Лечение рассеянного склероза - Management of multiple sclerosis

Рассеянный склероз (РС) - хроническое воспалительное демиелинизирующее заболевание , поражающее центральную нервную систему (ЦНС). Существует несколько методов лечения этого заболевания, но лечения нет.

Наиболее частым начальным течением заболевания является ремиттирующий подтип, который характеризуется непредсказуемыми приступами ( рецидивами ), за которыми следуют периоды относительной ремиссии без новых признаков активности заболевания. По прошествии нескольких лет у многих людей этого подтипа неврологический дефицит начинается без острых рецидивов. Когда это происходит, это называется вторичным прогрессирующим рассеянным склерозом. Другими, менее распространенными формами течения болезни являются первично-прогрессирующее (снижение с начала без приступов) и прогрессивно-рецидивирующее (устойчивое неврологическое снижение и наложенные приступы). Для пациентов с острыми приступами, для пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим подтипом, для пациентов с прогрессирующими подтипами, для пациентов без диагноза рассеянного склероза, у которых есть демиелинизирующее событие, а также для лечения различных последствий рассеянного склероза используются разные методы лечения.

Основные цели терапии - восстановление функции после приступа, предотвращение новых приступов и предотвращение инвалидности. Как и любое другое лечение, лекарства, используемые для лечения рассеянного склероза, могут иметь несколько побочных эффектов , и многие возможные методы лечения все еще исследуются. В то же время многие люди используют различные альтернативные методы лечения , несмотря на то, что существует мало подтверждающих, сопоставимых, тиражируемых научных исследований. Терапия стволовыми клетками изучается.

Эта статья посвящена методам лечения стандартного рассеянного склероза; Пограничные формы рассеянного склероза нуждаются в особом лечении, которое исключено.

Острые приступы

Химическая структура метилпреднизолона. Кортикостероиды применяют при рецидивах острого рассеянного склероза.

Введение высоких доз внутривенных кортикостероидов , таких как метилпреднизолон , является стандартной терапией острых рецидивов. Он проводится в течение трех-пяти дней и имеет хорошо зарекомендовавшую себя эффективность в ускорении выздоровления от инвалидности после приступа. Однако недостаточно доказательств, указывающих на какое-либо значительное влияние кортикостероидного лечения на длительную нетрудоспособность. Стероиды, вводимые перорально, имеют такой же профиль эффективности и безопасности при лечении симптомов РС, как и внутривенное лечение. Последствия тяжелых приступов, не поддающихся лечению кортикостероидами, можно лечить с помощью плазмафереза .

Лечение, изменяющее заболевание

Смотрите также: Список лекарств от рассеянного склероза
Лечение, изменяющее заболевание, является дорогостоящим и требует частых (до ежедневных) инъекций под кожу или в мышцу. Новые методы лечения включают внутривенные (IV) инфузии (показано выше) с интервалами от 1 до 3 месяцев.

По состоянию на 2020 год, несколько модифицирующих болезнь методов лечения были одобрены регулирующими органами разных стран, включая Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и Агентство по фармацевтике и медицинским устройствам (PMDA) Японии. Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения .

Лекарственные препараты , одобренные FDA , включают: интерфероны беты-1a и бета-1b , моноклональные антитела: натализумаб , алемтузумаб , окрелизумаб и иммуномодуляторы: глатирамера ацетат , митоксантрон , Fingolimod , терифлуномид , диметиловый фумарат и diroximel фумарат . Сипонимод был одобрен в марте 2019 года. Кладрибин был одобрен в марте 2019 года. Озанимод был одобрен в марте 2020 года.

Даклизумаб , который когда-то был одобрен, позже был отменен.

Лекарства

В 1993 году интерферон бета-1b был первым лекарством, одобренным для лечения рассеянного склероза, вскоре за ним последовали интерферон бета-1а и глатирамера ацетат.

Интерферон бета-1а вводится либо еженедельно ( внутримышечная инъекция ), либо три раза в неделю ( подкожная инъекция ) в зависимости от коммерческих препаратов, в то время как интерферон бета-1b вводится подкожно через день. В 2014 году была представлена ​​пегилированная форма интерферона бета-1а под торговой маркой Plegridy, доступная в виде подкожной инъекции. Этот пегинтерферон бета 1-а связывает полиэтиленгликоль с молекулами интерферона, обеспечивая более длительные биологические эффекты в организме, снижая частоту приема до одного раза в две недели. Интерферон бета уравновешивает экспрессию провоспалительных и противовоспалительных агентов в головном мозге и снижает количество воспалительных клеток, пересекающих гематоэнцефалический барьер . В целом терапия интерфероном бета приводит к уменьшению воспаления нейронов. Кроме того, считается, что он увеличивает выработку фактора роста нервов и, следовательно, улучшает выживаемость нейронов.

Глатирамера ацетат представляет собой смесь случайных полимеров из четырех аминокислот, которая антигенно подобна основному белку миелина , компоненту миелиновой оболочки нервов, с которой он конкурирует за представление Т-клеткам. Его вводят подкожно ежедневно.

Митоксантрон является иммунодепрессантом, также используемым в химиотерапии рака, который был одобрен для лечения рассеянного склероза в 2000 году; тогда как натализумаб представляет собой моноклональное антитело, которое было первоначально одобрено в 2004 году. Оба вводятся путем внутривенной инфузии с ежемесячными интервалами в случае натализумаба и каждые три месяца в случае митоксантрона.

В 2010 году финголимод , модулятор рецептора сфингозин-1-фосфата , стал первым пероральным препаратом, одобренным FDA, за ним в 2012 году последовал терифлуномид , препарат, который ингибирует синтез пиримидина и нарушает взаимодействие Т-клеток с антигенпредставляющими клетками. . Финголимод и терифлуномид принимают однократно в день. В 2013 году еще один пероральный препарат, диметилфумарат -или BG12- (который является улучшенной версией уже существующего препарата фумаровой кислоты ), был одобрен FDA.

Другой пероральный препарат, кладрибин , был одобрен в России и Австралии в 2010 году. Его заявка была отклонена FDA и EMEA в 2011 году из соображений безопасности. Это привело к тому, что фармацевтика прекратила коммерциализацию и отозвала все маркетинговые приложения.

В марте 2017 года окрелизумаб был одобрен в США для лечения первично-прогрессирующего рассеянного склероза у взрослых. Он также используется у взрослых для лечения рецидивирующих форм рассеянного склероза, включая клинически изолированный синдром, рецидивирующе-ремиттирующее заболевание и активное вторично-прогрессирующее заболевание. Окрелизумаб был одобрен для использования в Европейском Союзе в январе 2018 года.

В 2019 году сипонимод и кладрибин были одобрены в США для лечения вторичного прогрессирующего рассеянного склероза. Сипонимод был одобрен для использования в Европейском Союзе в январе 2020 года для лечения взрослых с вторичным прогрессирующим рассеянным склерозом. Кладрибин был одобрен для использования в Европейском Союзе в августе 2017 года для лечения взрослых с рецидивирующими формами рассеянного склероза.

В октябре 2019 года дироксимель фумарат (Vumerity) был одобрен для медицинского применения в США.

В марте 2020 года озанимод (Zeposia) был одобрен в США для лечения рецидивирующего рассеянного склероза, включая клинически изолированный синдром, ремиттирующую болезнь и активное вторично прогрессирующее заболевание у взрослых.

В апреле 2020 года монометилфумарат (бафиертам) был одобрен в США для лечения рецидивирующих форм рассеянного склероза, включая клинически изолированный синдром, рецидивирующее ремиттирующее заболевание и активное вторично прогрессирующее заболевание у взрослых.

Понесимод был одобрен для медицинского применения в США в марте 2021 года.

Побочные эффекты

Инъекционные препараты могут вызывать раздражение или синяки в месте инъекции. Изображенный синяк возник в результате подкожной инъекции.
Зона раздражения после введения глатирамера ацетата.

И интерфероны, и глатирамера ацетат доступны только в инъекционных формах, и оба могут вызывать кожные реакции в месте инъекции, особенно при подкожном введении. Кожные реакции сильно различаются по клиническим проявлениям и могут включать синяки, эритему , боль, зуд , раздражение, отек и, в самых крайних случаях, некроз кожи . Обычно они появляются в течение первого месяца лечения, хотя их частота и важность уменьшаются после шести месяцев использования. Легкие кожные реакции обычно не препятствуют лечению, тогда как некрозы появляются примерно у 5% пациентов и приводят к прекращению терапии. Также со временем может образоваться видимая вмятина в месте инъекции из-за местного разрушения жировой ткани, известной как липоатрофия .

Интерфероны , подкласс цитокинов , вырабатываются в организме во время таких заболеваний, как грипп , чтобы помочь бороться с инфекцией. Они несут ответственность за многие симптомы гриппа, включая лихорадку , боли в мышцах , усталость и головные боли . Многие пациенты сообщают о гриппоподобных симптомах через несколько часов после приема бета-интерферона, которые обычно улучшаются в течение 24 часов, поскольку такие симптомы связаны с временным повышением уровня цитокинов. Эта реакция имеет тенденцию исчезать через 3 месяца лечения, и ее симптомы можно лечить безрецептурными нестероидными противовоспалительными препаратами , такими как ибупрофен , которые уменьшают жар и боль. Другой распространенный преходящий вторичный эффект бета-интерферона - функциональное ухудшение уже существующих симптомов заболевания. Такое ухудшение аналогично тому, которое возникает у пациентов с РС из-за жары, лихорадки или стресса ( феномен Ухтоффа ), обычно проявляется в течение 24 часов после лечения, чаще встречается в первые месяцы лечения и может длиться несколько дней. Симптом, особенно чувствительный к ухудшению, - спастичность . Интерферон-бета может также снижать количество лейкоцитов ( лейкопения ), лимфоцитов ( лимфопения ) и нейтрофилов ( нейтропения ), а также влиять на функцию печени . В большинстве случаев эти эффекты не опасны и обратимы после прекращения или сокращения лечения. Тем не менее рекомендуется, чтобы все пациенты находились под наблюдением с помощью лабораторных анализов крови , включая функциональные пробы печени , чтобы гарантировать безопасное использование интерферонов.

Глатирамера ацетат обычно хорошо переносится. Наиболее частым вторичным эффектом глатирамера ацетата после проблем с кожей является реакция после инъекции, проявляющаяся приливом, стеснением в груди, учащенным сердцебиением , одышкой и тревогой, которая обычно длится менее тридцати минут и не требует дополнительного лечения.

Терапия митоксантроном может быть связана с иммунодепрессивными эффектами и повреждением печени ; однако его наиболее опасным побочным эффектом является его дозозависимая сердечная токсичность . Поэтому необходимо тщательное соблюдение правил администрирования и мониторинга ; это включает в себя получение эхокардиограммы и общего анализа крови перед лечением, чтобы решить, подходит ли терапия для пациента или риски слишком велики. Рекомендуется прекратить прием митоксантрона при первых признаках повреждения сердца, инфекции или дисфункции печени во время терапии. Проблемы с сердцем (в основном систолическая дисфункция ) возникают более чем у 10% пациентов, а распространенность лейкемии составляет 0,8%.

Вскоре после утверждения натализумаб был отозван с рынка его производителем после того, как он был связан с тремя случаями редкого, но опасного неврологического состояния, называемого прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией (ПМЛ). ПМЛ - это оппортунистическая инфекция с прогрессирующими неврологическими симптомами, вызванная репликацией вируса JC в глиальных клетках головного мозга. Все 3 исходных пациента принимали натализумаб в сочетании с интерфероном бета-1а . После проверки безопасности препарат был возвращен на рынок в 2006 году в качестве монотерапии рассеянного склероза по специальной программе. По состоянию на май 2011 г. было зарегистрировано более 130 случаев ПМЛ, все у пациентов, принимавших натализумаб более года. Хотя ни один из них не принимал препарат в сочетании с другими видами лечения, модифицирующими болезнь, предыдущее использование лечения РС увеличивает риск ПМЛ в 3–4 раза. Предполагаемая распространенность ПМЛ составляет 1,5 случая на тысячу пользователей натализумаба. Около 20% пациентов с РС с ПМЛ умирают, в то время как большинство оставшихся становятся инвалидами.

Во время клинических испытаний финголимод вызывал побочные эффекты, такие как гипертензия и брадикардия , отек желтого пятна , повышение ферментов печени или снижение уровня лимфоцитов. Терифлуномид считается очень безопасным препаратом. Тем не менее, были сообщения о печеночной недостаточности и ПМЛ. Также известно, что терифлуномид опасен для развития плода . Наиболее частыми побочными эффектами диметилфумарата во время клинических испытаний были гиперемия и желудочно-кишечные проблемы. Эти проблемы, как правило, были легкими и чаще возникали в течение первого месяца лечения. Хотя диметилфумарат приводит к снижению количества лейкоцитов, и у пациентов следует контролировать его уровень, во время клинических испытаний не было зарегистрировано случаев оппортунистических инфекций. Более того, фумаровая кислота также используется для лечения псориаза , еще одного аутоинмунного заболевания, и есть долгосрочные данные о безопасности, полученные за более чем 14 лет использования, без каких-либо указаний на дальнейшие опасные побочные эффекты. В анализе диспропорциональности, основанном на реальных отчетах о побочных эффектах (FAERS), ни один из одобренных FDA ДМТ не был связан с более высоким риском связанных с раком результатов.

Клинически изолированный синдром

Самым ранним клиническим проявлением RRMS является клинически изолированный синдром (CIS), то есть единичный приступ одного симптома. Во время CIS наблюдается подострый приступ, указывающий на демиелинизацию, но пациент не соответствует критериям диагностики рассеянного склероза. Раннее лечение может снизить риск перехода от первого приступа к клинически определенному рассеянному склерозу. Однако трудно сделать твердые выводы о наилучшем лечении, особенно в отношении долгосрочной пользы и безопасности раннего лечения, учитывая отсутствие исследований, непосредственно сравнивающих терапию, модифицирующую заболевание, или долгосрочного мониторинга результатов лечения пациентов.

Ремиттирующий РС

Лекарства умеренно эффективны при уменьшении числа приступов в РРСЕ и в снижении накопления поражений головного мозга, которая измеряется с помощью гадолиния - усиливаются магнитно - резонансная томография (МРТ). Интерфероны и глатирамера ацетат примерно эквивалентны, снижая рецидивы примерно на 30%, а их безопасный профиль делает их препаратами первой линии. Тем не менее, не все пациенты поддаются лечению. Известно, что 30% пациентов с РС не реагируют на бета-интерферон. Одним из факторов, связанных с отсутствием ответа, является наличие высоких уровней нейтрализующих бета-интерферон антител . Терапия интерфероном, особенно интерфероном бета-1b, индуцирует выработку нейтрализующих антител, обычно во вторые 6 месяцев лечения, у 5–30% пациентов. Более того, подгруппа пациентов с RRMS с особенно активным MS, иногда называемым «быстро ухудшающимся MS», обычно не реагирует на иммуномодуляторы и лечится митоксантроном или натализумабом.

Натализумаб считается высокоэффективным с точки зрения снижения частоты рецидивов и остановки прогрессирования инвалидности, однако он считается лечением второй линии из-за риска побочных эффектов. Натализумаб вдвое снижает риск рецидивов по сравнению с интерферонами, имея общую эффективность более 70%. Митоксантрон также очень полезен для уменьшения приступов и снижения трудоспособности, но обычно его не рассматривают в качестве долгосрочной терапии из-за его тяжелой сердечной токсичности.

Официальных руководств по использованию модифицирующих болезнь пероральных препаратов пока нет из-за их недавней разработки. Хотя некоторые считают, что они, вероятно, сократят использование препаратов первой линии, долгосрочная безопасность интерферонов и глатирамера ацетата, вероятно, замедлит эту тенденцию. В настоящее время рекомендуется предлагать пероральные препараты в основном в тех случаях, когда пациенты не используют существующие методы лечения из-за боязни иглы или других причин, таких как предполагаемая неэффективность интерферонов и глатирамера ацетата. Их также можно использовать у пациентов, принимающих натализумаб, у которых развились антитела к вирусу JC и, следовательно, у них повышен риск ПМЛ. Диметилфумарат потенциально является одним из самых интересных пероральных препаратов из-за долгосрочных данных о применении при псориазе, которые указывают на очень хороший профиль безопасности. Кокрановский систематический обзор 2015 года обнаружил доказательства умеренного качества сокращения числа людей с RRMS, у которых были рецидивы в течение двухлетнего периода лечения диметилфумаратом по сравнению с плацебо, а также доказательства низкого качества уменьшения ухудшения трудоспособности и общая потребность в исследованиях более высокого качества с более длительным периодом наблюдения.

Относительная эффективность различных методов лечения неясна, поскольку большинство из них сравнивали только с плацебо или небольшим количеством других методов лечения. Прямые сравнения интерферонов и глатирамера ацетата указывают на схожие эффекты или лишь небольшие различия во влиянии на частоту рецидивов, прогрессирование заболевания и показатели магнитно-резонансной томографии . Алемтузумаб, натализумаб и финголимод могут быть более эффективными, чем другие препараты, в краткосрочном сокращении рецидивов у людей с RRMS. Натализумаб и интерферон бета-1а ( Ребиф ) могут уменьшить рецидивы по сравнению с плацебо и интерфероном бета-1а ( Авонекс ), в то время как интерферон бета-1b ( Бетасерон ), глатирамера ацетат и митоксантрон также могут предотвратить рецидивы. Доказательства относительной эффективности в снижении прогрессирования инвалидности неясны. Все лекарства связаны с побочными эффектами, которые могут повлиять на их профили риска и пользы.

Хотя необходимы дополнительные исследования долгосрочных эффектов препаратов, особенно для новейших методов лечения, существующие данные о влиянии интерферонов и глатирамера ацетата указывают на то, что начатая на ранних этапах долгосрочная терапия безопасна и связана с лучшими результатами.

Оральные противозачаточные таблетки имеют противоречивые результаты различных исследований относительно любого эффекта снижения частоты рецидивов у женщин с рассеянным склерозом. Некоторые лекарства от симптомов РС, такие как карбамазепин (используется для лечения спазмов и боли) и модафинил (используется для лечения усталости), могут сделать оральные противозачаточные таблетки менее эффективными.

Вторичный прогрессирующий РС и прогрессирующий рецидивирующий РС

Химическая структура митоксантрона

Митоксантрон показал положительные эффекты у людей с вторичным прогрессирующим и прогрессирующим рецидивирующим курсом. Он умеренно эффективен в снижении прогрессирования заболевания и частоты рецидивов у людей через два года. В 2007 году это был единственный препарат, одобренный в США как для лечения вторично-прогрессирующего, так и для прогрессирующего рецидивирующего рассеянного склероза; однако он вызывает дозозависимую сердечную токсичность, что ограничивает его длительное использование. Он также не одобрен в Европе. Натализумаб показал эффективность и был одобрен для лечения вторичного прогрессирующего рассеянного склероза с рецидивами. Исследования использования интерферона-бета-1b при вторично прогрессирующем и прогрессирующем рецидивирующем РС не подтверждают, что он замедляет прогрессирование заболевания, хотя он эффективен в снижении количества рецидивов.

Первичный прогрессирующий МС

Лечение первично-прогрессирующего рассеянного склероза (ППРС) проблематично, поскольку многие пациенты не реагируют на любую доступную терапию, а лечение не было одобрено специально для использования при этой форме заболевания. Было проведено несколько испытаний, изучающих эффективность различных препаратов для лечения ППРС, но без положительных результатов. По состоянию на 2013 год сетевой метаанализ 9 иммуномодуляторов и иммунодепрессантов показал, что нет никаких доказательств их эффективности в предотвращении прогрессирования инвалидности у людей с прогрессирующим РС. Проверенные препараты включают бета-интерферон, митоксантрон, глатирамера ацетат или рилузол . Люди с PPMS также участвовали в испытаниях азатиоприна , метотрексата , внутривенного иммуноглобулина , циклофосфамида и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток .

В марте 2017 года окрелизумаб был одобрен в США для лечения первично-прогрессирующего рассеянного склероза у взрослых. Он также используется для лечения рецидивирующих форм рассеянного склероза, включая клинически изолированный синдром, рецидивирующе-ремиттирующее заболевание и активное вторично-прогрессирующее заболевание у взрослых.

Управление эффектами рассеянного склероза

Реабилитация

Трудотерапия

Трудотерапия может играть важную роль в лечении симптомов рассеянного склероза. Эти симптомы не ограничиваются, но включают тремор, нарушение походки и трудности с переносом. OT могут помочь справиться с тремором, снабдив пациента небольшими пассивными весами, чтобы уменьшить интенсивность тремора. Что касается нарушения походки, эрготерапевты могут помочь разработать конкретную программу тренировки походки, оценить наиболее подходящее адаптивное оборудование и устройства и рассмотреть необходимость в двигательной мобильности. Трудотерапевты обладают навыками передачи и могут помочь людям с рассеянным склерозом с их способностями передачи, а также проводят обучение методам передачи и оценке вспомогательных устройств.

Физиотерапия

Симптомы рассеянного склероза, которые можно устранить, включают усталость , спастичность , депрессию , дисфункцию мочевого пузыря и неврологические симптомы. Эти симптомы можно улучшить с помощью физиотерапии и лекарств. Физиотерапевты могут показать укрепляющие упражнения и способы растяжки; в конечном итоге упрощает повседневные задачи и снижает усталость, в то время как сила мышц увеличивается по мере увеличения гибкости. Согласно обзору Кокрановских систематических обзоров по реабилитации, лечебную физкультуру можно безопасно запретить без повышенного риска рецидива, и она является наилучшим поддерживаемым реабилитационным вмешательством для снижения утомляемости и улучшения мышечной силы, подвижности и качества жизни. Как лекарственная терапия, так и нейрореабилитация облегчают тяжесть некоторых симптомов, хотя ни одна из них не влияет на прогрессирование заболевания. В отношении других симптомов эффективность лечения все еще очень ограничена.

Также было показано, что водная терапия облегчает симптомы рассеянного склероза. Водные велосипеды и аэробные упражнения - безопасный и эффективный способ увеличить мышечную силу, выносливость и кровообращение у пациентов с рассеянным склерозом. Водная терапия уменьшила боль пациента, способствовала депрессии / усталости и улучшила кардиореспираторную форму. В целом, этот метод благотворно влияет на повседневную деятельность и качество жизни.

Нейрореабилитация

Для преодоления некоторых симптомов может помочь физиотерапия под наблюдением.

Хотя исследований по реабилитации при рассеянном склерозе сравнительно мало, ее общая эффективность, когда она проводится группой специалистов, была четко продемонстрирована при других заболеваниях, таких как инсульт или травма головы . Как и для любого пациента с неврологическим дефицитом, мультидисциплинарный подход является ключом к ограничению и преодолению инвалидности; однако есть особые трудности с определением «основной команды», потому что людям с РС в какой-то момент может потребоваться помощь практически любой медицинской профессии или службы. Неврологи в основном занимаются диагностикой и постоянным лечением рассеянного склероза и любых его обострений. Комплексный процесс реабилитации пациентов с рассеянным склерозом, как правило, проводится физиотерапевтами . Сопутствующие методы лечения, такие как физиотерапия , логопедия и языковая терапия или трудотерапия, также могут помочь справиться с некоторыми симптомами и поддерживать качество жизни . В лечении нейропсихиатрических симптомов, таких как эмоциональный дистресс и клиническая депрессия, должны участвовать специалисты в области психического здоровья, такие как терапевты , психологи и психиатры , а нейропсихологи могут помочь в оценке когнитивных нарушений и управлении ими .

Было показано, что мультидисциплинарные подходы эффективны для повышения уровня активности и участия в рассеянном склерозе. Исследования, посвященные предоставлению информации в поддержку понимания и участия пациентов, показывают, что, хотя вмешательства (письменная информация, средства поддержки принятия решений, коучинг, образовательные программы) могут повысить осведомленность пациентов, доказательства их влияния на принятие решений и качество жизни неоднозначны и имеют низкую степень достоверности. Из-за нехватки рандомизированных контролируемых исследований имеются ограниченные доказательства общей эффективности отдельных терапевтических дисциплин, хотя есть убедительные доказательства эффективности конкретных подходов, таких как упражнения, психотерапия, особенно когнитивно-поведенческие подходы и инструкции по сохранению энергии. В частности, психологические вмешательства кажутся полезными при лечении депрессии, в то время как доказательства эффективности для других целей, таких как лечение когнитивных нарушений или профессиональное консультирование, менее убедительны. Когнитивная тренировка, отдельно или в сочетании с другими нейропсихологическими вмешательствами, может оказывать положительное влияние на память и внимание, хотя твердые выводы невозможны при небольшом количестве выборок, различной методологии, вмешательствах и показателях результатов. Эффективность паллиативных подходов в дополнение к стандартной помощи сомнительна из-за отсутствия доказательств. Трудно сказать, какие виды реабилитации будут наиболее эффективными, потому что методы лечения адаптированы к конкретным потребностям человека.

Что касается благополучия, физиотерапия, направленная на тренировку походки, может иметь жизненно важное значение для максимального вовлечения пациентов с РС за счет снижения утомляемости во время ходьбы и повседневной активности (ADL). Большинство тренировок походки выполняется над землей (т. Е. В тренажерном зале или вне помещения на неровной поверхности), на беговых дорожках или, что реже, с использованием устройств, управляемых роботами. Роботизированный вес тело поддерживается обучение беговой дорожки может быть эффективным методом лечения у больных рассеянного склероза с тяжелыми нарушениями ходьбы. Напротив, тренировка походки по земле может быть наиболее эффективной для улучшения скорости ходьбы у пациентов с РС с менее тяжелыми нарушениями. Терапия с использованием лошадей, такая как терапевтическая верховая езда и иппотерапия, являются дополнительными методами лечения, которые могут положительно повлиять на походку, равновесие и качество жизни у людей с РС. Еще один эффективный метод, используемый в физиотерапии для улучшения походки и баланса у пациентов с рассеянным склерозом, - это водная терапия . Пациенты с рассеянным склерозом могут выполнять ходьбу, функциональные упражнения, тренировку равновесия и растяжку в водной терапии для улучшения общей походки. Водная терапия может не только улучшить походку пациентов с рассеянным склерозом, но также улучшить динамическое равновесие и устойчивость позы.

Исторически людям с РС не рекомендовали заниматься физической активностью из-за ухудшения симптомов. Однако под руководством эксперта участие в физических упражнениях может быть безопасным и оказалось полезным для людей с рассеянным склерозом. Исследования подтвердили реабилитационную роль физической активности в улучшении мышечной силы, подвижности, настроения, здоровья кишечника, общего состояния и качества жизни. Эффективность вмешательств, в том числе упражнений, специально для предотвращения падений у людей с рассеянным склерозом сомнительна, хотя есть некоторые свидетельства их влияния на функцию равновесия и подвижность. В зависимости от человека занятия могут включать тренировки с отягощениями, ходьбу, плавание, йогу, тай-чи и другие. Определить подходящую и безопасную программу упражнений непросто, и она должна быть тщательно индивидуализирована для каждого человека с учетом всех противопоказаний и мер предосторожности.

Повышенная внутренняя температура, приводящая к усилению проявления симптомов, была отмечена во время упражнений из-за колебаний суточной температуры тела в течение дня и из-за воздействия тепла, включая теплые температуры, теплый душ, солнечные ванны и т. Д. перегреть человека с рассеянным склерозом во время выполнения упражнений. Есть некоторые свидетельства того, что меры по охлаждению эффективны, позволяя больше заниматься физическими упражнениями: холодный душ, погружение конечностей в холодную воду, прикладывание пакетов со льдом и употребление холодных напитков. Эти стратегии эффективны при попытке снизить внутреннюю температуру тела после тренировки, а также в качестве метода предварительного охлаждения перед физической активностью или тепловым воздействием.

С 26 марта 2021 года , в США пищевых продуктов и медикаментов (FDA) , утвержденную маркетинг нового устройства указывается для использования в качестве краткосрочного лечения походки дефицита в связи с легкой до умеренной симптомы от рассеянного склероза (РС). Устройство предназначено для использования по рецепту только в качестве дополнения к контролируемой программе лечебных упражнений у пациентов в возрасте 22 лет и старше. Устройство, называемое портативным стимулятором нейромодуляции (PoNS), представляет собой нервно-мышечный стимулятор языка, который состоит из неимплантируемого устройства для генерации электрических импульсов для стимуляции тройничного и лицевого нервов через язык для лечения двигательного дефицита. Устройство PoNS - это портативное неимплантируемое устройство, которое обеспечивает мягкую нервно-мышечную электрическую стимуляцию тыльной поверхности языка.

Лечение симптомов

Дополнительная информация: Признаки и симптомы рассеянного склероза

Рассеянный склероз может вызывать множество симптомов, включая изменение чувствительности ( гипестезию ), мышечную слабость, аномальные мышечные спазмы, нарушение движений, трудности с координацией и равновесием, проблемы с речью (известные как дизартрия ) или глотанием ( дисфагия ), проблемы со зрением ( нистагм). , неврит зрительного нерва или диплопия ), усталость и синдромы острой или хронической боли , проблемы с мочевым пузырем и кишечником , когнитивные нарушения или эмоциональные симптомы (в основном депрессия ). При этом для каждого симптома есть разные варианты лечения.

  • Мочевой пузырь : Симптоматология мочевыводящих путей часто встречается при рассеянном склерозе. Лечение проблем с мочевым пузырем различается в зависимости от происхождения или типа дисфункции, но в основном может быть разделено на лечение контроля мочевого пузыря и недержания мочи , а также инфекций мочевыводящих путей . Что касается контроля мочевого пузыря, некоторые примеры используемых лекарств - десмопрессин от никтурии и холинолитики, такие как оксибутинин и толтеродин, от позывов к мочеиспусканию . Немедикаментозное лечение включает тренировку мышц тазового дна , стимуляцию, пессарии , переподготовку мочевого пузыря, изменение повседневных привычек, таких как одежда, использование внешних устройств для сбора мочи для мужчин и прокладок при недержании для женщин; и иногда периодическая катетеризация мочи . Что касается долгосрочной катетеризации, она связана с инфекциями мочевыводящих путей, и ее следует по возможности избегать. Некоторые из этих рекомендаций основаны не на конкретных исследованиях рассеянного склероза, а являются общими рекомендациями для тех, у кого нейрогенный мочевой пузырь .
  • Кишечник : проблемы с кишечником затрагивают около 70% пациентов, около 50% пациентов страдают запорами и до 30% - недержанием кала . Причиной поражения кишечника у пациентов с РС обычно является либо снижение перистальтики кишечника, либо нарушение неврологического контроля дефекации . Первое обычно связано с неподвижностью или побочными эффектами лекарств, используемых для лечения заболевания. Боль или проблемы с дефекацией могут быть уменьшены с помощью изменения диеты, которое включает, среди прочего, повышенное потребление жидкости, пероральные слабительные или суппозитории и клизмы, когда изменения привычек и пероральных мер недостаточно для контроля над проблемами.
  • Когнитивные и эмоциональные : психоневрологическая симптоматика является обычным явлением в течение болезни. Депрессия и тревога появляются у 80% пациентов. Эмоциональная лабильность, приводящая к неконтролируемому плачу, также распространена. Эти симптомы можно лечить антидепрессантами и когнитивно-поведенческой терапией ; однако отсутствуют качественные исследования эффективности. Например, в конкретном случае антидепрессантов и депрессии, по состоянию на 2011 год Кокрановское сотрудничество сочло целесообразным рассмотреть только два исследования, и они продемонстрировали только тенденцию к эффективности. Другие психоневрологические симптомы - эйфория и расторможенность . Когнитивные нарушения являются частым осложнением рассеянного склероза даже после введения модифицирующих болезнь методов лечения в течение последних 20 лет. Хотя заболевание обычно является основной причиной когнитивных проблем, другие факторы, такие как лекарства, рецидивы или депрессия, могут усиливать их, поэтому важна правильная оценка дефицита и факторов, их усугубляющих. Что касается первичного дефицита, данные указывают на то, что введение L-амфетамина и метилфенидата является полезным, тогда как мемантин и антихолинэстеразные препараты, такие как донепезил, которые обычно используются при болезни Альцгеймера , не считаются эффективными для улучшения когнитивных функций. Эффективность когнитивной реабилитационной терапии более спорна. Для тех пациентов с РС, которые имеют псевдобульбарный аффект (ПБА), характеризующийся неконтролируемыми эпизодами плача и / или смеха или другими эмоциональными проявлениями, декстрометорфан / хинидин можно рассматривать в качестве лечения, поскольку это единственный одобренный FDA препарат для лечения ПБА. хотя в клинической практике использовались другие лекарства, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина , трициклические антидепрессанты .
  • Дисфагия и дизартрия : дисфагия - это затруднение при приеме пищи и глотании, которое может вызвать удушье и аспирацию пищи или жидкости в легкие , тогда как дизартрия - это неврологическое моторное речевое расстройство, характеризующееся плохим контролем над подсистемами и мышцами, отвечающими за речь («артикуляция»). ). Логопед может дать совет по определенным техникам глотания, по адаптации к еде и рациону питания, по методам улучшения и поддержания речи и ясности, а также по альтернативным подходам к общению . В случае выраженной дисфагии пища может подаваться через назогастральный зонд , который проходит через нос прямо в желудок; или чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ), которая представляет собой процедуру помещения трубки в желудок и, следовательно, введения пищи непосредственно в него.
  • Эректильная дисфункция : эректильная дисфункция часто встречается у пациентов мужского пола с рассеянным склерозом. Есть некоторые свидетельства того, что цитрат силденафила может быть полезным лечением. Простагландин E1 показал преимущества у пациентов с эректильной дисфункцией из-за ряда причин, включая рассеянный склероз.
  • Усталость : утомляемость очень распространена и приводит к инвалидности при рассеянном склерозе, и в то же время она имеет тесную связь с депрессивной симптоматикой. Когда депрессия уменьшается, утомляемость также имеет тенденцию к снижению, поэтому пациентов следует обследовать на предмет депрессии, прежде чем использовать другие терапевтические подходы. Аналогичным образом, другие факторы, такие как нарушение сна, хроническая боль, плохое питание или даже некоторые лекарства, могут способствовать утомлению; Поэтому медицинским работникам рекомендуется выявлять и изменять их. Несколько лекарств были изучены для лечения усталости, связанной с РС, например амантадин пемолин (который является психостимулятором, также используется при синдроме дефицита внимания и гиперактивности и нарколепсии ) или модафинил , а также психологические меры по сохранению энергии, но эффекты все они маленькие. Таким образом, утомляемость - очень трудный для лечения симптом, от которого не рекомендуются никакие лекарства.
  • Боль : острая боль в основном возникает из-за неврита зрительного нерва ( лучшее лечение - кортикостероиды ), а также из-за невралгии тройничного нерва , симптома Лермитта или дизестезии . Подострая боль обычно является вторичной по отношению к заболеванию и может быть следствием длительного пребывания в одном и том же положении, задержки мочи и инфицированных язв на коже, среди прочего. Лечение будет зависеть от причины. Хроническая боль очень распространена, и ее сложнее лечить, поскольку ее наиболее частой причиной является дизестезия. Острая боль из-за невралгии тройничного нерва обычно успешно лечится противосудорожными средствами, такими как карбамазепин или фенитоин . Признак Лермитта и болезненная дизестезия обычно поддаются лечению карбамазепином , клоназепамом или амитриптилином . Сативекс одобрен для лечения боли при РС в разных странах, но из-за того , что он является производным от каннабиса , в настоящее время он недоступен в других странах, например в США. Этот препарат также исследуется для лечения других симптомов РС, таких как спастичность, и показал долгосрочную безопасность и эффективность. Доказательства эффективности немедикаментозных вмешательств при хронической боли ограничены, они очень низкого качества и недостаточны, чтобы рекомендовать только такие вмешательства, однако их использование в сочетании с фармакологическими средствами может быть разумным.
  • Спастичность : спастичность характеризуется повышенной ригидностью и медленностью движений конечностей , развитием определенных поз, ассоциацией со слабостью произвольной мышечной силы и непроизвольными, а иногда и болезненными спазмами конечностей. Физиотерапевт может помочь уменьшить спастичность и избежать развития контрактур с помощью таких методов, как пассивное растяжение . Набиксимол безопасен и эффективен для снятия спастичности. Имеются данные, хотя и ограниченные, о клинической эффективности баклофена , дантролена , диазепама и тизанидина . В самых сложных случаях могут применяться интратекальные инъекции баклофена. Существуют также паллиативные меры, такие как отливки , шины или индивидуальные сиденья. Среди немедикаментозных вмешательств мало и мало доказательств пользы от спастичности у людей с рассеянным склерозом для программ физической активности, транскраниальной магнитной стимуляции и импульсной электромагнитной терапии . Систематический обзор не обнаружил доказательств пользы чрескожной электрической стимуляции нервов, спортивного скалолазания и вибрационной терапии.
  • Зрение : для улучшения симптомов нистагма или диплопии (двоения в глазах) можно использовать различные препараты, а также оптические компенсаторные системы и призмы . В некоторых случаях также можно использовать хирургическое вмешательство.
  • Ходьба : далфампридин ( ампира ) - блокатор калиевых каналов широкого спектра действия . Он одобрен FDA для лечения затруднений при ходьбе при рассеянном склерозе. Было показано, что он увеличивает скорость ходьбы, хотя его высокая стоимость (более 1000 долларов в месяц) ограничивает его использование.

Другие симптомы, такие как атаксия , тремор или потеря чувствительности , не поддаются лечению. Доказательства эффекта тренировки дыхательных мышц неоднородны и низкого качества, в то время как влияние на такие важные исходы, как эффективность от кашля, пневмония и качество жизни, не оценивалось. Эпилептические припадки являются потенциально серьезным сопутствующим заболеванием у людей с рассеянным склерозом, которое встречается редко, но, тем не менее, встречается чаще, чем в общей популяции, однако в настоящее время отсутствуют доказательства эффективности и безопасности противоэпилептических препаратов, особенно у людей с рассеянным склерозом. . возможно, как вторичный результат демиелинизирующих поражений, это редкая, но потенциально серьезная жалоба

Исследовать

Основная статья: Исследование рассеянного склероза
Химическая структура алемтузумаба

Направления исследований по лечению РС включают изучение патогенеза и гетерогенности РС; исследование более эффективных, удобных или переносимых новых методов лечения RRMS; создание методов лечения прогрессивных подтипов; стратегии нейрозащиты; и поиск эффективных симптоматических методов лечения.

Достижения последних десятилетий привели к недавнему одобрению нескольких пероральных препаратов. Ожидается, что популярность и частота использования этих препаратов будут расти за счет ранее существовавших методов лечения. Дальнейшие пероральные препараты все еще исследуются, наиболее ярким примером является лаквинимод , который в августе 2012 года был объявлен в центре внимания третьего исследования фазы III после неоднозначных результатов предыдущих. Аналогичным образом, другие исследования направлены на повышение эффективности и простоты использования уже существующих методов лечения за счет использования новых препаратов. Так обстоит дело с пегилированной версией интерферона-β-1a, которая имеет более длительный срок службы, чем нормальный интерферон, и поэтому изучается, если ее вводить в менее частых дозах, она имеет аналогичную эффективность, чем существующий продукт. После завершения надежного двухлетнего исследования было показано, что пегилированный интерферон бета-1а имеет большую эффективность в снижении частоты рецидивов и прогрессирования инвалидности по сравнению с плацебо для пациентов с РС.

Предварительные данные свидетельствуют о том, что микофенолятмофетил , иммунодепрессант против отторжения , может иметь преимущества у людей с рассеянным склерозом. Однако систематический обзор показал, что имеющихся ограниченных данных было недостаточно для определения эффектов микофенолятмофетила в качестве дополнительной терапии интерферона бета-1а у людей с RRMS.

Моноклональные антитела, которые являются лекарствами того же семейства, что и натализумаб, также вызвали повышенный интерес и исследования. Алемтузумаб , даклизумаб и моноклональные антитела к CD20, такие как ритуксимаб , окрелизумаб и офатумумаб , показали некоторую пользу и изучаются в качестве потенциальных средств лечения рассеянного склероза. Тем не менее, их использование также сопровождалось появлением потенциально опасных побочных эффектов, в первую очередь оппортунистических инфекций. С этими исследованиями связана недавняя разработка теста на антитела к вирусу JC, который может помочь предсказать, какие пациенты подвергаются большему риску развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии при приеме натализумаба. Хотя моноклональные антитела, вероятно, будут играть определенную роль в лечении болезни в будущем, считается, что она будет небольшой из-за связанных с ними рисков.

Другая стратегия исследования - оценить совокупную эффективность двух или более лекарств. Основное обоснование политерапии при РС заключается в том, что применяемые методы лечения нацелены на различные механизмы заболевания, и поэтому их использование не обязательно является исключительным. Кроме того, возможны синергетические эффекты, при которых одно лекарство усиливает действие другого. Тем не менее, могут также появиться важные недостатки, такие как антагонистические механизмы действия или усиление вредных вторичных эффектов. Несмотря на то, что было проведено несколько клинических испытаний комбинированной терапии, ни одно из них не показало достаточно положительных эффектов, чтобы их можно было рассматривать как жизнеспособное лечение рассеянного склероза.

Точно так же не существует эффективных методов лечения прогрессирующих вариантов заболевания. Многие из новейших лекарств, а также те, что находятся в стадии разработки, вероятно, будут оцениваться как средства лечения PPMS или SPMS, и их повышенная эффективность по сравнению с ранее существовавшими лекарствами может в конечном итоге привести к положительному результату у этих групп пациентов.

Лекарства, которые влияют на потенциал-управляемые ионные каналы натрия, исследуются в качестве потенциальной нейропротекторной стратегии из-за предполагаемой роли натрия в патологическом процессе, ведущем к повреждению аксонов и накоплению инвалидности. В настоящее время недостаточно данных о влиянии блокаторов натриевых каналов на людей с рассеянным склерозом.

Растут разработки в области медицинской визуализации и МРТ, позволяющие лучше анализировать и понимать рассеянный склероз у пациентов и как лечить каждый случай более эффективным методом.

Пересадка стволовых клеток

Наконец, что касается нейропротективных и специально восстановительных методов лечения, таких как терапия стволовыми клетками , их исследования считаются очень важными в настоящее время, они являются лишь перспективой будущих терапевтических подходов.

Исследование 2018 года показало многообещающие результаты при ремиттирующем РС, но необходимы дополнительные исследования.

CCSVI

В 2008 году сосудистый хирург Паоло Замбони предположил, что РС включает сосудистый процесс, который он назвал хронической цереброспинальной венозной недостаточностью (CCSVI), при котором вены головного мозга сужены. В своем исследовании он обнаружил CCSVI у всех 65 пациентов с РС. Эта теория получила большое внимание в средствах массовой информации и среди людей с РС, особенно в Канаде. Обеспокоенность вызывает исследование Замбони, поскольку оно не было ни слепым, ни контролируемым, и, кроме того, его предположения о патофизиологии болезни могут не подтверждаться известными данными. Кроме того, дальнейшие исследования либо не обнаружили взаимосвязи, либо обнаружили гораздо менее прочную. Это вызвало возражения против гипотезы о том, что MS является источником CCSVI. «Процедура освобождения» подвергалась критике за то, что она могла привести к серьезным осложнениям и летальному исходу, в то время как ее преимущества не были доказаны. В настоящее время не рекомендуется использовать предложенное лечение, если его эффективность не подтверждена контролируемыми исследованиями. Исследования CCSVI проводились быстро, но исследователи не смогли подтвердить, играет ли CCSVI роль в возникновении рассеянного склероза.

Альтернативные методы лечения

Более 50% пациентов с РС могут использовать дополнительную и альтернативную медицину , хотя их количество сильно различается в зависимости от используемого определения альтернативной медицины. В Соединенных Штатах, по оценкам, 75% популяций пациентов с РС используют по крайней мере одно дополнительное и альтернативное лекарство для лечения и контроля симптомов. Доказательства эффективности такого лечения в большинстве случаев слабые или отсутствуют. Примеры лечения, применяемого пациентами, включают диетические добавки и режимы, такие как витамин D, кальций, витамин B12 и антиоксиданты. Обоснование использования добавок витамина D заключается в том, что исследования показывают связь между дефицитом витамина D и увеличением прогрессирования рассеянного склероза, а также противовоспалительным действием витамина D. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что добавление витамина D независимо от формы и Используемая доза не дает очевидной пользы для людей с РС в отношении таких мер, как рецидив, ухудшение трудоспособности и поражения МРТ, в то время как влияние на качество жизни, связанное со здоровьем, и утомляемость неясны.

Что касается антиоксидантной терапии, исследования показали, что реактивные окислительные формы приводят к образованию очагов рассеянного склероза, при которых антиоксиданты могут помочь вызвать нейропротекторные и иммуномодулирующие эффекты. Вероятно, наиболее явным фактором, изменяющим болезнь (в худшую сторону), является курение, поэтому следует подумать о том, чтобы бросить курить.

Другие альтернативные методы лечения включают методы релаксации, такие как йога , фитотерапия (включая использование медицинского каннабиса ), гипербарическую оксигенацию , самозаражение анкилостомидом (известное как глистная терапия ) и терапию пчелиным ядом , рефлексотерапию или иглоукалывание . Что касается характеристик пользователей, это чаще всего женщины, они болеют РС в течение более длительного времени и, как правило, в большей степени инвалиды. Более того, они также менее удовлетворены традиционным медицинским обслуживанием.

использованная литература

дальнейшее чтение

Клинические руководящие принципы: клинические руководства - это документы с целью руководящих решений и критериев в конкретных областях здравоохранения, как это определено авторитетным исследованием текущих данных ( доказательная медицина ).