Хирургия Мооса - Mohs surgery

Хирургия Мооса
Mohs ear.jpg
Ухо 63-летнего мужчины, сфотографированное через шестнадцать дней после операции Мооса по удалению плоскоклеточного рака левого верхнего края уха и через три дня после снятия швов.
MeSH D015580

Моос хирургия , разработанная в 1938 годе общим хирургом , Фредерик Е. Мооса , микроскопически контролируемая операция используется для лечения распространенных типов рака кожи . Во время операции, после каждого удаления ткани и пока пациент ждет, ткань исследуется на наличие раковых клеток. Это обследование диктует решение о дополнительном удалении тканей. Хирургия Мооса является золотым стандартом для получения полного контроля маржи во время удаления рака кожи (полная оценка периферических периферических и глубоких краев - CCPDMA ) с использованием гистологии замороженных срезов . Хирургия CCPDMA или Mohs позволяет удалить рак кожи с очень узкой хирургической границей и высокой степенью излечения.

Показатель излечимости с помощью операции Мооса, указываемый в большинстве исследований, составляет от 97% до 99,8% для первичной базальноклеточной карциномы , наиболее распространенного типа рака кожи. Процедура Мооса также используется при плоскоклеточном раке , но с более низким показателем излечения. Рецидивирующий базально-клеточный рак имеет более низкую частоту излечения при хирургии Мооса, больше в диапазоне 94%. Он использовался при удалении меланомы на месте (показатель излечения от 77% до 98% в зависимости от хирурга) и некоторых типов меланомы (показатель излечения 52%).

Другие показания для Мооса хирургии включают dermatofibrosarcoma protuberans , Кератоакантому , шпиндели клеточных опухоли, сальные карциномы , microcystic придатков матки раки , рак Merkel клеток , болезнь Педжета молочной железы , атипичный fibroxanthoma и Лейомиосаркому . Поскольку процедура Мооса контролируется микрографически, она обеспечивает точное удаление раковой ткани при сохранении здоровой ткани. Хирургия Мооса также может быть более рентабельной, чем другие хирургические методы, если учесть стоимость хирургического удаления и отдельный гистопатологический анализ. Однако хирургия Мооса должна использоваться для лечения рака кожи в анатомических областях, где сохранение тканей имеет первостепенное значение (лицо, шея, руки, голени, ступни, гениталии).

Использует

Хирургия Мооса не должна применяться на туловище или конечностях при неосложненном немеланомном раке кожи размером менее одного сантиметра. На этих участках тела риски превышают пользу от процедуры. Из-за высокого риска рецидива среди других причин, операция Мооса может рассматриваться при раке кожи рук, ног, лодыжек, голеней, сосков или гениталий.

Техника

Разделенный раздел Мооса
Pacman 1 шт.
Двойной Пакман

В 2012 году Американская академия дерматологии опубликовала соответствующие критерии использования (AUC) по микрографической хирургии Мооса в сотрудничестве со следующими организациями: Американский колледж хирургии Мооса; Американское общество хирургии Мооса; и Американское общество дерматологической хирургии. Более 75 врачей внесли свой вклад в разработку AUC для хирургии Мооса, которые были опубликованы в Журнале Американской академии дерматологии и дерматологической хирургии .

Австралазийский колледж дерматологов в сотрудничестве с Австралийским хирургическим комитетом Моса также разработал основанные на фактических данных руководящие принципы для хирургии Моса.

Процедура Мооса - это метод секционирования при патологии, который позволяет полностью исследовать хирургический край. Он отличается от стандартной техники нарезки хлеба , когда исследуются случайные образцы хирургического края.

Операция по Моосу проводится в четыре этапа:

  • Хирургическое удаление тканей (хирургическая онкология)
  • Картирование кусочка ткани, замораживание и разрезание ткани размером от 5 до 10 микрометров с помощью криостата и окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) или другими красителями (включая толуидиновый синий )
  • Интерпретация предметных стекол микроскопа (патология)
  • Возможная реконструкция хирургического дефекта (реконструктивная хирургия)

Процедура обычно проводится в кабинете врача под местной анестезией. Небольшой скальпель используется для срезания видимой опухоли. Используется очень маленький хирургический край, обычно от 1 до 1,5 мм «свободного края» или непораженной кожи. Количество удаляемого свободного края намного меньше обычных 4-6 мм, необходимых для стандартного удаления раковых образований кожи . После каждого хирургического удаления ткани образец обрабатывается, разрезается на криостате и помещается на предметные стекла, окрашивается H&E и затем считывается хирургом / патологом Мооса, который исследует срезы на наличие раковых клеток. Если рак обнаружен, его местоположение отмечается на карте (рисунок ткани), и хирург удаляет указанную злокачественную ткань у пациента. Эта процедура повторяется до тех пор, пока не перестанет обнаруживаться рак. В подавляющем большинстве случаев хирург Мооса реконструирует. Некоторые хирурги используют 100 микрометров между каждой секцией, а некоторые используют 200 микрометров между первыми двумя секциями и 100 микрометров между последующими секциями (10 кривых ткани, установленные на 6-10 микрометрах, примерно равны 100 микрометрам, если допускать физическое сжатие из-за к лезвию).

Разжижители крови

Тенденция в кожной хирургии за последние 10 лет заключалась в продолжении приема антикоагулянтов во время кожных операций. Большинство кожных кровотечений можно остановить с помощью электрокоагуляции, особенно биполярных щипцов. Польза от простоты гемостаза сравнивается с риском прекращения приема антикоагулянтов; и обычно предпочтительно продолжать прием антикоагулянтов.

Скорость лечения

Немногие специалисты оспаривают скорость излечения Мооса, особенно патологи, знакомые с этой процедурой. В литературе сообщалось об обширных исследованиях, проведенных Моосом с участием тысяч пациентов с фиксированными и свежими тканями. Другие хирурги повторили исследования с тысячами случаев с почти такими же результатами.

Клинические 5-летние показатели излечения после операции Мооса:

  1. 4085 случаев первичного и рецидивирующего рака лица, волосистой части головы и шеи. Показатель излеченности 96,6%.
  2. 1065 случаев плоскоклеточного рака лица, волосистой части головы и шеи - показатель излеченности 94,8%
  3. 2075 случаев первично-клеточного рака носа как первичного, так и рецидивирующего, излеченность 99,1%.
  4. Показатель излеченности базально-клеточного рака уха размером менее 1 см, 124 случая, показатель излечения 100%.
  5. Уровень излечения от базальноклеточного рака уха от 1 до 2 см, 170 случаев, 100%. Следует иметь в виду, что случаи, выполненные Моосом, касались больших и обширных опухолей, которые ранее часто лечили много раз другими хирургами. Несмотря на это, его показатель излечения небольших первичных опухолей составлял 100% или почти 100% при отделении от более крупных или рецидивирующих опухолей.

Это лишь небольшое количество случаев, о которых сообщил Моос, и многие другие статьи других авторов показали огромные показатели излечения от первичной базальноклеточной карциномы. Исследования Smeet, et al. показывает, что уровень излечения по Моосу составляет около 95%, а другое исследование в Швеции показывает, что уровень излечения по Моосу составляет около 94%.

Вариация скорости лечения

Некоторые данные Мооса показали, что показатель излечения составляет всего 96%, но это часто были очень большие опухоли, ранее лечившиеся другими методами. Некоторые авторы утверждают, что их 5-летний показатель излечения первичного базально-клеточного рака превысил 99%, в то время как другие отметили более консервативный показатель излечения 97%. Приведенный показатель излечимости операции Мооса ранее леченного базально-клеточного рака составляет около 94%. Причины различий в скорости излечения включают следующее.

  1. Современный метод замороженного сечения. Гистология замороженных срезов не дает дополнительного запаса прочности цитотоксической пасты Мооса, первоначально использованной Моосом. Эта паста могла уничтожить любые остаточные раковые клетки, не обнаруженные патологом.
  2. Отсутствуют границы эпидермиса. В идеале сечение Мооса должно включать 100% эпидермального края, но часто допускается более 95%. К сожалению, тщательная очистка, плохо контролируемый начальный выскабливание, плохое состояние тканей, ошибка техника и ошибка хирурга могут привести к появлению участков с отсутствующим эпителиальным краем. Некоторые хирурги считают приемлемым 70% эпителиального края, в то время как другие предлагают 100% маржу. В идеальной ситуации 100% эпителиального края должны быть доступны для изучения при серийном разрезе образца Мооса.
  3. Неверное прочтение слайда патологии. Трудно отличить небольшой островок базальноклеточной карциномы от структуры волосяного фолликула. Многие хирурги Мооса ограничивают обработку тканей только двумя участками ткани. Это серьезно затрудняет их способность определить, является ли структура волосяным фолликулом или карциномой. Два гистологических среза не могут полностью различить эти две почти идентичные структуры и могут привести либо к «ложноотрицательным», либо к «ложноположительным» ошибкам, вызвав срез, очищенный от опухоли, или положительный срез на опухоль, соответственно. Другие хирурги предпочитают серийное рассечение опухоли. Хирурги, выполняющие серийное рассечение блока ткани (обычно на расстоянии 100 микрометров), уверены в том, что опухоль прилегает к опухоли, и насколько она удалена от хирургического края, а также знакомы с природой опухоли. Последовательное сечение также упрощает работу с трехмерной опухолью с трудно сжимаемыми краями.
  4. Артефакт сжатия, артефакт замораживания, артефакт прижигания, складки ткани, артефакт раздавливания щипцов, артефакт расслабляющего разреза, выпадение хряща, сжатие жира, плохое окрашивание, выпадение опухоли и т. Д. Они могут быть представлены, когда опухоль «сплющена». Пятно может стекать с хирургического края и окрашивать хирургический край, создавая ложное впечатление, что весь хирургический край чист, когда это не так. Хотя некоторые хирурги, незнакомые с методами обработки «целиком» или « PacMan », могут предположить, что разрезание нескольких частей лучше, чем одно, на самом деле, чем больше срезов ткани будет разрезано, тем больше артефактов при окрашивании и появлении деформаций ткани. Крайне важно, чтобы хирург был полностью знаком с обращением с тканями и их обработкой; и не просто полагаться на квалифицированного технолога для выполнения его секционирования.
  5. Невидимая опухоль в тяжелом воспалительном инфильтрате. Это может произойти при плоскоклеточной карциноме, особенно когда она осложнена местной инфекцией, или внутренними лимфопролиферативными нарушениями (хронический лимфолейкоз). Из-за ненормального профиля периферической крови реакция на воспалительные состояния кожи у пациентов с миеломоноцитарным лейкозом может иметь появление атипичных клеток в местах воспаления, что сбивает хирурга Мооса с толку.
  6. Периневральное распространение и доброкачественные изменения, имитирующие периневральное распространение. Опухоль, распространяющуюся по нерву, трудно визуализировать, и иногда доброкачественные плазматические клетки могут окружать нерв, имитируя рак.
  7. Анатомическая область, которую сложно разрезать и обработать. Примерами могут служить ухо и другие трехмерные структуры, такие как веки. Сделать разрез в форме гребешка становится все труднее, когда хирургическая поверхность больше не является плоской, а представляет собой трехмерную жесткую структуру.
  8. Рецидивирующий рак кожи с множественными островками рецидива. Это может произойти либо при предыдущем иссечении, либо после электродесикации и кюретажа. Поскольку эти остаточные опухоли кожи часто связаны в рубцовой ткани и присутствуют в нескольких местах в рубце предыдущего хирургического дефекта, они больше не являются смежными по своей природе. Некоторые хирурги рекомендуют удаление всего рубца при лечении «рецидивирующего» рака кожи. Другие рекомендуют удалить только островок местного рецидива и оставить после себя предыдущий хирургический рубец. Решение часто принимается в зависимости от местоположения опухоли и цели пациента и врача.
  9. Незарегистрированное или заниженное повторение. Многие пациенты не возвращаются к своему хирургу, чтобы сообщить о рецидиве. Хирург-консультант по поводу повторной операции может не сообщить первому хирургу о рецидиве. Время, необходимое для того, чтобы рецидивная опухоль стала видимой пациенту, может составлять 5 или более лет. Заявленные показатели «излечения» следует рассматривать с пониманием того, что 5-летняя скорость излечения может быть необязательной. Поскольку базальноклеточная карцинома - это очень медленно прогрессирующая опухоль, 5-летняя частота отсутствия рецидивов может быть недостаточной. Для обнаружения медленно растущей опухоли, оставшейся в хирургическом рубце, может потребоваться более длительное наблюдение.
  10. Плохая подготовка хирурга / патолога / гистотехнолога. Хотя операция Мооса - это, по сути, технический метод обработки и обработки тканей, навыки и подготовка хирурга могут сильно повлиять на результат. Успех требует правильного обращения с тканями, хорошего хирургического мастерства и гемостаза, основанного на технике обработки и окрашивания тканей. Хирург без хорошего гистотехнолога не имеет доступа к достаточно качественной информации о раке, а гистотехнолог без хорошего хирурга не может создавать качественные слайды. Первоначально хирурги изучили эту процедуру, проведя с Моосом от нескольких часов до нескольких месяцев. Сегодня хирурги проходят ординатуру и стажировку, тратя сотни часов на наблюдение и выполнение операции Мооса. Настоятельно рекомендуется, чтобы врач, заинтересованный в изучении хирургии Мооса, тратил много времени на наблюдение, вырезание, обработку и окрашивание образцов Мооса. Гистологический блок должен быть правильно установлен и разрезан в первый раз, поскольку в гистологии Мооса нет второго шанса. Это не процедура, которой можно научить или научиться за короткий промежуток времени. Многие ординатуры и стипендии Мооса продолжают обучать обработке только 2 срезов Мооса на опухоль.

Сравнение с другими методами лечения

Пиктограмма CCPDMA или гистологии с контролируемым краем
Пиктограмма гистологии стандартного хлеба
Ложноотрицательный результат гистологии стандартного хлеба
Сравнение метода Мооса с разбиванием алюминиевой миски
Как сечение Мооса выравнивается с помощью расслабляющих разрезов

Операция Мооса подходит не для всех видов рака кожи .

Микрографическая хирургия Мооса - наиболее надежная форма контроля маржи; с использованием уникальной методики обработки гистологии замороженных срезов, позволяющей полностью исследовать 100% хирургического края. Этот метод уникален тем, что это простой способ обрабатывать мягкие, трудно разрезаемые ткани. Он превосходит серийную выпечку хлеба с интервалом 0,1 мм для повышения частоты ложноотрицательных ошибок, требует меньше времени, обработки тканей и установки стеклянных слайдов.

Клинические показатели излечения от операции Мооса составляют от 97% до 99,8% через 5 лет для вновь диагностированного базальноклеточного рака (BCC), снижаясь до 94% или менее для рецидивирующего базальноклеточного рака. Онкологи-радиологи указывают процент излечения от 90 до 95% для ОЦК менее 1 или 2 см и от 85 до 90% для ОЦК более 1 или 2 см. Показатель эффективности хирургического иссечения варьируется от 90-95% для широких краев (4-6 мм) и небольших опухолей, до 70% для узких краев и больших опухолей.

Общество и культура

Некоторые комментаторы утверждают, что хирургия рака кожи, в том числе операция Мооса, чрезмерно используется, поскольку во всем мире растет количество операций по лечению рака кожи. Неясно, связано ли это с более высоким уровнем заболеваемости раком кожи, повышенным вниманием к диагностике и увеличением доступности процедуры или с предпочтениями пациента и врача. Частота хирургических вмешательств по Моосу значительно увеличилась за десятилетие между 2004 и 2014 годами. В выборке из 100 операций по Моосу общая стоимость варьировалась от 474 до 7 594 долларов США, при этом более высокие затраты на сложные процедуры в больницах. В Австралии прямые наличные расходы для пациентов могут варьироваться от 0 до 4000 долларов. Когда операция не по Моосу выполняется несколькими врачами, включая патологов, расходы могут еще больше возрасти. Это особенно актуально, когда рак удален не полностью и требует повторной операции.

История

Первоначально Моос использовал химическую пасту ( эхаротическое средство) для прижигания и уничтожения тканей. Он был сделан из хлорида цинка и кровяного корня (корень растения Sanguinaria canadensis , который содержит алкалоид сангвинарин ). Исходными ингредиентами были 40,0 г Stibnite , 10,0 г Sanguinaria canadensis и 34,5 мл насыщенного раствора хлорида цинка.

Эта паста похожа на черную мазь или «пасту Хокси» (см. « Терапия Хокси» ), мошенническое запатентованное лекарство , но ее использование отличается. Хокси использовал пасту в течение длительного времени - вредная практика, которая была быстро дискредитирована. Моос оставил пасту на ране только на ночь, а на следующий день рак и окружающую кожу анестезировали, а рак удалили. Затем образец вырезали, а ткань исследовали под микроскопом. Если рак оставался, наносили еще пасту, и пациент возвращался на следующий день. Позже, местная анестезия и гистопатология замороженных срезов, примененная к свежей ткани, позволила провести процедуру в тот же день, с меньшим разрушением ткани и аналогичной скоростью излечения.

Смотрите также

Рекомендации

внешние ссылки