Послеродовые инфекции - Postpartum infections

Послеродовые инфекции
Другие названия Послеродовая лихорадка, родовая лихорадка, материнский сепсис, материнская инфекция, послеродовые инфекции
Streptococcus pyogenes.jpg
Streptococcus pyogenes (окрашенные в красный цвет сферы) является причиной многих случаев тяжелой послеродовой лихорадки. (Увеличение 900 ×)
Специальность Акушерство
Симптомы Лихорадка, боль внизу живота, выделения из влагалища с неприятным запахом
Причины Обычно несколько типов бактерий
Факторы риска Кесарево сечение , преждевременный разрыв плодных оболочек , затяжные роды , недоедание , диабет
Уход Антибиотики
Частота 11,8 миллиона
Летальные исходы 17 900

Послеродовые инфекции , также известные как родильная горячка и родильная горячка , являются любыми бактериальными инфекциями по женскому репродуктивному тракту после родов или выкидыша . Признаки и симптомы обычно включают жар выше 38,0 ° C (100,4 ° F), озноб, боль внизу живота и, возможно, выделения из влагалища с неприятным запахом . Обычно это происходит через первые 24 часа и в течение первых десяти дней после родов.

Наиболее распространенная инфекция - это инфекция матки и окружающих тканей, известная как послеродовой сепсис , послеродовой метрит или послеродовой эндометрит . Факторы риска включают кесарево сечение ( кесарево сечение ), присутствие определенных бактерий, таких как стрептококк группы B, во влагалище, преждевременный разрыв плодных оболочек , многократные вагинальные обследования , ручное удаление плаценты и продолжительные роды . Большинство инфекций связаны с несколькими типами бактерий. В диагностике редко помогает посев из влагалища или крови. Тем, у кого не наступает улучшение, может потребоваться медицинская визуализация . Другие причины лихорадки после родов включают нагрубание груди , инфекции мочевыводящих путей , инфекции разреза брюшной полости или эпизиотомию и ателектаз .

Из-за рисков, связанных с кесаревым сечением, всем женщинам рекомендуется получать профилактическую дозу антибиотиков, таких как ампициллин, примерно во время операции. Установившиеся инфекции лечат антибиотиками, при этом состояние большинства людей улучшается через два-три дня. Пациентам с легкой формой заболевания могут применяться пероральные антибиотики; в противном случае рекомендуется внутривенное введение антибиотиков. Обычные антибиотики включают комбинацию ампициллина и гентамицина после родов через естественные родовые пути или клиндамицин и гентамицин у тех, кто перенес кесарево сечение. У тех, кто не поправляется при соответствующем лечении, следует учитывать другие осложнения, такие как абсцесс .

В 2015 году произошло около 11,8 миллиона случаев инфицирования матерей. В развитых странах от одного до двух процентов маточных инфекций развиваются после родов через естественные родовые пути . Этот показатель увеличивается до 5–13 процентов среди тех, у кого более тяжелые роды, и до 50 процентов с кесаревым сечением до использования профилактических антибиотиков. В 2015 году эти инфекции привели к 17 900 случаям смерти по сравнению с 34 000 смертей в 1990 году. Они являются причиной примерно 10% смертей во время беременности. Первые известные описания этого состояния относятся как минимум к V веку до нашей эры в трудах Гиппократа . Эти инфекции были очень частой причиной смерти во время родов, начиная как минимум с 18 века до 1930-х годов, когда были введены антибиотики. В 1847 году венгерский врач Игнац Земмельвейс снизил смертность от этой болезни в Первой акушерской клинике Вены с почти двадцати процентов до двух процентов благодаря мытью рук с гипохлоритом кальция .

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы обычно включают жар выше 38,0 ° C (100,4 ° F), озноб, боль внизу живота и, возможно, выделения из влагалища с неприятным запахом. Обычно это происходит через первые 24 часа и в течение первых десяти дней после родов.

Причины

После родов половые пути женщины имеют большую оголенную поверхность, которая подвержена инфицированию. Инфекция может ограничиваться полостью и стенкой матки или распространяться за ее пределы, вызывая сепсис (заражение крови) или другие заболевания, особенно если ее сопротивляемость снижена из-за длительных родов или сильного кровотечения. Послеродовая инфекция чаще всего встречается на необработанной внутренней поверхности матки после отделения плаценты ( послед ), но патогенные организмы также могут поражать разрывы любой части половых путей. Через любой портал они могут проникать в кровоток и лимфатическую систему, вызывая сепсис , целлюлит (воспаление соединительной ткани), тазовый или генерализованный перитонит (воспаление слизистой оболочки брюшной полости). Тяжесть заболевания зависит от вирулентности инфицированного организма, устойчивости пораженных тканей и общего состояния здоровья женщины. Организмы, обычно вызывающие эту инфекцию, - это Streptococcus pyogenes ; стафилококки (обитатели кожи и прыщи , карбункулы и многие другие гнойничковые высыпания); анаэробные стрептококки , который росчерк в мертвых тканях , такие как может присутствовать после долгого и наносящего труда и неквалифицированной инструментальной доставки; Escherichia coli и Clostridium perfringens (обитатели нижнего отдела кишечника); и Clostridium tetani .

Факторы риска

Причины (перечислены в порядке убывания частоты) включают эндометрит , инфекцию мочевыводящих путей , пневмонию / ателектаз , раневую инфекцию и септический тромбофлебит органов малого таза . Факторы септического риска для каждого состояния перечислены в порядке послеродового дня (PPD), в который обычно возникает данное состояние.

  • PPD 0: факторы риска ателектаза включают общую анестезию , курение сигарет и обструктивную болезнь легких .
  • PPD 1–2: факторы риска инфекций мочевыводящих путей включают множественную катетеризацию во время родов, множественные вагинальные обследования во время родов и нелеченную бактериурию .
  • PPD 2–3: факторы риска эндометрита (наиболее частая причина) включают экстренное кесарево сечение, длительный разрыв мембраны, длительные роды и многократные вагинальные обследования во время родов.
  • PPD 4–5: факторы риска раневой инфекции включают экстренное кесарево сечение , длительный разрыв мембраны , длительные роды и многократные вагинальные обследования во время родов.
  • PPD 5–6: факторы риска септического тромбофлебита таза включают экстренное кесарево сечение, длительный разрыв мембраны, длительные роды и диффузные трудные роды через естественные родовые пути.
  • PPD 7–21: факторы риска мастита включают травму сосков в результате грудного вскармливания .

Диагностика

При послеродовой лихорадке диагностируют:

  • Повышение температуры выше 38 ° C (100,4 ° F) сохраняется в течение 24 часов или повторяется в течение периода с конца первого до конца 10-го дня после родов или аборта. (МКБ-10)
  • Температура полости рта 38 ° C (100,4 ° F) или более в любые два из первых десяти дней после родов. (USJCMW)

Послеродовая лихорадка (от латинского puer , ребенок мужского пола (мальчик) ) больше не считается диагностической категорией. Вместо этого современная терминология определяет:

  1. конкретная мишень инфекции: эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки), метрофлебит (воспаление вен матки) и перитонит (воспаление слизистой оболочки брюшной полости).
  2. тяжесть инфекции: менее серьезная инфекция (сдерживающая размножение микробов) или, возможно, опасный для жизни сепсис (неконтролируемое и неконтролируемое размножение микробов в кровотоке).

Эндометрит - это полимикробная инфекция. Он часто включает такие организмы, как Ureaplasma , Streptococcus , Mycoplasma и Bacteroides , а также могут включать такие организмы, как Gardnerella , Chlamydia , Lactobacillus , Escherichia и Staphylococcus .

Дифференциальная диагностика

Ряд других состояний может вызвать лихорадку после родов, включая , среди прочего, инфекции мочевыводящих путей , нагрубание груди , ателектаз и хирургические разрезы.

Управление

Антибиотики использовались для предотвращения и лечения этих инфекций, однако неправильное использование антибиотиков представляет собой серьезную проблему для глобального здравоохранения. Рекомендуется следовать руководящим принципам, в которых указано, когда уместно назначать антибиотики и какие антибиотики наиболее эффективны.

Ателектаз : лихорадка от легкой до умеренной, без изменений или слабых хрипов при аускультации грудной клетки .


Ведение: легочная гимнастика, хождение (глубокое дыхание и ходьба).

Инфекция мочевыводящих путей : высокая температура, недомогание, болезненность реберно-позвоночного канала , положительный посев мочи.

Ведение: антибиотики в зависимости от чувствительности посевов (цефалоспорин).

Эндометрит : умеренная температура, сильная болезненность матки, минимальные абдоминальные признаки.

Ведение: антибиотики с несколькими агентами внутривенно для покрытия полимикробных организмов: клиндамицин, гентамицин, добавление ампициллина, если ответа нет, посевы не требуются.

Раневой инфекции : стойкие подсадки лихорадка , несмотря на антибиотики, раневой эритемы или fluctuance, раневой дренаж.

Ведение: антибиотики при целлюлите, открытая и дренажная рана, тампон, пропитанный физиологическим раствором, дважды в день, вторичное ушивание.

Септический тромбофлебит органов малого таза : стойкие широкие колебания температуры, несмотря на антибиотики, обычно нормальные обследования органов брюшной полости или органов малого таза.


Ведение: гепарин внутривенно в течение 7–10 дней со скоростью, достаточной для продления ЧТВ и удвоения исходных значений.

Мастит : односторонняя, локализованная эритема, отек , болезненность.

Ведение: антибиотики при целлюлите, при наличии открытого и дренированного абсцесса.

Эпидемиология

Число случаев послеродового сепсиса в год сильно различается в опубликованной литературе - это может быть связано с разными определениями, записями и т. Д. В глобальном масштабе бактериальные инфекции являются причиной 10% материнской смертности - это чаще встречается в странах с низким уровнем дохода, но также является прямой причиной материнской смертности в странах с высоким уровнем доходов.

В Соединенных Штатах послеродовые инфекции, как полагают, происходят от одного до восьми процентов всех родов. Примерно трое умирают от послеродового сепсиса на каждые 100 000 родов. Самый важный фактор риска - это кесарево сечение . Число материнских смертей в США составляет около 13 на 100 000. На их долю приходится около 11% смертей, связанных с беременностью, в США.

В Соединенном Королевстве в 1985–2005 гг. Число прямых смертей, связанных с сепсисом половых путей, на 100 000 беременностей составляло 0,40–0,85. В 2003–2005 годах сепсис половых путей составлял 14% прямых причин материнской смертности.

Послеродовые инфекции в XVIII и XIX веках поражали в среднем от 6 до 9 женщин на каждые 1000 родов, убивая от двух до трех из них от перитонита или сепсиса. Это была самая частая причина материнской смертности , на которую приходилось около половины всех смертей, связанных с родами , и она уступала только туберкулезу по количеству смертей женщин детородного возраста. По приблизительным подсчетам, только в Англии и Уэльсе от послеродовой лихорадки в 18-19 веках умерло около 250 000–500 000 человек.

История

Хотя еще со времен корпуса Гиппократа было признано, что роженицы склонны к лихорадке, отчетливое название «послеродовая лихорадка» появляется в исторических записях только с начала 18 века.

Смертность рожениц в развитых странах в ХХ веке снизилась . Снижение может быть частично связано с улучшением условий окружающей среды, улучшением акушерской помощи и применением антибиотиков . Другой причиной, по-видимому, является снижение вирулентности или инвазивности Streptococcus pyogenes. Этот организм также является причиной скарлатины , которая за тот же период уменьшилась, но за последнее десятилетие увеличилась во всем мире, особенно в Азии, с небольшими вспышками в США и Канаде. В период с сентября 2015 года по апрель 2016 года в Великобритании зарегистрировано 12 906 случаев заболевания, что является крупнейшей вспышкой с 1969 года.

"Докторская чума"

В своей книге 1861 года Игнац Земмельвейс представил доказательства того, что появление патологической анатомии в Вене в 1823 году (вертикальная линия) было связано с заболеваемостью там фатальной лихорадкой при родах. Начало мытья рук хлором в 1847 году отмечено вертикальной линией. Для сравнения приведены расценки для роддома в Дублине, не имевшего патологической анатомии ( просмотр ставок ). Однако его усилия были тщетны.

С 1600-х до середины-конца 1800-х годов большинство случаев родовой лихорадки были вызваны самими врачами. Не зная о микробах , врачи не верили, что мыть руки необходимо.

Больницы для родов стали обычным явлением в 17 веке во многих европейских городах. Эти «родильные» больницы были созданы в то время, когда не было никаких знаний об антисептике или эпидемиологии , и женщины подвергались скученности, частым вагинальным осмотрам и использованию зараженных инструментов, повязок и постельных принадлежностей. Врач рожал одного ребенка за другим, не мыл руки и не менял одежду между пациентами.

Первая зарегистрированная эпидемия послеродовой лихорадки произошла в Hôtel-Dieu de Paris в 1646 году. Больницы по всей Европе и Америке постоянно сообщали о смертности от 20% до 25% всех рожениц, перемежающейся периодическими эпидемиями со смертельным исходом до 100%. роженицы в родильных домах.

В 1800-х годах Игнац Земмельвейс заметил, что женщины, рожающие дома, имеют гораздо меньшую заболеваемость лихорадкой во время родов, чем женщины, рожающие в родильном отделении врача . Его расследование показало, что мытье рук антисептиком , в данном случае раствором гипохлорита кальция , перед родами снижает смертность от родовой лихорадки на 90%. Публикация его результатов не была встречена медиками. Идея противоречила как существующим медицинским концепциям, так и имиджу самих врачей. Презрение и насмешки врачей были настолько велики, что Земмельвейс переехал из Вены и, после нервного срыва, в конечном итоге был помещен в психиатрическую лечебницу, где и скончался.

Земмельвейс был не единственным врачом, которого проигнорировали после предупреждения по этому поводу: в « Трактате об эпидемии послеродовой лихорадки» (1795 г.) бывший морской хирург и абердонский акушер Александр Гордон (1752–1799) предупредил, что болезнь передалась от одного пациента. другому - акушерки и врачи. Гордон писал: «Мне неприятно упоминать, что я сам был средством передачи инфекции большому количеству женщин».

Томас Уотсон (1792–1882), профессор медицины в больнице Королевского колледжа в Лондоне, писал в 1842 году: «Везде, где распространена послеродовая лихорадка или когда практикующий посетил какой-либо один ее случай, он должен использовать самые прилежные омовения ». Уотсон рекомендовал мытье руки с хлором раствором и изменением одежды для акушерского обслуживающего персонала « чтобы предотвратить практикующий становится средством заразы и смерти между одним пациентом и другимами.»

Гигиенические меры

Игнац Земмельвейс, первооткрыватель некоторых причин послеродовой лихорадки

В 1843 году Оливер Венделл Холмс-старший опубликовал «Заразность послеродовой лихорадки» и сделал спорный вывод о том, что послеродовая лихорадка часто передавалась от пациента к пациенту врачами и медсестрами; он предположил, что чистая одежда и отказ от вскрытия со стороны тех, кто помогает родам, предотвратят распространение послеродовой лихорадки. Холмс процитировал доктора Джеймса Бланделла, заявившего: «... в моей семье я предпочел, чтобы те, кого я больше всего ценю, были доставлены без посторонней помощи, в хлеву, у яслей, чем чтобы они получали лучшую помощь в прекраснейшая квартира, но подверженная испарениям этой безжалостной болезни ».

Выводы Холмса высмеивались многими современниками, в том числе Чарльзом Делусеной Мейгсом , известным акушером, который заявил: «Врачи - джентльмены, а руки джентльменов чисты». Ричард Гордон заявляет, что увещевания Холмса «возмутили акушеров, особенно в Филадельфии». В те дни «хирурги оперировали в окровавленных сюртуках - чем жестче пальто, тем гордее был занятой хирург», «гной был неотделим от операции, как кровь», а «Чистота была рядом с ханжеством». Он цитирует сэра Фредерика Тревеса о той эпохе: «В чистоте не было никакого смысла. В самом деле, чистота была неуместной. Считалось, что это придирчиво и притворно. Палач мог с таким же успехом манипулировать ногтями, прежде чем отрубить голову».

В 1844 году Игнац Земмельвейс был назначен ассистентом лектора в Первом акушерском отделении Венской больницы общего профиля (Allgemeines Krankenhaus), где проходили обучение студенты-медики. Работая, не зная эссе Холмса, Земмельвейс заметил, что уровень смертности от лихорадки 16% в его отделении значительно выше, чем уровень смертности 2% во втором отделении, где обучались студенты-акушерки. Земмельвейс также заметил, что послеродовая лихорадка редко встречается у женщин, родивших до прибытия в больницу. Земмельвейс отметил, что врачи Первого отделения каждое утро проводили вскрытие трупов женщин, умерших накануне, но акушеркам не требовалось и не разрешалось проводить такие вскрытия. Он установил связь между вскрытием трупа и послеродовой лихорадкой после того, как его коллега, Якоб Коллечка , умер от сепсиса, случайно порезав руку во время вскрытия.

Земмельвейс начал экспериментировать с различными очищающими средствами и с мая 1847 года приказал всем врачам и студентам, работающим в Первом отделении, мыть руки в растворе хлорированной извести перед началом работы в палате, а затем перед каждым вагинальным обследованием. Смертность от послеродовой лихорадки в отделении упала с 18% в мае 1847 г. до менее 3% в июне – ноябре того же года. Хотя его результаты были выдающимися, к нему относились со скептицизмом и насмешками (см. « Ответ Земмельвейсу» ).

Он проделал ту же работу в больнице Св. Рохуса в Пеште, Венгрия , и опубликовал свои открытия в 1860 году, но его открытие снова было проигнорировано.

В 1935 году Леонард Колбрук показал, что пронтозил эффективен против гемолитического стрептококка и, следовательно, является лекарством от послеродовой лихорадки.

Известные случаи

Статус элиты не был защитой от послеродовых инфекций, о чем свидетельствует смерть нескольких английских королев. Елизавета Йоркская , супруга Генриха VII , умерла от послеродовой лихорадки через неделю после рождения дочери, которая также умерла. У ее сына Генриха VIII были две жены, умершие таким образом, Джейн Сеймур и Кэтрин Парр .

Сюзанна Барнар, мать философа Жан-Жака Руссо , заболела родовой лихорадкой после его родов и умерла через девять дней. Здоровье ее маленького сына после родов также было тяжелым; взрослый Руссо позже писал, что «я пришел в мир с таким небольшим количеством признаков жизни, что у меня было мало надежды спасти меня». Тетя вылечила его. Французский натурфилософ Эмили дю Шатле умерла в 1749 году. Мэри Уоллстонкрафт , автор книги « Защита прав женщины» , умерла через десять дней после рождения второй дочери , которая выросла и написала Франкенштейна . Среди других заметных жертв афроамериканский поэт Филлис Уитли (1784), британский начальник домашнего хозяйства Изабелла Битон и американский писатель Джин Вебстер в 1916 году умерли от послеродовой лихорадки.

В романе Чарльза Диккенса « Рождественская история» подразумевается, что и мать Скруджа, и младшая сестра погибли от этого состояния, что объясняет враждебность персонажа к его племяннику Фреду, а также его плохие отношения с собственным отцом.

Смотрите также

Рекомендации

дальнейшее чтение

  • Хаим В., Бурштейн Е. (август 2003 г.). «Лечение послеродовых инфекций: обзор». Заключение эксперта по фармакотерапии (обзор). 4 (8): 1297–313. DOI : 10.1517 / 14656566.4.8.1297 . PMID  12877638 . S2CID  26781321 .
  • Французский L (август 2003 г.). «Профилактика и лечение послеродового эндометрита». Текущие отчеты о здоровье женщин (обзор). 3 (4): 274–9. PMID  12844449 .
  • Calhoun BC, Brost B (июнь 1995 г.). «Неотложная помощь при внезапной послеродовой лихорадке». Клиники акушерства и гинекологии Северной Америки (обзор). 22 (2): 357–67. DOI : 10.1016 / S0889-8545 (21) 00185-6 . PMID  7651676 .

Внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы