Преходящая гипераммониемия новорожденного - Transient hyperammonemia of the newborn

Транзиторная гипераммониемия новорожденного
Специальность Неонатология

Транзиторная гипераммонемия новорожденных (THAN) - это идиопатическое заболевание, которое иногда встречается у недоношенных новорожденных, но не всегда симптоматично. Непрерывный диализ или гемофильтрация оказались наиболее эффективным методом лечения. Нутритивная поддержка и бензоат натрия также использовались для лечения THAN.

Признаки и симптомы

Гипераммонемия возникает, когда организм производит избыток аммиака. Этот аммиак в основном существует в виде иона аммония, концентрация которого не превышает 35 мкмоль / л при нормальных эталонных уровнях сыворотки. Избыток аммиака перерабатывается в печени через цикл мочевины с образованием мочевины. Избыток аммиака может быть произведен бактериальным гидролизом кишечных соединений, пуриновыми нуклеотидными циклами, трансаминированием аминокислот в произвольных мышцах и другими метаболическими событиями в фильтрующих органах (почках и печени). В THAN симптомы гипераммониемии наблюдаются в течение 24 часов после рождения, а причина гипераммонемии должна исключать нарушения цикла мочевины . Если количество аммиака, поступающего в мозг, увеличивается, могут возникнуть неврологические расстройства, такие как дефицит ферментов цикла мочевины, синдром Рея , судороги и энцефалопатии . Наиболее частый индикатор THAN - респираторный дистресс-синдром . У новорожденных с THAN первичная причина считается генетической, но она не была сужена до одного гена или локуса, поэтому точная причина остается неизвестной. Наблюдаемое угнетение ЦНС, коматозное состояние, метаболический ацидоз , трудности с кормлением, цианоз , аномальная ЭЭГ, усиление внутрижелудочкового кровотечения, гипотония и раздражительность являются общими симптомами THAN. Люди, у которых после рождения развивается гипераммониемия, с большей вероятностью будут иметь гипераммониемию в результате недостаточности фермента цикла мочевины (UCED).

Патофизиология

Патофизиология этого расстройства в основном неизвестна, но было несколько предположений о его происхождении. Одно исследование показало, что за эту гипераммониемию ответственна временная активация тромбоцитов портальной системы младенца . Другое исследование показало, что это происходит из-за отвода крови из портальной системы печени через венозный проток непосредственно в системный кровоток. Это заставляет кровь пропускать стадию удаления аммиака в печени.

Диагностика

Поскольку этиология не подтверждена, диагноз обычно ставится при наличии гипераммониемии в течение 24–36 часов после рождения и при этом дефекты цикла мочевины могут быть исключены. Также следует исключить органические ацидемии и другие нарушения обмена веществ. Диагностическим критерием гипераммониемии является уровень аммиака в крови выше 35 мкмоль / л. Это достигается путем наблюдения за кетонами мочи , органическими кислотами, уровнями и активностью ферментов, а также аминокислотами в плазме и моче. Легкая преходящая гипераммониемия диагностируется, когда уровень аммиака составляет 40-50 мкМ, длится около 6-8 недель и не имеет связанных неврологических проблем. Тяжелая преходящая гипераммониемия диагностируется, когда уровень аммиака превышает 50 мкМ и достигает 4000 мкМ. Тяжелая преходящая гипераммонемия вызывает неврологические проблемы, поскольку уровень аммиака в головном мозге слишком высок, что может вызвать гиптотонию у младенцев, а также судороги новорожденных. Тяжелая транзиторная гипераммонемия также может вызывать респираторный дистресс-синдром. Рентген грудной клетки может напоминать болезнь гиалиновой мембраны .

Различия между UCED и THAN

Худак провел исследование, чтобы найти различия между преходящей гипераммониемией новорожденного (THAN) и дефицитом фермента цикла мочевины (UCED) у 33 жертв THAN и 13 жертв UCED. Некоторые из клинических результатов не удалось измерить у пациентов THAN из-за отсутствия оборудования или отсутствия представленной информации в этих 33 случаях, поэтому приведенные числа представляют количество положительных клинических результатов / из числа случаев, в которых симптом мог наблюдаться или был задокументирован. Результаты были следующими: респираторный дистресс возник у 22/23 пациентов THAN и только у 0/13 пациентов UCED. Патологические рентгенограммы грудной клетки были обнаружены у 23/25 жертв ЧЕМ и 0/9 у пациентов с UCED. Гестационный возраст был меньше , чем 36 недель в 25/31 , чем у пациентов, но только 1/13 пациентов UCED. Вес при рождении был менее 2,5 кг у 27/31 пациентов THAN и у 2/12 пациентов UCED. Кома, которая длилась 48 часов или дольше, возникла у 12 из 17 пациентов ЧЕМ, но только у 1/12 пациентов с UCED. Уровни свободного аммиака (NH4 +) выше 1500 мкМ наблюдались у 17/29 пациентов THAN, но только у 1/13 пациентов UCED.

лечение

Хотя этиология не подтверждена, известно, что преходящая гипераммонемия вызвана повышенным уровнем аммиака в кровотоке, а также неспособностью цикла мочевины преобразовать достаточное количество аммиака в мочевину. Поскольку трансаминирование белков является ведущим продуцентом аммиака, ограничение белка может быть рекомендовано в качестве терапии для уменьшения симптомов эпизода. THAN также можно лечить, избегая аминокислот в парентеральном питании или общем парентеральном питании, или назначая высококалорийную диету для ограничения катаболизма тканей и, следовательно, для минимизации распада эндогенного белка. Наиболее распространенными видами лечения являются диализ (перитонеальный и гемодиализ), бензоат натрия и аргинин . Бензоат натрия соединяется с глицином и выводится в виде гиппуровой кислоты . Цель этих методов лечения - преобразовать азот в соединение, которое легче выводится из организма.

Прогноз

Смертность от THAN относительно высока, если не получить немедленное лечение. Продолжительность гипераммониемии напрямую зависит от заболеваемости, а также от связанных с ней неврологических состояний. После первого эпизода гипераммонемии нет повышенного риска будущих эпизодов гипераммонемии, и можно продолжать нормальное потребление белка.

Эпидемиология

Хотя эти данные могут быть занижены из-за неправильного диагноза и невозможности сообщить о заболеваниях в смертельных случаях, текущие оценки достаточно репрезентативны для новорожденных с гипераммониемией. В Соединенных Штатах частота UCED составляет 1 на 25 000 живорождений. Международная распространенность составляет примерно 1: 8000–1: 44000, что сильно варьируется в зависимости от местоположения. Для того чтобы поставить диагноз THAN, необходимо исключить дефицит цикла мочевины, а диагноз должен быть поставлен в течение 24–36 часов после рождения. В 1996 году одно исследование показало, что в мировой литературе было подтверждено только 33 случая THAN. Это исследование также признало, что сначала они не рассматривали возможность того, что у младенца не было дефицита цикла мочевины. В больнице, в которой произошел этот случай, не было оборудования для измерения ферментов цикла мочевины, поэтому диагноз подтвердили вскрытие. Таким образом, важно учитывать, что многие младенцы, у которых диагностирована регулярная гипераммонемия, на самом деле могли иметь THAN, но дефицит цикла мочевины не был исключен и, следовательно, не соответствовал критериям диагностики.

Рекомендации

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы