Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия - Progressive multifocal leukoencephalopathy

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Progressive multifocal leukoencephalopathy 002.jpg
Т2-взвешенная МРТ, показывающая прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию
Специальность Неврология Edit this on Wikidata

Прогрессивная мультифокальной лейкоэнцефалопатия ( PML ) является редким и часто фатальным вирусная болезнь , характеризующаяся прогрессирующим повреждением ( -pathy ) или воспаление в белом веществе ( лейко- ) в мозге ( -encephalo- ) в нескольких местах ( мультифокальные ). Это вызвано вирусом JC , который обычно присутствует и находится под контролем иммунной системы. Вирус JC безвреден, за исключением случаев ослабленной иммунной системы. В целом, уровень смертности от ПМЛ составляет 30–50% в первые несколько месяцев, а выжившие могут остаться с различной степенью неврологических нарушений.

ПМЛ встречается почти исключительно у пациентов с тяжелым иммунодефицитом , чаще всего у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), но люди, принимающие хронические иммунодепрессанты, включая химиотерапию , также подвержены повышенному риску ПМЛ, например, пациенты с трансплантатами, лимфомой Ходжкина , множественными склероз , псориаз , ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания.

Признаки и симптомы

Симптомы могут развиваться в течение нескольких недель или месяцев и зависят от места повреждения в головном мозге и степени повреждения. Наиболее заметными симптомами являются «неуклюжесть, прогрессирующая слабость, визуальные, речевые, а иногда и личностные изменения». Поражения теменных и затылочных долей головного мозга могут привести к явлению, известному как синдром чужой руки .

Причина

Инфекция вируса JC

Причиной PML является тип полиомавируса, называемого вирусом JC (JCV), по инициалам человека (Джона Каннингема), из ткани которого вирус был впервые успешно культивирован. Недавние публикации показывают, что от 39 до 58% населения в целом являются серопозитивными на антитела к JCV, что указывает на текущую или предыдущую инфекцию вирусом. В других публикациях этот процент составляет от 70 до 90% от общей численности населения. JCV вызывает стойкую бессимптомную инфекцию примерно у одной трети взрослого населения на основании выделения вируса с мочой из очага бессимптомной инфекции в почках. Вирус вызывает заболевание только тогда, когда иммунная система сильно ослаблена.

Иммуносупрессия

ПМЛ чаще всего встречается у людей с ВИЧ-инфекцией; до появления эффективной антиретровирусной терапии у 5% людей со СПИДом в конечном итоге развивалась ПМЛ. Непонятно, почему ПМЛ чаще встречается у людей со СПИДом, чем при других иммуносупрессивных состояниях; Некоторые исследования показывают, что влияние ВИЧ на ткань мозга или на сам JCV повышает вероятность того, что JCV станет активным в головном мозге и усилит его повреждающие воспалительные эффекты.

ПМЛ все еще может возникать у людей, получающих иммуносупрессивную терапию, такую ​​как эфализумаб , белатасепт и различные препараты для трансплантации, которые предназначены для ослабления иммунной системы.

Лекарства от рассеянного склероза

Натализумаб ( Тисабри ) был одобрен в 2004 г. FDA для лечения рассеянного склероза. Впоследствии он был снят с рынка его производителем после того, как был связан с тремя случаями PML. Во всех трех начальных случаях натализумаб принимали в комбинации с интерфероном бета-1а . После проверки безопасности препарат был возвращен на рынок в 2006 году в качестве монотерапии рассеянного склероза по специальной программе рецептов. По состоянию на май 2011 г. у пациентов с рассеянным склерозом было зарегистрировано более 130 случаев ПМЛ, причем все они были у пациентов, принимавших натализумаб более года. Хотя ни один из них не принимал препарат в сочетании с другими видами лечения, модифицирующими болезнь, предыдущее использование лечения РС увеличивает риск ПМЛ в три-четыре раза. Предполагаемая распространенность ПМЛ при РС составляет 1,5 случая на тысячу пользователей натализумаба. Около 20% пациентов с РС и ПМЛ умирают, а большинство остальных становятся инвалидами. Одно тематическое исследование описывает пациента с рассеянным склерозом, у которого во время 4-летнего курса диметилфумарата развился ПМЛ и он умер.

Финголимод (Gilenya) был одобрен в 2010 г. FDA для лечения рассеянного склероза. В 2015 году два пользователя Gilenya сообщили о первом случае ПМЛ, а также о случае «вероятного ПМЛ», которые не могли быть связаны с предыдущей терапией иммунодепрессантами. Эти новые случаи теперь добавляются в информационный листок о лекарствах, который прилагается к каждому рецепту (т. Е. «Этикетка лекарства»).

Патогенез

ПМЛ - это демиелинизирующее заболевание , при котором миелиновая оболочка, покрывающая аксоны нервных клеток, постепенно разрушается, нарушая передачу нервных импульсов. Поражает подкорковое белое вещество, особенно теменную и затылочную доли. ПМЛ разрушает олигодендроциты и производит внутриядерные включения. Это похоже на другое демиелинизирующее заболевание, РС, но прогрессирует гораздо быстрее. Распад миелина пропорционален степени иммунодефицита.

Диагностика

ПМЛ диагностируется у пациента с прогрессирующим течением заболевания, при котором ДНК вируса JC обнаруживается в спинномозговой жидкости вместе с устойчивыми поражениями белого вещества на магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ); в качестве альтернативы, биопсия головного мозга является диагностической при наличии типичной гистопатологии демиелинизации, необычных астроцитов и увеличенных олигодендроглиальных ядер в сочетании с методами, показывающими присутствие вируса JC.

Характерное свидетельство ПМЛО на мозг КТ изображений мультифокально, не контрастное усиление гиподенсных поражений без массового эффекта , но МРТ намного более чувствительна , чем КТ. Наиболее частой областью поражения является корковое белое вещество лобных и теменно- затылочных долей , но поражения могут возникать в любом месте головного мозга, например, в базальных ганглиях , внешней капсуле и структурах задней черепной ямки, таких как ствол мозга и мозжечок. ПМЛ, ассоциированная с натализумабом, обычно мультифокальная, но часто монофокальная, преимущественно в лобной доле.

Уход

Никакие лекарства не могут эффективно подавлять или лечить вирусную инфекцию без токсичности. Таким образом, лечение направлено на то, чтобы обратить вспять иммунный дефицит, чтобы замедлить или остановить прогрессирование болезни. У пациентов, находящихся на иммуносупрессии, это означает прекращение приема лекарств или использование плазмафереза ​​для ускорения удаления биологического агента, который подвергает человека риску развития ПМЛ.

У ВИЧ-инфицированных это может означать начало высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Пациенты со СПИДом, начинающие ВААРТ после постановки диагноза ПМЛ, как правило, имеют немного большее время выживания, чем пациенты, которые уже получали ВААРТ, а затем у них развивается ПМЛ. Некоторые пациенты со СПИДом с ПМЛ смогли выжить в течение нескольких лет с помощью ВААРТ. Редким осложнением эффективной ВААРТ является воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ), при котором повышенная активность иммунной системы фактически увеличивает повреждение, вызванное инфекцией JCV; Хотя IRIS часто можно лечить с помощью лекарств, он чрезвычайно опасен при ПМЛ.

Цидофовир изучался в качестве возможного лечения ПМЛ и использовался в каждом конкретном случае, работая в некоторых, но не в других.

Цитарабин (также известный как ARA-C), химиотерапевтический препарат, используемый для лечения некоторых видов рака, был прописан на экспериментальной основе небольшому количеству пациентов с ПМЛ, не страдающих СПИДом, и стабилизировал неврологическое состояние меньшинства этих пациентов. У одного пациента восстановилась некоторая когнитивная функция, утраченная в результате ПМЛ.

В июне 2010 года появилось первое сообщение о пациенте с ПМЛ, который успешно лечился противомалярийным препаратом мефлохином с активностью против вируса JC. Пациент избавился от вируса, и у него не было дальнейшего неврологического ухудшения. Опубликованы два отчета об успешном применении интерлейкина-2 . Сообщалось о некотором успехе миртазапина , но это не было продемонстрировано в клинических испытаниях. Ряд лекарств работает против вируса JC в культуре клеток , но доказанных эффективных методов лечения у людей не известно. Например, 1-O-гексадецилоксипропилцидофовир (CMX001) подавляет JCV, но было обнаружено, что он токсичен в терапевтических дозах. Инфузия донорских Т-клеток, специфичных для родственного полиомавируса BK, показала возможный эффект при лечении ПМЛ в одном небольшом исследовании, проведенном группой Кэти Резвани, но требует дальнейшего изучения.

Прогноз

От одной трети до половины людей с ПМЛ умирают в первые несколько месяцев после постановки диагноза, в зависимости от тяжести основного заболевания. Выжившие могут остаться с различной степенью неврологической инвалидности.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы