Walkerton кишечной палочки вспышки -Walkerton E. coli outbreak

Walkerton кишечной палочки вспышки
Штамм бактерий Escherichia coli O157: H7 и Campylobacter jejuni
Источник Загрязненная питьевая вода поставка
Место нахождения Уокертон , Онтарио , Канада
Первое сообщение 17 мая 2000 г.
Дата 12–24 мая 2000 г.
Подтвержденные случаи [заболевания 2000+
Тяжелые случаи 27
Летальные исходы
6

Walkerton палочка вспышка Е. была результатом загрязнения питьевого водоснабжения Walkerton, Онтарио , Канада, с кишечной палочкой и Campylobacter jejuni бактерий. Водоснабжение было загрязнено в результате неправильной очистки воды после проливных дождей в конце апреля и начале мая 2000 года, в результате которых бактерии из навоза близлежащего крупного рогатого скота, используемого для удобрения сельскохозяйственных культур, попали в неглубокий водоносный горизонт близлежащего колодца. Первый зарегистрированный случай произошел 17 мая. Загрязнение вызвало гастроэнтерит, заболело более 2000 человек и привело к шести смертельным исходам.

Впоследствии заместитель главного судьи Онтарио Деннис О'Коннор начал расследование вспышки болезни, названное « Расследование Уокертона» . Операторы Комиссии по коммунальным предприятиям Уолкертона Стэн и Фрэнк Кобель, ни один из которых не имел формального образования, были приговорены 20 декабря 2004 года после признания себя виновным по обвинению в обычных неудобствах, связанных с заражением: Стэн к одному году тюрьмы, а Фрэнк - к девяти. месяцев домашнего ареста. В результате правительство ввело более строгие правила очистки воды.

Фон города

Walkerton, Онтарио является небольшим городком в городе в Броктоне , 180 км (110 миль) северо - запад от Торонто . Он служит административным центром Броктона, в который он был объединен в 1999 году, и административным центром округа Брюс . Население Walkerton в 1996 году был записан как 5,036 особей на площади 6,4 квадратных километров (2,5 квадратных миль). Во время событий 2000 года питьевая вода в город поступала из трех хлорированных колодцев к западу и юго-западу от города. Скважины принадлежали и эксплуатировались Комиссией по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC), которой руководил Стэн Кобель, а бригадир Фрэнк Кобель.

Фон загрязнения

Комиссия по коммунальным предприятиям Уокертона

Системные операторы

В 2000 году Комиссией по коммунальным предприятиям Уокертона руководили двое мужчин, братья Стэн и Фрэнк Кобель. Оба мужчины работали на Комиссию по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC) с 1970-х годов, когда они были подростками, а их отец работал в PUC. Ни один из мужчин не прошел формального обучения работе с коммунальными предприятиями или управлению водными ресурсами, но к 2000 году оба были продвинуты на руководящие должности на основе своего опыта. Оба брата прошли сертификацию в качестве операторов систем водоснабжения 3-го класса, лицензии получили в рамках программы дедушек, проводимой Министерством окружающей среды (МЭ), и на основании их опыта работы на своих должностях. Хотя закон Онтарио требовал, чтобы операторы систем водоснабжения получали 40 часов непрерывного образования в год, Стэн Кобель интерпретировал это как включающее мероприятия, лишь незначительно связанные с системами водоснабжения, такие как сертификация CPR , и в результате ни один из братьев не использовал время непрерывного обучения для получения или поддержания экспертиза в области водной безопасности.

Из-за отсутствия формального обучения и самоконтроля братья Кобель были относительно мало осведомлены о безопасности на воде. Оба позже показали, что они не были знакомы с разделами документации по стандартам питьевой воды Онтарио (ODWS), которые касались задач, которые им необходимо было знать, чтобы выполнять свою работу должным образом: менеджер Стэн Кобель не читал раздел ODWS о выявлении загрязненных вод. воды, в то время как бригадир Франк Кобель не читал главу о химических испытаниях воды в целях безопасности. Ни один из этих людей не имел ничего общего с кишечной палочкой или опасностью, которую бактерии представляют для водных систем, а также со стандартами и передовыми методами хлорирования.

Система колодцев и обслуживание

Колодцы, из которых поступала вода для Уокертона, были известны как колодец 5, колодец 6 и колодец 7, причем колодец 5 был как самым южным, так и самым близким к жилой части городка. Скважина 5, забирающая воду с глубины от 5,5 до 5,8 метров (18,0 до 19,0 футов) и от 7,0 до 7,3 метра (от 23,0 до 24,0 футов) через мягкий известняк, была введена в водную систему Уокертона в 1978 году после гидрологической оценки по заказу PUC. Поскольку водоносный горизонт скважины 5 частично забирался из подпитываемых источниками, загрязненных гравием зон, которые были склонны к поглощению поверхностного стока, гидрологическая оценка рекомендовала регулярно контролировать скважину 5, чтобы гарантировать, что вода забирается из более низких глубин, а не из более высоких. Он также рекомендовал ограничить использование земли в непосредственной близости от колодца в связи с обнаружением стока сельскохозяйственных отходов в воде колодца. Ни одна из этих рекомендаций не была реализована в качестве условий эксплуатации, когда скважина 5 получила Сертификат одобрения в 1979 году. В результате многочисленных последующих испытаний скважины в период с 1979 по 2000 год был сделан вывод о том, что из-за небольшой глубины, на которой была пробурена скважина 5, и тенденции уровень воды и подпитка должны напрямую зависеть от поверхностного стока, рекомендуется соблюдать осторожность в отношении уровней загрязнения в колодце.

Скважины 6 и 7 были пробурены более глубоко и извлекались из участков земли со значительно меньшей трещиноватостью коренных пород, чем в скважине 5.

В 2000 году закон Онтарио указал, что в сообществе размером с Уокертон, по крайней мере, тринадцать проб воды в месяц должны сдаваться на микробиологические исследования, причем пробы отбираются из «точки, в которой очищенная вода попадает в систему распределения». Однако давнишний стандарт в Walkerton PUC заключался в том, чтобы соответствовать более раннему правительственному требованию о девяти пробах в месяц. Сотрудникам было поручено собирать четыре еженедельных пробы из каждой из трех скважин, которые обслуживали Уокертон. Это означало, что даже в идеальный месяц PUC обычно предоставлял на один образец меньше, чем требуется по закону; на практике чаще было представлено восемь или девять образцов, чем тринадцать. Кроме того, отправляемые образцы часто имели неправильную маркировку; Для удобства сотрудники, проводящие тестирование, могут взять две пробы из одного места, но пометить бутылки как полученные из двух мест, или взять пробу воды из водопровода своего дома, а не из точек распределения системы. В результате не все источники воды тестировались надлежащим образом, и было мало регулярности того, какие из них тестировались и когда. Во многих документах Министерства окружающей среды, датируемых 1990-ми годами, отмечается, что методы отбора проб Уокертона отсутствовали. В 1997 году Уокертон был включен в список муниципалитетов, не соответствующих требованиям, но вскоре после этого был исключен из списка после заверений Стэна Кобеля, что соблюдение требований улучшится. Тем не менее проверка 1998 года подтвердила, что восемь или девять образцов по-прежнему являются стандартом для сбора в Уокертоне. PUC снова был предупрежден о несоответствии, и снова Стэн Кобель согласился улучшить методы тестирования.

В отчетах Министерства энергетики за 1990-е годы также отмечалось, что PUC неадекватно хлорировал воду, протекающую через систему Walkerton. Передовая практика требовала, чтобы остаточные уровни хлора после пятнадцати минут контакта между хлором и водой поддерживались на уровне 0,5 мг / л, с подтверждением этого уровня посредством ежедневного тестирования; это указывало бы на то, что вода должным образом очищалась от потенциально вредных микроорганизмов. Проверки системы Walkerton в 1991, 1995 и 1998 годах показали, что остаточные уровни хлора в системе Walkerton составляют от 0,12 мг / л до 0,4 мг / л при среднем уровне 0,27 мг / л. Согласно более позднему запросу Уолкертона , «Стэн Кобель показал, что он обычно устанавливал хлоратор на немного меньше 0,5 мг / л и что Фрэнк Кобель понижал его примерно до 0,3 мг / л несколько раз в месяц». Оба мужчины считали воду Walkerton достаточно чистой и безопасной без остаточного хлора 0,5 мг / л - они, как известно, охотно пили сырую воду из колодцев - и они получали жалобы от членов общины на слишком хлорированную воду в системе. Оценка остаточных уровней хлора с помощью PUC обычно проводилась еженедельно, а не ежедневно, и фактическое тестирование часто избегалось в пользу визуального осмотра «пузыря» на хлораторе для «приблизительной оценки» остаточного содержания. Эти «приблизительные оценки» будут отмечаться в ежедневных операционных таблицах PUC, как если бы они были фактическими тестируемыми уровнями. Когда проводилось фактическое тестирование, 15-минутный временной интервал теста часто сокращался, что приводило к показаниям остаточного хлора выше реальных.

Тестирование фекальных колиформ и кишечной палочки на скважине 5 в период с 1990 по 2000 год показало продолжающееся ухудшение качества воды из скважины. В середине 1990-х годов в Цели питьевой воды Онтарио (ODWO) было добавлено положение о более интенсивном мониторинге колодцев, подверженных загрязнению подземных вод; однако Министерство окружающей среды (МЭ) не применило это положение к реклассификации существующих скважин. В результате, несмотря на неоднократные испытания, показывающие, что Скважина 5 была подвержена загрязнению, в ней не было никаких сигнализаций о загрязнении или механизмов аварийного отключения. В апреле 2000 г. отбор проб воды из скважин 5 и 6 показал наличие фекальных колиформ в воде из скважины 5, как сырой, так и очищенной, но не в воде из скважины 6. Скважина 7 в это время не эксплуатировалась и не тестировалась. Испытания 1 мая 2000 г. показали аналогичные результаты, при этом скважина 5 была единственным очевидным источником загрязненной воды.

15 мая тестирование воды на проекте строительства водопровода на шоссе 9 в Уокертоне дало положительные результаты на фекальные колиформные бактерии и кишечную палочку . Из-за неточной маркировки источников проб персоналом PUC, испытательной лаборатории было неясно, какие пробы воды были взяты из неочищенной воды Walkerton по сравнению с ее очищенной водой, или какая вода поступила из какого источника; однако 17 мая лаборатория уведомила Стэна Кобеля о том, что представленные образцы дали положительный результат на E. coli и фекальные колиформные бактерии . Персонал испытательной лаборатории, не подозревая о том, что Цели питьевой воды Онтарио требовали уведомления Министерства окружающей среды в таком случае, не уведомили никакое агентство, кроме PUC, о неудавшихся результатах тестирования.

Период загрязнения

Используя знания о типичных периодах инкубации бактерий E. coli O157: H7 (в среднем 3–4 дня) и Campylobacter (в среднем 2–5 дней) и работая в обратном направлении с момента первого появления симптомов в сообществе, исследователи определили, что большинство инфицированных члены сообщества подверглись воздействию бактерий в период с 13 по 16 мая, и, таким образом, заражение, вероятно, проникло в инфекционную лунку 12 мая или около того.

Весной 2000 года система Уолкертона обычно забирала большую часть воды из одной скважины за раз, неравномерно чередуя скважины 5, 6 и 7. Скважина 7 была отключена в период с 10 марта по 2 мая, работала одна с 2 по 2 мая. 9 мая перед повторным отключением, а затем снова использовался с 15 по 19 мая. С 9 по 13 мая скважина 5 обеспечивала основную часть воды Уолкертона, которую с 10 по 13 мая дополняла скважина 6. Хотя скважина 7 работала без нее. хлорирование в период с 3 по 9 мая, экспертная оценка графика откачки скважины 7 и отсутствие физической уязвимости к загрязнению пришли к выводу, что маловероятно, что она была причастна к вспышке. Скважина 6, которая, согласно записям, не эксплуатировалась 13 мая, было также определено, что она вряд ли была источником загрязнения, исходя из ее местоположения и характеристик.

Источник загрязнения

Непосредственно к югу и западу от скважины 5 лежали сельскохозяйственные угодья, используемые для животноводства, на четырех участках (18–21, с запада на восток). 22 апреля 2000 г., после проливных дождей 20–21 апреля, навоз крупного рогатого скота был использован для удобрения сельскохозяйственных культур на участке 20 участка, ближайший край которого находился примерно в 81 метре (266 футов) от скважины 5. Затем навоз вносили в почву на участке 20 дисковой бороной .

Внесение в апреле зараженного E. coli навоза в прохладную влажную почву возле скважины 5 означало, что бактерии находились в идеально подходящей среде для долголетия. Последующие проливные дожди в общей сложности 134 миллиметра (5,3 дюйма) выпали в период с 8 по 12 мая, в результате чего бактерии проникли глубже в почву возле скважины 5. В ходе более поздних исследований вспышки эксперты Экспертной группы Комиссии Уолкертона определили, что зараженный навозом вода, вероятно, просочилась в водоносный горизонт, лежащий под скважиной 5, хотя, возможно, источником бактерий был поверхностный сток, а не загрязненные грунтовые воды.

Навоз крупного рогатого скота, даже в соответствии с передовой практикой, обычно содержит фекальные колиформные бактерии, включая кишечную палочку . В последующем правительственном отчете был сделан вывод о том, что при разведении крупного рогатого скота соблюдались все передовые методы безопасности и животноводства в отношении хранения и использования навоза, и что, хотя заражение кишечной палочкой почти наверняка произошло из-за использования навоза на ферме, оператор фермы не виноват. на загрязнение колодца.

Вспышка

Начиная с 17 мая 2000 г. количество прогулов в школьной системе Уокертона резко возросло. В тот день в больнице Уокертона прошли курс лечения семерых детей, страдающих желудочно-кишечными заболеваниями, включая спазмы и диарею. Заболевания изначально не были признаны частью общей схемы, и в отдел здравоохранения Брюс-Грей-Оуэн-Саунд , который отвечал за общественное здравоохранение в графствах Грей и Брюс, не поступало никаких сообщений .

18 мая двадцать учеников отсутствовали в школе Матери Терезы в Уокертоне; на следующий день их было двадцать пять, еще четверых отправила домой мать Тереза ​​и восемь отправили домой из государственной школы Уокертона. Рост числа общинных заболеваний стал еще более заметным 19 мая, когда педиатр и дом престарелых сообщили о вспышках гастроэнтерита среди своих подопечных. К 20 мая в больницу Уокертона поступили звонки от более чем сотни человек о случаях гастроэнтерита в городе, и еще десяткам обратились в отделение неотложной помощи. Лечащие врачи и медицинские работники, зная, что симптомы гастроэнтерита, которые они наблюдали, соответствовали возможной инфекции E. coli , начали собирать образцы стула у пораженных пациентов.

Когда представители общественного здравоохранения составили общие отчеты, они обнаружили, что в трех районных больницах регистрировались случаи заболевания пациентов, страдающих симптомами гастроэнтерита. В больнице Уолкертона зарегистрировано наибольшее количество таких пациентов: 20 мая в отделение неотложной помощи обратилось не менее двадцати пациентов с кровавой диареей, а еще два пациента поступили по поводу обезвоживания, связанного с диареей. В больницах двух соседних городов было зафиксировано по одному случаю кровавой диареи.

Первоначальные ответные меры общественного здравоохранения

20 мая завершились ранние лабораторные исследования образцов кала, представленных накануне. E. coli O157 была обнаружена по крайней мере в одном образце из больницы Оуэн-Саунд; Когда представители здравоохранения связались с другими больницами системы Брюса-Грея, они обнаружили, что все они обслуживают пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями, соответствующими инфекции E. coli . Возможная инфекция E. coli изменила план лечения пациентов, обращающихся в эти больницы или к местным врачам; Лекарства против моторики , которые обычно назначают пациентам, страдающим диареей, не связанной с E. coli, на самом деле могут усугубить состояние пациентов, у которых диарея была вызвана инфекцией E. coli , и любой пациент, инфицированный E. coli O157, подвергался риску потенциально фатальный гемолитико-уремический синдром .

Дэвид Паттерсон, помощник директора по охране здоровья в отделении здравоохранения Брюс-Грей-Оуэн-Саунд (BGOSHU), немедленно связался с Беверли Миддлтон, инспектором общественного здравоохранения в офисе Отделения здравоохранения Оуэн-Саунд, и оба чиновника начали передавать информацию. в местные медицинские учреждения о том, как правильно лечить гастроэнтерит, вызванный кишечной палочкой . Позже в тот же день Паттерсон попросил Джеймса Шмидта, коллегу Миддлтона в отделе здравоохранения Уокертона, связаться с Комиссией по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC) и получить информацию об уровнях хлорирования в системе водоснабжения. Стэн Кобель (менеджер PUC) сообщил Шмидту, что остаточные количества хлора в системе распределения составляют от 0,1 до 0,4 частей на миллион; Основываясь на незнании хлорирования воды, Паттерсон пришел к выводу, что присутствие остаточного хлора на любом уровне указывает на отсутствие загрязнений в системе водоснабжения. Он приступил к исследованию других возможных источников кишечной палочки . В течение 20 мая Паттерсон выразил свое понимание членам сообщества и другим исследователям, что вода Уокертона не могла быть источником вспышки; Персонал BGOSHU также призвал PUC выпустить пресс-релиз, заверяющий общественность в безопасности воды.

Первоначальный ответ Комиссии по коммунальным предприятиям

К 18 мая уже ходили слухи о том, что вода Комиссии по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC) была причиной болезни, от которой страдает все больше жителей. Сотрудники PUC также начали получать звонки с вопросами о безопасности городской воды. 19 мая представители общественного здравоохранения связались с Walkerton PUC по поводу возможности передачи гастроэнтерита через систему водоснабжения; им сказали, что питьевая вода в городе нормальная. После разговора с представителями общественного здравоохранения в тот день Стэн Кобель (менеджер PUC) начал процесс промывки системы и повышения уровней хлорирования, процедуры, которые он описал Дэвиду Паттерсону как «меры предосторожности». Это промывание продолжалось до 20 мая; В протоколах испытаний Кебеля с того дня отмечается резкое повышение уровня остаточного хлора, хотя позже свидетельства показали, что испытания Кебеля, вероятно, были проведены неправильно и, таким образом, дали результаты хлорирования, превышающие реальные. В тот же день Кобель вернул в эксплуатацию скважину 5, которая не снабжала водой Уокертон с 15 мая. Затем скважина была отключена в 01:15 21 мая.

В более позднем отчете главного судьи Онтарио Денниса О'Коннора об этом событии делается вывод о том, что к 19 мая Кобель знал, что тестирование воды 15 мая в системе Уокертона дало результаты, указывающие на загрязнение, и его действия по промывке системы Сильно хлорированная вода из скважины 7 19 мая была взята в надежде искоренить загрязнение до проведения дальнейших испытаний. Примечательно, что Кобель не сообщил инспекторам здравоохранения, с которыми он разговаривал 19 или 20 мая, какую-либо информацию об известных неблагоприятных результатах тестов или о том, что он знал, что из скважины 7 с 15 по 19 мая в систему подавалась нехлорированная вода. В отчете О'Коннора это истолковано не как случайное упущение, а как преднамеренная попытка Кобеля скрыть то, что, как он знал, было некачественной и потенциально опасной практикой в ​​его отделе. В то же время, однако, Кобель продолжал потреблять воду, подаваемую PUC, и позволял своей семье делать то же самое, не беспокоясь о ее безопасности; О'Коннор пришел к выводу, что, хотя Кобель знал, что система заражена, он не понимал, что бактерии E. coli, вызывающие заражение, потенциально смертельны.

Кристофер Джонстон : Я просто хочу узнать, что происходит, вот и все.

Стэн Кобель : У нас было довольно много строительства, и есть некоторые опасения - я не уверен, мы ничего не находим ... но я делаю это [промываю и хлорирую] в качестве меры предосторожности ...

Кристофер Джонстон : Значит, у вас не было никаких неблагоприятных образцов?

Стэн Кобель : У нас был странный случай , вы знаете, мы находимся в процессе смены компаний, потому что другая компания закрыла двери, поэтому мы сейчас прилагаем некоторые усилия, чтобы запустить его.

Выдержка из телефонного разговора 20 мая между Стэном Кобелем из Комиссии по коммунальным предприятиям Уолкертона и Кристофером Джонстоном из Министерства окружающей среды.

20 мая Роберт Маккей, сотрудник PUC, находившийся в то время в отпуске по болезни, анонимно связался с Центром действий при разливах (SAC) Министерства окружающей среды, чтобы сообщить о потенциальных проблемах с водоснабжением Уокертона; после наблюдения за использованием пожарных гидрантов для промывки системы, он пришел к выводу, что промывка могла быть связана с продолжающейся вспышкой болезни в сообществе, и почувствовал, что ему необходимо сообщить о своем заключении. Маккей также сообщил SAC, что вода Walkerton не прошла «лабораторные испытания», но он не смог предоставить подробностей о том, какой аспект качества воды стал причиной сбоя. Позже в тот же день 20 мая Маккей попытался напрямую связаться с Министерством здравоохранения по поводу своих подозрений, но не смог связаться с кем-либо, уполномоченным решать проблемы в Уокертоне; надеясь ускорить время ответа правительства, он снова позвонил в SAC, чтобы сообщить, что ему известно, что Walkerton PUC использует «нелицензированного оператора».

В ответ на эту информацию сотрудники SAC в тот же день связались с Walkerton PUC для получения информации о возможных неблагоприятных результатах тестирования воды. Стэн Кобель подтвердил Министерству окружающей среды (МО), что «у нас был странный [неблагоприятный образец]» из-за предыдущих строительных работ, но промывка системы проводилась только в качестве «меры предосторожности». Сотрудник Министерства энергетики, который разговаривал с Кобелем, полагал, что это означает, что любые неблагоприятные пробы воды Уокертона были в прошлом, и соответственно подал свой последующий отчет о разговоре; Кобель снова не заметил, что ему были известны результаты текущих тестов, которые показали наличие кишечной палочки и фекальных колиформ.

Борьба со вспышкой

События 21 мая

В утренних новостях по общественному радио 21 мая было опубликовано заявление доктора Мюррея Маккуигге, медицинского работника службы здравоохранения Уолкертона, отражающее нынешнее понимание следователей-медиков о том, что система водоснабжения Уокертона считалась безопасной и не участвовала в вспышке. В цитируемом мнении д-ра Маккуигге E. coli также охарактеризована как «маловероятная» причина вспышки гастроэнтерита.

Однако к 12 часам дня 21 мая результаты лабораторных исследований подтвердили наличие достаточного количества случаев E. coli O157 у пациентов с местным гастроэнтеритом, чтобы оправдать заявление Отделения здравоохранения Брюса-Грея-Оуэн-Саунда (BGOSHU) о существовании и продолжении вспышки инфекции. вызвано заражением E. coli O157 где-то. Отделение здравоохранения выдало номер вспышки и уведомило соседние медицинские учреждения о своей ситуации, а также уведомило ряд центральных правительственных и управленческих органов Уолкертона, включая Комиссию по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC) .1.

Вскоре после получения окончательных результатов лабораторных исследований д-р Маккуигге, представлявший BGOSHU, связался с Дэвидом Томпсоном, мэром Броктона, муниципалитета, в котором проживает Уокертон. По словам доктора Маккуигге, в разговоре доктор Маккуигге предупредил Томпсона о том, что члены сообщества заболели потенциально смертельной инфекцией E. coli ; по словам Томпсона, E. coli не упоминалась в разговоре, и у него сложилось впечатление, что болезни не представляют непосредственной угрозы для здоровья населения. Несмотря на противоречивые воспоминания о разговоре, в более поздних показаниях д-ра Маккуигга и Томпсона говорилось о том, что не поступало никакого запроса о том, чтобы мэр принял меры в ответ на болезнь; Чрезвычайный план Броктона не был приведен в действие, и Томпсон не связывался с государственными учреждениями за информацией или действиями.

Учитывая, что вспышка продолжается и достоверная информация об источнике заражения еще не доступна, BGOSHU выпустило для населения предупреждающее сообщение о кипячении воды (BWA), которое будет распространяться только через местные радиостанции. Ни с местными телевизионными станциями, ни с национальным радио Си-би-си не связались по поводу этой рекомендации ; в тот день бумажная версия рекомендаций не была распространена среди населения. Местная радиостанция CKNX-FM , под впечатлением, что BWA носила только предупредительный характер, сообщала об этом примерно с часовыми интервалами, начиная с 13:30, а не быстрее, как они позже заявили, что могли бы это сделать, если бы смысл объявления был было ясно им в то время. В результате ограниченного распространения информации о BWA, большая часть сообщества оставалась в неведении о рекомендациях по кипячению воды до тех пор, пока они не были опубликованы 21 мая.

Примерно в то время, когда BWA впервые транслировалась, Дэвид Паттерсон (помощник директора по охране здоровья в BGOSHU) связался с Центром действий при разливах (SAC) Министерства энергетики, чтобы официально сообщить о вспышке E. coli в Уокертоне. Пол Уэбб, сотрудник SAC, отвечавший на телефонный звонок Паттерсона, упомянул, что ранее с ними связывался анонимный источник (Роберт Маккей) по поводу качества воды, поступающей из Walkerton PUC. Мужчины обсудили заверения PUC в том, что их вода безопасна, и звонок закончился безрезультатно. Однако вскоре после этого Паттерсон снова связался со Стэном Кобелем, менеджером Walkerton PUC. Кобель выразил тревогу по поводу рекомендаций по кипячению воды и того факта, что PUC не был уведомлен об этом заранее. Он спросил у Паттерсона совета, как лучше всего предпринять следующие шаги; Паттерсон предложил увеличить уровень хлорирования в системе.

В тот же день Центр по борьбе с разливами напрямую связался со Стэном Кобелем (менеджером PUC), чтобы обсудить происходящие события; Кобель снова не упомянул о ранее известных неблагоприятных результатах тестирования. В более поздних показаниях он признал, что это было преднамеренное упущение; В отчете О'Коннора делается вывод, что Кобель надеялся, что, когда 23 мая будут собраны новые образцы, они проведут чистые испытания и снимут бремя с его плеч. 21 мая Стэн и Фрэнк Кобель снова провели часть своего дня, промывая систему.

21 мая в 14:30 BGOSHU созвало группу стратегического реагирования для борьбы со вспышкой. После обсуждения команда решила напрямую уведомить организации, подверженные риску, или вовлеченные организации, включая больницы, о рекомендации по кипячению воды. Больница Уокертона получила уведомление в тот же день в 15:30. До этого, несмотря на многочисленные контакты с персоналом BGOSHU, персонал больницы не знал о потенциальной опасности воды Walkerton; в некоторых случаях персоналу больниц специально сообщали, что вода не была причиной вспышки.

Министерство окружающей среды официально получило уведомление о вспышке болезни из сообщения, оставленного на домашнем автоответчике сотрудника Филипа Бая. Бай, однако, не признал значимости присутствия кишечной палочки в воде Уокертона и, полагая, что меры, уже принятые официальными органами здравоохранения, достаточны для борьбы с загрязнением, он не передал эту новость в службу экстренного реагирования. МЧС в тот день.

Перед лицом растущего числа жертв среди населения - к вечеру 21 мая 270 человек обратились в больницу Уокертона после того, как испытали симптомы гастроэнтерита, и одного пациента пришлось доставить самолетом в Лондон, Онтарио, для лечения - ситуация воспринималась как все более серьезная. большинством участников. Вечером того же дня представители BGOSHU связались с министром здравоохранения и главным врачом здравоохранения Онтарио. В Министерство здравоохранения были поданы запросы на получение эпидемиолога и персонала для оказания помощи в лечении пациентов с гастроэнтеритом из региона Уокертон; Персонал общественного здравоохранения начал поиск оборудования, необходимого для лечения любых пациентов с кишечной палочкой, чьи инфекции прогрессировали до гемолитико-уремического синдрома (ГУС).

Дэвид Паттерсон приказал провести дополнительные испытания воды Уокертона, послав Джеймса Шмидта для сбора образцов воды из различных источников в Уокертоне, включая «помещения для еды, больницы и офис медицинского учреждения». Паттерсон получил собранные Шмидтом образцы и на ночь отвез их в Лондон. Образцы были получены Лондонской региональной лабораторией общественного здравоохранения в 12:45 22 мая; на следующий день было приказано провести следующий раунд отбора проб.

События 22 мая

Несмотря на возросшую осведомленность о серьезности вспышки, с начала 22 мая некоторые звенья цепи общественной безопасности все еще не были информированы ни о существовании вспышки, ни о том, что она представляет реальную и реальную опасность для здоровья населения. Мэр Дэвид Томпсон, сам страдающий симптомами гастроэнтерита, который, как он предполагал, был гриппом , 22 мая не предпринял никаких действий по расследованию или обеспечению готовности к чрезвычайным ситуациям, равно как и Джеймс Киффер, председатель Комиссии по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC), который был предупрежден. к вспышке накануне. Сотрудник Министерства окружающей среды (MOE) Филип Бай, который был уведомлен телефонным звонком Отделения здравоохранения Брюса-Грея-Оуэна-Саунда (BGOSHU) накануне вечером, не понимал, что заражение кишечной палочкой было опасной для жизни чрезвычайной ситуацией; он не предпринимал никаких действий до тех пор, пока 22 мая с ним снова не связался обеспокоенный доктор Маккуигге. В этот момент Бай отправил сотрудника по охране окружающей среды присоединиться к расследованию в Уокертоне.

Сотрудник Министерства экологии, направленный Бай, Джоном Эрлом, сначала поговорил с Дэвидом Паттерсоном (помощником директора по охране здоровья в BGOSHU), который выразил свое растущее подозрение, что источником загрязнения была вода Walkerton PUC; Паттерсон попросил Эрла получить дополнительную информацию и записи от Стэна Кобеля, менеджера PUC. Кобель в своем устном интервью с Эрлом снова не смог предоставить информацию о неблагоприятных результатах тестирования воды и другую потенциально важную системную информацию; он сообщил Эрлу, что, например, в скважине 7 был установлен новый хлоратор, но не упомянул, что это произошло после того, как из скважины в течение нескольких дней закачивалась нехлорированная вода. Эрл запросил и получил документацию относительно испытаний скважин, карт распределения воды и истории откачки для скважин. В эту документацию включены записи о неблагоприятных результатах испытаний 17 мая 15 мая проб из водопровода «Шоссе 9»; исключена история откачки скважины 7. Эрл вернулся в Министерство энергетики с этими документами и просмотрел их, отметив результаты испытаний 17 мая, но никого не уведомил об этих результатах.

После того, как Эрл покинул PUC, Стэн Кобель связался со своим братом Фрэнком, чтобы попросить его «очистить» насосный журнал для скважины 7. Стэн Кобель надеялся, что на следующий день он представит графу новый документ, который не будет отражать того, что было в скважине 7. был без присмотра и без хлора. Франк Кобель выполнил эту просьбу. Он уничтожил предыдущую версию документа и создал новую с фиктивными данными: новый документ показал, что скважина 7 не работала в те дни, когда она фактически закачивала в систему нехлорированную воду, и содержал записи об остаточном хлоре для скважины 7, которые были полностью вымышленными. Фрэнк Кобель позже показал, что он сфальсифицировал этот документ, «чтобы он выглядел лучше для МЧС».

В то время как Министерство окружающей среды расследовало вспышку с процессуальной точки зрения, официальные органы здравоохранения приступили к медицинскому расследованию. Раннее эпидемиологическое расследование довольно убедительно продемонстрировало, что риск заражения, по-видимому, коррелирует с физическим присутствием в Уокертоне - даже для пациентов, посещающих другие местные больницы, исследователи обычно обнаруживали, что пациент жил или посещал Уокертон в период заражения - и теперь следователи начали телефонные звонки пациентам, сбор информации о появлении симптомов, возможных методах воздействия и личная демографическая информация пациентов.

Обобщение данных этого вторичного исследования продемонстрировало, что у большинства пациентов симптомы проявились в довольно узком временном промежутке, причем наибольшая частота их появления наступила 17 мая. Принимая во внимание инкубационный период инфекции E. coli , медицинские исследования группа определила, что большинство пациентов подверглись воздействию патогена в период с 12 по 14 мая. Исследователям не удалось точно определить физический источник инфекции; когда были нанесены на карту жилища пострадавших пациентов, их распределение на карте Уокертона не показало очевидной закономерности, при этом затронутые группы населения присутствовали во всех районах, обслуживаемых системой водоснабжения Уокертона.

К вечеру исследователи общественного здравоохранения на основе опросов пациентов и демографического картирования пришли к выводу, что водная система была наиболее вероятным переносчиком инфекции, несмотря на то, что они не знали о подтверждающих документах, которые собрал Джон Эрл. Они начали уведомлять филиалы БГОСХУ о вспышке и ее причине.

События 23 и 24 мая

Предполагаемое заключение Отделения здравоохранения Брюса-Грея-Оуэн-Саунда (BGOSHU), сделанное 22 мая о воде Уолкертона, было подтверждено в 8:45 на следующее утро, когда Лондонская региональная лаборатория общественного здравоохранения сообщила о результатах тестирования воды, которую Шмидт собрал в мае. 21 и 22: результаты как E. coli, так и фекальных колиформ оказались положительными на образцах 21 мая, и хотя тестирование образцов 22 мая не было завершено, доказательства роста колиформ уже были очевидны.

Джон Эрл (сотрудник по охране окружающей среды Министерства окружающей среды (МО)) вернулся в Комиссию по коммунальным предприятиям Уокертона в то утро, чтобы продолжить расследование. Стэн Кобель, менеджер PUC, передал ему документы, относящиеся к скважине 7, которые он и Фрэнк Кобель, начальник PUC, сфальсифицировали, и Эрл начал анализировать документацию, собранную им за последние несколько дней. Он отметил очевидные нарушения в истории откачки всех трех скважин, а также маловероятные уровни хлорирования, зарегистрированные для скважины 5. Он сообщил об этих нарушениях Филипу Бай из Министерства энергетики, но ни один человек не сообщил о них за пределами его собственной организации.

В 9:45 утра 23 мая Дэвид Паттерсон (заместитель директора по охране здоровья в BGOSHU) связался со Стэном Кобелем из Walkerton PUC и сообщил ему о результатах тестирования 21 мая. Кобель, понимая, что его попытки очистить систему, начиная с 19 мая, были недостаточными, признался Паттерсону, что он знал о загрязнении воды Уокертона с 17 мая. Кобель, как сообщается, был «обезумел» в этот момент разговора. Завершив разговор с Кобелем, Паттерсон немедленно передал информацию о результатах анализов 15 мая председателю Совета по здравоохранению и доктору Мюррею Маккуигге, местному медицинскому работнику здравоохранения.

Вскоре после 11 часов утра в больнице Уолкертона прошла пресс-конференция. Эта пресс-конференция, проводимая доктором Маккуигге и сопровождаемая персоналом больницы, сотрудниками BGOSHU и средствами массовой информации, стала первым достоверным сообщением общественности о существовании и причинах вспышки кишечной палочки в сообществе.

В 13:00 того же дня в больнице Уокертона был проведен круглый стол, чтобы проинформировать местных врачей о надлежащем лечении гастроэнтерита, ассоциированного с кишечной палочкой O157: H7 , особенно в отношении инфицированных детей, которые подвергались повышенному риску почечной недостаточности из-за гемолитико-уремической болезни. Синдром. Вскоре после этого сотрудники BGOSHU встретились с представителями городского совета Броктона в залах совета. На встрече присутствовали представители Министерства окружающей среды и Комиссии ЖКХ, а также БГОСХУ и городского совета. Участники встречи рассмотрели то, что было известно о сроках вспышки, обсудили, какие шаги могут быть предприняты в будущем, и попытались проанализировать адекватность их реакции на кризис на данный момент. Представитель Министерства образования Филип Бай объявил, что Министерство образования будет исследовать способы, которыми водная система Уокертона могла стать причиной вспышки. Д-р Маккуигге, отвечая на вопросы, утверждал, что он не верил, что общественность могла быть уведомлена с помощью рекомендаций по кипячению воды раньше, чем они были; до 21 мая ни распределение госпитализаций, ни текущие результаты тестирования не позволяли публично заявить о проблеме в Уокертоне.

Встреча стала жаркой, доктор Маккуигг призвал Стэна Кобеля «признать правду», Кобель отказался раскрыть неблагоприятные результаты испытаний, а доктор Маккуигг и мэр Томпсон обменялись конфронтационными словами, когда встреча прервалась. Доктор Маккуигге позже утверждал, что он убеждал Томпсона «рассказать публике то, что вы знаете»; Томпсон утверждал, что доктор Маккуигге угрожал ему, если он «посветит свистком мне или Броктону».

Во второй половине дня Томпсон и совет созвали частную встречу без сотрудников BHOSHU, чтобы решить, что делать дальше. Стэн Кобель сообщил участникам встречи, что тестирование показало наличие бактериологических проблем в скважинах 5 и 7; хотя он допустил, что хлоратор в скважине 7 не работал должным образом, он не сообщил, что в скважине 7 фактически вообще не работал хлоратор. При участии Кобеля и Стива Бернса, инженера консалтинговой фирмы проекта Highway 9, было решено, что фирма Бернса разработает план действий по устранению загрязнения воды. На основе этого плана реабилитации участники встречи решили, что нет необходимости объявлять чрезвычайное положение в Уокертоне.

Несмотря на это заявление, пропаганду эпидемии и рекомендации по кипячению воды, местные больницы продолжали лечить пациентов с гастроэнтеритом в последнюю неделю мая в количестве, более чем в два раза превышающем стандартную пропускную способность ER. Персонал больницы был вынужден принять экстренные меры: плановое и отсроченное лечение было перенаправлено в другие больницы, а медицинский персонал из других городов был задействован. К 24 мая в больнице Уолкертона и BGOSHU умерли четыре пациента, а к ним приехали три эпидемиолога из различных подразделений Министерства здравоохранения Канады . У 27 человек развился ГУС , серьезное и потенциально смертельное осложнение инфекции E. coli . Первоначально сообщалось, что полное число погибших от вспышки составляет семь, но позже было увеличено до шести.

Последствия

В то время как община пыталась оправиться от событий мая 2000 года, гнев и обвинения усилились. 25 мая доктор Мюррей МакКвигг сделал публичное заявление, в котором заявил, что, по его мнению, распространению информации среди населения препятствовало отсутствие раскрытия неблагоприятных результатов тестирования Комиссией по коммунальным предприятиям (PUC) Уолкертона, и что смерть пациентов могла быть предотвращено, если раскрытие информации было сделано ранее; К 29 мая члены общины подали коллективный иск на сумму 1 миллиард долларов, в котором также утверждалось, что местные власти не выполнили свои обязанности по уведомлению общины.

Власти Агентства чистой воды Онтарио взяли на себя управление Комиссией по коммунальным предприятиям Уокертона 25 мая по запросу мэра Томсона. На следующий день полиция провинции Онтарио начала расследование причин вспышки болезни, за которым в течение нескольких дней последовало коронерское расследование и экологическое расследование.

Во время вспышки и Стэн, и Фрэнк Кобель отрицали какие-либо правонарушения и твердо утверждали, что вода в Уокертоне безопасна для питья. Однако по мере того, как вспышка становилась все более серьезной, эти двое в конечном итоге стали участниками уголовного расследования инцидента, и в результате оба в конечном итоге признали себя виновными по обвинению в причинении вреда обществу через сделку о признании вины . В своем заявлении они признались в фальсификации отчетов, а Фрэнк признался, что пил на работе, поскольку пивной холодильник действительно существовал на объекте.

Стэн и Фрэнк Кобель были официально приговорены 20 декабря 2004 года; Стэн приговорен к одному году тюрьмы, а Фрэнк - к девяти месяцам домашнего ареста .

Агентству чистой воды Онтарио было поручено очистить систему водоснабжения Уокертона после вспышки.

В 2002 году в ходе расследования, известного как Комиссия Уокертона, возглавляемого Апелляционным судом помощника главного судьи Онтарио Денниса О'Коннора , был составлен двухчастный отчет. Часть 1 была выпущена в январе 2002 года. В Части первой отчета Уолкертона описывались события в сообщества и серии неудач, как человеческих, так и системных, которые привели к загрязнению системы водоснабжения. В отчете содержатся рекомендации, основанные на обстоятельствах вспышки. Он подсчитал , что загрязнение воды Walkerton стоить минимума C $ 64.5-155 млн и положил большую часть вины в двери Уолкертон коммунальной комиссии:

Операторы Комиссии по коммунальным предприятиям Уокертона применяли множество ненадлежащих методов работы, в том числе не использовали адекватные дозы хлора , не проводили ежедневный мониторинг остаточного хлора, делали ложные записи об остаточных количествах в ежедневных операционных отчетах и ​​неверно указывали места, в которых были взяты микробиологические пробы. взятый. Операторы знали, что такая практика неприемлема и противоречит руководящим принципам и директивам Министерства окружающей среды .

Правительство Онтарио Майка Харриса также обвиняли в том, что оно не регулирует качество воды и не обеспечивает соблюдение действующих руководящих принципов. Тестирование воды было приватизировано в октябре 1996 года.

Во второй части отчета содержится много рекомендаций по улучшению качества воды и здоровья населения Онтарио. Во второй части обсуждалась безопасность воды в провинции и шаги, необходимые для предотвращения подобных трагедий. Он вынес девяносто три рекомендации. Все его рекомендации были приняты последующими правительствами провинции. Рекомендации также повлияли на политику провинций Канады.

Ключевые рекомендации касались защиты источников воды как части комплексного многобарьерного подхода , обучения и сертификации операторов, системы управления качеством для поставщиков воды и более компетентного правоприменения. В Онтарио эти требования были включены в новое законодательство.

Способствующие причины

Физический
  • Скважина 5: небольшая глубина скважины, ее окружение трещиноватыми породами и ее физическое расположение рядом с источником стока навоза крупного рогатого скота - все это способствовало тому, что скважина 5 была необычно восприимчива к загрязнению.
Химическая
  • Неадекватное хлорирование воды из скважины 5 (а также воды во всей системе Walkerton PUC) означало, что, как только она была заражена бактериями, такими как кишечная палочка , она так и осталась.
Организационная халатность
  • Персонал Коммунальной комиссии:
  • Недостаточная подготовка и повышение квалификации сотрудников Walkerton PUC означали, что лица, ответственные за безопасность воды в этом районе, не имели возможности принимать обоснованные решения в этой области.
  • Walkerton PUC долгое время не соответствовал минимальным требованиям к испытаниям и очистке воды.
    • Неадекватный мониторинг воды в системе: сотрудники PUC регулярно собирали меньше проб, чем требуется, и собирали их из неподходящих участков системы. Было известно, что оба этих метода потенциально могут привести к ложноотрицательным результатам загрязнения. Точно так же сотрудники PUC обычно не выполняли тесты по мониторингу остаточного хлора так часто, как это необходимо, и часто выполняли их неправильно, когда они их выполняли.
    • Неправильное хлорирование: хотя Министерство окружающей среды неоднократно напоминало PUC о важности поддержания системы на уровне остаточного хлора 0,5 мг / л через 15 минут, сотрудники PUC полагались на свое личное мнение о том, что этот стандарт не нужен из-за присущих воде качества и решили хлорировать систему до меньшего уровня, частично в ответ на жалобы населения на привкус хлора в воде в системе.
  • Уполномоченные по коммунальным предприятиям (двое избираются, один мэр города работает ex oficio ):
  • Комиссары по коммунальным предприятиям должны были нести ответственность за наем и поддержание информированного и способного персонала PUC, начиная с высшего руководства; в Уокертоне этим пренебрегли, поскольку члены комиссии считали, что их обязанности включают только «бюджетные и финансовые аспекты операции».
  • Члены комиссии полагались на менеджера PUC Стэна Кобеля в разработке политики и информировании Комиссии об интересных событиях, связанных с качеством воды, даже если члены комиссии были или должны были знать такую ​​информацию и отвечать за разработку политики. Комиссары также не смогли проверить, адекватно ли Кобель выполнял эти аспекты своей работы.
  • Членам комиссии не предлагалось никакого образования по теме безопасности на воде, и от них ничего не требовалось для того, чтобы быть избранными или служить. Члены комиссии обычно не считали эти знания обязательными для выполнения своей работы, даже если у них был доступ к соответствующим ресурсам.
Халатность со стороны физических лиц
  • Фальсификация отчетов: сотрудники PUC регулярно вносили результаты остаточного хлора в журналы, которые не отражали фактических результатов тестирования или представляли собой тесты, которые никогда не проводились.
  • Стэн Кобель, генеральный директор Walkerton PUC:
    • Кобель сознательно не уведомил медпункт Брюс-Грей-Оуэн-Саунд, когда 15 мая ему стало известно, что вода из его системы сильно загрязнена.
    • До того, как следователи общественного здравоохранения установили, что система водоснабжения была вероятной причиной вспышки, Кобель сообщил отделу здравоохранения ложное впечатление, что система водоснабжения была проверена и безопасна.

В СМИ

Уроки, извлеченные из этого инцидента, были описаны Ким Висенте в своей книге «Человеческий фактор» .

Документальная драма CBC Television 2005 года под названием « Преданный» была основана в основном на вспышке болезни Уокертона, вызванной кишечной палочкой .

11 мая 2018 года газета Toronto Star сообщила, что после 18 лет страданий Робби Шнурр попросил врачей помочь ему совершить самоубийство из-за болезни, вызванной вспышкой.

Двадцать два ребенка, заболевших в 2000 году, получили необратимое повреждение почек.

Смотрите также

Источники

  • «Отчет о расследовании вспышки водного гастроэнтерита в Уокертоне» (PDF) . Отделение здоровья Брюс-Грей-Оуэн-Саунд. 10 октября 2000 . Проверено 3 декабря 2013 года .
  • О'Коннор, Деннис Р. (18 января 2002 г.). «Часть I: Резюме» . Отчет о расследовании Уолкертона: майские события 2000 г. и связанные с этим вопросы . Онтарио Министерство генерального прокурора . Проверено 3 декабря 2013 года .
  • О'Коннор, Деннис Р. (23 мая 2002 г.). «Часть II: Стратегия безопасной питьевой воды» . Отчет о расследовании Уолкертона: майские события 2000 г. и связанные с этим вопросы . Онтарио Министерство генерального прокурора . Проверено 3 декабря 2013 года .

использованная литература

Примечания

внешние ссылки

Координаты : 44 ° 08′N 81 ° 09′W. / 44,133 ° с. Ш. 81,150 ° з. / 44,133; -81,150