Минимально сознательное состояние - Minimally conscious state

Минимально сознательное состояние
Нойровики 1.GIF
Сканирование мозга при различных нарушениях сознания, в том числе при минимальном сознании.

Состояние минимального сознания ( MCS ) - это расстройство сознания, отличное от стойкого вегетативного состояния и синдрома блокировки . В отличие от стойкого вегетативного состояния у пациентов с MCS наблюдается частичное сохранение сознательной осведомленности. MCS - относительно новая категория расстройств сознания. Естественное течение и долгосрочные исходы MCS еще не изучены досконально. Распространенность MCS оценивается от 112 000 до 280 000 взрослых и детей .

Патофизиология

Нейровизуализация

Поскольку состояние минимального сознания является относительно новым критерием диагностики, существует очень мало исследований функциональной визуализации пациентов с этим состоянием. Предварительные данные показали, что общий церебральный метаболизм ниже, чем у людей с осознанным осознанием (20-40% от нормы), и немного выше, но сопоставим с таковыми в вегетативных состояниях. Активация в медиальной теменной коре и прилегающей задней поясной коре головного мозга - это области мозга, которые, по-видимому, различаются между пациентами с MCS и пациентами с вегетативными состояниями. Эти области наиболее активны в периоды сознательного бодрствования и наименее активны в измененных состояниях сознания, таких как общая анестезия , пропофол , гипнотическое состояние, деменция и синдром Вернике – Корсакова . Слуховая стимуляция вызывала более широкую активацию в первичных и префронтальных ассоциативных областях у пациентов с MCS, чем у пациентов с вегетативным состоянием. Кроме того, при MCS было больше кортиокортикальной функциональной связи между слуховой корой и большой сетью височной и префронтальной коры, чем в вегетативных состояниях. Эти результаты стимулируют лечение, основанное на терапевтических стратегиях нейромодуляции и когнитивной ревалидации для пациентов с MCS.

Отдыхает общий мозговой метаболизм различных состояний мозга.
Уровни возбуждения при различных состояниях мозга.

Одно исследование использовало диффузионную тензорную визуализацию (DTI) в двух тематических исследованиях. Они обнаружили, что у обоих пациентов была широко распространенная церебральная атрофия. В боковых желудочках были увеличены в размерах, а мозолистые и перивентрикулярное белое вещество были уменьшены. Карты DTI показали, что наблюдалось значительное уменьшение объема медиального мозолистого тела и других частей мозга по сравнению с нормальными субъектами. Они также обнаружили заметно более низкие значения диффузии в белом веществе и увеличение компартментов спинномозговой жидкости . Корковые травмы на этом уровне создают особенно благоприятную среду для прорастания новых аксонов в неповрежденных областях коры, что может объяснить некоторые из более высоких показателей выздоровления у пациентов с минимальным сознанием. Рост аксонов коррелировал с функциональным восстановлением моторики. Возобновление роста и изменение маршрута аксонов может объяснить некоторые изменения в структуре мозга. Эти результаты подтверждают попытки проспективно и продольно охарактеризовать нейропластичность как структуры, так и функции мозга после тяжелых травм. Использование DTI и других методов нейровизуализации может пролить свет на дебаты о перестройке кортикального слоя на большие расстояния и может привести к лучшим стратегиям реабилитации.

Некоторые области мозга, которые коррелируют с субъективным ощущением боли, были активированы у пациентов с MCS, когда присутствовала вредная стимуляция . Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) показала увеличение кровотока во вторичную сенсорную кору, заднюю теменную кору , премоторную кору и верхнюю височную кору . Паттерн активации, однако, имел меньшую пространственную протяженность. Некоторые части мозга были менее активированы, чем нормальные пациенты, во время обработки ядовитых стимулов. Это были задняя поясная извилина, медиальная префронтальная кора и затылочная кора . Несмотря на то, что функциональная визуализация мозга может объективно измерить изменения функции мозга во время вредной стимуляции, роль различных областей мозга в обработке боли изучена лишь частично. Кроме того, все еще существует проблема субъективного опыта. Пациенты с MCS по определению не могут последовательно и надежно сообщать о своем опыте. Даже если бы они смогли ответить на вопрос «Вам больно?», Не было бы надежного ответа. Необходимы дальнейшие клинические испытания, чтобы определить целесообразность использования анальгезии у пациентов с MCS.

Остаточная языковая функция

Исследование функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) показало, что пациенты с минимальным сознанием проявляли активацию в слуховых сетях, когда они слышали рассказы, которые имели лично значимый контент, которые были прочитаны знакомым голосом. Эти активации не наблюдались, когда рассказы читались задом наперед.

В другом исследовании сравнивали способность распознавать язык пациентов в вегетативном состоянии и состоянии минимального сознания. Они обнаружили, что некоторые пациенты в состоянии минимального сознания демонстрировали некоторые доказательства сохраненной обработки речи. В ответ на предложения было больше активации по сравнению с белым шумом.

Диагностический

Медицинское определение

Состояние минимального сознания (MCS) определяется как состояние сильно измененного сознания, при котором демонстрируются минимальные, но определенные поведенческие свидетельства самосознания или осведомленности об окружающей среде.

Диагностика

Хотя пациенты с MCS могут демонстрировать когнитивно-опосредованное поведение, они возникают непоследовательно. Однако они воспроизводимы или могут сохраняться достаточно долго, чтобы отличить их от рефлексивного поведения. Из-за этого несоответствия может потребоваться расширенная оценка, чтобы определить, произошла ли простая реакция (например, движение пальца или моргание) из-за определенного события окружающей среды (например, команда переместить палец или моргнуть) или была просто случайным поведением. . Различить VS и MCS часто бывает сложно, потому что диагноз зависит от наблюдения за поведением, которое демонстрирует самосознание или осведомленность об окружающей среде, и потому, что эти поведенческие реакции заметно снижаются. Одной из наиболее распространенных диагностических ошибок, связанных с расстройствами сознания, является принятие MCS за VS, что может привести к серьезным последствиям, связанным с клиническим ведением.

Giacino et al. предложили продемонстрировать следующие модели поведения для постановки диагноза MCS.

  • Следуя простым командам.
  • Жестовые или словесные ответы да / нет (независимо от точности).
  • Разборчивая вербализация.
  • Целенаправленное поведение, такое как поведение, обусловленное соответствующими стимулами окружающей среды и не являющееся рефлексивным. Вот некоторые примеры целенаправленного поведения:
    • уместная улыбка или плач в ответ на лингвистическое или визуальное содержание эмоционального, но не на нейтральные темы или стимулы.
    • вокализации или жесты, возникающие в ответ на лингвистическое содержание вопросов.
    • дотягивание до объектов, демонстрирующее четкую взаимосвязь между местоположением объекта и направлением досягаемости.
    • касание или удерживание предметов таким образом, чтобы соответствовать размеру и форме предмета.
    • преследовать движение глаз или устойчивую фиксацию, которая происходит в прямом ответе на движущиеся или заметные раздражители.

Уход

В настоящее время нет окончательных доказательств, подтверждающих изменение курса восстановления минимально сознательного состояния. В настоящее время проводится несколько клинических испытаний, изучающих возможные методы лечения. В одном тематическом исследовании стимуляция таламуса с использованием глубокой стимуляции мозга (DBS) привела к некоторым улучшениям в поведении. Пациент был 38-летним мужчиной, который оставался в состоянии минимального сознания после тяжелой черепно-мозговой травмы . Он не реагировал на постоянное подчинение командам или коммуникативные способности и оставался невербальным в течение двух лет в стационарной реабилитации. Сканирование с помощью фМРТ показало сохранение крупномасштабной двухполушарной церебральной языковой сети, что указывает на возможность дальнейшего восстановления. Позитронно-эмиссионная томография показала, что общий уровень церебрального метаболизма пациента значительно снизился. Ему были имплантированы электроды DBS с двух сторон в центральный таламус . Более конкретно, электроды DBS нацелены на передние интраламинарные ядра таламуса и соседние параламинарные области ядер таламической ассоциации. Оба электрода располагались в центральном латеральном ядре, параламинарных областях срединной спинной мышцы и в задне-медиальной части комплекса центромедианного / парафазикулярного ядра. Это позволило максимально охватить таламические тела . Стимуляция DBS проводилась таким образом, что пациент подвергался различным моделям стимуляции, чтобы помочь определить оптимальные поведенческие реакции. Примерно через 140 дней после начала стимуляции проявились качественные изменения в поведении. Были более длительные периоды открытия глаз и повышенная реакция на командные стимулы, а также более высокие баллы по шкале восстановления комы JFK (CRS). Также наблюдались функциональное использование предметов и внятная вербализация. Наблюдаемые улучшения в уровне возбуждения, моторном контроле и последовательности поведения могут быть результатом прямой активации систем лобной коры и базальных ганглиев , которые иннервируются нейронами в ядрах таламической ассоциации. Эти нейроны действуют как ключевые коммуникационные реле и образуют путь между системами возбуждения ствола мозга и областями лобных долей . Этот путь имеет решающее значение для многих исполнительных функций, таких как рабочая память , регулирование усилий , избирательное внимание и концентрация .

В другом исследовании с участием 50-летней женщины, у которой были симптомы, соответствующие MCS, прием золпидема , седативного снотворного препарата, значительно улучшил состояние пациентки. Без лечения у пациента наблюдались признаки мутизма , атетоидных движений конечностей и полная зависимость от всех средств личной гигиены. Через 45 минут после введения от 5 до 10 мг золпидема пациент прекратил атетоидные движения, восстановил способность говорить и смог самостоятельно есть. Эффект длился 3-4 часа, после чего она вернулась в прежнее состояние. Эффекты повторялись ежедневно. Сканирование с помощью ПЭТ показало, что после введения золпидема наблюдалось заметное усиление кровотока в областях мозга, прилегающих к поврежденным тканям или удаленных от них. В данном случае этими областями были ипсилатеральные полушария головного мозга и мозжечок . Считается, что эти области ингибируются участком повреждения посредством механизма, опосредованного ГАМК, и ингибирование было изменено золпидемом, который является агонистом ГАМК . Тот факт, что золпидем является седативным препаратом, который вызывает сон у нормальных людей, но вызывает возбуждение у пациентов с MCS, парадоксален. Механизмы возникновения этого эффекта не совсем ясны.

Недавно появились данные о том, что транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS), метод, обеспечивающий подачу небольшого электрического тока в мозг с помощью неинвазивных электродов, может улучшить клиническое состояние пациентов с MCS. В одном исследовании с 10 пациентами с нарушениями сознания (7 в VS, 3 в MCS), tDCS применялась в течение 20 минут каждый день в течение 10 дней, и показало клиническое улучшение у всех 3 пациентов, которые находились в MCS, но не у тех, кто имел ПРОТИВ. Эти результаты остались при 12-месячном наблюдении. Двое из пациентов с MCS, у которых был инсульт мозга менее 12 месяцев, пришли в сознание в следующие месяцы. Один из этих пациентов прошел второй курс лечения tDCS через 4 месяца после его первоначального лечения, и у него было дальнейшее выздоровление и он пришел в сознание без изменения клинического статуса между двумя курсами лечения. Более того, в двойном слепом перекрестном исследовании с фиктивным контролем было показано, что немедленные эффекты одного сеанса tDCS временно улучшают клинический статус у 13 из 30 пациентов с MCS, но не у пациентов с VS

Прогноз

Одной из определяющих характеристик состояния минимального сознания является более постоянное улучшение и значительно более благоприятные исходы после травмы по сравнению с вегетативным состоянием. В одном исследовании приняли участие 100 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. В начале исследования все пациенты не могли последовательно выполнять команды или надежно общаться. Этим пациентам был поставлен диагноз MCS или вегетативное состояние на основании результатов по шкале JFK Coma Recovery Scale и диагностических критериев MCS, рекомендованных рабочей группой Aspen Consensus Conference. Обе группы пациентов были дополнительно разделены на тех, кто пострадал от черепно-мозговой травмы, и тех, кто пострадал от нетравматических повреждений головного мозга ( гипоксия , опухоль , гидроцефалия , инфекция ). Пациентов оценивали несколько раз в течение 12 месяцев после травмы с использованием шкалы оценки инвалидности (DRS), которая варьируется от 30 = мертвые до 0 = нет инвалидности. Результаты показывают, что показатели DRS для подгрупп MCS показали наибольшее улучшение и предсказали наиболее благоприятные исходы через 12 месяцев после травмы. Среди пациентов с диагнозом MCS показатели DRS были значительно ниже у пациентов с нетравматическими повреждениями головного мозга по сравнению с пациентами с вегетативным состоянием с черепно-мозговой травмой. Показатели DRS также были значительно ниже в группе с нетравматическим повреждением головного мозга MCS по сравнению с группой с черепно-мозговой травмой MCS. Парные сравнения показали, что показатели DRS были значительно выше у пациентов с нетравматическими повреждениями головного мозга, чем у пациентов с черепно-мозговой травмой. Для пациентов в вегетативных состояниях не было достоверных различий между пациентами с нетравматическим повреждением головного мозга и пациентами с черепно-мозговой травмой. Из 100 исследованных пациентов 3 пациента полностью выздоровели (имели 0 баллов по шкале DRS). Этим трем пациентам был поставлен диагноз MCS, и они страдали черепно-мозговой травмой.

Таким образом, люди с минимальным сознанием и нетравматическими повреждениями головного мозга не будут прогрессировать так же хорошо, как пациенты с черепно-мозговой травмой, в то время как у тех, кто находится в вегетативном состоянии, шансы на выздоровление ниже или ниже.

Из-за существенных различий в прогнозах, описанных в этом исследовании, крайне важно правильно диагностировать MCS. Неправильная диагностика MCS как вегетативного состояния может привести к серьезным последствиям, связанным с клиническим ведением.

История

До середины 1990-х у клиницистов и исследователей не было рабочих определений, которые могли бы помочь в дифференциальной диагностике расстройств сознания . В результате пациенты были объединены в широкие категории, часто в зависимости от тяжести инвалидности (например, умеренная, тяжелая, чрезвычайно тяжелая). Эти диагнозы были поставлены без учета существенных различий в поведенческих и патологических характеристиках. За трехлетний период, охватывающий 1994–1996 гг., Были опубликованы три положения о диагностических критериях расстройства сознания. «Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния » были опубликованы Американской академией неврологии (AAN) в 1994 году. В 1995 году «Рекомендации по использованию единой номенклатуры, относящиеся к пациентам с тяжелыми изменениями сознания» были опубликованы Американским конгрессом Реабилитационная медицина (ACRM). В 1996 году группа международных делегатов из неврологии , реабилитации , нейрохирургии и нейропсихологии опубликовала «Международная рабочая группа по управлению вегетативным состоянием: краткий отчет» . Однако, поскольку диагностические критерии были опубликованы независимо друг от друга, окончательные рекомендации сильно отличались друг от друга. Была создана рабочая группа по нейроповеденческому поведению в Аспене для изучения основных причин этих различий. В конце концов, рабочая группа Aspen представила консенсусное заявление относительно определений и диагностических критериев расстройства сознания, которые включают вегетативное состояние (VS) и состояние минимального сознания (MCS).

Этические вопросы

Одна из основных этических проблем пациентов с тяжелым поражением головного мозга - их неспособность общаться. По определению, пациенты, находящиеся без сознания или в минимальном сознании, неспособны дать информированное согласие, необходимое для участия в клинических исследованиях. Обычно письменное разрешение получают от членов семьи или законных представителей. Невозможность получить информированное согласие привело к тому, что многим исследованиям было отказано в грантах, одобрении этического комитета или публикациях исследований. Это подвергает пациентов в этих условиях риску быть лишенным лечения, которое может спасти жизнь.

Право на смерть

Право на смерть у пациентов с тяжелой формой когнитивных нарушений развивалась в течение времени из - за тяжелой неврологической состояния и воспринимаемой бесполезности продолжения лечения. Такие случаи активно обсуждались в прошлом, как, например, в случае с Терри Скьяво, у которой было диагностировано стойкое вегетативное состояние. В случае пациентов с минимальным сознанием они не находятся в бессознательном состоянии постоянно и не обязательно безнадежно повреждены. Таким образом, эти пациенты требуют дополнительного обследования. С одной стороны, некоторые утверждают, что возможность вмешательства у некоторых пациентов может подорвать моральное обязательство «право на смерть». Напротив, существует также опасение, что люди могут ассоциировать отношения с высокофункциональными людьми в минимально сознательном состоянии с людьми в устойчивом вегетативном состоянии, тем самым сводя к минимуму ценность их жизни.

Регулирование терапевтического нигилизма

В настоящее время неприятие риска доминирует в этическом ландшафте, когда в исследованиях участвуют люди с ограниченными способностями принимать решения. Опасения терапевтического авантюризма привели к непропорционально высокому мнению о недооценке потенциальных преимуществ и завышении рисков. Таким образом, признание этого искажения важно для расчета правильного баланса между защитой уязвимых групп населения, которые не могут предоставить автономное согласие, и потенциально восстановительными клиническими испытаниями.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация