ПАНДА - PANDAS

ПАНДЫ
Streptococcus pyogenes 01.jpg
Streptococcus pyogenes (окрашен в красный цвет), обычная стрептококковая бактерия группы А. Предполагается, что PANDAS является аутоиммунным заболеванием, при котором собственные антитела организма к стрептококкам атакуют клетки базальных ганглиев головного мозга с помощью концепции, известной как молекулярная мимикрия.
Специальность Неврология , Психиатрия

У детей аутоиммунные психоневрологические расстройства , связанные с стрептококковой инфекцией ( PANDAS ) является гипотетическим диагнозом при котором подмножество детей с быстрым началом обсессивно-компульсивного расстройства (OCD) или тиковых расстройствами симптомов , предположительно вызваны бета-гемолитический стрептококк (GABHS) инфекциями группы А . Предполагаемая связь между инфекцией и этими расстройствами заключается в том, что первоначальная аутоиммунная реакция на инфекцию GABHS вырабатывает антитела, которые нарушают функцию базальных ганглиев , вызывая обострение симптомов. Было высказано предположение, что этот аутоиммунный ответ может приводить к широкому спектру нейропсихиатрических симптомов. Гипотеза PANDAS была основана на наблюдениях в клинических исследованиях, проведенных Национальным институтом здравоохранения США, и на последующих клинических испытаниях, в которых у детей, по-видимому, наблюдались резкие и внезапные обострения ОКР и тиковые расстройства после инфекций.

ОКР и TIC расстройства выдвинули гипотезу , возникают в подгруппе детей в результате пост- стрептококкового аутоиммунного процесса. Гипотеза PANDAS не подтверждена и не подтверждена данными, и были предложены две новые категории: PANS (острый психоневрологический синдром у детей) и CANS (острый психоневрологический синдром у детей). Гипотезы CANS / PANS включают различные возможные механизмы, лежащие в основе острых психоневрологических состояний, но не исключают инфекции GABHS как причину у подгруппы людей. PANDAS, PANS и CANS являются предметом клинических и лабораторных исследований, но остаются недоказанными. Вопрос о том, является ли PANDAS отдельной сущностью, отличающейся от других случаев тиков или ОКР. PANDAS - это подмножество гипотезы педиатрического аутоиммунного психоневрологического синдрома (PANS).

Характеристики

Помимо диагноза ОКР или тикового расстройства, у детей могут быть другие симптомы, связанные с обострениями, такие как эмоциональная лабильность, энурез , беспокойство и ухудшение почерка. В модели PANDAS считается, что этому внезапному началу предшествует стрептококковая инфекция горла. Поскольку клинический спектр PANDAS напоминает спектр синдрома Туретта, некоторые исследователи предположили, что PANDAS и синдром Туретта могут быть связаны; эта идея является спорной и находится в центре внимания текущих исследований.

Механизм

Диагноз PANDAS и гипотеза о том, что симптомы в этой подгруппе пациентов вызваны инфекцией, противоречивы.

Неясно, развились ли у группы пациентов с диагнозом PANDAS тики и ОКР по другому механизму (патофизиологии), чем у других людей, у которых диагностирован синдром Туретта. Исследователи придерживаются гипотезы о том, что этот механизм аналогичен ревматической лихорадке , аутоиммунному заболеванию, вызванному стрептококковыми инфекциями, когда антитела атакуют мозг и вызывают психоневрологические состояния.

Гипотеза молекулярной мимикрии - это предложенный механизм для PANDAS: эта гипотеза состоит в том, что антигены на клеточной стенке стрептококковых бактерий в некотором роде похожи на белки сердечного клапана, суставов или мозга. Поскольку антитела вызывают иммунную реакцию, которая повреждает эти ткани , ребенок с ревматической лихорадкой может заболеть сердечным заболеванием (особенно регургитацией митрального клапана ), артритом и / или аномальными движениями, известными как хорея Сиденхама или «танец Святого Вита». При типичной бактериальной инфекции организм вырабатывает антитела против вторгающихся бактерий, и эти антитела помогают устранить бактерии из организма. У некоторых пациентов с ревматической лихорадкой аутоантитела могут поражать сердечную ткань, приводя к кардиту, или перекрестно реагировать с суставами, что приводит к артриту. В PANDAS считается, что тики и ОКР производятся аналогичным образом. Одна часть мозга, которая может быть затронута при PANDAS, - это базальные ганглии , которые, как полагают, отвечают за движение и поведение. Считается, что, как и хорея Сиденхема, антитела перекрестно реагируют с нейрональной тканью головного мозга в базальных ганглиях, вызывая тики и ОКР, характерные для PANDAS. Исследования не опровергают и не подтверждают эту гипотезу: самые убедительные подтверждающие доказательства получены из контролируемого исследования 144 детей (Mell et al., 2005), но проспективные лонгитюдные исследования не дали убедительных результатов.

Диагностика

Согласно Lombroso и Scahill, 2008, «(f) были предложены пять диагностических критериев для PANDAS: (1) наличие тикового расстройства и / или ОКР, соответствующего DSM-IV; (2) начало нейропсихиатрических симптомов в препубертатном периоде; (3) ) наличие в анамнезе внезапного появления симптомов и / или эпизодического течения с резким обострением симптомов, перемежающихся периодами частичной или полной ремиссии; (4) доказательства временной связи между началом или обострением симптомов и предшествующей стрептококковой инфекцией; и ( 5) побочные движения (например, двигательная гиперактивность и хореиформные движения) при обострении симптомов ». Дети, первоначально описанные Swedo et al. в 1998 г. обычно имеют резкое, «внезапное» начало симптомов, включая моторные или вокальные тики , навязчивые идеи и / или компульсии. Некоторые исследования подтвердили наличие острых обострений, связанных со стрептококковыми инфекциями, у клинически определенных субъектов PANDAS (Murphy and Pichichero , 2002; Giulino et al., 2002); другие - нет (Луо и др., 2004; Перрин и др., 2004).

Высказывались опасения, что диагноз PANDAS может быть гипердиагностирован, так как значительное количество пациентов, которым был поставлен диагноз PANDAS местными врачами, не соответствовали критериям при осмотре специалистами, что позволяет предположить, что диагноз PANDAS ставится местными врачами без убедительных доказательств.

Классификация

ОКР и хронические тиковые расстройства пересекаются, но ни одно из них не является подмножеством другого.  ОКР, связанное с тиком, - это их пересечение.  PANDAS - это небольшая группа совокупности ОКР и тиковых расстройств, которая присутствует во всех трех субрегионах их союза.
Возможная связь между PANDAS и другими ранними состояниями. Другие источники отмечают периоды ремиссии и распространяют PANDAS на другие диагнозы, такие как СДВГ .

Предполагается, что PANDAS является аутоиммунным заболеванием, которое приводит к вариабельной комбинации тиков, навязчивых идей, компульсий и других симптомов, которые могут быть достаточно серьезными, чтобы соответствовать диагнозу, таким как хроническое тиковое расстройство, ОКР и синдром Туретта (TS или TD). Считается, что причина сродни хореи Сиденхема , которая, как известно, является следствием стрептококковой инфекции группы А (ГАЗ) в детском возрасте, приводящей к острой ревматической лихорадке аутоиммунного заболевания , одним из проявлений которой является болезнь Сиденхема. Считается, что как и у Сиденхема, PANDAS вызывает аутоиммунитет к базальным ганглиям мозга . В отличие от синдрома Сиденхема, PANDAS не связан с другими проявлениями острой ревматической лихорадки, такими как воспаление сердца . Пичечеро отмечает, что PANDAS не был утвержден как классификация болезней по нескольким причинам. Его предполагаемый возраст начала и клинические особенности отражают конкретную группу пациентов, выбранных для научных исследований, без систематических исследований возможной связи ГАЗ с другими неврологическими симптомами. Существуют разногласия по поводу того, отличается ли его симптом хореиформных движений от подобных движений Сиденхэма. Неизвестно, специфичен ли образец резкого начала для PANDAS. Наконец, существует спор о том, существует ли временная связь между инфекциями GAS и симптомами PANDAS.

Чтобы установить, что заболевание является аутоиммунным, критерии Витебски требуют:

  1. что там есть самореактивные антитела,
  2. что определенная мишень для антитела идентифицирована (аутоантиген)
  3. что заболевание может быть вызвано у животных и
  4. передача антител от одного животного к другому вызывает нарушение (пассивный перенос).

Кроме того, чтобы показать, что микроорганизм вызывает расстройство, постулаты Коха потребовали бы одного доказательства того, что этот организм присутствует во всех случаях расстройства, что этот организм может быть выделен из людей с расстройством и культивирован, что переносит организм на здоровых субъектов вызывает расстройство, и организм может быть повторно изолирован от инфицированной стороны. Джованонни отмечает, что постулаты Коха не могут использоваться в случае постинфекционных расстройств (таких как PANDAS и SC), потому что организм может больше не присутствовать при появлении симптомов, множественные организмы могут вызывать симптомы, а симптомы могут быть редкой реакцией на распространенный возбудитель.

Уход

Лечение детей с подозрением на PANDAS обычно такое же, как и стандартные методы лечения TS и OCD. К ним относятся когнитивно-поведенческая терапия и лекарства для лечения ОКР, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС); и «традиционная терапия тиков».

Контролируемое исследование (Garvey, Perlmutter et al. 1999) профилактического лечения 37 детьми антибиотиками показало, что пенициллин V не предотвращал инфекции GABHS или обострение других симптомов; однако соблюдение требований было проблемой в этом исследовании. Более позднее исследование (Snider, Lougee, et al., 2005) показало, что пенициллин и азитромицин уменьшают инфекцию и обострение симптомов. Размер выборки, контроль и методология этого исследования подверглись критике. Мерфи, Курлан и Лекман (2010) говорят: «Использование профилактических антибиотиков для лечения PANDAS стало широко распространенным в обществе, хотя доказательства, подтверждающие их использование, неоднозначны. Безопасность и эффективность антибиотикотерапии для пациентов, соответствующих критериям PANDAS, должны быть быть определенным в тщательно спланированных испытаниях "; де Оливейра и Пелахо (2009) говорят, что, поскольку большинство исследований на сегодняшний день имеют «методологические проблемы, включая малый размер выборки, ретроспективные отчеты за базовый год и отсутствие адекватной группы плацебо ... рекомендуется лечить этих пациентов только с помощью традиционная терапия ».

Доказательств недостаточно для определения эффективности тонзиллэктомии.

Экспериментальные методы лечения

Профилактическое лечение тиков и ОКР антибиотиками носит экспериментальный и противоречивый характер; гипердиагностика PANDAS могла привести к чрезмерному использованию антибиотиков для лечения тиков или ОКР при отсутствии активной инфекции.

Один исследования пациентов PANDAS показало эффективность иммуномодулирующей терапии ( внутривенный иммуноглобулин (IVIG) или обмен плазмы ) на симптомы, но эти результаты нереплицированное независимых исследований от 2010 Калры и Swedo писали в 2009 год «Потому что иммуноглобулин и плазма обмен и сопряжены со значительным риском побочных эффектов, использование этих методов должно быть зарезервировано для детей с особенно тяжелыми симптомами и четкой презентацией PANDAS. В рекомендациях 2011 года Национального института здравоохранения США и Американской академии неврологии говорится, что данных недостаточно для определения эффективность плазмафереза ​​в лечении острых симптомов ОКР и тиков в условиях PANDAS »и« недостаточно доказательств, чтобы поддержать или опровергнуть использование плазмафереза ​​в лечении острых симптомов ОКР и тиков в условиях PANDAS », добавив, что исследователи в единственном исследовании плазмафериза не закрывали глаза на результаты. Медицинский консультативный совет Ассоциации синдрома Туретта Он сказал в 2006 году, что экспериментальные методы лечения, основанные на аутоиммунной теории, такие как ВВИГ или плазмаферез, не должны проводиться вне официальных клинических испытаний. В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации 2009 г. говорится, что, поскольку PANDAS является недоказанной гипотезой, а хорошо контролируемые исследования еще не доступны, они «не рекомендуют рутинные лабораторные тесты на ГАЗ для диагностики, длительную антистрептококковую профилактику для предотвращения или иммунорегуляторную терапию». терапия (например, внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез) для лечения обострений этого расстройства ».

Общество и культура

Споры вокруг гипотезы PANDAS имеют социальные последствия; СМИ и Интернет сыграли свою роль в споре о PANDAS. Swerdlow (2005) резюмировал социальные последствия гипотезы и роль Интернета в споре вокруг гипотезы PANDAS:

... возможно, наиболее спорным предполагаемым триггером TS является воздействие стрептококковых инфекций. Повсеместное распространение ангины, огромные социальные последствия чрезмерного лечения (например, резистентность к антибиотикам или побочные эффекты иммунодепрессантов) по сравнению с медицинскими последствиями недостаточного лечения (например, потенциально необратимое аутоиммунное неврологическое повреждение) являются серьезными проблемами. С уровнем отчаяния среди родителей, вооруженных Интернетом, это противоречие вызывало спорные разногласия, которым слишком часто не хватало как объективности, так и вежливости.

Мерфи, Курлан и Лекман (2010) также обсудили влияние СМИ и Интернета в статье, в которой был предложен «путь вперед»:

Потенциальная связь между распространенными детскими инфекциями и психоневрологическими расстройствами на протяжении всей жизни является одной из самых соблазнительных и клинически значимых концепций в современной нейробиологии ... Эта связь может быть наиболее актуальной в этой группе расстройств, которые в совокупности описываются как PANDAS. Вызывает беспокойство, что осведомленность общественности опередила нашу базу научных знаний: многочисленные статьи в журналах и газетах, а также чаты в Интернете обращают внимание общественности на эту проблему. По сравнению с ~ 200 отчетами, перечисленными в Medline - многие из которых касаются одного пациента, а другие сообщают об одних и тех же пациентах в разных статьях, причем большинство из них относятся к темам, которые не соответствуют текущим критериям PANDAS, - в Интернете существует более 100000 сайтов, где обсуждается возможное отношение Streptococcus –OCD – TD. Этот разрыв между общественным интересом к PANDAS и убедительными доказательствами, подтверждающими эту связь, требует повышенного научного внимания к взаимосвязи между ГАЗ и ОКР / тиками, особенно изучению основных лежащих в основе клеточных и иммунных механизмов.

История

Сьюзан Сведо впервые описала эту сущность в 1998 году. В 2008 году Ломброзо и Скахилл описали пять диагностических критериев PANDAS. Пересмотренные критерии и рекомендации для PANDAS были установлены Национальным институтом психического здоровья в 2012 году и обновлены в 2017 году.

Направления исследований

В документе 2010 года, призывающем к «дальнейшему продвижению», Мерфи, Курлан и Лекман сказали: «Настало время для Национальных институтов здравоохранения, в сочетании с защитой интересов и профессиональными организациями, созвать группу экспертов, чтобы не обсуждать текущие данные. , но чтобы наметить путь вперед. На данный момент нам нужно только предложить наши стандартные методы лечения ОКР и тиков, но однажды у нас могут появиться доказательства, которые также позволят нам добавить в наш арсенал антибиотики или другие иммуноспецифические методы лечения ». В статье Зингера 2011 года была предложена новая, «более широкая концепция острых психоневрологических симптомов (CANS) у детей», в которой некоторые критерии PANDAS были удалены или требовались только острые симптомы . Сингер сказал, что существует «множество причин для CANS», что было предложено из-за «неубедительной и противоречивой научной поддержки» PANDAS, в том числе «убедительные доказательства, указывающие на отсутствие важной роли GABHS, неприменение опубликованных критериев [PANDAS]. , а также отсутствие научной поддержки предлагаемых методов лечения ".

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы