Рецидив - Relapse

В внутренней медицине , рецидивы или рецидив является повторением прошлого ( как правило , медицинского) состояния. Например, при рассеянном склерозе и малярии часто наблюдаются пики активности, а иногда и очень длительные периоды покоя, за которыми следует рецидив или обострение .

В психиатрии , рецидив или восстановление поведения поиска лекарств , является формой спонтанного восстановления , который включает в себя повторение патологического использования препарата после периода абстиненции . Рецидив часто наблюдается у лиц, у которых развилась наркозависимость или любая другая форма наркотической зависимости .

Факторы риска

Доступность дофаминового рецептора D2

Наличие рецептора допамина D2 играет роль в самоуправлении и усиливающие эффекты от кокаина и других стимуляторов . Доступность рецептора D2 имеет обратную зависимость от уязвимости усиливающих эффектов препарата . По мере того как рецепторы D2 становятся ограниченными, пользователь становится более восприимчивым к усиливающим эффектам кокаина. В настоящее время неизвестно, возможна ли предрасположенность к низкой доступности рецептора D2; однако большинство исследований подтверждают идею о том, что изменения в доступности рецепторов D2 являются результатом , а не предшественником употребления кокаина. Также было отмечено, что рецепторы D2 могут возвращаться к уровню, существовавшему до воздействия лекарственного средства, в течение длительных периодов воздержания , факт, который может иметь значение при лечении рецидива .

Социальная иерархия

Социальные взаимодействия , такие как формирование линейной иерархии доминирования , также играют роль в уязвимости к употреблению психоактивных веществ. Исследования на животных предполагают, что существует разница в доступности рецептора D2 между доминирующими и подчиненными животными в социальной иерархии, а также различие в функции кокаина для усиления самостоятельного введения в этих группах животных. Социально доминирующие животные демонстрируют более высокую доступность рецепторов D2 и неспособны поддерживать самоуправление.

Триггеры

Прием наркотиков и рецидивы в значительной степени зависят от ряда факторов, включая фармакокинетику , дозу и нейрохимию самого лекарства, а также среду, в которой принимал наркотик, и историю, связанную с наркотиками. Восстановление употребления наркотиков после периода неиспользования или воздержания обычно инициируется одним или комбинацией трех основных триггеров: стрессом , повторным воздействием наркотика или препаратом-праймингом и сигналами окружающей среды . Эти факторы могут вызвать нейрохимический ответ у принимающего лекарство, который имитирует лекарство, и, таким образом, запускает восстановление. Эти сигналы могут привести к сильному желанию или намерению использовать препарат, чувство называется жажда по Абрахам Уиклеру в 1948. Склонность к тяге в значительной степени зависит от всех трех триггеров к рецидивам и в настоящее время является признанным признак зависимости от психоактивных веществ . Стресс - один из самых мощных стимулов для возобновления употребления наркотиков, поскольку сигналы стресса стимулируют тягу и поиск наркотиков во время воздержания . Тяга, вызванная стрессом, также является предиктором времени до рецидива. Для сравнения, люди с зависимостью демонстрируют повышенную восприимчивость к стрессовым факторам, чем контрольная группа без зависимости. Примеры факторов стресса, которые могут вызвать восстановление, включают эмоции страха , печали или гнева , фактор физического стресса, такой как удар ногой или повышенный уровень звука, или социальное событие. Приготовление к наркотикам подвергает воздерживающегося потребителя воздействию веществ, вызывающих привыкание, что побуждает к возобновлению поведения, связанного с поиском наркотиков, и самостоятельного приема наркотиков. Стимулы, которые ранее связаны с данным лекарством или с его использованием, могут вызвать как тягу, так и восстановление. Эти сигналы включают любые предметы, места или людей, связанные с наркотиком.

Уход

Лечение рецидива - это несколько неправильное название, потому что рецидив сам по себе является неудачей лечения; однако существуют три основных подхода, которые в настоящее время используются для снижения вероятности рецидива лекарственного препарата. К ним относятся фармакотерапия , когнитивные поведенческие методы и управление непредвиденными обстоятельствами . Основными целями лечения зависимости от психоактивных веществ и предотвращения рецидива являются выявление потребностей , которые ранее были удовлетворены с помощью наркотика, и развитие навыков, необходимых для удовлетворения этих потребностей альтернативным способом.

Фармакотерапия

Статья по теме: Реабилитация от наркозависимости

Различные лекарства используются для стабилизации наркозависимости, сокращения первоначального употребления наркотиков и предотвращения возобновления приема наркотиков. Лекарства могут нормализовать долгосрочные изменения, происходящие в головном мозге и нервной системе в результате длительного употребления наркотиков. Этот метод терапии сложен и многогранен, потому что цель в мозге для желания использовать лекарство может отличаться от мишени, вызванной самим лекарством. Доступность различных рецепторов нейротрансмиттеров , таких как рецептор дофамина D2 , и изменения в медиальной префронтальной коре головного мозга являются важными мишенями для фармакотерапии для предотвращения рецидива, поскольку они в значительной степени связаны с рецидивом, вызванным лекарством, стрессом и сигналом. Восстановление рецепторов может быть усилено введением антагонистов рецепторов , в то время как фармакотерапевтические методы лечения нейроадаптации в медиальной префронтальной коре все еще относительно неэффективны из-за отсутствия знаний об этих адаптациях на молекулярном и клеточном уровне.

Когнитивные поведенческие техники

Различные поведенческие подходы к лечению рецидива сосредоточены на предвестниках и последствиях приема наркотиков и восстановления. Когнитивно-поведенческие техники (КПТ) включают в себя условное и оперантное формирование по Павлову , характеризующееся положительным и отрицательным подкреплением , с целью изменения познания , мыслей и эмоций, связанных с поведением, связанным с приемом наркотиков. Основным подходом КПТ является воздействие сигнала, во время которого человек, воздерживающийся от алкоголя, неоднократно подвергается воздействию наиболее заметных триггеров без воздействия вещества в надежде, что вещество постепенно утратит способность вызывать поведение, связанное с поиском наркотиков. Такой подход, скорее всего, снизит тяжесть рецидива, чем предотвратит его полное возникновение. Другой метод обучает наркоманов основным механизмам преодоления трудностей, позволяющих избегать употребления запрещенных наркотиков . Важно устранить любые недостатки в навыках совладания , выявить потребности, которые могут побудить к поиску наркотиков , и разработать другой способ их удовлетворения.

Профилактика рецидивов

Профилактика рецидивов пытается сгруппировать факторы, способствующие рецидиву, в две широкие категории: непосредственные детерминанты и скрытые предпосылки. Непосредственными детерминантами являются окружающие и эмоциональные ситуации, которые связаны с рецидивом, включая ситуации с высоким риском, которые угрожают индивидуальному чувству контроля, стратегиям выживания и ожиданиям результата . Скрытые предпосылки, которые являются менее очевидными факторами, влияющими на рецидив, включают факторы образа жизни, такие как уровень стресса и равновесие, а также позывы и тяги . Модель предотвращения рецидива учит наркоманов предвидеть рецидив, распознавая и справляясь с различными непосредственными детерминантами и скрытыми предпосылками. Модель RP показывает наибольший успех при лечении алкоголизма, но не доказано, что она превосходит другие варианты лечения.

Управление непредвиденными обстоятельствами

В отличие от поведенческих подходов, описанных выше, управление непредвиденными обстоятельствами концентрируется на последствиях употребления наркотиков, а не на его прекурсорах. Поведение наркомана подкрепляется вознаграждением или наказанием в зависимости от способности воздерживаться . Распространенным примером управления непредвиденными обстоятельствами является система жетонов или ваучеров , в которой воздержание вознаграждается жетонами или ваучерами, которые люди могут обменять на различные розничные товары.

Модели животных

Существуют огромные этические ограничения в исследованиях наркозависимости, потому что людям нельзя позволять самостоятельно вводить лекарства с целью их изучения. Однако многое можно узнать о лекарствах и нейробиологии приема лекарств, исследуя лабораторных животных. Большинство исследований проводятся на грызунах или приматах с последним существом наиболее сравнимым с человеком в фармакокинетике , анатомиями в префронтальной коре головного мозга , социального поведение , и продолжительность жизни . Другие преимущества изучения рецидива у нечеловеческих приматов включают способность животного возобновить самостоятельное введение и научиться сложному поведению, чтобы получить лекарство. Исследования на животных показали, что уменьшение негативных симптомов отмены не является необходимым для продолжения приема лекарств у лабораторных животных; ключ к этим исследованиям - это оперантное обусловливание и подкрепление.

Протоколы

Самостоятельное администрирование

Для самостоятельного введения интересующего лекарства животному имплантируют внутривенный катетер и усаживают в кресло для приматов, оборудованное рычагом реакции. Животное помещают в вентилируемую камеру и обучают графику самостоятельного введения лекарственного средства. Во многих исследованиях задача самоуправления начинается с представления светового стимула (расположенного рядом с панелью ответов), который может менять цвет или выключаться после завершения оперантной задачи. Изменение зрительного стимула сопровождается введением данного препарата через имплантированный катетер. Этот график сохраняется до тех пор, пока животные не усвоят задание.

Вымирание

Вымирание у нечеловеческих приматов аналогично, с некоторыми ограничениями, воздержанию у людей. Чтобы подавить поведение, связанное с поиском наркотиков, препарат заменяют физиологическим раствором. Когда животное выполняет задание, которое его обучили выполнять, оно больше не подкрепляется инъекцией препарата. Также удаляется зрительный стимул, связанный с наркотиком и выполнением задания. Сеансы вымирания продолжаются до тех пор, пока животное не прекратит поиск наркотиков, нажав на рычаг.

Восстановление

После того, как поведение животного, связанное с поиском наркотиков, прекращается, предъявляется стимул, способствующий восстановлению того же самого поведения, связанного с поиском наркотиков (т. Е. Рецидив). Например, если животное получит инъекцию рассматриваемого препарата, оно, вероятно, начнет работать над оперантной задачей, для которой оно было ранее усилено. Стимул может быть самим лекарством, визуальным стимулом, который изначально был связан с приемом лекарства, или фактором стресса, таким как акустический испуг или шок стопы.

Нейровизуализация

ФМРТ поперечного сегмента, показывающая активированные области оранжевым цветом.

Нейровизуализация способствовала идентификации нервных компонентов, участвующих в возобновлении приема лекарств, а также детерминант приема лекарств, таких как фармакокинетика , нейрохимия и доза лекарства. Методы нейровизуализации, используемые у приматов, кроме человека, включают позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), в которой используются индикаторы лигандов с радиоактивной меткой для измерения нейрохимии in vivo и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) широко используется у людей, поскольку она имеет гораздо более высокое разрешение и исключает воздействие радиации .

Ограничения

Хотя протоколы восстановления часто используются в лабораторных условиях, существуют некоторые ограничения на пригодность этих процедур как модели влечения и рецидива у людей. Основным ограничивающим фактором является то, что у людей рецидивы редко следует за строгим прекращением поведения, связанного с поиском наркотиков. Кроме того, человеческие самоотчеты показывают, что стимулы, связанные с наркотиками, играют меньшую роль в возникновении тяги у людей, чем в лабораторных моделях. Валидность модели можно рассматривать в трех направлениях: формальная эквивалентность , корреляционные модели и функциональной эквивалентности. Существует умеренная формальная эквивалентность или фактическая достоверность , что означает, что модель в некоторой степени напоминает рецидив, происходящий вне лабораторных условий; тем не менее, процедуры в качестве модели влечения не имеют большого значения. Прогностическая валидность , которая оценивается корреляционными моделями, еще предстоит определить для процедур. Модель имеет надежную функциональную эквивалентность, которая предполагает, что рецидив в лаборатории достаточно похож на рецидив по природе. Дальнейшие исследования других манипуляций или подкреплений, которые могли бы ограничить прием наркотиков у нечеловеческих приматов, были бы чрезвычайно полезны для этой области.

Различия между полами

Существует более высокий уровень рецидивов, более короткие периоды воздержания и более высокая реакция на сигналы, связанные с наркотиками, у женщин по сравнению с мужчинами. Одно исследование предполагает, что гормоны яичников , эстрадиол и прогестерон , которые существуют у женщин на колеблющихся уровнях в течение менструального цикла (или эстрального цикла у грызунов), играют важную роль в рецидиве, вызванном приемом лекарств. Во время лютеиновой фазы наблюдается заметное повышение уровня прогестерона и снижение уровня эстрадиола . Тревога , раздражительность и депрессия - три симптома абстиненции и менструального цикла человека - наиболее серьезны в лютеиновой фазе. Симптомы отмены, не связанные с циклом, такие как голод, также усиливаются во время лютеиновой фазы, что предполагает роль эстрадиола и прогестерона в усилении симптомов выше естественного уровня менструального цикла. Симптомы влечения также усиливаются во время лютеиновой фазы у людей (важно отметить, что противоположный результат наблюдается у женщин с кокаиновой зависимостью, что позволяет предположить, что циклические изменения могут быть специфичными для различных веществ, вызывающих привыкание). Кроме того, примированный лекарственным средством ответ снижается во время лютеиновой фазы, предполагая время в цикле, в течение которого может уменьшиться позыв к продолжению приема. Эти результаты предполагают циклический, основанный на гормонах выбор времени для прекращения употребления веществ, вызывающих зависимость, и подготовки к усиленным симптомам отмены или предрасположенности к рецидиву.

Смотрите также

Рекомендации