Предродовой разрыв плодных оболочек - Prelabor rupture of membranes

Классификация	D МКБ - 10 : O42 ; МКБ - 9-CM : 658,1 ; MeSH : D005322 ; ЗаболеванияDB : 10600 ;
Внешние ресурсы	MedlinePlus : 000512 ; eMedicine : med / 3246 ;

Предродовой разрыв плодных оболочек
Предродовой разрыв плодных оболочек
Другие имена	Преждевременный разрыв плодных оболочек
	Положительный тест на папоротник с околоплодными водами под микроскопом
Специальность	Акушерство
Симптомы	Безболезненное выделение или постоянное вытекание жидкости из влагалища
Осложнения	Ребенок : преждевременные роды , сдавление пуповины , инфекция ; Мать : отслойка плаценты , послеродовой эндометрит
Типы	Срок, недоношенный
Факторы риска	Инфекция околоплодных вод , предшествующий PROM, кровотечение на поздних сроках беременности , курение, у матери с недостаточным весом
Диагностический метод	Подозрение на основании симптомов и обследования, подтвержденного анализом жидкости или ультразвуком
Дифференциальная диагностика	Недержание мочи , бактериальный вагиноз
Уход	В зависимости от того, насколько беременна женщина и есть ли осложнения.
Частота	~ 8% доношенных беременностей, ~ 30% преждевременных беременностей

Предродовой разрыв плодных оболочек ( PROM ), ранее известный как преждевременный разрыв плодных оболочек , - это разрыв амниотического мешка до начала родов . Женщины обычно испытывают безболезненное излияние или постоянное вытекание жидкости из влагалища . Осложнения у ребенка могут включать преждевременные роды , сдавление пуповины и инфекцию. Осложнения у матери могут включать отслойку плаценты и послеродовой эндометрит .

Факторы риска включают инфицирование околоплодных вод , предшествующий PROM, кровотечение на поздних сроках беременности , курение и недостаточный вес матери . Подозрение на диагноз основывается на симптомах и осмотре зеркала и может быть подтверждено исследованием влагалищной жидкости или ультразвуком . Если это происходит до 37 недель, это называется PPROM (преждевременный разрыв плодных оболочек перед родами), иначе это называется PROM.

Лечение основано на том, насколько беременна женщина и есть ли осложнения. При отсутствии каких-либо осложнений в срок или в ближайшем будущем обычно рекомендуется индукция родов . Также может быть предусмотрено время для самопроизвольного начала родов. В этих 24 до 34 недель беременности без осложнений кортикостероидов и тщательного наблюдения рекомендуются. Кокрановский обзор 2017 года показал, что ожидание в целом приводит к лучшим результатам у пациентов до 37 недель. Антибиотики могут быть предоставлены для лиц , подверженных риску группы B стрептококком . Роды обычно показаны пациентам с осложнениями, независимо от того, как долго они протекали.

Около 8% доношенных беременностей осложняются PROM, в то время как около 30% преждевременных родов осложняются PROM. До 24 недель PROM встречается менее чем в 1% беременностей. Прогноз в первую очередь определяется осложнениями, связанными с недоношенными, такими как некротический энтероколит , внутрижелудочковое кровоизлияние и церебральный паралич .

Признаки и симптомы

Большинство женщин испытают безболезненное вытекание жидкости из влагалища. Они могут заметить либо отчетливый «фонтанный», либо постоянный поток небольшого количества водянистой жидкости при отсутствии устойчивых сокращений матки . Потеря жидкости может быть связана с тем, что ребенка становится легче прощупывать животом (из-за потери окружающей жидкости), уменьшением размера матки или наличием мекония (фетального стула) в жидкости.

Факторы риска

Плод, окруженный амниотическим мешком, окруженным плодными оболочками. При PROM эти мембраны разрываются до начала родов.

Причина PROM до конца не выяснена, но следующие факторы риска увеличивают вероятность его возникновения. Однако во многих случаях фактор риска не определяется.

Инфекции: инфекции мочевыводящих путей, заболевания , передающиеся половым путем , инфекции нижних отделов половых путей (например, бактериальный вагиноз ), инфекции в мембранах амниотического мешка ( хориоамнионит ).
Употребление табака во время беременности
Незаконное употребление наркотиков во время беременности
PROM или преждевременные роды во время предыдущих беременностей
Многоводие : слишком много околоплодных вод
Многоплодная беременность : беременность двумя или более плодами одновременно
Эпизоды кровотечения на любом этапе беременности;
Инвазивные процедуры (например, амниоцентез )
Дефицит питания
Цервикальная недостаточность : короткое или преждевременное расширение шейки матки во время беременности.
Низкий социально-экономический статус
Недостаточный вес

Патофизиология

10-недельный человеческий эмбрион, окруженный околоплодными водами и оболочками плода

Слабые мембраны

Оболочки плода, вероятно, ломаются, потому что они становятся слабыми и хрупкими. Это ослабление - нормальный процесс, который обычно происходит во время родов, когда организм готовится к родам. Однако это может быть проблемой, если это происходит до 37 недель (преждевременные роды). Считается, что естественное ослабление плодных оболочек происходит из-за одного или комбинации следующих факторов. В PROM эти процессы активируются слишком рано:

Смерть клеток: когда клетки подвергаются запрограммированной гибели клеток, они выделяют биохимические маркеры, которые обнаруживаются в более высоких концентрациях в случаях PPROM.
Плохая сборка коллагена : коллаген - это молекула, придающая оболочке плода, а также другим частям человеческого тела, таким как кожа, их прочность. В случае PPROM изменяются белки, которые связывают и перекрестно связывают коллаген для увеличения его прочности на разрыв .
Распад коллагена: коллаген расщепляется ферментами, называемыми матриксными металлопротеиназами (MMP), которые обнаруживаются в более высоких концентрациях в околоплодных водах PPROM. Этот распад приводит к выработке простагландинов, которые стимулируют сокращения матки и созревание шейки матки . MMP ингибируются тканевыми ингибиторами матриксных металлопротеиназ (TIMP), которые обнаруживаются на более низких уровнях в околоплодных водах PPROM.

Инфекционное заболевание

Инфекция и воспаление, вероятно, объясняют, почему мембраны разрываются раньше, чем предполагалось. Согласно исследованиям, бактерии были обнаружены в околоплодных водах примерно в одной трети случаев PROM. Часто анализ околоплодных вод является нормальным явлением, но субклиническая инфекция (слишком малая для обнаружения) или инфицирование тканей матери, прилегающих к околоплодным водам, все же может быть сопутствующим фактором. В ответ на инфекцию возникающая инфекция и выброс химических веществ ( цитокинов ) впоследствии ослабляют плодные оболочки и подвергают их риску разрыва. PROM также является фактором риска развития неонатальных инфекций .

Генетика

Многие гены играют роль в воспалении и производстве коллагена, поэтому унаследованные гены могут играть роль в предрасположенности человека к PROM.

Диагностика

Чтобы подтвердить, была ли у женщины PROM, врач должен доказать, что жидкость, вытекающая из влагалища, является околоплодными водами, и что роды еще не начались. Для этого проводится тщательный сбор анамнеза , проводится гинекологический осмотр с использованием стерильного зеркала , проводится УЗИ матки.

Анамнез: человек с PROM обычно вспоминает внезапный «поток» потери жидкости из влагалища или постоянную потерю небольшого количества жидкости.
Исследование стерильного зеркала: врач вставит стерильное зеркало во влагалище, чтобы заглянуть внутрь и выполнить следующие исследования. Цифровые осмотры шейки матки, при которых пальцы в перчатках вводятся во влагалище для измерения шейки матки, избегаются до тех пор, пока у женщины не начнутся активные роды, чтобы снизить риск заражения.
- Объединенный тест: объединение - это когда скопление околоплодных вод можно увидеть в задней части влагалища ( свод влагалища ). Иногда утечку жидкости из шейного отверстия можно увидеть, когда человек кашляет или выполняет маневр вальсальвы .
- Нитразиновый тест: стерильный ватный тампон используется для сбора жидкости из влагалища и помещается на нитразиновую (фенафтазиновую) бумагу. Амниотической жидкости умеренно основным ( рН 7,1-7,3) по сравнению с нормальной вагинальной секреции , которые являются кислыми (рН 4,5-6). Обычная жидкость, например околоплодные воды, изменит цвет нитразиновой бумаги с оранжевого на темно-синий.
- Тест на папоротник : стерильный ватный тампон используется для сбора жидкости из влагалища и помещения ее на предметное стекло микроскопа . После высыхания околоплодные воды образуют структуру кристаллизации , называемую ветвлением, которая при рассмотрении под микроскопом напоминает листья папоротника .
- Анализы крови на фибронектин и альфа-фетопротеин

Классификация

Предродовой разрыв плодных оболочек (PROM): при раннем разрыве плодных оболочек , по крайней мере, за час до начала родов.
Длительный PROM: случай разрыва плодных оболочек перед родами, при котором между разрывом и началом родов прошло более 18 часов.
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ППРО): предродовой разрыв плодных оболочек, который происходит до 37 недель беременности.
PPROM в середине триместра или преждевременный PPROM: разрыв плодных оболочек перед родами, который происходит до 24 недель беременности. До этого возраста плод не может выжить вне утробы матери.

Дополнительные тесты

Следующие ниже тесты следует использовать только в том случае, если диагноз все еще остается неясным после стандартных тестов, описанных выше.

Ультразвук: Ультразвук может измерить количество жидкости, которая все еще находится в матке, окружающей плод. Если уровень жидкости низкий , более вероятен PROM. Это полезно в тех случаях, когда диагноз не является точным, но сам по себе не является окончательным.
Иммунохроматологические тесты полезны, если они отрицательны, для исключения PROM, но не так полезны, если они положительные, поскольку частота ложноположительных результатов относительно высока (19–30%).
Тест с красителем индигокармин : игла используется для введения красителя индигокармина (синего цвета) в амниотическую жидкость, которая остается в матке через брюшную стенку. В случае PROM синий краситель можно увидеть на окрашенном тампоне или подушечке примерно через 15–30 минут. Этот метод можно использовать для окончательной постановки диагноза, но его делают редко, поскольку он инвазивен и увеличивает риск заражения. Но это может быть полезно, если диагноз все еще остается неясным после выполнения вышеуказанных оценок.

Неясно, влияют ли различные методы оценки состояния плода у женщины с PPROM на исходы.

Ложные срабатывания

Как и околоплодные воды, кровь , сперма , вагинальные выделения при наличии инфекции, мыло, моча и цервикальная слизь также имеют щелочной pH и также могут окрашивать нитразиновую бумагу в синий цвет. Цервикальная слизь также может образовывать узор, похожий на папоротник на предметном стекле микроскопа, но обычно он неоднородный и с меньшим разветвлением.

Дифференциальная диагностика

Другие состояния, которые могут проявляться аналогично преждевременному разрыву плодных оболочек, следующие:

Недержание мочи : утечка небольшого количества мочи - обычное явление в последнем периоде беременности.
Нормальные вагинальные выделения при беременности
Повышенное потоотделение или влажность вокруг промежности
Увеличение выделений из шейки матки: это может произойти при инфекции половых путей.
Семя
Спринцевание
Пузырно-влагалищный свищ : аномальное соединение между мочевым пузырем и влагалищем.
Потеря слизистой пробки

Профилактика

Женщины, перенесшие PROM, с большей вероятностью испытают его при будущих беременностях. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать способ конкретно предотвратить будущий PROM. Тем не менее, любой женщине, у которой в анамнезе были преждевременные роды из-за PROM или нет, рекомендуется принимать добавки прогестерона для предотвращения рецидивов.

Управление

Резюме	Возраст плода	Управление
Срок	> 37 недель	Индукция родов При необходимости антибиотики для предотвращения передачи стрептококка группы B (GBS)
Поздно досрочно	34–36 недель	То же, что и срок
Недоношенные	24–33 недели	Бдительное ожидание (выжидательная тактика) Токолитики для предотвращения начала родов Инфузия сульфата магния в течение 24–48 часов, чтобы обеспечить максимальную эффективность кортикостероидов для легких плода, а также улучшить состояние мозга и кишечника плода перед родами. Одноразовая доза кортикостероидов (два приема с интервалом 12-24 часа) до 34 недель. При необходимости антибиотики для предотвращения передачи GBS
Предварительно жизнеспособный	<24 недель	Обсуждение осторожного ожидания или индукции родов Без антибиотиков, кортикостероидов, токолиза или сульфата магния

Ведение PROM остается спорным и во многом зависит от гестационного возраста плода и других осложняющих факторов. Риски быстрых родов (индукция родов) по сравнению с осторожным ожиданием в каждом случае тщательно рассматриваются, прежде чем принимать решение о порядке действий.

По состоянию на 2012 год Королевский колледж акушеров и гинекологов сообщил, основываясь на мнении экспертов, а не на клинических данных, что попытка родов во время материнской нестабильности увеличивает показатели как внутриутробной, так и материнской смертности , если только источником нестабильности не является внутриутробная инфекция.

У всех женщин с PROM следует оценивать возраст плода, его положение в матке и его самочувствие. Это можно сделать с помощью ультразвука, допплеровского мониторинга сердечного ритма плода и мониторинга активности матки . Это также покажет, происходят ли сокращения матки , что может быть признаком начала родов. Следует внимательно следить за признаками и симптомами инфекции, и, если это еще не сделано, следует собрать культуру на стрептококки группы B (GBS).

В любом возрасте, если кажется, что благополучие плода находится под угрозой, или если есть подозрение на внутриутробную инфекцию, ребенка следует быстро родить путем индукции родов.

Срок

В этом случае рассматриваются как выжидательная тактика (настороженное ожидание), так и индукция родов (искусственное стимулирование родов). 90% женщин начинают роды самостоятельно в течение 24 часов, поэтому разумно подождать 12–24 часа, если нет риска инфицирования. Однако, если роды не начинаются вскоре после PROM, рекомендуется индукция родов, поскольку это снижает частоту инфекций, снижает вероятность того, что ребенку потребуется пребывание в отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU), и не увеличивает частота кесарева сечения . Если женщина категорически не хочет, чтобы ее побуждали, осторожное ожидание является приемлемым вариантом, если нет признаков инфекции, плод не находится в состоянии дистресса , и она осознает и принимает риски PPROM. Недостаточно данных, чтобы показать, что использование профилактических антибиотиков (для предотвращения инфекции) полезно для матерей или младенцев в срок или в ближайшем будущем из-за потенциальных побочных эффектов и развития устойчивости к антибиотикам .

От 34 до 37 недель

Когда плод находится на сроке от 34 до 37 недель беременности, риск преждевременных родов необходимо сопоставить с риском PROM. Раньше рекомендовалось проводить роды, как если бы ребенок был доношенным. Однако Кокрановский обзор 2017 года показал, что ожидание привело к лучшим результатам при сроке беременности до 37 недель.

От 24 до 34 недель

До 34 недель плод подвергается гораздо более высокому риску осложнений, связанных с недоношенностью. Поэтому, пока плод чувствует себя хорошо, и нет признаков инфекции или отслойки плаценты , рекомендуется настороженное ожидание (выжидательная тактика). Чем моложе плод, тем больше времени требуется, чтобы роды начались сами по себе, но у большинства женщин роды происходят в течение недели. Ожидание обычно требует, чтобы женщина оставалась в больнице, чтобы медицинские работники могли внимательно следить за ней на предмет инфекции, отслойки плаценты, сдавливания пуповины или любых других неотложных состояний плода, которые потребуют быстрых родов путем индукции родов.

В 2017 году был проведен обзор осторожного ожидания по сравнению со стратегией ранних родов, чтобы выяснить, что было связано с более низким общим риском. Сосредоточившись на диапазоне 24–37 недель, обзор проанализировал двенадцать рандомизированных контролируемых испытаний из « Регистра клинических испытаний Кокрановской беременности и родов», сделав вывод, что «у женщин с PPROM до 37 недель беременности без противопоказаний к продолжению беременности, политика выжидательной тактики с тщательным мониторингом было связано с лучшими результатами для матери и ребенка ».

Считается, что существует корреляция между объемом оставшейся околоплодной жидкости и неонатальными исходами до 26 недель беременности. Уровни околоплодных вод являются важным фактором при обсуждении выжидательной тактики и клинического вмешательства, поскольку низкие уровни или маловодие могут привести к аномалиям легких и конечностей. Кроме того, роды и инфекция менее вероятны, если в матке остается достаточный уровень околоплодных вод. Серийная амниоинфузия при беременности с олигогидрамнионом, связанным с PPROM, на сроке менее 26 недель, успешно облегчает маловодие с перинатальными исходами, которые значительно лучше, чем исходы у пациентов с устойчивым состоянием, и сравнимы с беременностями с PPROM, при которых олигогидрамнион никогда не развивается.

Спорный или не рекомендуется

Профилактический токолиз (препараты для предотвращения схваток) : использование токолитических препаратов для предотвращения схваток вызывает споры. С одной стороны, это может задержать роды и дать плоду больше времени на развитие и пользу от антенатального приема кортикостероидов, с другой стороны, это увеличивает риск инфекции или хориоамнионита. Использование токолиза не принесло пользы маме или ребенку, и в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать или препятствовать его использованию в случае преждевременного PROM.
Терапевтический токолиз (лекарства для остановки схваток): после начала родов использование токолиза для остановки родов не помогает и не рекомендуется.
Амниоинфузия : это лечение пытается восполнить потерю околоплодных вод из матки путем вливания физиологического раствора в полость матки. Это можно сделать через влагалище и шейку матки (трансцервикальная амниоинфузия) или путем введения иглы через брюшную стенку (трансабдоминальная амниоинфузия). Текущие данные показывают, что это лечение предотвращает инфекции, проблемы с легкими и смерть плода. Однако не было достаточного количества испытаний, чтобы рекомендовать его рутинное использование во всех случаях PPROM.
Уход на дому : обычно женщины с PPROM находятся под наблюдением в больнице, но иногда они предпочитают уходить домой, если предпринимается попытка бдительного ожидания. Поскольку роды обычно начинаются вскоре после PPROM, а инфекция, компрессия пуповины и другие неотложные состояния плода могут произойти очень внезапно, рекомендуется, чтобы женщина оставалась в больнице в случае PPROM через 24 недели. В настоящее время недостаточно данных для определения значимых различий в безопасности, стоимости и взглядах женщин между руководством дома и в больнице.
Герметизация мембран после разрыва : инфекция является основным риском, связанным с PROM и PPROM. Можно надеяться, что закрытие разорванных плодных оболочек уменьшит инфекцию, а также будет способствовать повторному накоплению околоплодных вод в матке для защиты плода и дальнейшего развития легких. Общие методы включают в себя наложение губки на разрыв мембраны и использование пероральных аутоиммунных стимулирующих препаратов, чтобы стимулировать иммунную систему организма к восстановлению разрыва. В настоящее время недостаточно исследований, чтобы определить, улучшают ли те или иные методы повторного запечатывания материнские или неонатальные исходы по сравнению с текущими стандартами лечения.

До 24 недель

До 24 недель плод нежизнеспособен, что означает, что он не может жить вне матери. В этом случае либо настороженное ожидание дома, либо индукция родов производится.

Поскольку риск заражения очень высок, матери следует часто проверять свою температуру и возвращаться в больницу, если у нее появятся какие-либо признаки или симптомы инфекции, родов или вагинального кровотечения. Этих женщин обычно помещают в больницу, когда их плод достигает 24 недель, а затем ведется такое же лечение, как и женщинам с PPROM до 34 недель (обсуждалось выше). По возможности, эти роды должны проходить в больнице, которая имеет опыт лечения потенциальных материнских и неонатальных осложнений и имеет необходимую инфраструктуру для поддержки ухода за этими пациентами (например, отделение интенсивной терапии новорожденных). Антенатальные кортикостероиды, антибиотики латентного периода, сульфат магния и токолитические препараты не рекомендуются до тех пор, пока плод не достигнет жизнеспособности (24 недели). В случае преждевременного PPROM шанс выживания плода составляет от 15 до 50%, а риск хориоамнионита составляет около 30%.

Хориоамнионит

Хориоамнионит - это бактериальная инфекция плодных оболочек, которая может быть опасной для жизни как матери, так и плода. Женщины с PROM в любом возрасте подвержены высокому риску инфицирования, потому что мембраны открыты и позволяют бактериям проникать. Женщин часто проверяют (обычно каждые 4 часа) на наличие признаков инфекции: лихорадки (более 38 ° C или 100,5 ° F), боли в матке, тахикардии у матери, тахикардии плода или околоплодных вод с неприятным запахом. Повышенные лейкоциты - не лучший способ предсказать инфекцию, потому что они обычно высоки во время родов. При подозрении на инфекцию начинают искусственное стимулирование родов на любом сроке беременности и назначают антибиотики широкого спектра действия. Кесарево сечение не должно выполняться автоматически в случае инфекции, его следует использовать только для обычных неотложных состояний плода.

Итоги

Последствия PROM зависят от срока беременности плода. Когда PROM происходит в срок (через 36 недель), обычно вскоре после этого следует начало родов и родоразрешение. Около половины женщин рожают в течение 5 часов, а 95% рожают в течение 28 часов без какого-либо вмешательства. Чем младше ребенок, тем длиннее латентный период (время между разрывом мембраны и началом родов). В редких случаях при преждевременном ПРОП амниотическая жидкость перестает вытекать и объем околоплодных вод возвращается к норме.

Если PROM происходит до 37 недель, это называется преждевременным преждевременным разрывом плодных оболочек (PPROM), и ребенок и мать подвергаются большему риску осложнений. PPROM является причиной одной трети всех преждевременных родов . PROM обеспечивает проникновение болезнетворных организмов в матку и подвергает риску заражения мать и ребенка . Низкий уровень жидкости вокруг ребенка также увеличивает риск сдавления пуповины и может повлиять на формирование легких и тела ребенка на ранних сроках беременности.

Инфекция (любой возраст)

В любом гестационном возрасте отверстие в плодных оболочках обеспечивает путь бактериям для проникновения в матку. Это может привести к хориоамниониту (инфекции плодных оболочек и околоплодных вод), который может быть опасным для жизни как матери, так и плода. Риск заражения увеличивается, чем дольше плодные оболочки остаются открытыми и ребенок не рожает. У женщин с преждевременным PROM в 15–25% случаев разовьется внутриамниотическая инфекция, и шансы инфицирования увеличиваются на более раннем сроке беременности.

Преждевременные роды (до 37 недель)

PROM, произошедший до 37 недель (PPROM), является одной из основных причин преждевременных родов. От 30 до 35% всех преждевременных родов вызваны PPROM. Это подвергает плод риску многих осложнений, связанных с недоношенностью, таких как респираторный дистресс, мозговые кровотечения, инфекция, некротический энтероколит (смерть кишечника плода), травма головного мозга, мышечная дисфункция и смерть. Недоношенность по любой причине приводит к 75% перинатальной смертности и примерно 50% всех долговременных заболеваний. PROM является причиной 20% всех случаев гибели плода между 24 и 34 неделями беременности.

Развитие плода (до 24 недель)

До 24 недель плод все еще развивает свои органы, и околоплодные воды важны для защиты плода от инфекции, физического воздействия и предотвращения сжатия пуповины. Это также позволяет плоду двигаться и дышать, что необходимо для развития легких, грудной клетки и костей. Низкий уровень околоплодных вод из-за середины триместра или превалирующего PPROM (до 24 недель) может привести к деформации плода (например, лицо Поттера ), контрактурам конечностей , гипоплазии легких (недоразвитые легкие), инфекции (особенно если мать колонизирована стрептококк группы B или бактериальный вагиноз), выпадение пуповины или сдавление, а также отслойка плаценты.

PROM после амниоцентеза во втором триместре

Большинство случаев PROM происходит спонтанно, но риск PROM у женщин, подвергающихся амниоцентезу во втором триместре для пренатальной диагностики генетических нарушений, составляет 1%. Тем не менее, нет данных об исследованиях, которые учитывали бы все случаи PROM, вызванные амниоцентезом. В этом случае шансы на самостоятельное заживление плодных оболочек и возвращение околоплодных вод к нормальному уровню намного выше, чем при спонтанном PROM. По сравнению со спонтанным PROM, около 70% женщин будут иметь нормальный уровень околоплодных вод в течение одного месяца, и около 90% детей выживут.

Эпидемиология

Из доношенных беременностей (более 37 недель) около 8% осложняются PROM, 20% из них становятся длительными PROM. Около 30% всех преждевременных родов (до 37 недель) осложняются PPROM, а разрыв плодных оболочек до достижения жизнеспособности (до 24 недель) происходит менее чем в 1% всех беременностей. Поскольку преждевременных родов значительно меньше, чем срочных родов, количество случаев PPROM составляет лишь около 5% от всех случаев PROM.

Смотрите также

Плацентарный альфа-микроглобулин-1 (ПАМГ-1)
IGFBP1 (белок-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста)

Languages

In other projects