Диагностика инфаркта миокарда - Myocardial infarction diagnosis
Диагностика инфаркта миокарда | |
---|---|
Цель | диагностировать инфаркт миокарда с помощью физического осмотра и ЭКГ (плюс анализ крови) |
Диагноз инфаркта миокарда создается за счет интеграции истории болезни , представляя и физическое обследование с ЭКГ выводы и кардиомаркеров ( анализы крови для сердечной мышцы клетки повреждения). Коронарная ангиография позволяет визуализировать сужения или препятствий на сосудах сердца, и терапевтические меры могут последовать незамедлительно. При аутопсии , патологоанатом может диагностировать инфаркт миокарда на основе патологоанатомических результатов.
Рентгенограмма и обычные анализы крови могут указывать на осложнения или осаждающие причины и часто выполняются по прибытию на отделение неотложной помощи . Новые аномалии движения регионарной стенки на эхокардиограмме также указывают на инфаркт миокарда. Эхо может быть выполнено в сомнительных случаях дежурным кардиологом. У стабильных пациентов, симптомы которых исчезли к моменту обследования, в ядерной медицине можно использовать технеций (99mTc) сестамиби (то есть «MIBI-сканирование»), хлорид таллия-201 или хлорид рубидия-82 для визуализации участков пониженного кровотока в в сочетании с физиологическим или фармакологическим стрессом. Таллий также можно использовать для определения жизнеспособности ткани, различая, действительно ли нефункциональный миокард мертв или просто находится в состоянии гибернации или оглушен.
Диагностические критерии
Согласно критериям ВОЗ, пересмотренным в 2000 г., повышение сердечного тропонина, сопровождающееся типичными симптомами, патологическими зубцами Q, подъемом сегмента ST или депрессией или коронарным вмешательством, является диагностическим признаком ИМ.
Предыдущие критерии ВОЗ, сформулированные в 1979 г., уделяли меньше внимания сердечным биомаркерам; Согласно им, у пациента диагностируется инфаркт миокарда, если удовлетворяются два (вероятных) или трех (определенных) из следующих критериев:
- Клинический анамнез ишемической боли в груди продолжительностью более 20 минут
- Изменения в серийных записях ЭКГ
- Повышение и снижение сывороточных сердечных биомаркеров, таких как фракция креатинкиназы -MB и тропонин
Физическое обследование
Общий вид пациентов может варьироваться в зависимости от пережитых симптомов; пациент может чувствовать себя комфортно, беспокоиться и находиться в тяжелом состоянии с учащенным дыханием . Холодная и бледная кожа является обычным явлением и указывает на сужение сосудов . У некоторых пациентов наблюдается субфебрильная температура (38–39 ° C). Артериальное давление может быть повышено или понижено, а пульс может стать нерегулярным .
Если наступает сердечная недостаточность, при осмотре могут быть обнаружены повышенное давление в яремной вене и гепато-яремный рефлюкс или отек ног из-за периферического отека . В редких случаях при прекардиальном исследовании можно почувствовать выпуклость сердца с темпом, отличным от ритма пульса . При аускультации можно обнаружить различные отклонения , такие как третий и четвертый тон сердца , систолические шумы , парадоксальное расщепление второго тона сердца, шум трения перикарда и хрипы над легкими.
ЭКГ
Основная цель электрокардиограммы - выявить ишемию или острое коронарное повреждение у обширных групп пациентов с симптомами неотложной помощи . Серийная ЭКГ может использоваться для отслеживания быстрых изменений во времени. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях не позволяет непосредственно исследовать правый желудочек и относительно плохо позволяет исследовать заднюю базальную и боковую стенки левого желудочка . В частности, острый инфаркт миокарда в области распространения огибающей артерии может вызвать недиагностическую ЭКГ. Использование дополнительных отведений ЭКГ, таких как правые отведения V3R и V4R и задние отведения V7, V8 и V9, может улучшить чувствительность при инфаркте миокарда правого желудочка и задней части.
ЭКГ в 12 отведениях используется для классификации пациентов в одну из трех групп:
- пациенты с подъемом сегмента ST или новой блокадой ножки пучка Гиса (с подозрением на острое повреждение и возможным кандидатом на терапию острой реперфузии с тромболитиками или первичным ЧКВ ),
- пациенты с депрессией сегмента ST или инверсией зубца Т (подозрительными на ишемию), и
- пациенты с так называемой недиагностической или нормальной ЭКГ.
Нормальная ЭКГ не исключает острого инфаркта миокарда. Ошибки в интерпретации довольно распространены, а невозможность идентифицировать признаки высокого риска отрицательно сказывается на качестве лечения пациентов.
Перед проведением визуализационных тестов для постановки диагноза необходимо определить, подвержен ли человек высокому риску инфаркта миокарда. Например, люди с нормальной ЭКГ, которые могут тренироваться, не заслуживают стандартного обследования. Визуализирующие обследования, такие как визуализация перфузии миокарда с использованием стрессовых радионуклидов или стресс- эхокардиография, могут подтвердить диагноз, если история болезни человека, физический осмотр, ЭКГ и кардиологические биомаркеры указывают на вероятность проблемы.
Кардиологические маркеры
Кардиальные маркеры или сердечные ферменты - это белки, которые выходят из поврежденных клеток миокарда через их поврежденные клеточные мембраны в кровоток. До 1980-х годов ферменты SGOT и LDH использовались для оценки сердечного повреждения. В настоящее время маркерами, наиболее широко используемыми для выявления ИМ, являются подтип MB фермента креатинкиназы и сердечные тропонины T и I, поскольку они более специфичны для повреждения миокарда. Сердечные тропонины Т и I, которые высвобождаются в течение 4-6 часов после приступа ИМ и остаются повышенными до 2 недель, обладают почти полной тканевой специфичностью и в настоящее время являются предпочтительными маркерами для оценки повреждения миокарда. Белок, связывающий жирные кислоты сердечного типа, является еще одним маркером, используемым в некоторых домашних тест-наборах. Повышенный уровень тропонинов на фоне боли в груди может точно предсказать высокую вероятность инфаркта миокарда в ближайшем будущем. Новые маркеры, такие как изофермент гликогенфосфорилазы BB, находятся в стадии исследования.
Диагностика инфаркта миокарда требует наличия двух компонентов из трех (анамнез, ЭКГ и ферменты). Когда происходит повреждение сердца, уровни сердечных маркеров со временем повышаются, поэтому анализы крови на них берутся в течение 24 часов. Поскольку уровни этих ферментов не повышаются сразу после сердечного приступа, пациентов с болью в груди обычно лечат, исходя из предположения, что инфаркт миокарда произошел, а затем оценивают для более точного диагноза.
Ангиография
В сложных случаях или в ситуациях, когда уместно вмешательство для восстановления кровотока, может быть проведена коронарная ангиография . Катетер вставлен в артерию (обычно бедренной артерии ) и толкнул к сосудов , снабжающих сердце. Рентгеноконтрастный краситель вводится через катетер и выполняется последовательность рентгеновских лучей (рентгеноскопия). Можно идентифицировать закупоренные или суженные артерии, и в качестве терапевтического средства применить ангиопластику (см. Ниже). Ангиопластика требует обширных навыков, особенно в экстренных случаях. Его выполняет врач, имеющий квалификацию интервенционной кардиологии .
Гистопатология
Гистопатологическое исследование сердца может выявить инфаркт при вскрытии. Под микроскопом инфаркт миокарда представляет собой ограниченную область ишемического коагуляционного некроза (гибели клеток). При макроскопическом исследовании инфаркт не определяется в течение первых 12 часов.
Хотя более ранние изменения можно увидеть с помощью электронной микроскопии , одними из самых ранних изменений при обычном микроскопе являются так называемые волнистые волокна . Впоследствии цитоплазма миоцитов становится более эозинофильной (розовой), а клетки теряют поперечные бороздки с типичными изменениями и, в конечном итоге, потерей ядра клетки . Интерстиций на краю области инфаркта сначала инфильтрируется нейтрофилами , затем лимфоцитами и макрофагами , которые фагоцитируют («съедают») мусор миоцитов. Некротическая область окружена грануляционной тканью и постепенно проникает в нее , которая заменяет инфаркт фиброзным ( коллагеновым ) рубцом (что является типичным этапом заживления ран ). Интерстициальное пространство (пространство между клетками вне кровеносных сосудов) может быть инфильтрировано эритроцитами .
Эти особенности можно распознать в тех случаях, когда перфузия не восстанавливалась; Реперфузированные инфаркты могут иметь другие признаки, такие как некроз сокращения полосы .
Эти таблицы дают обзор гистопатологии инфаркта миокарда по времени после обструкции.
По индивидуальным параметрам
Гистологические параметры миокарда (окрашивание HE) | Самое раннее проявление | Полное развитие | Уменьшение / исчезновение | Образ |
---|---|---|---|---|
Растянутые / волнистые волокна | 1–2 часа | |||
Коагуляционный некроз : цитоплазматическая гиперэозинофилия | 1–3 ч | 1–3 дня; цитоплазматическая гиперэозинофилия и потеря полосатости | > 3 дня: распад | |
Интерстициальный отек | 4–12 ч | |||
Коагуляционный некроз : «ядерные изменения» | 12–24 (пикноз, кариорексис) | 1–3 дня (потеря ядер) | Зависит от размера инфаркта | |
Инфильтрация нейтрофилов | 12–24 ч | 1–3 дня | 5–7 дней | |
Кариорексис нейтрофилов | 1,5–2 дня | 3–5 дней | ||
Макрофаги и лимфоциты | 3–5 дней | 5–10 дней (включая сидерофаги) | От 10 дней до 2 месяцев | |
Сосудистые / эндотелиальные отростки * | 5–10 дней | 10 дней – 4 недели | 4 недели: исчезновение капилляров; некоторые крупные расширенные сосуды сохраняются | |
Фибробласты и молодой коллаген * | 5–10 дней | 2–4 недели | Через 4 недели; зависит от размера инфаркта; | |
Плотный фиброз | 4 недели | 2–3 месяца | Нет |
- Некоторые авторы суммируют сосудистые и ранние фиброзные изменения как «грануляционную ткань», которая максимальна через 2–3 недели.
Дифференциальный диагноз при фиброзе миокарда:
- Интерстициальный фиброз , который является неспецифическим, был описан при застойной сердечной недостаточности, гипертонии и нормальном старении.
- Субэпикардиальный фиброз , связанный с неинфарктными диагнозами, такими как миокардит и неишемическая кардиомиопатия.
Хронологический
Время | Общий экзамен |
Гистопатология с помощью световой микроскопии |
---|---|---|
0 - 0,5 часов | Никто | Никто |
0,5 - 4 часа | Никто |
|
4 - 12 часов |
|
|
12-24 часов |
|
|
1 - 3 дня |
|
|
3-7 дней |
|
|
7-10 дней |
|
|
10-14 дней |
|
|
2-8 недель |
|
|
Более 2 месяцев | Завершенное рубцевание | Образовался плотный коллагеновый рубец |
Если иное не указано в полях, то ссылка имеет номер |