Предлежание плаценты - Placenta praevia

Предлежание плаценты
Другие имена Предлежание плаценты
Placta prv.jpg
Диаграмма, показывающая предлежание плаценты (степень IV)
Специальность Акушерство
Симптомы Ярко-красное вагинальное кровотечение без боли
Осложнения Мать : кровотечение после родов
Ребенок : ограничение роста плода
Обычное начало Вторая половина беременности
Факторы риска Пожилой возраст, курение , предшествующее кесарево сечение , индукция родов или прерывание беременности
Диагностический метод УЗИ
Дифференциальная диагностика Отслойка плаценты
Уход Постельный режим , кесарево сечение
Частота 0,5% беременностей

Предлежание плаценты - это когда плацента прикрепляется внутри матки, но в ненормальном положении рядом или над отверстием шейки матки . Симптомы включают вагинальное кровотечение во второй половине беременности . Кровотечение ярко-красного цвета и, как правило, не связано с болью. Осложнения могут включать приращение плаценты , опасно низкое артериальное давление или кровотечение после родов . Осложнения для ребенка могут включать задержку роста плода .

Факторы риска включают беременность в более старшем возрасте и курение, а также предшествующее кесарево сечение , индукцию родов или прерывание беременности . Диагноз ставится на УЗИ . Классифицируется как осложнение беременности .

Для беременных менее 36 недель с небольшим количеством кровотечений рекомендации могут включать постельный режим и отказ от полового акта . Пациентам после 36 недель беременности или при сильном кровотечении обычно рекомендуется кесарево сечение. Беременным на сроке менее 36 недель можно назначать кортикостероиды для ускорения развития легких ребенка. Случаи, возникающие на ранних сроках беременности, могут разрешиться самостоятельно.

Это затрагивает примерно 0,5% беременностей. Однако после четырех кесарева сечения он затрагивает 10% беременностей. Уровень заболеваемости увеличился в конце 20-го и начале 21-го века. Состояние было впервые описано в 1685 году Полом Порталом.

Признаки и симптомы

У женщин с предлежанием плаценты часто наблюдаются безболезненные вагинальные кровотечения ярко-красного цвета. Обычно это происходит примерно на 32 неделе беременности , но может быть и в конце середины триместра. Более половины женщин, страдающих предлежанием плаценты (51,6%), имели кровотечение до родов . Это кровотечение часто начинается умеренно и может усиливаться по мере увеличения площади отделения плаценты. Следует заподозрить предлежание плаценты при кровотечении после 24 недель беременности. Кровотечение после родов происходит примерно у 22% пострадавших.

Женщины также могут представить как случай неудачного зацепления головки плода.

Причина

Точная причина предлежания плаценты неизвестна. Высказано предположение, связано с аномальной васкуляризации в эндометрии , вызванного рубцевания или атрофии от предыдущей травмы, хирургического вмешательства или инфекции. Эти факторы могут уменьшить дифференцированный рост нижнего сегмента, что приведет к меньшему смещению плаценты вверх по мере наступления беременности.

Факторы риска

Факторы риска с их отношением шансов
Фактор риска Соотношение шансов
Возраст матери ≥ 40 (по сравнению с <20) 9.1
Незаконные наркотики 2,8
≥ 1 предыдущее кесарево сечение 2,7
Четность ≥ 5 (по сравнению с параграфом 0) 2.3
Четность 2–4 (по сравнению с параграфом 0) 1.9
Курение 1.6
Врожденные аномалии 1,7
Плод мужского пола (против женского) 1.1
Артериальная гипертензия, вызванная беременностью 0,4

Следующие факторы были определены как факторы риска предлежания плаценты:

  • Предыдущее предлежание плаценты (частота рецидивов 4–8%), кесарево сечение , миомэктомия или повреждение эндометрия, вызванное D&C .
  • Женщины моложе 20 лет подвергаются более высокому риску, а женщины старше 35 лет подвергаются повышенному риску с возрастом.
  • Женщины, у которых были предыдущие беременности ( многоплодие ), особенно большое количество беременностей с близким интервалом, подвергаются более высокому риску из-за повреждения матки.
  • Курение во время беременности ; употребление кокаина во время беременности
  • Более высокому риску подвержены женщины с большой плацентой от близнецов или эритробластозом .
  • Раса является спорным фактором риска: одни исследования показывают, что люди из Азии и Африки подвергаются более высокому риску, а другие не находят разницы.
  • Патология плаценты ( пленчатая вставка , сукцентуриатные доли, двудольная плацента, т. Е. Двулопастная плацента и т. Д.)
  • Ребенок находится в необычном положении : в ягодичном предлежании (впереди ягодицы) или поперечно (лежит горизонтально через матку).

Предлежание плаценты само по себе является фактором риска приросшей плаценты . Употребление алкоголя во время беременности ранее упоминалось как фактор риска, но эта статья дискредитирует его.

Классификация

Традиционно использовались четыре степени предлежания плаценты, но теперь более распространено просто различать «серьезные» и «незначительные случаи».

Тип Описание
Незначительный Плацента находится в нижнем сегменте матки, но нижний край не закрывает внутренний зев.
Крупный Плацента находится в нижнем сегменте матки, а нижний край закрывает внутренний зев.

Кроме этого, предлежание плаценты также можно классифицировать как:

Полное : когда плацента полностью покрывает шейку матки

Частичный : когда плацента частично покрывает шейку матки.

Маргинальный : когда плацента заканчивается у края шейки матки, примерно в 2 см от внутреннего зева шейки матки.

Диагностика

Анамнез может выявить дородовое кровотечение. При обследовании брюшной полости матка обычно не чувствительна, мягка и расслаблена. Маневры Леопольда могут привести к обнаружению плода в наклонном или тазовом предлежании или в поперечном положении в результате ненормального положения плаценты. Неправильное представление обнаруживается примерно в 35% случаев. В известных случаях предлежания плаценты не проводят влагалищное обследование.

Подтверждающий

Превиа можно подтвердить с помощью УЗИ . Трансвагинальное УЗИ имеет более высокую точность по сравнению с трансабдоминальным, что позволяет измерять расстояние между плацентой и зевом шейки матки. Это сделало традиционную классификацию предлежания плаценты устаревшей.

Ложные срабатывания могут быть вызваны следующими причинами:

  • Переполненный мочевой пузырь, сдавливающий нижний сегмент матки
  • Сокращение миометрия, имитирующее ткань плаценты в аномально низком месте
  • Низкое положение при беременности на ранних сроках, которое в третьем триместре может быть совершенно нормальным из-за дифференциального роста матки.

В таких случаях повторное сканирование выполняется через интервал 15–30 минут.

В тех частях мира, где недоступно УЗИ, диагноз нередко подтверждают обследованием в хирургическом театре. Правильное время сдачи экзамена в театре очень важно. Если у женщины нет сильного кровотечения, ее можно лечить без операции до 36-й недели. К этому времени шансы на выживание ребенка такие же, как и при доношенном сроке.

Управление

Требуется первоначальная оценка состояния матери и плода. Хотя раньше матери лечились в больнице от первого эпизода кровотечения до родов, теперь считается безопасным лечить предлежание плаценты в амбулаторных условиях, если плод находится на сроке менее 30 недель, и ни мать, ни плод не находятся в таком состоянии. в беде. Немедленные роды могут быть показаны, если плод созрел или если плод или мать находятся в тяжелом состоянии. Может потребоваться замещение объема крови (для поддержания артериального давления) и замещение плазмы крови (для поддержания уровня фибриногена ).

Кортикостероиды показаны на 24–34 неделе беременности, учитывая более высокий риск преждевременных родов.

Доставка

Способ родов определяется клиническим состоянием матери, плода и результатами УЗИ. В незначительных степенях (традиционные I и II степени) возможны роды через естественные родовые пути. RCOG рекомендует, чтобы плацента находилась на расстоянии не менее 2 см от внутреннего зева при попытке вагинального родоразрешения. При попытке родоразрешения через естественные родовые пути в родильном отделении присутствуют акушер-консультант и анестезиологи. В случаях дистресса плода и больших степеней (традиционные III и IV степени) показано кесарево сечение. Кесарево сечение противопоказано при диссеминированном внутрисосудистом свертывании . Акушеру может потребоваться разделить переднюю лежачую плаценту. В таких случаях ожидается высокая кровопотеря, и поэтому кровь и продукты крови всегда находятся наготове. В редких случаях может потребоваться гистерэктомия.

Осложнения

Материнская

Плода

  • ЗВУР (15% случаев)
  • Гипоксия
  • Преждевременные роды
  • Смерть

Эпидемиология

Предлежание плаценты встречается примерно у одного из 200 рождений в мире. Было высказано предположение, что частота предлежания плаценты увеличивается из-за увеличения частоты кесарева сечения. Причины региональных различий могут включать этническую принадлежность и диету.

Африке

Показатели предлежания плаценты в Африке к югу от Сахары являются самыми низкими в мире и составляют в среднем 2,7 на 1000 беременностей. Несмотря на низкую распространенность, это заболевание оказало серьезное влияние на Африку, поскольку оно связано с негативными последствиями как для матери, так и для ребенка. Наиболее частым исходом предродовой плаценты для матери является сильная кровопотеря до или после родов ( дородовое кровотечение и послеродовое кровотечение ), что является основной причиной материнской и младенческой смертности в таких странах, как Танзания. Факторы риска предлежания плаценты у африканских женщин включают предшествующие беременности, пренатальное употребление алкоголя и недостаточный гинекологический уход. В Северной Африке частота предлежания плаценты составляет 6,4 на 1000 беременностей.

Азия

Материковый Китай имеет самый высокий уровень распространенности предлежания плаценты в мире, в среднем 12,2 случая на 1000 беременностей. В частности, предлежание плаценты наиболее распространено в Юго-Восточной Азии, хотя причина этого еще не исследована. Есть много факторов риски предлежания плаценты в азиатских женщинах, которые включают в себя беременности , возникающие у женщин в возрасте от 35 лет и старше ( возраст матери ) или у женщин , которые имели предшествующее кесарево сечение , имеющие несколько беременностей, и испытывающие либо выкидыш или аборт в прошлое. По сравнению с другими азиатскими странами, предлежание плаценты чаще встречается в Японии (13,9 на 1000) и Корее (15 на 1000). На Ближнем Востоке показатели предлежания плаценты ниже как в Саудовской Аравии (7,3 на 1000), так и в Израиле (4,2 на 1000).

Австралия

Континент со вторым по величине уровнем предлежания плаценты - это Австралия, где она поражает около 9,5 из 1000 беременных женщин. Исследователи, заинтересованные в этих показателях, проверили специфичность и чувствительность сканирования аномалий плода . В заключение было определено, что порог, определяющий предлежание плаценты (основанный на близости плаценты к шейке матки), должен быть снижен, чтобы повысить точность диагнозов и избежать ложноположительных результатов при проведении скрининговых обследований.

Европа

Предлежание плаценты в Европе встречается примерно у 3,6 случаев на 1000 беременностей.

Латинская Америка

В Латинской Америке предлежание плаценты встречается примерно в 5,1 случая на 1000 беременностей.

Северная Америка

В Северной Америке предлежание плаценты встречается в 2,9 случаях на 1000 беременностей. Этнические различия указывают на то, что у белых женщин меньше шансов получить предлежание плаценты, чем у чернокожих. Кроме того, больше случаев предлежания плаценты обнаруживается у женщин из районов с низким доходом, что связано с недостаточным уходом за беременными. Согласно социально-экономическим демографическим данным в Северной Америке, темнокожие женщины чаще происходят из районов с низким доходом и, следовательно, с большей вероятностью страдают от предлежания плаценты.

В Новой Шотландии младенцы, рожденные беременной женщиной с предлежанием плаценты, имеют смертность в 3-4 раза выше, чем при нормальной беременности. На этот показатель влияют несколько факторов, в том числе продолжительность пребывания плода в утробе матери и возраст матери. У выживших младенцев увеличилось количество врожденных дефектов, проблем с дыханием и аномалий крови.

Исследования показывают, что заболеваемость предлежанием плаценты в США увеличивается в результате увеличения частоты кесарева сечения .

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы