Склеротерапия - Sclerotherapy

Склеротерапия
МКБ-9-СМ 39,92
MeSH D015911
Склеротерапия

Склеротерапия (слово отражает греческое слово skleros , что означает жесткий ) - это процедура, используемая для лечения пороков развития кровеносных сосудов ( сосудистых пороков развития ), а также пороков развития лимфатической системы . В сосуды вводят лекарство, от которого они сокращаются. Он используется для детей и молодых людей с сосудистыми или лимфатическими пороками. У взрослых склеротерапия часто используется для лечения сосудистых звездочек , более мелких варикозных вен , геморроя и гидроцеле .

Склеротерапия - это один из методов (наряду с хирургическим вмешательством, радиочастотной и лазерной абляцией ) для лечения сосудистых звездочек, иногда варикозного расширения вен и венозных мальформаций. В склеротерапии под ультразвуковым контролем ультразвук используется для визуализации подлежащей вены, чтобы врач мог провести инъекцию и контролировать ее. Склеротерапия часто проводится под контролем УЗИ после того, как венозные аномалии были диагностированы с помощью дуплексного УЗИ. Было показано, что склеротерапия под контролем ультразвука и с использованием склерозантов из микропены эффективна в борьбе с рефлюксом из сафено-бедренного и подкожно-подколенного переходов. Однако некоторые авторы считают, что склеротерапия не подходит для вен с рефлюксом из большого или малого подкожного перехода или для вен с осевым рефлюксом. Это связано с появлением более эффективных технологий, включая лазерную абляцию и радиочастоту, которые продемонстрировали более высокую эффективность по сравнению со склеротерапией для лечения этих вен.

Исторические аспекты

Склеротерапия используется для лечения сосудистых звездочек, а иногда и варикозного расширения вен уже более 150 лет. Как и хирургия варикозного расширения вен, за это время были разработаны методы склеротерапии. Современные методы, включая ультразвуковое наблюдение и пенную склеротерапию, являются последними достижениями в этой эволюции.

Первая заявленная попытка склеротерапии была предпринята Д. Цолликофером в Швейцарии в 1682 году, который ввел кислоту в вену, чтобы вызвать образование тромба . И Debout, и Cassaignaic сообщили об успехе в лечении варикозного расширения вен путем инъекции перхлората железа в 1853 году. Desgranges в 1854 году вылечил 16 случаев варикозного расширения вен путем инъекции йода и танина в вены. Это было примерно 12 лет после вероятного появления Б отпарного в 1844 Маделунге. Однако из-за высокой частоты побочных эффектов от лекарств, используемых в то время, от склеротерапии к 1894 году практически отказались. С улучшением хирургических методов и анестетиков за это время, стриптиз стал методом выбора.

Работа над альтернативными склерозантами продолжалась и в начале 20 века. В то время были опробованы карболовая кислота и перхлорат ртути, и хотя они показали некоторый эффект при облитерации варикозного расширения вен, побочные эффекты также заставили отказаться от них. Профессор Сикард и другие французские врачи разработали использование карбоната натрия, а затем салицилата натрия во время и после Первой мировой войны. Хинин также использовался с некоторым эффектом в начале 20 века. Во время написания книги Коплсона в 1929 году он выступал за использование салицилата натрия или хинина в качестве наилучшего выбора склерозанта.

Дальнейшая работа по совершенствованию техники и разработке более безопасных и эффективных склерозантов продолжалась в 1940-х и 1950-х годах. Особое значение имела разработка тетрадецилсульфата натрия (STS) в 1946 году, продукта, широко используемого и по сей день. Джордж Феган в 1960-х годах сообщил о лечении более 13000 пациентов с помощью склеротерапии, значительно улучшив технику, сосредоточив внимание на фиброзе вены, а не на тромбозе, сосредоточив внимание на контроле значительных точек рефлюкса и подчеркнув важность компрессии обрабатываемой ноги. В то время эта процедура стала признанной с медицинской точки зрения в континентальной Европе. Однако его плохо понимали или принимали в Англии или Соединенных Штатах, и эта ситуация сохраняется и по сей день среди некоторых слоев медицинского сообщества.

Следующим важным событием в развитии склеротерапии стало появление дуплексной ультрасонографии в 1980-х годах и ее включение в практику склеротерапии позднее в том же десятилетии. Найт был одним из первых сторонников этой новой процедуры и представил ее на нескольких конференциях в Европе и США. Статья Тибо была первой статьей на эту тему, опубликованной в рецензируемом журнале.

Работа Кабреры и Монфро по использованию пенной склеротерапии наряду с «трехсторонним методом производства пены» Тессари произвела дальнейшую революцию в лечении более крупных варикозных вен с помощью склеротерапии. В настоящее время Whiteley и Patel модифицировали его, чтобы использовать 3 несиликоновых шприца для более стойкой пены.

Методы

Введение в нежелательные вены склерозирующего раствора приводит к тому, что целевая вена немедленно сжимается, а затем растворяется в течение нескольких недель, поскольку организм естественным образом поглощает обработанную вену. Склеротерапия - это неинвазивная процедура, для выполнения которой требуется всего около 10 минут. Время простоя минимально по сравнению с инвазивной хирургией варикозного расширения вен.

Склеротерапия является «золотым стандартом» и предпочтительнее лазера для удаления крупных сосудистых звездочек (телеангиэктазии) и небольших варикозных вен ног. В отличие от лазера, склерозирующий раствор дополнительно закрывает «питающие вены» под кожей, которые вызывают формирование сосудистых звездочек, тем самым снижая вероятность повторения сосудистых звездочек в обработанной области. Несколько инъекций разбавленного склерозанта вводят в ненормальные поверхностные вены пораженной ноги. Затем ногу пациента сжимают чулками или бинтами, которые они обычно носят в течение одной недели после лечения. Пациентам также рекомендуется регулярно ходить в это время. Обычно пациенту требуется как минимум два сеанса лечения с интервалом в несколько недель, чтобы значительно улучшить внешний вид вен ног.

Склеротерапию также можно проводить с использованием склерозантов из микропены под ультразвуковым контролем для лечения более крупных варикозных вен, включая большие и малые подкожные вены. После создания карты варикозного расширения вен пациента с помощью ультразвука, в эти вены вводятся инъекции, в то время как мониторинг инъекций осуществляется в режиме реального времени, также с помощью ультразвука. Можно наблюдать, как склерозант попадает в вену, и дальнейшие инъекции выполняются так, чтобы лечить все аномальные вены. Последующее ультразвуковое сканирование используется для подтверждения закрытия обработанных вен, а также для выявления и лечения любых остаточных варикозных вен.

Пенная склеротерапия

Пенная склеротерапия - это метод, при котором «вспененные склерозирующие препараты» вводятся в кровеносный сосуд с помощью пары шприцев - один со склерозантом, а другой с газом (первоначально воздухом). Первоначальный метод Тессари теперь был модифицирован модификацией Whiteley-Patel, в которой используются 3 шприца, все из которых не содержат силикона. В склерозирующем препараты ( тетрадецил сульфат натрия , блеомицин ) или полидоканол ) смешивает с воздухом или физиологический газом ( диоксидом углерода ) в шприце , или с помощью механических насосов. Это увеличивает площадь поверхности этого препарата . Пенный склерозирующий препарат более эффективен, чем жидкий, в отношении склероза (утолщение стенки сосуда и перекрытие кровотока), поскольку он не смешивается с кровью в сосуде, а фактически вытесняет ее, что позволяет избежать разбавления сосудов. препарат и вызывающий максимальное склерозирующее действие. Поэтому он полезен для более длинных и крупных вен. Специалисты по пенной склеротерапии создали для инъекций «зубную пасту», похожую на густую пену, которая произвела революцию в безоперационном лечении варикозного расширения вен и венозных мальформаций, включая синдром Клиппеля Треноне .

Электросклеротерапия блеомицином

Электросклеротерапия блеомицином состоит из локальной доставки склерозантного блеомицина и приложения коротких электрических импульсов высокого напряжения к области, подлежащей лечению, что приводит к локальному и временному увеличению проницаемости клеточных мембран , увеличивая внутриклеточную концентрацию блеомицина в несколько тысяч раз. . Доклинические исследования также показали, что электропорация в сочетании с блеомицином нарушает барьерную функцию эндотелия , взаимодействуя с организацией цитоскелета и целостностью соединений. Это может привести к экстравазации, интерстициальному отеку и желаемому разрушению сосудистых структур. Эта процедура изучается как электрохимиотерапия опухолей кожи с начала 1990-х годов и впервые была использована в 2017 году при сосудистых мальформациях. Первоначальные отчеты показали, что использование блеомицина в сочетании с обратимой электропорацией может потенциально усилить эффект склеротерапии. Ретроспективное исследование 17 пациентов с венозными мальформациями, которые не ответили на предыдущие инвазивные методы лечения, показало среднее уменьшение объема поражения, измеренное на изображениях МРТ, на 86% с клиническим улучшением у всех пациентов в среднем через 3,7 месяца и 1,12 сеанса на пациента, с сниженная доза блеомицина и меньшее количество сеансов по сравнению со стандартной склеротерапией блеомицином

Клинические оценки

Исследование Kanter и Thibault в 1996 году сообщило о 76% успешности лечения через 24 месяца при лечении сафенофеморального соединения и недостаточности большой подкожной вены с помощью 3% раствора STS. Падбери и Бенвенист обнаружили, что склеротерапия под ультразвуковым контролем эффективна для контроля рефлюкса в малой подкожной вене. Barrett et al. обнаружили, что склеротерапия под ультразвуковым контролем с помощью микропены была «эффективной при лечении варикозного расширения вен всех размеров с высокой степенью удовлетворенности пациентов и улучшением качества жизни».

Обзор медицинской литературы, проведенный Кокрановским сотрудничеством, пришел к выводу, что «данные подтверждают нынешнее место склеротерапии в современной клинической практике, которая обычно ограничивается лечением рецидивирующего варикозного расширения вен после хирургического вмешательства и заправки вен». Второй обзор Cochrane Collaboration, сравнивающий хирургию и склеротерапию, пришел к выводу, что склеротерапия дает больше преимуществ, чем хирургия, в краткосрочной перспективе, но хирургия дает больше преимуществ в долгосрочной перспективе. Склеротерапия была лучше хирургии с точки зрения успеха лечения, частоты осложнений и стоимости за один год, но хирургия была лучше через пять лет. Однако доказательства были не очень хорошего качества, и необходимы дополнительные исследования.

Оценка медицинских технологий показала, что склеротерапия дает меньшую пользу, чем хирургическое вмешательство, но, вероятно, дает небольшую пользу при варикозном расширении вен без рефлюкса из сафено-бедренного или подкожно-подколенного переходов. В нем не изучалась относительная польза хирургического вмешательства и склеротерапии варикозного расширения вен с узловым рефлюксом.

Европейское консенсусное совещание по пенной склеротерапии в 2003 году пришло к выводу, что «пенная склеротерапия позволяет опытному практикующему лечить более крупные вены, включая подкожные стволы». Опубликована вторая Европейская консенсусная встреча по пенной склеротерапии в 2006 году.

Осложнения

Осложнения, хотя и редкие, включают венозную тромбоэмболию , нарушения зрения, аллергическую реакцию , тромбофлебит , некроз кожи и гиперпигментацию или покраснение обработанной области.

Если склерозант правильно введен в вену, окружающая кожа не повреждается, но если его ввести за пределы вены, это может привести к некрозу тканей и рубцеванию. Некроз кожи, хотя и встречается редко, с косметической точки зрения может быть «потенциально разрушительным», и для его заживления могут потребоваться месяцы. Очень редко используется небольшое количество разбавленного (<0,25%) тетрадецилсульфата натрия (STS), но наблюдается при использовании более высоких концентраций (3%). Побледнение кожи часто возникает при введении СТС в артериолы (ветви мелких артерий). Телеангиэктатическое матирование или развитие крошечных красных сосудов непредсказуемо и обычно требует повторной склеротерапии или лазера.

Большинство осложнений возникает из-за сильной воспалительной реакции на склеротерапевтический агент в области, окружающей введенную вену. Кроме того, существуют системные осложнения, которые в настоящее время становятся все более понятными. Это происходит, когда склерозант по венам попадает в сердце, легкие и мозг. В недавнем сообщении инсульт был связан с обработкой пеной, хотя при этом использовалось впрыскивание необычно большого количества пены. Более поздние отчеты показали, что пузырьки даже от небольшого количества склерозирующей пены, введенной в вены, быстро появляются в сердце, легких и головном мозге. Значение этого до конца не изучено, и крупные исследования показывают, что пенная склеротерапия безопасна. Склеротерапия полностью одобрена FDA в США.

Противопоказания включают: постельный режим, тяжелые системные заболевания, плохое понимание пациентом, фобию игл, короткую продолжительность жизни, позднюю стадию рака, известную аллергию на склерозирующий агент и лечение тамоксифеном .

использованная литература

внешние ссылки