Атония матки - Uterine atony

Атония матки
Специальность Акушерство
Симптомы Неконтролируемое послеродовое кровотечение, снижение частоты сердечных сокращений, боль, мягкая несокращенная матка
Осложнения послеродовое кровотечение, ДВС-синдром , гиповолемический шок, почечная недостаточность, печеночная недостаточность и смерть
Обычное начало третий период родов
Причины травма, осложненные роды, лекарства, вздутие матки, кесарево сечение
Факторы риска Ожирение, вздутие матки, нарушения плаценты, многоплодие, предшествующие ПРК, коагулопатии
Диагностический метод Физический осмотр и наблюдаемая кровопотеря
Дифференциальная диагностика выворот матки, акушерский разрыв
Профилактика Стратификация и выявление рисков, активное ведение третьего периода родов
Уход Массаж матки, Окситоцин, утеротоники, тампонада или тампонада, хирургическое вмешательство
Медикамент Окситоцин ( Pitocin ), карбетоцин , Methergine , Hemabate или Carboprost , мизопростолы , динопростон
Прогноз 2-3 раза риск рецидива
Частота 80% послеродовых кровотечений

Атония матки - это недостаточное сокращение матки после родов. Сокращение мышц матки во время родов сжимает кровеносные сосуды и замедляет кровоток, что помогает предотвратить кровотечение и способствует коагуляции. Следовательно, недостаточное сокращение мышц матки может привести к острому кровотечению , так как сосудистая сеть недостаточно сдавлена. Атония матки - наиболее частая причина послеродового кровотечения , которое является неотложной и потенциальной причиной летального исхода. Во всем мире послеродовое кровотечение входит в пятерку основных причин материнской смертности. Распознавание предупреждающих признаков атонии матки на фоне обширного послеродового кровотечения должно инициировать вмешательства, направленные на восстановление стабильного сокращения матки.

Факторы риска

Существует множество факторов риска атонии матки, и некоторые из них связаны с типом родов, которые переживает мать, такими как длительные роды, роды продолжительностью менее 3 часов, инверсия матки, использование инфузий сульфата магния и продолжительное применение окситоцина. Маточные вздутие , вызванные вещами , как более чем один плод, присутствующего многоводие , макросомия плода , миомы матка , хориоамнионит могут также привести к снижению матки функции и атонии. Задержка плацентарной ткани или нарушения плаценты, такие как прикрепление плаценты, предлежание плаценты и отслойка плаценты, увеличивают риск послеродовых кровотечений у матери. Индекс массы тела (ИМТ) выше 40 и коагулопатии являются известными факторами риска.

Сульфат магния часто используется у пациентов с преэклампсией и эклампсией , может непреднамеренно подавлять сокращения матки. Кроме того, преэклампсия может привести к заболеваниям крови, таким как тромбоцитопения , аномалии тромбоцитов и диссеминированное внутрисосудистое свертывание . Кесарево сечение, особенно после продолжительных родов, может привести к утомлению мышц матки и прекращению их сокращений или к подавлению сокращения в месте операции.

Эпидемиология

Атония матки возникает у 1 из 40 родов в США и является причиной не менее 80% случаев послеродовых кровотечений.

Патофизиология

Матка состоит из взаимосвязанных мышечных волокон, известных как миометрий . Кровеносные сосуды, обеспечивающие кровоснабжение плаценты, проходят через эту мышцу. После родов именно сокращение этих мышц физически сжимает кровеносные сосуды, так что гемостаз может произойти после рождения плода и плаценты. Местные гемостатические факторы, такие как ингибитор активатора плазминогена типа 1 тканевого фактора, тромбоциты и факторы свертывания крови, помогают остановить кровоток.

Это физиологическое сокращение не происходит, если миометрий становится атоничным. Окситоцин непрерывно высвобождается во время родов, чтобы стимулировать сокращение мышц матки, чтобы плод мог родиться, и он продолжает высвобождаться после родов, чтобы остановить кровоток. Если рецепторы окситоцина теряют чувствительность и перестают реагировать на гормон, матка не сокращается. Матка также может быть структурно повреждена или растянута, чтобы предотвратить сокращение. Следовательно, при доставке плаценты артерии повреждаются, и без мышечных сокращений невозможно достичь гемостаза.

Кровопотеря - это ожидаемая часть родов, и менее 500 мл считается нормой. Как правило, первичное ПРК классифицируется как потеря более 500 мл крови в течение первых 24 часов после родов. Те, кому сделали кесарево сечение, обычно теряют больше крови, чем при естественных родах; поэтому 1000 мл обычно используется для определения чрезмерной кровопотери. Кровопотерю матери легко недооценить, потому что основным методом оценки является визуальное наблюдение.

Оценка и диагностика

Выявление факторов риска на ранних сроках беременности имеет важное значение для лечения атонии матки и послеродовых кровотечений. Это позволяет планировать и организовывать необходимые ресурсы, включая персонал, лекарства, вспомогательные устройства и соответствующие продукты крови. План родоразрешения также должен учитывать способность больницы или учреждения предоставить соответствующий уровень помощи в случае возникновения каких-либо осложнений.

Большинство диагнозов атонии матки ставится во время физического осмотра сразу после родов. Диффузная атония матки обычно диагностируется при наблюдении пациента, а не при кровопотере. Матку можно непосредственно пальпировать или косвенно осмотреть с помощью бимануального осмотра после родов. Атоническая матка может казаться мягкой, «мокрой» и / или увеличенной. Также часто встречается кровотечение из зева шейки матки . Если атония локализована в одной области матки, верхняя, дна матки может все еще сдавливать, в то время как нижний сегмент матки нефункционален. Это может быть трудно увидеть при беглом осмотре брюшной полости, и это легко не заметить. Поэтому необходимо провести комплексное вагинальное, абдоминальное и ректальное обследование. Физикальное обследование может включать ультразвуковую визуализацию для быстрой визуализации матки и других причин кровотечения. Удаление гестационных продуктов, таких как плацента, и быстрое выявление акушерских разрывов помогает исключить другие причины послеродовых кровотечений. При подозрении на коагулопатию можно провести лабораторные исследования.

Лечение и ведение

Профилактика

Перед родами все пациенты должны быть проверены на факторы риска, а затем назначена стратификация риска послеродового кровотечения на основе рекомендаций Американского колледжа акушеров и гинекологов . Если женщина находится в опасности среды, кровь должна быть набрана и просеивает . Те, кто оценивается как группы высокого риска, должны быть типизированы и сопоставлены .

Критерии стратификации риска послеродового кровотечения
Средний риск Высокий риск
Предыдущая операция на матке Предлежание плаценты
Многоплодная беременность Срастание плаценты
Большой мульти-паритет Активное кровотечение
До PPH ≥ 2 средних фактора риска
Большие миомы Тромбоциты <70,000
Макросомия Известная коагулопатия
ИМТ> 40
Анемия
Хориоамнионит
Затяжные II период родов
Окситоцин дольше 24 часов
Введение сульфата магния

Активное ведение третьего периода родов обычно применяется и считается стандартом ухода за пациентами. Его можно использовать для снижения риска послеродовых кровотечений. Активное ведение третьего этапа включает массаж матки и внутривенное введение низких доз окситоцина. Будет ли это дано непосредственно до или после родов плаценты, зависит от предпочтений врача. Предполагается, что профилактическое использование утеротоников , таких как окситоцин, поможет снизить кровопотерю и уменьшить потребность в переливании крови после родов.

Массаж матки выполняется, кладя руку на нижнюю часть живота и используя повторяющиеся массирующие или сжимающие движения, пытаясь стимулировать матку. Предполагается, что массажные движения стимулируют сокращение матки, а также могут вызвать высвобождение местных простагландинов, способствующих гемостазу.

Уход

Если атония матки возникает даже после того, как были приняты все профилактические меры, следует обратиться к врачу. Массаж дна матки и компрессию следует поддерживать во время приема лекарств. Также следует запустить внутривенный катетер для введения жидкостей, лекарств и продуктов крови.

Есть несколько различных типов утеротоников, которые могут быть назначены, и у каждого из них есть свои преимущества и недостатки. Более того, использование комбинированной утеротонической терапии является обычной практикой и может быть более эффективным в борьбе с кровотечением, чем монотерапия. Некоторые комбинации могут включать окситоцин плюс мизопростол, окситоцин плюс эргометрин и карбетоцин.

Лекарства, используемые при послеродовом кровотечении, включают следующее:

  1. Окситоцин ( питоцин ) Стимуляция рецепторов окситоцина в мышцах матки приводит к сокращениям. Количество этих рецепторов увеличивается во время беременности и родов. Их также больше на дне матки, чем в нижнем сегменте матки. Окситоцин начинает действовать быстро, в течение нескольких минут, но также быстро теряет эффективность из-за короткого периода полувыведения. Лекарство вводится в виде быстрой инфузии и может вызвать гипотензию. В США для лечения атонии обычно используется только окситоцин. Однако, если после введения окситоцина кровотечение не контролируется, назначают второй утеротоник.
  2. Карбетоцин : синтетический аналог окситоцина, действует аналогично окситоцину, но период полувыведения намного больше. Он связывается с рецепторами гладких мышц матки, такими как окситоцин, и, как сообщается, вызывает стабильное сокращение матки, за которым следуют ритмические сокращения. Он недоступен в США, но доступен во многих странах для предотвращения атонии матки и кровотечения.
  3. Метилергоновин : это алкалоид спорыньи, обладающий множеством механизмов действия, вызывающих быстрые регулярные сокращения матки, что приводит к устойчивому сокращению матки. Он может вызывать сужение периферических сосудов и противопоказан пациентам с гипертонией или гипертонией, связанной с беременностью.
  4. 15-метил-PGF2-альфа ( Гемабат , Карбопрост ) Очень эффективен, но стоит дорого. Это может вызвать бронхоспазм, и его следует избегать у астматиков. Может вызвать диарею, лихорадку или тахикардию.
  5. Мизопростол (Cytotec) Синтетический пероральный препарат аналога простагландина E1, который может стимулировать сокращения матки. Мизопростол не нужно хранить в холодильнике, потому что он термостабилен. Его легче вводить по сравнению с окситоцином и алкалоидами спорыньи в регионах с ограниченными ресурсами, где нет холодильника и стерильных игл. Может вызвать субфебрильную температуру.
  6. Динопростон (Простин E2) Простагландин, альтернативный мизопростолу.

После введения лекарства следует внимательно наблюдать за матерью, чтобы убедиться, что кровотечение остановилось. Если кровотечение не остановилось или физикальный осмотр не показывает признаков восстановления функции матки в течение 30 минут после приема лекарства, рекомендуется немедленное инвазивное вмешательство.

Методы тампонады включают тампонирование матки (выходящее во влагалище) марлей, которая также имеет катетер Фолея для дренажа мочевого пузыря. Это недорого и доступно. Баллонная тампонада - это рекомендованный метод тампонады в руководствах по ведению послеродовых кровотечений. Bakri шар к тампонадам (также с вагинальной упаковкой) может быть использован с введением катетера Foley для облегчения дренажа мочевого пузыря. Тампонада матки с вакуумной индукцией - это новый метод, при котором используется вакуум низкого уровня для эвакуации крови из полости матки и облегчения сокращения матки.

Техники хирургического лечения включают:

  • Компрессионные швы, такие как B-Lynch
  • Выскабливание матки для удаления задержанных продуктов плаценты
  • Перевязка маточной артерии с перевязкой трубчато-яичниковых сосудов или без них. Перевязка маточных и маточно-яичниковых артерий может уменьшить маточное кровотечение за счет снижения давления артериального кровотока в матке. Он не сможет полностью остановить кровотечение, но может снизить кровопотерю, пока предпринимаются другие вмешательства.
  • Перевязка подъязычной артерии . Двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий снижает пульсовое давление крови, притекающей к матке, подобно перевязке маточной артерии. Однако это не обычная процедура из-за степени сложности и рисков.
  • Гистерэктомия

Осложнения

ПРК может вызвать множество осложнений, в том числе:

В странах с низким уровнем дохода существует несколько других факторов, которые играют роль в риске послеродовых кровотечений. Плохое питание, отсутствие доступа к медицинской помощи и ограниченное предложение продуктов крови являются дополнительными факторами, увеличивающими заболеваемость и смертность.

Послеродовая анемия часто возникает после эпизода атонии матки и послеродового кровотечения. Тяжелая анемия, вызванная ПРК, может потребовать переливания эритроцитов в зависимости от тяжести анемии и степени симптоматики, связанной с анемией. Обычной практикой является предложение переливания крови женщинам с симптомами гемоглобина менее 7 г / дл. В большинстве случаев послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, количество потерянного железа не полностью замещается перелитой кровью. Таким образом, следует также учитывать оральное употребление железа. Вариант лечения - парентеральное введение железа, поскольку оно ускоряет выздоровление. Однако большинство женщин с анемией от легкой до умеренной степени избавляются от анемии достаточно быстро с помощью перорального приема железа и не нуждаются в парентеральном введении железа.

Прогноз

Женщины с ПРК в анамнезе имеют в 2–3 раза более высокий риск ПРК при последующих беременностях.

Рекомендации

Внешние ссылки

Классификация