Лечение синдрома Туретта - Management of Tourette syndrome

Синдром Туретта (сокращенно Tourette's или TS) - это наследственное нарушение психического развития, которое начинается в детском или подростковом возрасте и характеризуется наличием моторных и звуковых тиков . Управление синдромом Туретта имеет цель управления симптомов для достижения оптимального функционирования, а не устранение симптомов; не все люди с синдромом Туретта нуждаются в лечении, и не существует лекарства или универсально эффективных лекарств. Одних только объяснений и заверений часто бывает достаточно; образование - важная часть любого плана лечения.

Пациенты с синдромом Туретта могут проявлять симптомы других сопутствующих состояний, а также двигательные и звуковые тики. Сопутствующие состояния включают синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), нарушение обучаемости и нарушения сна . Пациенты с СДВГ наряду с синдромом Туретта также могут иметь проблемы с нарушением поведения, общим функционированием и когнитивными функциями. Сопутствующее ОКР также может быть источником нарушения, требующего лечения. Не все люди с тиками также будут иметь другие состояния, и не все люди с тиками нуждаются в лечении, но при наличии коморбидных расстройств им часто требуется лечение.

Приоритет управления

Лечение синдрома Туретта можно разделить на лечение тиков и лечение сопутствующих состояний, которые, если присутствуют, часто являются более серьезным источником функциональных нарушений, чем сами тики.

От болезни Туретта нет лекарства. Ни одно лекарство не лечит эффективно все симптомы, большинство лекарств, назначаемых от тиков, не одобрены для этого применения, и ни одно лекарство не обходится без риска серьезных побочных эффектов . Лечение направлено на выявление наиболее беспокоящих или ухудшающих симптомов и оказание помощи человеку с ними. Поскольку коморбидные состояния часто являются более серьезным источником нарушений, чем тики, они являются приоритетом в лечении. Лечение синдрома Туретта индивидуализировано и предполагает совместное принятие решений врачом, пациентом, семьей и опекунами.

В большинстве случаев достаточно просвещения, успокоения и психоповеденческой терапии. В частности, ключевой стратегией управления является психообразование, нацеленное на пациента, его семью и окружающее сообщество. Бдительное ожидание «является приемлемым подходом» для тех, кто не имеет функциональных нарушений. Лечение симптомов может включать поведенческую , психологическую и фармакологическую терапию. Фармакологическое вмешательство предназначено для более серьезных симптомов, тогда как психотерапия или когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) могут облегчить депрессию и социальную изоляцию , а также улучшить поддержку семьи. Решение об использовании поведенческого или фармакологического лечения «обычно принимается после того, как образовательные и поддерживающие вмешательства проводились в течение нескольких месяцев, и очевидно, что симптомы тика постоянно тяжелы и сами по себе являются источником нарушений с точки зрения самооценки. -оуважение, отношения с семьей или сверстниками, успеваемость в школе ».

Психообразование и социальная поддержка

Знания, образование и понимание являются первостепенными в планах лечения тиковых расстройств, а психообразование - это первый шаг. Родители ребенка обычно первыми замечают их тики; они могут беспокоиться, думать, что они в чем-то виноваты, или чувствовать себя обремененными дезинформацией о болезни Туретта. Перед тем, как обратиться к врачу, многие родители изучают ТС в Интернете или видели в СМИ изображения тяжелых случаев. Родители могут быть чрезмерно обеспокоены и не осознавать, что у них тоже есть тики, в то время как ребенка тики могут не беспокоить. В некоторых случаях ни родители, ни их ребенок не знают, что ругаются; указание на тики в этом случае излишне привлечет к ним внимание. В таком случае информирование родителя, который не знает о своих тиках, может быть неприятным, и у него есть «право не получать информацию». Когда их ребенку ставят диагноз синдрома Туретта, и родитель, и ребенок обычно чувствуют облегчение, хотя диагноз также может причинить беспокойство родителям, поскольку они сталкиваются с хроническим заболеванием, которое может быть трудно вылечить. Они также могут отреагировать недоверием, отрицанием, гневом или негодованием или быть истощенными и разочарованными предыдущими встречами с медицинскими работниками и повседневными проблемами, с которыми сталкиваются их ребенок и семья. Эффективное информирование родителей о диагнозе и оказание социальной поддержки может уменьшить их беспокойство. Эта поддержка также может снизить вероятность того, что их ребенок будет без надобности лечиться лекарствами или испытает обострение тиков из-за эмоционального состояния родителей. Психообразование, которое поощряет «прозаичный» подход и помогает развеять заблуждения и стигму, наиболее эффективно, когда предоставляется родителям.

Люди с синдромом Туретта могут страдать в социальном плане, если их тики рассматриваются как «причудливые». Если у ребенка есть инвалидизирующие тики или тики, которые мешают социальному или академическому функционированию, может быть полезна поддерживающая психотерапия или приспособления к школе. Даже дети с умеренными тиками могут быть злыми, подавленными или иметь низкую самооценку в результате усиленного поддразнивания, запугивания, неприятия со стороны сверстников или социальной стигматизации, а это может привести к социальной изоляции. Некоторые дети чувствуют себя воодушевленными, представляя одноклассникам программу обучения сверстников. Может быть полезно рассказать учителям и школьному персоналу о типичных тиках, о том, как они меняются в течение дня, как они влияют на ребенка и как отличить тики от непослушного поведения. Научившись распознавать тики, взрослые могут воздерживаться от того, чтобы просить или ожидать, что ребенок перестанет тикать, потому что «подавление тиков может быть утомительным, неприятным и требующим внимания и может привести к последующему восстановлению тиков». Наличие СДВГ связано с функциональными нарушениями, деструктивным поведением и тяжестью тиков. Могут быть разработаны стратегии помощи ребенку в школе; К ним относятся: разрешить ребенку жевать жевательную резинку, чтобы уменьшить вокальные тики, использовать ноутбук вместо того, чтобы писать от руки, и делать перерывы в классе, когда тики сильные. Также может быть полезно выделение дополнительного времени на тестирование, а также использование устных тестов при необходимости.

Взрослые с TS могут уйти из общества, чтобы избежать стигматизации и дискриминации из-за своих тиков. В зависимости от системы здравоохранения своей страны они могут получать социальные услуги или помощь от групп поддержки.

Поведенческий

Поведенческая терапия с использованием обучения обращению привычки (HRT) и предотвращения воздействия и реакции (ERP) является вмешательством первой линии и доказала свою эффективность. Поскольку тики в некоторой степени подавимы, когда люди с TS осознают предчувствие позывов, предшествующих тику, их можно обучить выработке реакции на побуждения, конкурирующие с тиком.

Комплексное поведенческое вмешательство при тиках (CBIT) основано на ЗГТ, наиболее изученной поведенческой терапии тиков. С высокой степенью уверенности было показано, что CBIT с большей вероятностью приведет к снижению тиков, чем другие поведенческие методы лечения или психообразование. CBIT имеет некоторые ограничения. Дети младше десяти лет могут не понимать лечения, а люди с тяжелыми тиками или СДВГ могут быть не в состоянии подавить свои тики или поддерживать концентрацию, необходимую для получения пользы от поведенческих методов лечения. Не хватает терапевтов, обученных поведенческим вмешательствам, и найти практикующих вне специализированных клиник может быть сложно. Стоимость также может ограничивать доступность. Эксперты TS спорят, может ли повышение осведомленности ребенка о тиках с помощью ЗГТ / CBIT (в отличие от игнорирования тиков) привести к большему количеству тиков в дальнейшей жизни.

Когда существует деструктивное поведение, связанное с коморбидными состояниями, обучение контролю гнева и обучение родителей управлению могут быть эффективными. КПТ - полезное лечение при наличии ОКР. Техники релаксации , такие как упражнения, йога и медитация, могут быть полезны для снятия стресса, который может усугубить тики. Помимо ЗГТ, большинство поведенческих вмешательств при болезни Туретта (например, релаксационная тренировка и биологическая обратная связь ) систематически не оценивались и не подтверждаются эмпирически.

Медикамент

Пространственно-заполняя представление о виде галоперидол молекулы. Галоперидол - антипсихотический препарат, который иногда используется для лечения тяжелых случаев болезни Туретта.

Дети с тиками обычно проявляют себя, когда их тики наиболее тяжелые, но из-за того, что состояние усиливается и ослабевает , лечение не начинается сразу или часто не меняется. Тики могут утихнуть при обучении, успокоении и поддержке. Когда используются лекарства, цель не в устранении симптомов. Вместо этого используется самая низкая доза, которая снимает симптомы без побочных эффектов, потому что побочные эффекты могут быть более тревожными, чем симптомы, которые лечатся лекарствами.

Не существует лекарств, специально предназначенных для борьбы с тиками, хотя некоторые нейролептики (например, пимозид ) были одобрены FDA для лечения болезни Туретта. Лекарства, которые используются в качестве основного лечения при других состояниях, с некоторым успехом используются при лечении тиков. Нейролептические препараты ( нейролептики ), такие как галоперидол (торговая марка Haldol ) или пимозид (торговая марка Orap ), исторически были и остаются лекарствами с наиболее доказанной эффективностью в борьбе с тиками. Эти лекарства действуют, блокируя дофаминовые рецепторы , и имеют высокий профиль побочных эффектов. При длительном применении традиционные антипсихотические препараты вызывают позднюю дискинезию ; и паркинсонизм , дистония , дискинезия , и акатизия при использовании краткосрочных. Дополнительными побочными эффектами могут быть школьная фобия (форма страха разлуки ), депрессия , увеличение веса и когнитивное притупление (притупление когнитивных способностей). Другим традиционным антипсихотическим средством, используемым при лечении болезни Туретта, является флуфеназин (торговая марка Проликсин), хотя доказательств, подтверждающих его использование, меньше, чем у галоперидола и пимозида .

Классы лекарств с доказанной эффективностью при лечении тиков - типичные и атипичные нейролептики - могут иметь долгосрочные и краткосрочные побочные эффекты . Эти гипотензивные агенты также используется для лечения тиков; исследования показывают переменную эффективность, но более низкий профиль побочных эффектов, чем у нейролептиков. Имеются умеренные доказательства того, что антигипертензивный клонидин вместе с арипипразолом , галоперидолом , рисперидоном и тиапридом уменьшают тики больше, чем плацебо. Арипипразол и рисперидон могут вызывать увеличение веса, седативный эффект или утомляемость; галоперидол может повышать уровень пролактина ; тиаприд может вызывать нарушения сна и усталость; и клонидин может вызывать седативный эффект. Рисперидон и галоперидол могут вызывать экстрапирамидные симптомы .

Клонидин (или пластырь с клонидином) - одно из лекарств, которые обычно пробуют в первую очередь, когда требуется лекарство от болезни Туретта.

В α 2 адренергические рецепторы агонисты ( антигипертензивные агенты) показывают некоторую эффективность в снижении тиков, а также другие Коморбидные особенности некоторых людей с Туреттой. Первоначально разработанные для лечения высокого кровяного давления, эти лекарства являются более безопасной альтернативой нейролептическим препаратам для людей с СТ, которые на них реагируют. Этот класс лекарств часто используют в первую очередь для лечения тиков, поскольку гипотензивные средства имеют более низкий профиль побочных эффектов, чем некоторые лекарства с более доказанной эффективностью. Доказательства их безопасности и эффективности не так убедительны, как доказательства для некоторых стандартных и атипичных нейролептиков, но, тем не менее, есть достаточно убедительных доказательств в пользу их использования. Этот класс лекарств подействует на тики примерно через шесть недель, поэтому необходимы продолжительные испытания. Из-за эффектов артериального давления не следует прекращать прием антигипертензивных средств внезапно. Клонидин (торговая марка Catapres ) воздействует на тики примерно у половины людей с TS. Максимальный эффект не может быть достигнут в течение 4–6 месяцев. У небольшого числа пациентов может ухудшиться состояние клонидина. Гуанфацин (торговая марка Tenex) - еще один антигипертензивный препарат, который используется при лечении TS. Побочные эффекты могут включать седативный эффект, сухость во рту, усталость, головные боли и головокружение. Седация может быть проблематичной, когда лечение только начинается, но может прекратиться, когда пациент приспосабливается к лекарству.

Другие лекарства, которые можно использовать для лечения тиков, включают перголид (торговая марка Permax) и тетрабеназин и баклофен, эффективность которых меньше эмпирически .

Существует низкая или очень низкая уверенность в том, что тики уменьшаются с помощью баклофена , депренила , флутамида , гуанфацина , мекамиламина , метоклопрамида , ондансетрона , пимозида , прамипексола , рилузола , тетрагидроканнабинола , топирамата или зипразидона . Недостаточно данных о других препаратах на основе каннабиса для лечения болезни Туретта.

Кломипрамин , трициклический препарат , и СИОЗС - класс антидепрессантов, включая флуоксетин , сертралин и флувоксамин - могут быть назначены, когда у пациента Туретта также есть симптомы обсессивно-компульсивного расстройства.

Польза и вред ботулотоксина для лечения тиков по состоянию на 2018 год не установлены.

Лечение СДВГ при наличии тиков

Стимуляторы (такие как аддералл и риталин ) недостаточно используются при лечении СДВГ, когда также присутствуют тики.

Пациенты с синдромом Туретта, которых направляют в специализированные клиники, имеют высокий уровень коморбидного синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), поэтому лечение СДВГ, сочетающегося с тиками, часто является частью клинического лечения синдрома Туретта. Пациенты с СДВГ наряду с синдромом Туретта также могут иметь проблемы с нарушением поведения, общим функционированием и когнитивными функциями, что объясняется сопутствующим СДВГ, что подчеркивает важность выявления и лечения других состояний, когда они присутствуют.

Стимуляторы и другие лекарства могут быть полезны при лечении СДВГ, когда он сочетается с тиками. Когда стимуляторы неэффективны, можно использовать препараты из нескольких других классов лекарств. Имеются умеренные данные, подтверждающие, что клонидин в сочетании с метилфенидатом , дезипрамином и только метилфенидатом снижает тики больше, чем плацебо, когда также присутствует СДВГ; Дезипрамин редко используется после сообщений о внезапной смерти детей. Атомоксетин не усиливает тиков, но может привести к потере веса и учащению пульса.

Лечение СДВГ на фоне тиков долгое время было спорной темой. Прошлая медицинская практика считала, что стимуляторы (такие как риталин ) нельзя использовать при наличии тиков из-за опасений, что их использование может ухудшить тики; однако многочисленные исследования показали, что стимуляторы можно с осторожностью применять при тиковых расстройствах. Несколько исследований показали, что стимуляторы усугубляют тики не больше, чем плацебо, и предполагают, что стимуляторы могут даже уменьшить тяжесть тиков. Споры остаются, и PDR продолжает нести предупреждение о том, что стимуляторы не должны использоваться при наличии тиковых расстройств, поэтому врачи могут неохотно их использовать. Другим комфортно их использовать, и они даже выступают за пробу стимуляторов, когда СДВГ сочетается с тиками, потому что симптомы СДВГ могут быть более разрушительными, чем тики.

Стимуляторы являются первой линией лечения СДВГ с доказанной эффективностью, но они не дают результата почти в 20% случаев, даже у пациентов без тиков. В настоящее время прописанные стимулирующие препараты включают: метилфенидат (торговые марки Риталин, Метадат, Концерта), декстроамфетамин (Декседрин) и смешанные соли амфетамина ( Аддералл ). Если стимуляторы не подходят, можно использовать другие лекарства. К ним относятся агонисты альфа-2 ( клонидин и гуанфацин ). Существует хорошая эмпирическая поддержка использования дезипрамина , бупропиона и атомоксетина (торговая марка Strattera). Атомоксетин - единственный препарат для лечения СДВГ, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), но он менее эффективен, чем стимуляторы для лечения СДВГ, связан с отдельными случаями поражения печени, содержит предупреждение FDA в отношении суицидальных мыслей. контролируемые исследования показывают увеличение частоты сердечных сокращений, снижение массы тела, снижение аппетита и тошноту, возникающую после лечения.

Другой

Подходы дополнительной и альтернативной медицины , такие как модификация диеты, нейробиоуправление и тестирование и контроль аллергии, пользуются популярностью, но не доказали свою пользу в лечении синдрома Туретта. Несмотря на отсутствие доказательств, до двух третей родителей, лиц, осуществляющих уход, и лиц с СТ используют диетические подходы и альтернативные методы лечения и не всегда информируют своих врачей. Согласно Müller-Vahl (2013), медицинские работники «должны чувствовать себя обязанными информировать своих пациентов не только об эффективных, но и неэффективных методах лечения». Существует низкая уверенность в том, что тики уменьшаются с помощью тетрагидроканнабинола , и недостаточно доказательств для других препаратов на основе каннабиса при лечении болезни Туретта.

Хотя сбалансированная диета может способствовать общему здоровью, а отказ от кофеина может помочь минимизировать тики у некоторых детей, научными данными не подтверждены никакие конкретные диеты или альтернативные методы лечения (витамины или диеты). Регулярные упражнения могут помочь уменьшить стресс и улучшить чувство выполненного долга и самооценку ребенка, но влияние упражнений на симптомы остается неизученным. Нет убедительных доказательств, подтверждающих использование иглоукалывания или транскраниальной магнитной стимуляции ; также нет доказательств, подтверждающих внутривенный иммуноглобулин , плазмаферез или антибиотики для лечения PANDAS .

Глубокая стимуляция мозга (DBS) стала приемлемым вариантом для людей с тяжелыми симптомами, которые не поддаются традиционной терапии и лечению. Имеются ограниченные доказательства низкого качества, что DBS безопасен, хорошо переносится и приводит к уменьшению симптомов от отсутствия изменений до полной ремиссии. Отбор кандидатов, которым может помочь DBS, является сложной задачей, и соответствующий нижний возрастной диапазон для операции неясен. По состоянию на 2019 год идеальное местоположение мозга для нацеливания не было определено. DBS использовался для лечения взрослых с тяжелой формой Туретта, которая не поддается традиционному лечению. Viswanathan A et al (2012) говорят, что DBS следует использовать у пациентов с «тяжелыми функциональными нарушениями, которые не поддаются лечению с медицинской точки зрения».

Беременность

Четверть женщин сообщают, что их тики усиливаются перед менструацией , однако исследования не показали убедительных доказательств изменения частоты или тяжести тиков, связанных с беременностью. В целом симптомы у женщин лучше реагируют на галоперидол, чем у мужчин, и в одном отчете было обнаружено, что галоперидол был предпочтительным лекарством во время беременности, чтобы минимизировать побочные эффекты у матери, включая низкое кровяное давление и антихолинергические эффекты. Большинство женщин считают, что они могут без особых проблем отказаться от приема лекарств во время беременности.

Практические рекомендации

В 2019 году Американская академия неврологии (AAN) опубликовала практическое руководство «Лечение тиков у людей с синдромом Туретта и хроническими тиковыми расстройствами», включая 46 рекомендаций, основанных на систематическом обзоре девяти врачей, двух психологов и двух представителей пациентов. Группа определила три уровня рекомендаций, соответствующих силе доказательств, подтверждающих рекомендацию:

  • Ответ: «редко, потому что они основаны на высокой достоверности доказательств и требуют как высокой величины пользы, так и низкого риска».
  • B: «часто, потому что требования менее строгие, но все же основаны на фактических данных и профиле пользы-риска».
  • C: «самый низкий допустимый уровень рекомендаций, который AAN считает полезным в рамках клинической практики и учитывает наивысшую степень вариативности практики».

Группа приложила вспомогательный глагол к каждому уровню рекомендации: A = must; B = следует, а C = может.

Описание Рекомендация в соответствии с практическими рекомендациями Американской академии неврологии 2019 г. Клиницисты
Обязательным B: Должен C: май
Консультации Информируйте людей и лиц, осуществляющих уход, о естественном течении тиков.
проверять Y
Консультации Оценить нарушение функционирования, связанное с тиком
проверять Y
Консультации Сообщите о настороженном ожидании тех, у кого нет нарушений
проверять Y
Консультации Первоначально назначьте комплексное поведенческое вмешательство при тиках (CBIT) для тех, кто мотивирован и не имеет функциональных нарушений.
проверять Y
Консультации Периодически пересматривайте потребность в любых прописанных лекарствах от тиков.
проверять Y
Психологическое образование Направляйте учителей и сверстников к ресурсам для просвещения по TS
проверять Y
Оценка и лечение СДВГ Обследование на наличие коморбидного СДВГ
проверять Y
Оценка и лечение СДВГ Оценить нарушение по симптомам СДВГ
проверять Y
Оценка и лечение СДВГ Убедитесь, что СДВГ лечится, когда он вызывает ухудшение
проверять Y
Оценка и лечение ОКР Обследование на наличие коморбидного ОКР
проверять Y
Оценка и лечение ОКР Убедитесь, что ОКР лечится, когда оно присутствует
проверять Y
Другие коморбидные расстройства Скрининг на наличие коморбидных тревожных расстройств, расстройств настроения и деструктивного поведения
проверять Y
Другие коморбидные расстройства Узнайте о суицидальных идеях и порекомендуйте ресурсы, если таковые имеются
проверять Y
Оценка тяжести тиков Измеряйте тяжесть тиков с помощью утвержденной шкалы оценок.
проверять Y
Ожидания от лечения Сообщите, что лечение тиков редко приводит к полному исчезновению тиков.
проверять Y
Поведенческие методы лечения Тем, у кого есть доступ к ней, назначают CBIT изначально по сравнению с другими поведенческими вмешательствами.
проверять Y
Поведенческие методы лечения Первоначально предлагайте CBIT по отношению к лекарствам
проверять Y
Поведенческие методы лечения Если личная CBIT недоступна, назначьте CBIT через Интернет или назначьте другие поведенческие вмешательства.
проверять Y
лечение α-агонистами Сообщите людям с сопутствующим СДВГ, что агонисты α2 могут лечить как тики, так и СДВГ.
проверять Y
лечение α-агонистами Назначьте агонисты α2, когда польза превышает риск
проверять Y
лечение α-агонистами Информировать пациентов, получающих лечение, о побочных эффектах агонистов α2
проверять Y
лечение α-агонистами У тех, кто лечится агонистами α2, следует контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление.
проверять Y
лечение α-агонистами Для тех, кто принимает гуанфацин с пролонгированным высвобождением , следует контролировать интервал QTc в соответствии с указаниями.
проверять Y
лечение α-агонистами Постепенно уменьшайте количество агонистов α2 при прекращении их приема.
проверять Y
Антипсихотическое лечение Назначьте нейролептики, когда польза превышает риск
проверять Y
Антипсихотическое лечение Информировать пациентов о побочных эффектах (экстрапирамидных, гормональных и метаболических) нейролептиков.
проверять Y
Антипсихотическое лечение Назначьте минимальную эффективную дозировку нейролептиков при их применении.
проверять Y
Антипсихотическое лечение При применении антипсихотических препаратов используйте научно-обоснованный мониторинг двигательных расстройств и побочных эффектов, вызванных лекарственными средствами.
проверять Y
Антипсихотическое лечение При назначении некоторых нейролептиков следует контролировать интервал QTc и проводить электрокардиографию.
проверять Y
Антипсихотическое лечение Постепенно уменьшайте дозу (в течение нескольких недель или месяцев) антипсихотических препаратов при прекращении приема.
проверять Y
Ботулинический токсин инъекции Назначьте инъекции ботулотоксина при локализованных простых двигательных тиках подросткам и взрослым, когда польза превышает риск
проверять Y
Ботулинический токсин инъекции Назначьте инъекции ботулинического токсина при агрессивных вокальных тиках или отключении от них подросткам и взрослым, когда польза превышает риск.
проверять Y
Ботулинический токсин инъекции Сообщите людям, что могут возникнуть временные эффекты инъекций ботулотоксина в виде гипофонии и слабости.
проверять Y
Лечение топираматом Назначьте топирамат, когда польза перевешивает риски
проверять Y
Лечение топираматом Сообщайте пациентам о побочных эффектах при назначении топирамата.
проверять Y
Лечение на основе каннабиса Когда люди употребляют каннабис в качестве самолечения от тиков, направьте их к соответствующему медицинскому наблюдению.
проверять Y
Лечение на основе каннабиса Для «устойчивых к лечению взрослых с клинически значимыми тиками» рассмотрите продукты на основе каннабиса, если это разрешено законодательством.
проверять Y
Лечение на основе каннабиса Взрослым, которые уже занимаются самолечением тиков с помощью продуктов на основе каннабиса, рассмотрите возможность приема лекарств на основе каннабиса, если это разрешено законодательством.
проверять Y
Лечение на основе каннабиса При назначении продуктов каннабиса там, где это разрешено законодательством, используйте самую низкую эффективную дозу.
проверять Y
Лечение на основе каннабиса При назначении сообщите людям, что продукты на основе каннабиса могут повлиять на вождение.
проверять Y
Лечение на основе каннабиса При назначении необходимо постоянно проводить повторную оценку потребности.
проверять Y
Лечение глубокой стимуляции мозга Применяйте междисциплинарную оценку преимуществ и рисков
проверять Y
Лечение глубокой стимуляции мозга Исключите вторичные причины тикоподобных движений и подтвердите диагноз TS при рассмотрении возможности глубокой стимуляции головного мозга.
проверять Y
Лечение глубокой стимуляции мозга Скрининг на психические расстройства и послеоперационное наблюдение за пациентами с глубокой стимуляцией мозга
проверять Y
Лечение глубокой стимуляции мозга Перед назначением убедитесь, что были опробованы несколько классов лекарств.
проверять Y
Лечение глубокой стимуляции мозга Рассмотрите возможность глубокой стимуляции мозга при «тяжелых, самоповреждающих тиках».
проверять Y

Заметки

Источники книг

  • Abi-Jaoude E, Kidecekl D, Stephens R и др. (2009). «Синдром Туретта: модель интеграции». В Carlstedt RA (ed). Справочник интегративной клинической психологии, психиатрии и поведенческой медицины: перспективы, практики и исследования . Издательство Springer. ISBN   978-0-8261-1095-4 * Мартино Д., Лекман Дж. Ф., ред. (2013). Синдром Туретта . Издательство Оксфордского университета. ISBN   978-0199796267 .
    • Блох MH (2013). «Клиническое течение и исходы у взрослых при синдроме Туретта». В Мартино Д., Лекман Дж. Ф., ред. Синдром Туретта . Издательство Оксфордского университета. С. 107–20.
    • Мюллер-Вал KR (2013). «Информационная и социальная поддержка пациентов и их семей». В Мартино Д., Лекман Дж. Ф., ред. Синдром Туретта . Издательство Оксфордского университета. С. 623–35.
    • Прюитт С.К., Пакер Л.Е. (2013). «Информация и поддержка педагогов». В Мартино Д., Лекман Дж. Ф., ред. Синдром Туретта . Издательство Оксфордского университета. С. 636–55.
  • Суходольский Д.Г., Гладстон Т.Р., Каушал С.А., Пясецкая Ю.Б. , Лекман Дж.Ф. (2017). «Тики и синдром Туретта». В Matson JL, ed. Справочник по детской психопатологии и лечению нарушений развития . Серия «Аутизм и детская психопатология». Springer. С. 241–56. DOI : 10.1007 / 978-3-319-71210-9_14 .

Внешние ссылки