Спондилодез - Spinal fusion

Спондилодез
Икра LWS Spondylodese L5-S1 seitlich.jpg
Слияние L5 и S1
Другие названия Спондилезиндез
МКБ-10-ПК M43.26
МКБ-9-СМ 81,0
MeSH D013123
MedlinePlus 002968

Спондилодез , также называемый спондилодезом или спондилезиндезом , представляет собой нейрохирургический или ортопедический хирургический метод, при котором соединяются два или более позвонков . Эта процедура может выполняться на любом уровне позвоночника (шейном, грудном или поясничном) и предотвращает любое движение между сросшимися позвонками. Существует много типов сращения позвоночника, и каждый метод предполагает использование костной пластики - от пациента ( аутотрансплантат ), донора ( аллотрансплантат ) или искусственных заменителей кости - чтобы помочь костям срастаться вместе. Дополнительное оборудование (винты, пластины или клетки) часто используется для удержания костей на месте, в то время как трансплантат соединяет два позвонка вместе. Размещение оборудования может контролироваться рентгеноскопией , навигационными системами или робототехникой .

Спондилодез чаще всего выполняется для облегчения боли и давления от механической боли в позвонках или спинном мозге, возникающей в результате износа диска (хряща между двумя позвонками) ( остеохондроз ). Другие распространенные патологические состояния, которые лечат с помощью спондилодеза , включают стеноз позвоночного канала , спондилолистез , спондилез , переломы позвоночника , сколиоз и кифоз .

Как и при любой операции, осложнения могут включать инфекцию, кровопотерю и повреждение нервов. Слияние также изменяет нормальное движение позвоночника и приводит к большей нагрузке на позвонки выше и ниже сросшихся сегментов. В результате долгосрочные осложнения включают дегенерацию этих смежных сегментов позвоночника.

Медицинское использование

Грыжа межпозвоночного диска, давящая на спинномозговые нервы.

Спондилодез может использоваться для лечения различных состояний, поражающих любой уровень позвоночника - поясничный , шейный и грудной . Как правило, спондилодез выполняется для декомпрессии и стабилизации позвоночника. Наибольшее преимущество наблюдается при спондилолистезе , тогда как доказательства менее убедительны при стенозе позвоночника .

Наиболее частой причиной давления на спинной мозг / нервы является остеохондроз. Другие частые причины включают грыжу диска, стеноз позвоночника, травмы и опухоли позвоночника. Стеноз позвоночника возникает в результате разрастания костей ( остеофитов ) или утолщения связок, которые со временем вызывают сужение позвоночного канала. Это вызывает боль в ногах с повышенной активностью - состояние, называемое нейрогенной хромотой . Давление на нервы, когда они выходят из спинного мозга ( радикулопатия ), вызывает боль в области, где нервы берут начало (нога при патологии поясницы, рука при патологии шейки матки). В тяжелых случаях это давление может вызвать неврологические расстройства, такие как онемение, покалывание, дисфункцию кишечника / мочевого пузыря и паралич.

Спондилодезы поясничного и шейного отделов позвоночника выполняются чаще, чем грудные. На этих уровнях дегенерация происходит чаще из-за повышенной подвижности и стресса. Грудной отдел позвоночника более неподвижен, поэтому большинство сращений выполняется из-за травм или деформаций, таких как сколиоз , кифоз и лордоз .

Состояния, при которых может рассматриваться спондилодез, включают следующее:

Противопоказания.

Костный морфогенетический белок (rhBMP) не следует рутинно использовать при любом типе переднего сращивания шейного отдела позвоночника, например, при передней шейной дискэктомии и слиянии . Имеются сообщения о том, что эта терапия вызывает отек мягких тканей , который, в свою очередь, может вызвать опасные для жизни осложнения из-за затрудненного глотания и давления на дыхательные пути .

Эпидемиология

Согласно отчету Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) , во время пребывания в больнице в США в 2011 году было выполнено примерно 488000 спондилодеза (показатель 15,7 случаев на 10000 населения), что составило 3,1% от всех операций в операционной. По сравнению с 2001 годом, количество операций выросло на 70%. Наиболее распространенным типом артродезов является поясничный артродез, который выполняется ~ 210 000 в год. Ежегодно выполняется 24000 грудных и 157000 шейных отделов.

Проведенный в 2008 году анализ спондилодеза в США показал следующие характеристики:

  • Средний возраст пациентов, перенесших артродез позвоночника, составлял 54,2 года - 53,3 года для первичных артродезов шейки матки, 42,7 лет для первичных грудных артродез и 56,3 года для первичных артродезов поясничного отдела позвоночника.
  • 45,5% всех сращений позвоночника приходились на мужчин.
  • 83,8% были белыми, 7,5% черными, 5,1% испаноязычными, 1,6% азиатскими или тихоокеанскими островитянами, 0,4% коренными американцами
  • Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 3,7 дня: 2,7 дня для первичного шейного спондилодеза, 8,5 дней для первичного грудного спондилодеза и 3,9 дня для первичного поясничного спондилодеза.
  • Внутрибольничная летальность составила 0,25%.

Эффективность

Хотя хирургия спондилодеза широко применяется, доказательства ее эффективности при некоторых распространенных заболеваниях ограничены. Например, в рандомизированном контролируемом исследовании пациентов, страдающих стенозом позвоночника , через 2 и 5 лет не было значительных клинических преимуществ поясничного спондилодеза в сочетании с декомпрессионной хирургией по сравнению с одной декомпрессионной хирургией. Это шведское исследование, в которое вошли 247 пациентов, включенных в период с 2006 по 2012 год, также показало увеличение медицинских расходов для тех, кто перенес операцию по слиянию, в результате увеличения времени операции, продолжительности пребывания в больнице и стоимости имплантата.

Кроме того, в систематическом обзоре хирургии боли в пояснице 2009 года было обнаружено, что при нерадикулярной боли в пояснице с дегенеративным заболеванием межпозвоночного диска не было никакой пользы для здоровья (улучшение боли или функции) от выполнения операции слияния по сравнению с интенсивной реабилитацией, включая когнитивные - поведенческое лечение. Точно так же исследователи из штата Вашингтон считали, что операция поясничного спондилодеза имеет сомнительную медицинскую пользу, увеличивает затраты и увеличивает риски по сравнению с программами интенсивной боли при хронической боли в пояснице с дегенеративным заболеванием диска .

Техника

Есть много видов методов спондилодеза. Каждый метод различается в зависимости от уровня позвоночника и расположения сдавленного спинного мозга / нервов. После того , как позвоночник распакованы , костный трансплантат или заменить искусственную кость зажат между позвонками , чтобы помочь им зажить вместе. Как правило, сращения выполняются либо на передней (живот), либо на задней (спине), либо на обеих сторонах позвоночника. Сегодня большинство сварок дополняется оборудованием (винтами, пластинами, стержнями), поскольку было показано, что они имеют более высокий коэффициент соединения, чем сплавы без инструментов. Малоинвазивные методы также становятся все более популярными. Эти методы используют передовые системы управления изображением для введения стержней / винтов в позвоночник через меньшие разрезы, что позволяет уменьшить повреждение мышц, потерю крови, инфекции, боль и продолжительность пребывания в больнице. В следующем списке приведены примеры общих типов техник слияния, выполняемых на каждом уровне позвоночника:

Передний доступ к шейному отделу позвоночника.

Шейного отдела позвоночника

Грудной отдел позвоночника

  • Передняя декомпрессия и спондилодез
  • Задний инструментарий и спондилодез - для слияния грудного отдела позвоночника можно использовать множество различных типов оборудования, включая субламинарную разводку, крючки на ножке и поперечный отросток, системы стержневых педикулярных винтов, системы пластин тела позвонков.

Поясничный отдел позвоночника

  • Заднебоковой спондилодез - это костный трансплантат между поперечными отростками в задней части позвоночника. Затем эти позвонки фиксируются винтами или проволокой через ножки каждого позвонка, прикрепляя их к металлическим стержням с каждой стороны позвонков.
  • Interbody Fusion - это трансплантат, при котором весь межпозвоночный диск между позвонками удаляется, а костный трансплантат помещается в пространство между позвонками . Между позвонком может быть помещено пластиковое или титановое приспособление, чтобы поддерживать выравнивание позвоночника и высоту диска. Типы межтелового слияния:
    1. Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF) - доступ к диску осуществляется через передний разрез брюшной полости.
    2. Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF) - доступ к диску осуществляется через задний разрез
    3. Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF) - доступ к диску осуществляется через задний разрез на одной стороне позвоночника.
    4. Transpsoas interbody fusion (DLIF или XLIF) - доступ к диску осуществляется через разрез через поясничную мышцу на одной стороне позвоночника.
    5. Косой боковой поясничный межтеловой спондилодез (OLLIF) - доступ к диску осуществляется через разрез через поясничную мышцу под углом
Стабилизирующие стержни, используемые после операции спондилодеза.

Риски

Спондилодез - операция с высоким риском и может привести к серьезным осложнениям, включая смерть. В целом перед операцией у пожилых людей с повышенным индексом массы тела (ИМТ), другими медицинскими проблемами, плохим питанием и нервными симптомами (онемение, слабость, проблемы с кишечником / мочевым пузырем) существует более высокий риск осложнений. Осложнения также зависят от типа / объема выполненной операции по сращению позвоночника. Есть три основных периода времени, когда обычно возникают осложнения:

Во время операции

  • Размещение пациента на операционном столе
  • Потеря крови
  • Повреждение нервов и окружающих структур во время процедуры
  • Установка спинномозговой аппаратуры
  • Забор костного трансплантата (при использовании аутотрансплантата)

В течение нескольких дней

От нескольких недель до нескольких лет после операции

  • Инфекция - источников бактериальной бионагрузки, которая проникает в место раны, несколько, но последние исследования подчеркивают, что повторная обработка имплантатов перед операцией и воздействие на имплантаты (например, транспедикулярные винты) бактериальным загрязнителям в «стерильном поле» во время операции являются серьезным риском. факторы.
  • Деформация - потеря высоты, выравнивания и нарушение плавления
  • Псевдоартроз - несращение сросшихся сегментов кости. Факторы риска включают употребление табака, нестероидных противовоспалительных препаратов , остеопороз, ревизионные процедуры, снижение иммунной системы.
  • Заболевание смежного сегмента - дегенерация позвонков выше / ниже сросшихся сегментов из-за повышенного напряжения и движения.
  • Эпидуральный фиброз - рубцевание ткани, окружающей спинной мозг.
  • Арахноидит - воспаление тонкой оболочки, окружающей спинной мозг, обычно вызванное инфекцией или контрастным красителем.

Восстановление

Восстановление после спондилодеза чрезвычайно разнообразно и зависит от индивидуальных предпочтений хирурга и типа выполняемой процедуры. Средняя продолжительность госпитализации по поводу артродеза позвоночника составляет 3,7 дня. Некоторые пациенты могут отправиться домой в тот же день, если им сделают простой артродез шейного отдела позвоночника в центре амбулаторной хирургии. Малоинвазивные операции также значительно сокращают время пребывания в больнице. Восстановление обычно включает в себя как ограничение определенных видов деятельности, так и реабилитационные тренировки. Ограничения после операции во многом зависят от предпочтений хирурга. Типичный график общих ограничений после операции поясничного спондилодеза указан ниже:

  • Ходьба - большинство людей встают с постели и ходят на следующий день после операции.
  • Сидение - можно начинать через 1–6 недель после операции.
  • Лифтинг - обычно рекомендуется избегать лифтинга до 12 недель.
  • Вождение - обычно может начаться через 3–6 недель.
  • Вернуться к сидячей работе - обычно через 3–6 недель.
  • Возврат к ручному труду - через 7–12 недель.

Реабилитация после артродеза не является обязательной. Есть некоторые свидетельства того, что он улучшает функциональный статус и боль в пояснице, поэтому некоторые хирурги могут рекомендовать его.

Применение

Согласно отчету Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ), во время пребывания в больнице в США в 2011 году было выполнено примерно 488000 спондилодеза (показатель 15,7 случаев на 10000 населения), что составило 3,1% от всех операций в операционной.

Опасность для здоровья населения

В 2019 году WTOL выпустила исследование под названием «Хирургические имплантаты , вызывающие опасения по поводу загрязнения» , в котором было обнаружено досье научных доказательств того, что существующие методы обработки и обращения с спинными имплантатами крайне негигиеничны и не требуют контроля качества. Отсутствие контроля качества подвергает пациентов высокому риску инфицирования, о которых сами занижают, учитывая длительный период времени (0–7 лет) и, следовательно, отсутствие данных последующего наблюдения за пациентами, перенесшими операции на позвоночнике. Петиция была подана ведущим исследователем этого открытия, Aakash Агарвал , чтобы исправить эту глобальную опасность для общественного здравоохранения имплантации загрязненного спинальных устройств у пациентов.

Рекомендации

дальнейшее чтение

Внешние ссылки