскими работниками после обсуждения с пациентами или их родственниками их приоритетов в уходе. Исследования показали, что участие пациентов или их семей в формировании рекомендаций ECTP варьируется. В некоторых ситуациях (когда доступны ограниченные варианты лечения или когда состояние пациента может быстро ухудшиться) медицинские работники не будут изучать предпочтения пациента, а вместо этого будут следить за тем, чтобы пациенты или их родственники понимали, какое лечение будет или не будет предложено.

Медицинские украшения

Медицинские браслеты, медальоны и бумажники от утвержденных поставщиков позволяют идентифицировать пациентов DNR вне дома или вне больницы. В каждом штате есть свои собственные правила, процедуры и сопроводительные документы для сотрудников службы неотложной медицинской помощи, чтобы они соответствовали таким формам DNR.

Татуировки DNR

Наблюдается растущая тенденция к использованию татуировок DNR, обычно наносимых на грудь, для замены других форм DNR, но они часто вызывают путаницу и этические дилеммы среди медицинских работников. Законы различаются от штата к штату относительно того, что является действительным DNR и в настоящее время не распространяется на татуировки. Предпочтения по уходу в конце жизни (EOL) динамичны и зависят от таких факторов, как состояние здоровья, возраст, прогноз, доступ к медицинскому обслуживанию и медицинские достижения. Заказы DNR могут быть отменены, а татуировки удалить гораздо сложнее. По крайней мере, один человек решил сделать татуировку DNR, основываясь на смелости, находясь под воздействием алкоголя.

Этика и нарушения

Приказы DNR в определенных ситуациях были предметом этических дебатов. Во многих учреждениях принято, что пациенту, идущему на операцию, автоматически отменяют DNR. Хотя обоснование этого может быть обоснованным, поскольку результаты СЛР в операционной значительно лучше, чем общие результаты выживаемости после СЛР, влияние на автономию пациента обсуждалось. Предлагается, чтобы учреждения привлекали пациентов или лиц, принимающих решения, к «пересмотру приказов DNR» вместо автоматического принятия принудительного решения.

Когда пациент или его семья и врачи не соглашаются о статусе DNR, обычно обращаются за помощью в больничный комитет по этике, но авторы отмечают, что у многих членов нет или почти нет этических навыков, у некоторых мало медицинского образования, и они действительно есть конфликт интересов из-за того, что у вас тот же работодатель и бюджет, что и у врачей.

Накапливаются свидетельства расовых различий в темпах принятия ДНР. Исследование, проведенное в 2014 году среди пациентов с терминальной стадией рака, показало, что белые пациенты нелатиноамериканского происхождения имели значительно больше шансов получить DNR (45%), чем черные (25%) и латиноамериканские (20%) пациенты. Корреляция между предпочтениями в отношении помощи, продлевающей жизнь, и повышением вероятности заблаговременного планирования ухода сохраняется во всех этнических группах.

Существуют также этические проблемы относительно того, как пациенты принимают решение согласиться на приказ DNR. Одно исследование показало, что пациенты хотели интубации в нескольких сценариях, даже когда у них был приказ не интубировать (DNI), что поднимает вопрос, могут ли пациенты с указанием DNR также хотеть СЛР в некоторых сценариях. Возможно, что поставщики услуг ведут «ведущую беседу» с пациентами или по ошибке упускают важную информацию при обсуждении DNR.

Одно исследование показало, что, хотя в 2013 году 88% молодых врачей-стажеров в двух больницах Калифорнии полагали, что они сами попросили бы приказ DNR, если бы они были неизлечимо больными, они достаточно гибки, чтобы оказывать интенсивную помощь пациентам, которые не выбрали DNR.

Существует также этическая проблема отмены имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ICD) у пациентов с DNR в случаях медицинской бесполезности. Большой опрос практикующих электрофизиологов , кардиологов, имплантирующих кардиостимуляторы и ИКД, показал, что практикующие считают, что деактивация ИКД этически не отличается от приостановки СЛР, что согласуется с DNR. Большинство считало, что отключение кардиостимулятора - это отдельный вопрос, который не может быть одобрен с этической точки зрения. Считалось, что кардиостимуляторы являются уникальными устройствами или с этической точки зрения выполняют роль «поддержания жизни пациента», как диализ .

Нарушения и отстранения

Медицинские работники могут подвергнуться разветвлениям, если им известно о DNR. В каждом штате установлены законы и правила, которым должны следовать поставщики медицинских услуг. Например, в некоторых штатах США DNR применяется только в больнице и может игнорироваться в других условиях. Таким образом, в этих штатах врачи скорой помощи могут проводить СЛР до тех пор, пока не доберутся до больницы, где существуют такие законы.

Если медицинскому работнику известно о DNR и он продолжает усилия по реанимации, семья пациента может подать на него в суд. Это случается часто: недавно присяжные присудили семье пациента 400 000 долларов за «незаконное продление жизни» в июне 2021 года. Врачи и их адвокаты в некоторых случаях утверждали, что в случае сомнений они часто ошибаются на стороне жизни. меры экономии, потому что они потенциально могут быть отменены позже, отключив вентилятор. Так было в 2013 году, когда Беатрис Вайсман была неправомерно реанимирована, в результате чего семья подала иск.

Прохожие, не являющиеся медицинскими работниками, работающие в профессиональной среде, в большинстве случаев защищены Законом о добром самаритянине. Прохожие также защищены, если они начинают СЛР и используют AED, даже если есть татуировка DNR или другой очевидный индикатор.

Вместо того, чтобы нарушать DNR, анестезиолог часто требует приостановить DNR во время операций паллиативной помощи, например, когда необходимо удалить большую опухоль или решить проблему хронической боли. Анестезиологи утверждают, что пациент находится в неестественном состоянии во время операции с лекарствами, и анестезиологам следует разрешить переломить это состояние. Эта приостановка может происходить во время дооперационного, периоперационного и послеоперационного периода. Эти отстранения раньше были автоматическими и рутинными, но теперь это считается неэтичным. Закон о самоопределении пациента также запрещает это, поскольку автоматическое отстранение было бы нарушением этого федерального постановления. Тем не менее, для пациентов по-прежнему распространена практика приостановить действие своего DNR в зависимости от обстоятельств операции.

Этические дилеммы по приостановке DNR возникают, когда пациент с DNR пытается покончить жизнь самоубийством и необходимое лечение включает вентиляцию легких или сердечно-легочную реанимацию. В этих случаях утверждалось, что принцип милосердия имеет приоритет над автономией пациента и что DNR может быть отменено врачом. Другая дилемма возникает, когда у пациента с DNR случается медицинская ошибка. Если ошибка обратима только с помощью СЛР или вентиляции, нет единого мнения, следует ли проводить реанимацию или нет.

Терминология

DNR и Do Not Resuscitate являются общими терминами в США, Канаде и Новой Зеландии. В некоторых регионах это может быть расширено с добавлением DNI (Do Not Intubate). В некоторых больницах одна только DNR не подразумевает интубации , хотя 98% интубаций не связаны с остановкой сердца; большинство интубаций проводится при пневмонии или хирургическом вмешательстве. Клинически подавляющему большинству людей, нуждающихся в реанимации, потребуется интубация, что затрудняет проведение одной только DNI. В больницах иногда используется выражение « нет кода» , которое относится к жаргонному термину « код» , сокращенному от « Code Blue» , - предупреждению для бригады реанимации больницы.

В некоторых районах Соединенных Штатов и Соединенного Королевства включают букву A, как в Днар , чтобы уточнить : «Не Попытаться Реанимация». Это изменение сделано для того, чтобы пациент или его семья не предполагали, что попытка реанимации будет успешной.

Как отмечалось выше в разделе « Меньше заботы о пациентах с DNR» , слово «реанимация» стало включать в себя многие виды лечения, кроме CPR, поэтому DNR стало неоднозначным, и авторы рекомендуют вместо этого «No CPR». В Соединенном Королевстве в настоящее время предпочтительным термином является DNACPR , что означает , что реанимация является общим термином, который включает сердечно-легочную реанимацию, а также, например, введение жидкости для внутривенного введения.

Поскольку термин DNR подразумевает бездействие и, следовательно, «отказ», некоторые авторы выступали за то, чтобы эти приказы были переименованы в « Разрешить естественную смерть» . Другие говорят, что И неясно, допускает ли он морфин, антибиотики, гидратацию или другие методы лечения как часть естественной смерти. В Новой Зеландии и Австралии, а также в некоторых больницах Великобритании используется термин NFR или Not For Resuscitation . Обычно эти сокращения не прерываются, например DNR, а не DNR.

Приказы о реанимации или их отсутствие также могут упоминаться в Соединенных Штатах как часть приказов врача о поддерживающем лечении (POLST), медицинских приказов о поддерживающем жизнь лечении (MOLST), приказов врача об объеме лечения (POST). ) или приказы переносимых врачей для предпочтений пациента (TPOPP), обычно создаваемые с участием ближайших родственников, когда пациент или клиент не могут сообщить свои пожелания.

Другой синонимичный термин - « не реанимировать » ( NTBR ).

До недавнего времени в Великобритании было принято писать «Не для 222» или в разговорной речи «Не для двоих». Это было косвенно приказом больницы DNR, где 222 (или аналогичный) - это номер телефона больницы для службы экстренной реанимации или аварийной бригады (примечание: в 2004 году внутренний номер телефона для остановки сердца во всех больницах Великобритании был стандартизирован до 2222, и то же самое. стандартизация произошла во всем ЕС в 2015 г.). Текущая практика Великобритании предусматривает, что рекомендации по реанимации должны быть отдельными заказами (например, DNACPR) или включены в более широкие планы неотложной помощи и лечения (ECTP), такие как Рекомендуемый сводный план неотложной помощи и лечения (ReSPECT).

Использование по странам

Документы DNR широко распространены в одних странах и недоступны в других. В странах, где нет DNR, решение о прекращении реанимации принимается исключительно врачами.

В статье 2016 года сообщается об опросе небольшого числа врачей во многих странах, в котором задается вопрос: «Как часто вы обсуждаете решения о реанимации с пациентами и / или их семьями?» и «Как вы сообщаете об этих решениях другим врачам в вашем учреждении?» В некоторых странах было несколько респондентов, которые не всегда действовали одинаково, как показано ниже. Был также вопрос «Существует ли в вашей стране национальное руководство для принятия решений о реанимации?» но понятие «руководство» не имеет последовательного определения. Например, в США четыре респондента сказали «да», а двое - нет.

Подходы врачей к общению о реанимации

Страна	Обсудите с пациентом или семьей	Сообщите другим врачам решение
Аргентина	Самый	Написано
Австралия	Большинство, половина	Устные + заметки + напечатанные, (2) заметки
Австрия	Половина	Примечания
Барбадос	Половина	Устный + заметки
Бельгия	Половина, редко	Примечания + электронные
Бразилия	Самый	Устный + заметки
Бруней	Редко	Устный + заметки
Канада	Всегда, большинство	Устные + заметки, устные + заметки + электронные, заметки + предварительно напечатанные
Колумбия	Половина	Устный
Куба	Всегда	Устный
Дания	Самый	Электронный
Франция	Самый	Предварительно напечатанные,
Германия	Всегда	Устные + ноты + электронная
Гонконг	Всегда наполовину	Заметки + напечатанные, устные + заметки + напечатанные
Венгрия	Редко	Устный
Исландия	Редко	Примечания + электронные
Индия	Всегда	Ноты, устные, устные + ноты
Ирландия	Чаще, редко	Примечания (2)
Израиль	Большинство, половина	Устный + примечания, (2) примечания
Япония	Большинство, половина	Устный, примечания
Ливан	Самый	Устные + ноты + электронная
Малайзия	Редко	Примечания
Мальта	Самый	Примечания
Новая Зеландия	Всегда	Предварительно напечатанный
Нидерланды	Половина	Электронный (3)
Норвегия	Всегда, редко	Устные, ноты + электроника
Пакистан	Всегда	Примечания + электронные
Польша	Всегда, большинство	Устные + заметки, заметки + напечатанные
Пуэрто-Рико	Всегда	Предварительно напечатанный
Саудовская Аравия	Всегда, большинство	Предварительно распечатанные, заметки + электронные, устные
Сингапур	Всегда почти половина	Предварительно напечатанные (2), устные + заметки + предварительно напечатанные, устные + заметки + электронные, устные + предварительно напечатанные
Южная Африка	Редко	Устный + заметки
Южная Корея	Всегда	Предварительно напечатанный
Испания	Всегда, большинство	Предварительно напечатанные, устные + заметки + электронные, устные + заметки + предварительно отпечатанные
Шри-Ланка	Самый	Примечания
Швеция	Самый	Устные + заметки + напечатанные + электронные
Швейцария	Большинство, половина	Устные + заметки + предварительно напечатанные, устные + заметки + другое
Тайвань	Половина, редко	Примечания + напечатанные + другие, устные
ОАЭ	Половина	Устный + заметки
Уганда	Всегда	Примечания,
Соединенные Штаты Америки	Всегда, большинство	Заметки, электронные, устные + электронные, устные + заметки + электронные, устные + заметки + напечатанные + электронные

Средний Восток

DNR не признаются Иорданией . Врачи пытаются реанимировать всех пациентов независимо от индивидуальных или семейных желаний. В ОАЭ есть законы, обязывающие медицинский персонал реанимировать пациента, даже если у пациента есть DNR или он не хочет жить. За нарушение закона предусмотрены штрафы. В Саудовской Аравии пациенты не могут по закону подписывать DNR, но DNR может быть принят по приказу основного врача в случае неизлечимо больных пациентов. В Израиле можно подписать форму DNR, пока пациент умирает и осознает свои действия.

Объединенное Королевство

Англия и Уэльс

В Англии и Уэльсе предполагается, что сердечно- легочная реанимация проводится в случае остановки сердца, если только не принят приказ не проводить реанимацию . Если у них есть дееспособность, определенная в Законе о психической дееспособности 2005 г., пациент может отказаться от реанимации. Пациенты также могут указать свои пожелания и / или передать право принятия решений доверенному лицу, используя предварительное распоряжение , которое обычно называется « Живые завещания », или план неотложной помощи и лечения (ECTP), такой как ReSPECT. Обсуждение между пациентом и врачом является неотъемлемой частью решений, принимаемых в предварительных директивах и ECTP, где рекомендации по реанимации должны быть сделаны в рамках более целостного рассмотрения всех вариантов лечения. Пациенты и родственники не могут требовать лечения (включая сердечно-легочную реанимацию), которое, по мнению врача, бесполезно, и в этой ситуации их врач обязан действовать в их «лучших интересах», будь то продолжение или прекращение лечения, исходя из их клинической оценки. Если у пациента нет дееспособности, из уважения к нему часто спрашивают мнение родственников . Оценка ReSPECT (ECTP) показала, что реанимационный статус оставался центральным компонентом разговоров, и что были вариативны в обсуждении других неотложных методов лечения.

В 2020 году Комиссия по качеству медицинской помощи обнаружила, что жильцам домов престарелых были даны несоответствующие приказы не пытаться сердечно-легочная реанимация (DNACPR) без уведомления жителей или их семей, что привело к летальному исходу, которого можно было избежать. В 2021 году благотворительная организация Mencap обнаружила, что люди с ограниченными возможностями обучения также получали несоответствующие приказы DNACPR. Медицинские работники заявили, что любое обсуждение с пациентами и их семьями не имеет отношения к согласию на реанимацию, а должно быть объяснением. Регулирующий орган Великобритании для врачей, Генеральный медицинский совет, дает четкие инструкции по реализации и обсуждению решений DNACPR, и обязательство эффективно сообщать об этих решениях было установлено правовым прецедентом в 2015 году.

Шотландия

В Шотландии используется терминология «Не пытайтесь сердечно-легочной реанимации» или «DNACPR». Во всей системе NHS Scotland используется единая политика . Юридический статус аналогичен положению в Англии и Уэльсе в том смысле, что СЛР рассматривается как лечение, и, хотя существует общее предположение, что СЛР будет проводиться в случае остановки сердца, это не так, если это рассматривается лечащий клиницист бесполезен. Пациенты и семьи не могут требовать проведения СЛР, если они считают ее бесполезной (как и любое лечение), и можно выдать DNACPR, несмотря на разногласия, хотя хорошей практикой является вовлечение в обсуждение всех сторон.

Как и в Англии и Уэльсе, неподходящие приказы отдавались лицам, не имевшим для этого медицинских оснований, например глухому, получившему приказ DNACPR в 2021 году из-за «трудностей со связью».

Соединенные Штаты

В Соединенных Штатах документация особенно сложна, поскольку каждый штат принимает разные формы, а предварительные распоряжения, также известные как завещания о жизни, могут не приниматься EMS как юридически действительные формы. Если у пациента есть завещание, в котором указывается, что пациент запрашивает DNR, но у него нет должным образом заполненной формы, спонсируемой государством, которая подписана врачом, EMS может попытаться реанимировать.

Решение DNR пациентами впервые было оспорено в 1976 году в In re Quinlan . Верховный суд Нью-Джерси подтвердил право родителей Карен Энн Куинлан потребовать исключения ее из системы искусственной вентиляции легких . В 1991 году Конгресс принял Закон о самоопределении пациента, согласно которому больницы обязаны соблюдать решение человека в отношении своего медицинского обслуживания. Сорок девять штатов в настоящее время разрешают ближайшим родственникам принимать медицинские решения в отношении недееспособных родственников, за исключением штата Миссури . В штате Миссури есть Закон о завещании о жизни, который требует наличия двух свидетелей для любой подписанной предварительной директивы, которая приводит к статусу кода DNR / DNI в больнице.

В Соединенных Штатах сердечно-легочная реанимация (CPR) и расширенная поддержка сердечной жизни (ACLS) не будут выполняться при наличии действующего письменного приказа DNR. Многие штаты не признают живых завещаний или доверенных лиц здравоохранения в догоспитальных учреждениях, и догоспитальный персонал в этих районах может быть обязан инициировать меры по реанимации, если специальная форма, спонсируемая государством, не будет должным образом заполнена и подписана врачом.

Канада

Заказы не реанимировать аналогичны тем, которые используются в Соединенных Штатах. В 1995 году Канадская медицинская ассоциация , Канадская ассоциация больниц , Канадская ассоциация медсестер и Католическая ассоциация здравоохранения Канады работали с Канадской ассоциацией адвокатов над разъяснением и созданием Совместного заявления о рекомендациях по реанимационным вмешательствам для использования, чтобы определить, когда и как назначаются приказы DNR. . Приказы DNR должны обсуждаться врачами с пациентом, его агентами или близкими людьми. Односторонний ДНР специалистами-медиками может применяться только в том случае, если пациент находится в вегетативном состоянии.

Австралия

В Австралии приказы о запрете реанимации подпадают под действие законодательства в зависимости от штата.

В Виктории справка об отказе в лечении - это законный способ отказаться от лечения в текущем состоянии здоровья. Это не относится к паллиативной помощи (умеренное обезболивание; еда и питье). Директива о расширенном медицинском обслуживании юридически определяет медицинские процедуры, которые человек может выбрать (или не получать) в различных определенных обстоятельствах. Его можно использовать, чтобы отказаться от реанимации, чтобы избежать ненужных страданий.

В Новом Южном Уэльсе план реанимации - это утвержденный с медицинской точки зрения приказ об использовании или приостановлении реанимационных мероприятий, который документирует другие аспекты лечения, относящиеся к концу жизни. Такие планы действительны только для пациентов врача, который является сотрудником NSW Health. План предусматривает отказ от любого и всех поддерживающих жизнь видов лечения, заблаговременный отказ на время будущей нетрудоспособности и решение перейти на чисто паллиативную помощь.

Италия

В Италии ДНР включена в итальянский закон No. 219 от 22 декабря 2017 г. «Disposizioni Anticipate di Trattamento» или DAT, также называемый «биотестаменто». Закон № 219 «Правила об информированном согласии и предварительном лечении» вновь подтверждает свободу выбора человека и конкретизирует право на охрану здоровья, уважая достоинство человека и качество жизни. DAT - это положения, которые каждый человек в возрасте, способный понимать и желать, может выразить в отношении принятия или отклонения определенных диагностических тестов или терапевтических вариантов, а также индивидуального лечения в ожидании возможной неспособности самоопределения в будущем. Чтобы быть действительными, DAT должны быть составлены только после того, как человек получил адекватную медицинскую информацию о последствиях выбора, который он намеревается сделать с помощью DAT. С вступлением в силу закона 219/2017 каждый человек в возрасте, способный понимать и желающий может составить свой DAT. Кроме того, DAT должны быть составлены с: публичным актом, заверенным частным письмом, простым частным документом, доставленным лично в ЗАГС муниципалитета по месту жительства или в медицинские структуры регионов, которые регулировали DAT. Из-за определенных физических условий инвалидности, DAT может быть выражен посредством видеозаписи или с помощью устройств, которые позволяют человеку с ограниченными возможностями общаться. Срок действия DAT не истекает. Они могут быть обновлены, изменены или аннулированы в любое время в той же форме, в которой они могут быть составлены. С помощью DAT также можно назначить доверенного лица, если он является совершеннолетним, понимающим и желающим, который призван представлять лицо, подписавшее DAT, которое стало недееспособным в отношениях с врачом и медицинскими учреждениями. Постановлением от 22 марта 2018 года Министерство здравоохранения создало национальную базу данных для регистрации положений о предварительном лечении. Без выражения пациентом каких-либо предпочтений врачи должны попытаться реанимировать всех пациентов, независимо от семейного желания.

Тайвань

На Тайване пациенты подписывают свои собственные приказы DNR, и они обязаны это делать для получения помощи в хосписе. Однако одно исследование, посвященное взглядам Китая на ДНР, показало, что большинство приказов ДНР на Тайване подписывались суррогатами. Обычно врачи обсуждают вопрос DNR с семьей пациента, а не с самим пациентом. На Тайване существует два отдельных типа форм DNR: DNR-P, которую подписывает сам пациент, и DNR-S, в которой может подписывать назначенный суррогат. Как правило, период времени между подписанием DNR и смертью очень короткий, что свидетельствует о том, что подписание DNR на Тайване обычно откладывается. Для подписания DNR также должны присутствовать два свидетеля.

Приказы DNR были законными на Тайване с мая 2000 года и были введены в действие Положением о хосписах и паллиативной помощи. Также в Правила хосписов и паллиативов включено требование информировать пациента об их терминальном состоянии, однако это требование не определено явно, что приводит к интерпретации точного сообщения правды.

Япония

В Японии приказы DNR известны как Do Not Attempt Resuscitation (DNAR). В настоящее время нет никаких законов или руководящих принципов в отношении приказов DNAR, но они все еще регулярно используются. Запрос об отказе от системы жизнеобеспечения может быть заполнен пациентом или суррогатной матерью. Кроме того, японские врачи и медсестры обычно участвуют в процессе принятия решений по форме DNAR.

Франция

В 2005 году во Франции был принят закон «О правах пациентов и уходе в конце жизни». Этот акт позволяет приостановить / прекратить лечение жизнеобеспечения, а также активизировать использование определенных лекарств, которые могут ускорить действие смерти. Этот акт также определяет требования закона.

Закон «О правах пациентов и уходе за пациентами в конце жизни» включает три основных меры. Во-первых, он запрещает продолжать бесполезное лечение. Во-вторых, это дает право на паллиативную помощь, которая может также включать увеличение доз определенных лекарств, что может привести к сокращению продолжительности жизни пациента. Наконец, это укрепляет принцип автономии пациента. Если пациент не может принять решение, обсуждение, таким образом, переходит к доверенному третьему лицу.

Бразилия

Официально признанного протокола для создания и соблюдения заказов DNR в системе здравоохранения Бразилии не существует. Законность отказа от проведения реанимационных мероприятий неизлечимо больным пациентам четко не определена, что заставляет многих медработников проявлять осторожность в отношении отказа от СЛР.

Хотя приказы DNR не были институционализированы в Бразилии, ведется значительный диалог по этическому вопросу о том, следует ли отказываться от реанимационных вмешательств. За последние два десятилетия Федеральный медицинский совет Бразилии опубликовал две резолюции, CFM 1.805 / 2006 и CFM 1.995 / 2012, в которых рассматриваются терапевтические ограничения для неизлечимо больных пациентов, а также передовые директивы. Недавнее исследование также показало, что в системе здравоохранения Бразилии СЛР не проводится в случаях неизлечимой болезни или множественных сопутствующих заболеваний, как и в Северной Америке.

Нигерия

В системе здравоохранения Нигерии нет официально принятого протокола для DNR. Письменные завещания могут служить хорошим руководством во многих сценариях завершения жизни, но часто врачи и / или семьи пациентов выступают в качестве лиц, принимающих решения. Как цитируется в статье 2016 года о передовых директивах в Нигерии, «… все проистекает из общественных ценностей, общего блага, социальных целей, традиционных практик, добродетелей сотрудничества и социальных отношений. Люди существуют не в вакууме, а в сети социальных и культурных отношений ». Важно отметить, что существуют огромные культурные различия и взгляды на конец жизни в самой Нигерии между регионами и общинами разного происхождения.

Смотрите также

 Портал медицины

использованная литература

внешние ссылки

• «Не реанимировать заказы» . MedlinePlus . Национальная медицинская библиотека США.
• «Решения, касающиеся сердечно-легочной реанимации» . Совет по реанимации (Великобритания). Архивировано из оригинала на 2015-03-19 . Проверено 9 мая 2007 .
• Совет по реанимации Великобритании процесс ReSPECT