Послеоперационная тошнота и рвота - Postoperative nausea and vomiting

Послеоперационная тошнота и рвота
Специальность	Анестезия

Послеоперационная тошнота и рвота ( ПОТР ) - это явление тошноты, рвоты или рвоты, которое испытывает пациент в отделении постанестезии (PACU) или в течение 24 часов после хирургической процедуры. ПОТР поражает около 10% населения, ежегодно подвергающегося общей анестезии . ПОТР может быть неприятным и приводить к задержке мобилизации и приема пищи, жидкости и лекарств после операции.

Причина

Эметогенные препараты, обычно используемые при анестезии, включают закись азота , физостигмин и опиоиды . Внутривенный анестетик пропофол в настоящее время является не менее Emetogenic общей анестезии. Считается, что эти лекарства стимулируют триггерную зону хеморецепторов. Эта область находится на дне четвертого желудочка и фактически находится за пределами гематоэнцефалического барьера, что делает ее невероятно чувствительной к токсинам и фармакологической стимуляции. Известно несколько нейротрансмиттеров, таких как гистамин, дофамин, серотонин, ацетилхолин и недавно открытый нейрокинин-1 (вещество P).

Факторы риска

В исследовании 2008 года сравнивали 121 японского пациента, испытавшего ПОТР после введения пропофола для общей анестезии, с 790 людьми, у которых после его приема не возникала послеоперационная тошнота. Пациенты с G для обеих копий rs1800497 в 1,6 раза чаще испытывали ПОТР в течение шести часов после операции по сравнению с теми, у кого были генотипы AG или AA, но у них не было значительно большей вероятности возникновения ПОТР более чем через шесть часов после операции.

ПОТР возникает в результате факторов пациента, хирургического вмешательства и анестезии.

К хирургическим факторам, которые создают повышенный риск ПОТР, относятся процедуры увеличенной длины, а также гинекологические, абдоминальные, лапароскопические и ЛОР-процедуры, а также процедуры при косоглазии у детей.

Факторы риска для анестезии включают использование летучих анестетиков, закиси азота (N ₂ O), опиоидов и более длительную анестезию.

Факторы, вызывающие повышенный риск ПОТР, включают женский пол, ожирение , возраст до 16 лет, укачивание в анамнезе или тошноту, вызванную химиотерапией, высокий уровень предоперационной тревожности и пациентов с ПОТР в анамнезе.

Курильщики и пожилые люди часто имеют пониженный риск ПОТР.

Метод стратификации риска, созданный Apfel et al , был разработан для определения риска PONV у пациента. Присутствие 0, 1, 2, 3 или 4 из следующих факторов риска соответствует соответствующему риску PONV в 10, 20, 40, 60 и 80%.

- Женский пол

- Не курить

- История PONV или укачивания

- Ожидаемое употребление послеоперационных опиоидных препаратов

Профилактика

Варианты лечения для предотвращения ПОТР включают лекарства, такие как противорвотные (например, ондансетрон или дексаметазон) или другие препараты, включая трописетрон, доласетрон, циклизин и гранисетрон. Дроперидол может вызывать удлинение интервала QT и не часто используется. Другие подходы к снижению ПОТР включают решение о типах анестетиков, используемых во время операции, и внутривенных (IV) растворов декстрозы. Увеличение внутривенного введения жидкости во время операции путем введения дополнительной жидкости, когда человек находится под общей анестезией, может снизить риск тошноты / рвоты после операции. Для небольших хирургических процедур необходимы дополнительные исследования, чтобы определить риски и преимущества этого подхода.

Управление

Поскольку в настоящее время ни одно из доступных противорвотных средств само по себе не является особенно эффективным, эксперты рекомендуют мультимодальный подход. Анестезиологические стратегии для предотвращения рвоты включают использование регионарной анестезии, когда это возможно, и отказ от лекарств, вызывающих рвоту. Лекарства для лечения и профилактики ПОТ ограничены как стоимостью, так и побочными эффектами. Людям с факторами риска может потребоваться профилактическое лечение, тогда как стратегия «выжидания» подходит для тех, у кого нет факторов риска.

Предоперационное голодание

Рекомендации по голоданию часто ограничивают прием любой ротовой жидкости за 2-6 часов до операции, но в большом ретроспективном анализе, проведенном в больнице Торбей , неограниченное количество прозрачных жидкостей полости рта до перевода в операционную может значительно снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты без повышенного риска в больнице. неблагоприятные исходы, в отношении которых существуют такие консервативные рекомендации.

Лекарства

Мультимодальный подход к лечению пациента с ПОТ может быть эффективным. При выборе схемы лечения необходимо учитывать многочисленные факторы пациента и побочные эффекты лекарств.

• Антагонисты рецепторов серотонина (5-HT3) можно вводить однократно в конце операции. Побочные эффекты включают удлинение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ). Лекарства включают ондансетрон , гранисетрон и доласетрон .

• Антихолинергические препараты можно использовать в виде пластыря длительного действия, помещаемого за ухом пациента. Побочные эффекты включают сухость во рту и нечеткое зрение. При обращении с пластырем необходимо соблюдать осторожность, поскольку попадание лекарства в глаз может вызвать расширение зрачков. Избегайте использования у пожилых пациентов. Лекарства включают скополамин .

• Глюкокортикоиды обладают прямым противорвотным действием и могут снизить потребность в послеоперационных опиоидах. Побочные эффекты включают временное повышение уровня глюкозы в сыворотке и плохое заживление ран (спорно). Лекарства включают дексаметазон .

• Бутирофеноны обычно вводят в виде однократной инъекции в конце операции. Побочные эффекты включают удлинение интервала QT на ЭКГ. Лекарства включают дроперидол и галоперидол .

• Фенотиазины особенно эффективны при лечении ПОТ, вызванного опиоидами. Побочные эффекты зависят от дозы и включают седативный эффект и экстрапирамидные симптомы. Лекарства включают прометазин и прохлорперазин .

• Антагонисты рецептора нейрокинина 1 (NK1) предотвращают передачу рвотного сигнала. Лекарства включают апрепитант и ролапитант .

• Антагонисты гистаминовых рецепторов можно вводить несколькими путями, в том числе перорально, внутримышечно или ректально. Побочные эффекты включают сухость во рту, седативный эффект и задержку мочи. Лекарства включают дименгидринат и дифенгидрамин .

• Пропофол , анестетик, обладает собственными противорвотными свойствами.

Обзор лекарственных средств для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты у взрослых после общей анестезии, проведенный Кокрановской группой обзора анестезии 2020 года: сетевой метаанализ (обзор) продемонстрировал, что комбинированная терапия более эффективна, чем одно противорвотное средство, и что дексаметазон и ондансетрон (обычно использованная комбинация) являются двумя наиболее эффективными противорвотными средствами при ПОТ. В обзор добавлены убедительные доказательства эффективности препаратов новых классов, таких как апрепитант или фосапреитант, или более новых агентов знакомых классов, таких как рамосетрон. Обзор не охватывает рентабельность включенных агентов, и, несмотря на повышенную эффективность новых новых агентов, это может помешать их немедленному использованию в анестезиологической практике.

Нетрадиционная медицина

В сочетании с противорвотными препаратами, по крайней мере, одно исследование показало, что нанесение на акупрессурную точку меридиана перикарда 6 дает положительный эффект в облегчении ПОТР. Другое исследование не обнаружило статистически значимой разницы. Два основных типа альтернативной терапии давлением - это имитация акупрессуры и использование точки P6. Исследование 2015 года не обнаружило существенной разницы между использованием той или иной терапии для лечения или профилактики ПОТ. В обзоре 59 исследований оба метода лечения значительно повлияли на тошноту, но не оказали значительного влияния на рвоту.

Каннабиноиды также использовались для лечения ПОТ, но их безопасность и эффективность неоднозначны.

Эпидемиология

Обычно частота тошноты или рвоты после общей анестезии колеблется от 25 до 30%. Тошнота и рвота могут быть очень неприятными для пациентов, и это одна из их основных проблем. Рвота связана с серьезными осложнениями, такими как легочная аспирация содержимого желудка, и может поставить под угрозу хирургические результаты после определенных процедур, например, после челюстно-лицевой хирургии с использованием проволочных челюстей. Тошнота и рвота могут задержать выделение, и около 1% пациентов, которым назначено дневное хирургическое вмешательство, нуждаются в непредвиденной госпитализации на ночь из-за неконтролируемого ПОТР.

Рекомендации

дальнейшее чтение

• Блэкберн Дж., Спенсер Р. (2015). Послеоперационная тошнота и рвота.
• Плеври, Б. (2015). Физиология и фармакология тошноты и рвоты.

Внешние ссылки

Классификация	D MeSH : D020250