Чрескожный забор пуповинной крови - Percutaneous umbilical cord blood sampling
| Чрескожный забор пуповинной крови | |
|---|---|
 | |
| Другие имена | Забор крови плода |
| MeSH | D017218 |
Чрескожный забор образцов пуповинной крови ( PUBS ), также называемый кордоцентезом , забор образцов крови плода или забор образцов из пуповинной вены, представляет собой диагностический генетический тест, который исследует кровь из пуповины плода для выявления аномалий плода. Кровоснабжение плода и матери обычно связано внутриутробно через одну вену и две артерии плода. Пупочная вена отвечает за доставку кислорода богатой крови плода от матери; в пупочной артерии отвечают за удаление кислорода плохой крови плода. Это позволяет тканям плода правильно перфузироваться . PUBS предоставляет средства быстрого хромосомного анализа и полезен, когда информация не может быть получена с помощью амниоцентеза , биопсии ворсин хориона или ультразвука (или если результаты этих тестов неубедительны); этот тест сопряжен со значительным риском осложнений и, как правило, предназначен для беременных с высоким риском генетического дефекта . Он использовался у матерей с иммунной тромбоцитопенической пурпурой .
История
PUBS - это тип забора крови плода, который изначально был разработан для определения наличия наследственных аномалий. В настоящее время он может обнаруживать ряд аномалий, включая уровень pH, уровень кислорода, хромосомные проблемы и инфекции. В 1958 году Джеймс Л.С. признал, что анализ газов пуповинной крови может указывать на предшествующий гипоксический стресс у плода. С тех пор стало широко признано, что анализ газов пуповинной крови может предоставить важную информацию о прошлом, настоящем и, возможно, будущем состоянии младенца. История PUBS восходит к 1964 году, когда Фреда и Адамсонс сообщили об удалении матки, в которой находился плод, у которого было скопление жидкости и который в конечном итоге умер; однако это была одна из первых процедур, которая показала многообещающие для PUBS текущего дня. Валенти выдвинул гипотезу в 1972 году, что процедура, которую он использовал для получения ткани плода, может быть использована для получения крови плода, а в 1973 году он смог взять образцы сосудов плода; фетоскопия использовалась и усовершенствовалась в период с 1974 по 1983 год в качестве пренатального теста для определения статуса плода, а также для получения крови плода и в некоторых случаях проведения переливаний . Фетоскопия - это процедура, при которой через живот матери вводится устройство для визуализации плода. Первое задокументированное использование PUBS появилось в 1983 году Даффосом и его коллегами, которые взяли пробу крови из пупочной вены с помощью иглы и контролировали ее маневры с помощью ультразвука. PUBS представил более успешную и менее опасную альтернативу фетоскопии, у которой риск выкидыша составлял 5-10%. С развитием современной медицины и новых методов PUBS не используется часто, за исключением случаев, когда необходимо быстро диагностировать и принимать решения в отношении плода и предполагаемых аномалий. PUBS в основном заменен флуоресцентной гибридизацией in situ (FISH), которая представляет собой более детальное исследование хромосомных аномалий.
Процедура
Если плод жизнеспособен , процедура проводится недалеко от операционной в случае необходимости экстренного кесарева сечения из-за осложнений, вызванных процедурой. В настоящее время не существует определенного возраста жизнеспособности, поскольку он зависит от способности плода выживать вне матки, которая в случае преждевременных родов может зависеть от доступа к медицинской помощи и технологиям, необходимым для сохранения жизни плода на неонатальной стадии. Жизнеспособность плода обычно достигается на сроке от 24 до 25 недель беременности. Когда плод находится в возрасте от 24 до 34 недель, пациенту дают глюкокортикоид примерно за 24 часа до процедуры для стимуляции созревания легких. Перед процедурой проводится ультразвуковое исследование, чтобы увидеть положение плода, и его можно использовать во время процедуры, чтобы направить иглу. Кровь матери берется для сравнения с кровью плода, и у матери устанавливается внутривенный доступ для снабжения лекарствами по мере необходимости. Чтобы снизить риск интраамниотической инфекции , антибиотики вводятся через внутривенный доступ примерно за 30–60 минут до процедуры. Если движение плода представляет собой риск для успеха процедуры, он может быть парализован с помощью паралитического препарата для плода .
Спинальная игла калибра 20 или 22 обычно используется в PUBS и может быть приготовлена с антикоагулянтом , который помогает снизить риск образования сгустка. Во время процедуры первым делом необходимо найти относительно стабильный сегмент пуповины . Типичное место отбора пробы - это место, где сегмент пуповины находится ближе всего к плаценте . Однако здесь существует риск заражения материнской крови . Забор крови может быть осуществлен с большей легкостью, если плацента находится в переднем положении. Однако, если плацента находится в заднем положении, плод может блокировать прямой доступ к пуповине. После того, как пуповина достигнута и правильное положение иглы подтверждено, берется кровь плода. Игла удаляется после взятия всех необходимых проб. Место прокола контролируется после процедуры на предмет кровотечения. Кроме того, если плод жизнеспособен, частота сердечных сокращений плода контролируется после процедуры в течение одного-двух часов.
После получения образцов крови их помещают в пробирки, содержащие антикоагулянты, чтобы предотвратить свертывание крови. Если образец крови был взят в месте, близком к плаценте, необходимо провести подтверждающий тест крови плода, чтобы убедиться, что не произошло смешения фетальной и материнской крови, до проведения диагностических тестов крови. Эритроциты плода (эритроциты) обычно больше, чем эритроциты матери, и средний объем эритроцитов, средний корпускулярный объем (MCV), является одним из методов, используемых для определения того, была ли кровь плода загрязнена. Другой метод, определение хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), может обнаруживать материнскую кровь, потому что в материнской крови высокий уровень ХГЧ. Тест на щелочную денатурацию гемоглобина (тест Apt ) может обнаружить присутствие материнской крови, на что указывает изменение цвета с красного на коричневый, когда образец добавляется к щелочному реагенту. Типирование крови также может выявить материнскую кровь, поскольку антиген I встречается только у взрослых. Тест Клейхауэра – Бетке может обнаружить очень небольшое количество материнской крови до третьего триместра беременности путем мониторинга элюции гемоглобина в кислоте, потому что гемоглобин взрослого и плода элюируется кислотой по-разному. Наконец, количество лейкоцитов может обнаружить материнскую кровь в образце, поскольку лейкоциты плода в основном являются лейкоцитами , а лейкоциты матери - в основном нейтрофилами . Если околоплодные воды проникли в образец, то в образце наблюдалось бы уменьшение объема эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов . Кроме того, в образце будут видны образцы, соответствующие амниотической жидкости.
Сопутствующие риски
Наиболее частым осложнением является кровотечение или кровотечение, в месте прокола и может быть особенно опасным , когда плод моложе 21 недель. Риск кровотечения выше, если у плода есть дефект, влияющий на его тромбоциты. В таких случаях обычно проводят переливание донорских тромбоцитов, чтобы снизить риск кровотечения. Если кровотечение сильное, немедленные роды возможны, если плод достаточно взрослый, чтобы выжить, или можно рассмотреть возможность восстановления объема крови плода. Еще одно возможное осложнение - гематома пуповины , которая не имеет характерных симптомов, но может проявляться внезапной брадикардией . Если гематома находится под контролем, за плодом наблюдают до стабилизации состояния. Если плод остается нестабильным, могут быть произведены роды. Кровоизлияние у плода - еще одно осложнение, которое возникает, когда кровь плода смешивается с кровью матери. Небольшое материнское кровотечение у плода может вызвать увеличение материнских антигенов, в то время как большое материнское кровотечение у плода может вызвать анемию плода и смерть. Еще одно возможное осложнение - брадикардия плода, низкая частота сердечных сокращений. Большинство случаев брадикардии плода разрешаются самостоятельно в течение пяти минут. Осложнение инфекции имеет низкий уровень заболеваемости, и для предотвращения риска инфекции применяются профилактические меры, такие как использование антибиотиков и асептические методы . Однако может произойти вертикальная передача вируса, такого как ВИЧ . Также может произойти потеря плода, особенно при наличии нескольких факторов риска, включая аномалии плода, ошибки оператора, проникновение через плаценту и жизнеспособность плода.
В качестве альтернативы PUBS может быть проведен забор крови плода из внутрипеченочной вены. При этом игла вводится во внутрипеченочную часть пуповины в брюшной полости плода. Преимущества этой альтернативы по сравнению с PUBS заключаются в том, что вероятность заражения крови плода очень низка, риск материнского кровотечения у плода снижен, риск кровотечения из места отбора пробы снижен, а доступ к месту отбора пробы прост. независимо от положения плаценты. При беременности с высоким риском тромбоцитопении плода этот метод является предпочтительным из-за очень низкого риска локального кровотечения.
Показания и противопоказания
PUBS - это не диагностический тест, который показан при каждой беременности. Однако это рекомендуется в случаях беременности, когда уровни газов в крови и pH могут помочь в диагностике состояния, такого как анемия, или плана родов, если рассматривается вопрос о прерывании беременности или должны быть составлены специальные планы. Анализ газов пуповинной крови может помочь в клиническом ведении и исключает диагноз асфиксии при рождении примерно у 80% доношенных новорожденных с депрессией. Серьезные проблемы роста плода в сочетании с низким уровнем кислорода в крови плода и высоким уровнем в крови матери также указывают на использование PUBS. Более подробные наблюдения и информация о перфузии и метаболизме тканей плода позволяют делать более точные прогнозы развития. Для беременностей, при которых могут присутствовать генетические аномалии, PUBS можно использовать для построения кариотипа , обычно в течение 48 часов, и выявления нерегулярных хромосомных паттернов. Кариотипы могут подтверждать или обнаруживать моносомы , трисомии или недостающие части хромосом, чтобы дать подробную картину серьезности генетического дефекта, а также предсказать будущее развития. ПАБЫ также указываются в случаях близнецов с накоплением амниотической скоростей жидкости и по существу различного роста ( по крайней мере , 10%), если плод как ожидается, будет разрушение красных кровяных клеток ненадлежащим образом , и в облегчении водянки плода , накопление скопление жидкости как минимум в 2 частях плода. Подозрение на инфекции плода, такие как краснуха и токсоплазмоз , а также необходимость снабжения плода лекарствами или переливаниями крови являются показаниями к применению PUBS.
В связи с его инвазивным характером необходимо учитывать противопоказания PUBS, причины не проходить процедуру, чтобы обеспечить безопасность плода и матери. В течение первых 18 недель беременности пупочная вена, из которой берется образец крови, не очень стабильна, что может привести к чрезмерному кровотечению; Таким образом, PUBS противопоказан любому плоду в возрасте до 18 недель. Хотя уровни газов в крови и значения pH могут дать родителям и медицинским работникам снимок состояния плода, за этими плодами можно наблюдать с помощью менее инвазивных процедур и оборудования, таких как ультразвук, кардиотокография или анализы крови матери. Матерям, больным гепатитом B , не рекомендуется проходить PUBS. В этих случаях плод подвергается повышенному риску заражения вирусом гепатита от матери. Однако наряду с этим риском следует учитывать необходимость процедуры. PUBS не следует проводить у матерей с положительным результатом теста на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) из-за повышенного риска сокращения плода. Если PUBS используется для определения, инфицирован ли плод ВИЧ, это может не быть противопоказанием.
Плоды с единственной пупочной артерией
Наиболее распространенным дефектом примерно в 1% пупочной области плода является одиночная пупочная артерия . Когда обнаруживается единственная пупочная артерия, проводятся дополнительные тесты, включая подробное ультразвуковое исследование для выявления любых других аномалий развития, которые могут быть результатом единственной артерии, генетического отклонения или других причин. Аномалии развития плода наряду с опасением аномального кариотипа указывают на PUBS; однако плоды с единственной пупочной артерией могут представлять более высокий риск. В этих случаях требуется, чтобы одна пупочная артерия выполняла работу двух артерий, поэтому она часто расширяется до полутора раз своего размера, чтобы соответствовать этим требованиям. Задокументированный случай пункции единственной пупочной артерии во время PUBS привел к снижению частоты сердечных сокращений плода с нерегулярным улучшением; однако трудно сделать вывод, что эти симптомы были исключительно результатом прокола пупочной артерии, потому что у этих плодов часто есть уже существующие дефекты и аномалии. В то время как ультразвук и цветовое отображение потока могут использоваться, чтобы избежать попадания в пупочную артерию и образец из пупочной вены, расширение облегчает прокол одиночной пупочной артерии. Приблизительно через 20 недель кровоток в пупочной артерии в два раза превышает нормальный, поэтому последствия прокола пупочной артерии во время PUBS более серьезны.
