Двойное право на Medicare - Medicare dual eligible

Бенефициары, имеющие двойное право ( двойное право на Medicare или «двойные» ), относятся к тем, кто имеет право на получение льгот и Medicare, и Medicaid . В США около 9,2 миллиона человек имеют право на «двойной» статус. Лица, имеющие двойное право на участие, составляют 14% участников программы Medicaid, но на них приходится примерно 36% расходов Medicaid. Точно так же двойные расходы составляют 20% участников программы Medicare и тратят 31% долларов Medicare. Лица, имеющие двойное право на участие, часто имеют более слабое здоровье и нуждаются в большем уходе по сравнению с другими участниками программ Medicare и Medicaid.

Страхование Medicare и Medicaid для лиц, имеющих двойное право

Medicare является основным плательщиком большинства услуг, но Medicaid покрывает льготы, не предлагаемые Medicare. Страхование Medicare для лиц, имеющих двойное право на участие, включает госпитализации, услуги врача, рецептурные лекарства, уход в учреждении квалифицированного сестринского ухода, посещения врача на дому и уход в хосписе. В рамках Medicaid штаты обязаны покрывать определенные товары и услуги для лиц, имеющих двойное право на участие, включая услуги долгосрочного медицинского учреждения и услуги медицинского обслуживания на дому. Хотя штаты обязаны охватывать определенные группы населения и услуги, у них есть возможность расширить охват за пределы этих обязательных уровней (т. Е. Предлагать услуги на дому и по месту жительства), и, соответственно, программы Medicaid штата различаются по охвату. Лица с двойным правом могут быть разделены на полные или частичные льготы. Те, у кого есть полные льготы, могут получить весь спектр льгот по программе Medicaid; лица, получающие частичные льготы, не получают покрываемых Medicaid услуг, но Medicaid покрывает их страховые взносы по программе Medicare или совместное участие в покрытии расходов или и то, и другое. Бенефициары с двойным правом на получение частичного пособия имеют ограниченный доход и активы, но их доход и активы недостаточно низки, чтобы иметь право на получение полных льгот Medicaid в их штате.

Изменение покрытия рецептурных препаратов для лиц, имеющих двойное право

С появлением Закона о лекарствах, отпускаемых по рецепту, их усовершенствовании и модернизации в Medicare 2003 года, эти лица, имеющие двойное право на участие, были автоматически включены в случайный план Medicare Part D с 1 января 2006 года. В результате этого автоматического назначения участники, которые уже были зарегистрированный в HMO Medicare Advantage , возможно, был автоматически исключен из их медицинского плана, чтобы разрешить регистрацию в части D. Medicaid будет по-прежнему покрывать лекарства для пациентов, имеющих двойное право на участие, которые не покрываются Medicare Part D, включая определенные контролируемые вещества.

Усилия по интеграции льгот Medicare и Medicaid

Лица, имеющие двойное право на участие, обычно получают свои льготы по программам Medicare и Medicaid по каждой программе отдельно. Для льгот по программе Medicare получатели могут выбрать участие в традиционной программе оплаты услуг (FFS) Medicare или в частном плане Medicare Advantage (MA) (Medicare, часть C), который администрируется Организацией управляемого медицинского обслуживания (MCO) в рамках договор с Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS), агентством Министерства здравоохранения и социальных служб, которое управляет программой Medicare и курирует программы Medicaid штата. Кроме того, лица, имеющие двойное право, могут выбрать тип плана MA, который называется планом для особых нужд с двойным правом (D-SNP), который предназначен для удовлетворения потребностей этого населения. Для получения льгот Medicaid получатели обычно участвуют в программе Medicaid FFS своего штата или в плане управляемого медицинского обслуживания Medicaid, администрируемом MCO по контракту с государством.

В последнее время Конгресс и CMS уделяют больше внимания координации и интеграции льгот по программам Medicare и Medicaid для лиц, имеющих двойное право. Например, Закон об улучшениях в программе Medicare для пациентов и поставщиков медицинских услуг от 2008 года требует, чтобы D-SNP заключили контракты с государственными агентствами Medicaid для предоставления льгот по программе Medicaid. Совсем недавно Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) установил тип D-SNP, называемый полностью интегрированным двойным правомочным (FIDE) SNP, который, в отличие от других D-SNP, предназначен для интеграции преимуществ программы для получателей, имеющих двойное право. через одну организацию управляемой медицинской помощи, хотя оплата, как правило, производится каждой программой отдельно. В 2011 году CMS объявила о демонстрации финансового согласования, предназначенной для дальнейшей интеграции сервисов программ. CMS ожидает, что демонстрация уменьшит стимулы к переносу затрат и увеличит координацию оказания помощи, что приведет к улучшению медицинского обслуживания для бенефициаров и экономии средств Medicare и Medicaid. CMS прогнозирует, что от 61 до 75 процентов экономии будет получено за счет сокращения дорогостоящих услуг, покрываемых программой Medicare.

Исторические проблемы с двойным правом

Исторически сложилось так, что одной из основных проблем для лиц, имеющих двойное право на участие, была координация обслуживания между Medicare и Medicaid. Эти две системы обслуживания не «общаются друг с другом» на систематической основе, поэтому один врач, который выставляет счета в основном через Medicare, может быть не знаком с льготами, доступными через Medicaid. Кроме того, поскольку льготы Medicaid различаются в зависимости от штата, поставщикам медицинских услуг и потребителям трудно понять сложность, присущую системе Medicaid.

Поскольку двойники, как правило, являются наиболее уязвимыми и часто самыми больными взрослыми, их лечение исторически было дорогостоящим и составляло 319,5 миллиардов долларов в 2011 году. Одна из предложенных причин таких значительных затрат заключалась в том, что многие программы Medicaid до принятия в 2010 г. В Законе о медицинском обслуживании (ACA) использовалась модель оплаты услуг. Модели оплаты за услуги обычно более дорогостоящие, поскольку они позволяют поставщикам взимать плату за объем оказываемых ими услуг, а не за качество.

Чтобы устранить эти болевые точки, ACA включает положения, конкретно касающиеся покрытия и ухода за двойными детьми. На федеральном уровне Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) открыли два новых офиса: Федеральное управление координированного медицинского обслуживания (FCHCO, также известное как «двойной офис»), а также Центр инноваций Medicare и Medicaid (CMMI) в чтобы как разрабатывать стратегию, так и контролировать тип и качество помощи, предоставляемой двойным лицам. Эти офисы сосредоточены как на денежных расходах, так и на инновациях и качестве медицинского обслуживания для бенефициаров с двойным правом.

Исследование

Исследование, проведенное Счетной палатой правительства (GAO), показало, что интеграция льгот Medicare и Medicaid в целом улучшает обслуживание лиц, имеющих двойное право на получение помощи, но не приводит к экономии средств Medicare или сокращению затрат на дорогостоящие услуги Medicare (например, посещения пунктов неотложной помощи, больницы). госпитализации и 30-дневной повторной госпитализации с поправкой на риск по всем причинам). Планы медицинского обслуживания Medicare Advantage, которые полностью объединяют льготы по программам Medicare и Medicaid для лиц, имеющих двойное право (например, FIDE-SNP), обычно имеют более высокое качество обслуживания (особенно для промежуточных показателей результатов) по сравнению с планами с меньшей интеграцией льгот. Однако только те SNP ФИДЕ, которые работали в штатах с давними программами интеграции, показали хорошие результаты по качеству обслуживания. В то время как медицинская помощь, предоставляемая для лиц, имеющих двойное право на участие в программах FIDE-SNP, в целом улучшилась, очень немногие из этих планов сообщали о более низких расчетных затратах на Medicare по сравнению с тем, что программа оплаты услуг Medicare потратила бы на бенефициаров с такими же демографическими характеристиками и состоянием здоровья. Более того, отчеты FIDE-SNP, сообщившие о потенциальной экономии в рамках Medicare, обычно не демонстрировали более низких затрат, чем другие D-SNP в тех же географических регионах. Эти результаты были согласованы для лиц, имеющих двойное право на участие как в возрасте до 65 лет, так и в возрасте 65 лет и старше. Хотя использование специализированных планов и интеграция льгот могут привести к улучшению медицинского обслуживания, результаты GAO показывают, что эти условия не продемонстрировали сокращения расходов на Medicare получателей двойного права по сравнению с расходами на Medicare в условиях без интегрированных льгот. Поскольку исследование GAO также показало, что среднее количество дорогостоящих услуг Medicare увеличивается по мере увеличения числа хронических и психических заболеваний, возможно, что экономия не была продемонстрирована, потому что население, обслуживаемое SNP-FIDE, слишком велико, чтобы быть затратным. эффективные и серьезные осложнения были предотвращены для относительно небольшого числа бенефициаров.

Исследование, изучающее мнение врачей о программе Medicare Part D и, в частности, о том, как она относится к участникам с двойным правом, показало, что многие врачи выражали озабоченность по поводу доступа к рецептурным лекарствам, особенно для лиц с двойным правом. Почти половина врачей ответили, что доступ к рецептурным лекарствам для лиц, имеющих двойное право на участие в Части D, был хуже, чем по сравнению с предыдущей программой Medicaid, и более половины (63%) сообщили о более высокой административной нагрузке. Многие врачи заявили, что лица с двойным правом имеют меньший доступ по Части D, чем в трех ограничительных штатах Medicaid. Это говорит о том, что необходимо повысить прозрачность покрытия формуляром Части D, чтобы улучшить доступ врачей к этим ресурсам.

Дальнейшее исследование, проведенное той же группой исследователей, показало, что, несмотря на вышеупомянутые взгляды врачей на доступ к здравоохранению среди лиц, имеющих двойное право, не было статистически значимых изменений в использовании фармацевтических препаратов или личных расходах в течение 18 месяцев после Medicare Part D. реализация. При сравнении группы лиц, имеющих двойное право на участие (экспериментальная группа), с контрольной группой пациентов почти пожилого возраста, охваченных программой Medicaid, обе группы показали снижение затрат после внедрения Части D, которое затем стабилизировалось. Расходы обеих групп отслеживали друг друга.

Рекомендации

внешние ссылки