Реадмиссия в больницу - Hospital readmission
Больница реадмиссии является эпизод , когда пациент , который был выписан из больницы допускается снова в течение заданного интервала времени. Показатели реадмиссии все чаще используются в качестве критерия результатов в исследованиях медицинских услуг и в качестве эталона качества для систем здравоохранения. Как правило, более высокий уровень повторной госпитализации указывает на неэффективность лечения во время прошлых госпитализаций. Коэффициенты повторной госпитализации были официально включены в решения о возмещении расходов для Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) в рамках Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA) от 2010 года, который наказывает системы здравоохранения более высокими, чем ожидалось, коэффициентами повторной госпитализации через реадмиссию в больницу. Программа сокращения. С момента введения этого наказания были введены и другие программы, направленные на сокращение повторной госпитализации. Примерами таких программ являются Программа перехода на медицинское обслуживание по месту жительства, Демонстрационная программа «Независимость дома» и Инициатива комплексных выплат для улучшения медицинского обслуживания. Хотя исторически использовались многие временные рамки, наиболее распространенный временной интервал составляет 30 дней после выписки, и это то, что использует CMS.
История
В медицинской литературе впервые появилась информация о повторной госпитализации в 1953 году в работе Мойи Вудсайд, исследующей исходы у психиатрических пациентов в Лондоне. Постепенно исследования служб здравоохранения все чаще изучали повторную госпитализацию, отчасти в ответ на рост расходов на здравоохранение и признание того, что определенные группы пациентов являются большими потребителями ресурсов здравоохранения. Эти пациенты часто страдали множественными хроническими заболеваниями и неоднократно госпитализировались для их лечения. Со временем показатели повторной госпитализации стали обычным результатом исследований служб здравоохранения, и они описаны в большом количестве литературы, включая их частоту, причины, у каких пациентов и в какие больницы более высока вероятность повторной госпитализации, а также различные методы. чтобы предотвратить их.
В 2007 году Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) представили Конгрессу отчет под названием «Содействие повышению эффективности медицинской помощи». В разделе о повторной госпитализации CMS настаивает на более тщательном отслеживании повторных госпитализаций и увязке возмещения с их снижением, ссылаясь на 30-дневную ставку повторной госпитализации в 17,6% для участников программы Medicare в 2005 году, что обошлось в 15 млрд долларов. Раздел завершился несколькими рекомендациями по политике, включая публичную отчетность о показателях повторной госпитализации, а также ряд структур возмещения, которые будут стимулировать снижение показателей реадмиссии. В 2009 году CMS начала публично сообщать о частоте повторных госпитализаций по поводу инфаркта миокарда , сердечной недостаточности и пневмонии во всех нефедеральных больницах неотложной помощи. Стремясь использовать реадмиссию в качестве меры качества больниц, CMS заключила контракт с Yale-New Haven Services Corporation / Центром исследования и оценки результатов (CORE) на разработку меры реадмиссии (HWR) в масштабах всей больницы, о которой она начала публично сообщать. на сайте Hospital Compare в 2013 году.
Определение
В широком смысле повторная госпитализация - это когда пациент, который был выписан из больницы, снова попадает в эту больницу или другую больницу в течение определенного периода времени. Первоначальное пребывание в больнице часто называют «индексной госпитализацией», а последующее пребывание в больнице - «повторной госпитализацией». Для исследовательских целей использовались разные временные рамки, наиболее распространенными из которых были 30-дневная, 90-дневная и годовая реадмиссия. Некоторые исследователи начинают отсчет дней с даты выписки из индексной госпитализации, в то время как другие начинают отсчет со дня процедуры или операции во время индексной госпитализации.
Определение Medicare
Хотя в медицинской литературе и службах здравоохранения есть множество определений повторной госпитализации, Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) создали более строгий набор критериев. CMS определяет повторную госпитализацию как «госпитализацию в больницу неотложной помощи в течение 30 дней после выписки из той же или другой больницы неотложной помощи». В нем используется определение «по всем причинам», что означает, что причина повторной госпитализации не обязательно должна быть связана с причиной первичной госпитализации. Временные рамки были установлены в 30 дней, потому что на повторную госпитализацию в это время может влиять качество медицинской помощи, получаемой в больнице, и то, насколько хорошо координировались выписки. Повторная госпитализация, происходящая в более позднее время, может не быть связана с лечением, предоставленным во время индексной госпитализации, и может быть больше связана с амбулаторной помощью, которую получает человек, его индивидуальным выбором здоровья и поведением, а также более крупными факторами на уровне сообщества, неподконтрольными больнице. .
Критерии включения в индексный допуск включают:
- Пациент зарегистрирован в программе Medicare с оплатой за услуги и старше 65 лет.
- Пациент жив на момент выписки
- Пациент имеет информацию о регистрации в программе Medicare в течение как минимум 30 дней после выписки (это необходимо для отслеживания повторной госпитализации в течение 30 дней).
- Пациент был зарегистрирован в программе Medicare Part A за 12 месяцев до даты индексной госпитализации (это необходимо для сбора клинической информации для точной корректировки риска)
Индексные допуски исключаются из меры реадмиссии, если они соответствуют одному из следующих условий:
- Пациент был выписан без врачебной консультации (AMA).
- Пациент был госпитализирован для первичной психиатрической диагностики, реабилитации или лечения рака.
Переводы из одной больницы в другую не считаются повторной госпитализацией. Если пациента переводят из больницы A в больницу B, любая повторная госпитализация в течение 30 дней после выписки из больницы B засчитывается как повторная госпитализация в отношении больницы B, а не больницы A. Если пациента повторно госпитализируют в тот же день выписки, то есть считается однократной непрерывной госпитализацией, если диагноз повторной госпитализации не отличается от диагноза при первичной госпитализации.
Коэффициенты повторной госпитализации скорректированы с учетом риска по ряду переменных, чтобы обеспечить более точное сравнение между системами здравоохранения. Корректировка риска - это математический метод, который пытается учесть различия в популяции пациентов и видах процедур, выполняемых в конкретной больнице, чтобы можно было справедливо сравнивать больницы. Корректировка риска выполняется для различий в структуре случаев (в зависимости от степени заболевания пациентов больницы) и для различий в структуре услуг (в зависимости от сложности услуг, предоставляемых больницей). Корректировка риска не производится с учетом социально-экономических или других демографических различий в популяции пациентов, чтобы избежать принуждения больниц, обслуживающих пациентов с низкими доходами, к более низкому стандарту лечения.
Программа сокращения реадмиссии в больницу
Раздел 3025 Закона 2010 года о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании учредил Программу сокращения реадмиссии в больницы (HRRP) в качестве дополнения к разделу 1886 (q) Закона о социальном обеспечении 1965 года . Частично это стало результатом отчета 2007 года «Содействие повышению эффективности медицинской помощи», в котором признавалась распространенность и стоимость повторной госпитализации по всей стране. Эта программа установила метод расчета ожидаемого уровня повторной госпитализации в систему здравоохранения и создала систему финансовых штрафов для больничных систем, которые превысили ожидаемый уровень повторной госпитализации. Программа HRRP официально началась в 2013 году и применялась ко всем больницам неотложной помощи, за исключением следующих: психиатрические, реабилитационные, педиатрические, онкологические больницы и больницы критического доступа. Больницы Мэриленда были исключены из-за уникальной модели штата, предусматривающей возмещение расходов по принципу « все плательщики» . В первые два года учитывались только повторные госпитализации по поводу сердечного приступа , сердечной недостаточности и пневмонии ; в 2015 году были добавлены хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и плановая замена тазобедренного сустава и коленного сустава . CMS планирует добавить операцию по аортокоронарному шунтированию (АКШ) в список в 2017 году.
Рассчитывается частота повторной госпитализации в больницу, а затем корректируется риск. Рассчитывается соотношение прогнозируемых или измеренных повторных госпитализаций к ожидаемым повторным госпитализациям (на основе аналогичных больниц), которое называется коэффициентом избыточной повторной госпитализации. Он рассчитывается для каждого из применимых условий. Этот коэффициент затем используется для расчета расчетных выплат, произведенных CMS больнице за избыточную повторную госпитализацию, как отношение выплат CMS за все выписки. Это создает поправочный коэффициент для повторной госпитализации, который затем используется для расчета финансового штрафа больнице за избыточную повторную госпитализацию. Для выполнения этих расчетов используются данные больницы за три предыдущих года и минимум 25 случаев для каждого применимого состояния.
Одно исследование 2018 года показало, что реализация программы коррелировала с увеличением смертности в течение 30 дней для пациентов, поступивших с сердечной недостаточностью или пневмонией, но не с сердечным приступом. Причинно-следственная связь не была установлена, но одна из гипотез состоит в том, что программа лишила стимулов приема пограничных пациентов из отделений неотложной помощи, оставив только самых тяжелых пациентов.
Программа перехода на медицинское обслуживание по месту жительства
Раздел 3026 Закона о доступном медицинском обслуживании создал 1 января 2011 года Программу перехода на медицинское обслуживание по месту жительства (CCTP) в целях снижения показателей повторной госпитализации. Конгресс согласился выделить 500 миллионов долларов на эту 5-летнюю пилотную программу в надежде помочь организациям на уровне сообществ (CBO) в более качественном уходе. ОО - это «государственная или частная некоммерческая организация (в том числе церковь или религиозная организация), которая представляет сообщество или значительный сегмент сообщества и занимается удовлетворением потребностей сообщества в людях, образовании, окружающей среде или общественной безопасности». .
CBO обязаны оказывать постоянную помощь после выписки пациентов одним из пяти различных способов. Они должны начать переход не позднее, чем через 24 часа после выписки пациента, предоставить пациенту своевременное, культурно и лингвистически точное обучение, оказывать поддержку, специфичную для состояния пациента, пересматривать и управлять лекарствами для пациента или предоставлять своевременную помощь. взаимодействие между поставщиками постпомощи и амбулаторными службами. CBO обеспечивают обучение и прием лекарств выписанным пациентам в соответствии с их культурными и языковыми потребностями. Они будут рассматривать лекарства вместе с пациентами и контролировать прием лекарств. Что наиболее важно, они помогают создавать планы обслуживания, которые используются во всех аспектах медицинского обслуживания пациентов. Эти планы ухода индивидуальны для каждого человека и передаются в рамках совместного обмена информацией. Обеспечивая ключевую связь между отправляющей и принимающей медицинскими бригадами, CBO помогает сократить количество повторных госпитализаций.
Демонстрационная программа "Независимость дома"
Раздел 3024 Закона о доступном медицинском обслуживании создал Демонстрационную программу независимости на дому (IAH), которая была объявлена в 2010 году, а затем началась в 2012 году. Первоначально она планировалась как трехлетняя программа, но в июне 2015 года была продлена еще на 2 года. • Намерения IAH заключаются в использовании мобильных бригад врачей, практикующих медсестер, фельдшеров, фармацевтов, социальных работников и других лиц для оказания помощи в лечении хронически больных пациентов Medicare на дому. Используя мобильные бригады с электронными информационными технологиями, IAH может улучшить скоординированное медицинское обслуживание и позволить хронически больным пациентам посещать их так часто, как это необходимо. Для участия в программе пациенты должны иметь как минимум 2 хронических заболевания, находиться в медицинском учреждении в течение последних 12 месяцев и пройти реабилитацию в течение последних 12 месяцев. Команды врачей и практикующих медсестер должны ежегодно обслуживать 200 или более таких пациентов. Сосредоточившись на дорогостоящих и неподвижных пациентах, эти команды могут использовать мобильные технологии для согласования стимулов и разработки наилучшего плана для пациентов. Таким образом, с момента своего создания IAH сэкономила более 25 миллионов долларов на расходах. Лучшая команда даже снизила затраты в целом на 32%.
Бенефициары получили пользу от IAH по-разному. В среднем у них меньше госпитализаций в течение 30 дней, с ними связались для последующего наблюдения в течение 48 часов, а их лекарства определяет их поставщик в течение 48 часов. В среднем они сэкономили 3070 долларов США в первый отчетный год и 1010 долларов США в год во второй отчетный год, при этом сохраняя преимущества качественного обслуживания.
Инициатива комплексных платежей за улучшение медицинского обслуживания (BPCI)
Пилотная программа комплексной оплаты за улучшение медицинского обслуживания (BPCI) предоставляет поставщикам медицинских услуг пакетную оплату за все услуги, оказываемые в стационаре, учреждении послеоперационной неотложной помощи и другие амбулаторные услуги. Диапазон времени для этого ухода варьируется, но время объединения может начаться за 3 дня до оказания неотложной помощи. Одним из преимуществ комплексной программы оплаты является то, что она побуждает больницы не выписывать пациентов слишком рано, так как учреждению послеоперационной помощи придется иметь дело с вытекающими отсюда последствиями. За 5-летний период программа комплексных платежей сэкономила правительству 35 миллионов долларов.
В Инициативу BPCI включены 4 различные модели. Первая модель - это когда возмещение осуществляется исключительно на основе платы за услугу и выплачивается на основе DRG. Вторая и третья модели представляют собой сочетание как платных, так и пакетных платежей. Наконец, четвертая модель строго возмещается пакетной оплатой. По состоянию на 1 апреля 2016 г. участниками по моделям были 1 член, 649 члена, 862 члена и 10 членов соответственно. Очевидно, что наблюдается более широкий переход к пакетным платежам, поскольку они позволяют всем поставщикам медицинских услуг более тесно сотрудничать.