Большой для гестационного возраста - Large for gestational age

Большой для гестационного возраста
Другие имена	Макросомия
LGA: здоровый новорожденный ребенок весом 11 фунтов (5,0 кг), родившийся вагинально без осложнений (41 неделя; четвертый ребенок; без гестационного диабета).
Специальность	Акушерство , педиатрия

Большой для гестационного возраста ( LGA ) - это термин, используемый для описания младенцев, рожденных с аномально высоким весом, особенно в 90-м процентиле или выше, по сравнению с другими младенцами того же возраста развития. Макросомия - это аналогичный термин, который описывает избыточный вес при рождении, но относится к абсолютным измерениям, независимо от срока беременности. Обычно порогом для диагностики макросомии является масса тела от 4000 до 4500 граммов (8 фунтов 13 унций и 9 фунтов 15 унций) или более, измеренная при рождении, но есть трудности с достижением универсального согласия с этим определением.

Обследование младенца на предмет макросомии или LGA может помочь определить риски, связанные с его рождением, включая родовые осложнения как у родителя, так и у ребенка, потенциальные долгосрочные осложнения для здоровья ребенка и младенческую смертность.

Признаки и симптомы

Макросомия плода и LGA часто не сопровождаются заметными симптомами у пациента. Важные признаки включают большую высоту дна матки ( размер матки ) и чрезмерное количество околоплодных вод ( многоводие ). Высота дна матки может быть измерена от верхушки матки до лобковой кости и указывает на то, что новорожденный, скорее всего, большой по объему. Избыток околоплодных вод указывает на то, что диурез у плода больше, чем ожидалось, что указывает на то, что ребенок крупнее обычного; некоторые симптомы излишка околоплодных вод включают:

• сбивчивое дыхание
• отек нижних конечностей и брюшной стенки
• маточный дискомфорт или схватки
• неправильное положение плода, например тазовое предлежание.

Осложнения

LGA или макросомные роды могут привести к осложнениям как для матери, так и для ребенка.

Детские осложнения

Общие риски в LGA младенцев включают в себя плечо дистоции , гипогликемию , плечевое сплетение травмы , плюсны adductus , бедра подвывих и косолапости calcaneovalgus , из - за внутриутробной деформации.

Дистоция плеча возникает, когда плечо младенца попадает в лобковый симфиз матери во время родов. Новорожденные с дистоцией плеча подвержены риску временного или постоянного повреждения нервов руки ребенка или других травм, таких как перелом. Как повышенная масса тела при рождении, так и диабет у гестационного родителя являются независимыми факторами риска, повышающими риск дистоции плеча. У женщин, не страдающих диабетом, дистоция плеча возникает в 0,65% случаев у детей весом менее 8 фунтов 13 унций (4000 г), в 6,7% случаев у детей весом от 8 фунтов 13 унций (4000 г) до 9 фунтов 15 унций (4500 г) и в 14,5% случаев у младенцев, вес которых превышает 9 фунтов 15 унций (4500 г). У женщин с диабетом дистоция плеча возникает в 2,2% случаев у детей с массой тела менее 8 фунтов 13 унций (4000 г), в 13,9% случаев у детей с массой от 8 фунтов 13 унций (4000 г) до 9 фунтов 15 унций ( 4500 г) и в 52,5% случаев у младенцев весом более 9 фунтов 15 унций (4500 г). Хотя более крупные дети подвержены более высокому риску дистоции плеча, большинство случаев дистоции плеча случается у младенцев меньшего размера, потому что рождается гораздо больше детей маленького и нормального размера, чем больших детей.

Младенцы с LGA подвержены более высокому риску гипогликемии в неонатальном периоде, независимо от того, страдает ли мать диабетом. Гипогликемия, а также гипербилирубинемия и полицитемия возникают в результате гиперинсулинемии у плода.

Высокий вес при рождении также может повлиять на ребенка в долгосрочной перспективе, поскольку исследования показали связь с повышенным риском избыточного веса, ожирения и сахарного диабета 2 типа. Исследования показали, что долгосрочный риск избыточной массы тела увеличивается вдвое, если масса тела при рождении превышает 4000 г. Риск развития сахарного диабета 2 типа у взрослых на 19% выше у детей с массой тела при рождении более 4500 г по сравнению с детьми с массой тела при рождении от 4000 до 4500 г.

Осложнения беременной матери

Осложнения беременной матери включают: экстренное кесарево сечение , послеродовое кровотечение и акушерские травмы анального сфинктера . По сравнению с беременностями без макросомии беременные женщины, рожающие новорожденных с массой тела от 4000 до 4500 граммов, имеют в два раза больший риск осложнений, а те, кто рожает детей весом более 4500 граммов, подвергаются в три раза большему риску.

Схематическое изображение факторов риска макросомии / LGA и связанных с ними осложнений.

Причины

Было показано, что множественные факторы увеличивают вероятность макросомии у младенцев, включая предшествующее ожирение, диабет или дислипидемию матери, гестационный диабет, перенесенную беременность, предшествующую историю макросомных родов, генетику и другие факторы.

Факторы риска

Сахарный диабет матери

Одним из основных факторов риска рождения LGA и макросомии является плохо контролируемый материнский диабет, особенно гестационный диабет (GD), а также ранее существовавший сахарный диабет 2 типа (DM). Риск зачатия макросомного плода у матерей с диабетом в три раза выше, чем у матерей без диабета.

Ожирение у матери

Ожирение до беременности и увеличение веса матери во время беременности, превышающее рекомендованные нормы, являются еще одним ключевым фактором риска макросомии или LGA младенцев. Было продемонстрировано, что, хотя материнское ожирение и гестационный диабет являются независимыми факторами риска LGA и макросомии, они могут действовать синергетически, с еще более высоким риском макросомии, когда присутствуют оба.

Генетика

Генетика также может сыграть роль в рождении ребенка LGA, и видно, что более высокие и тяжелые родители, как правило, рожают более крупных детей. Генетические расстройства избыточного роста (например , синдром Беквит-Видемана , синдром Сотос , синдром Перлман , синдром Симпсона-Golabi-Behmel ) часто характеризуются макросомии.

Прочие факторы риска

• Гестационный возраст: срок беременности более 40 недель увеличивает заболеваемость младенцев с LGA
• Внутриутробный пол: младенцы мужского пола, как правило, весят больше, чем младенцы женского пола.
• Множественность: рождение предыдущих младенцев с LGA по сравнению с младенцами без LGA
• Перенос замороженных эмбрионов в качестве лечения бесплодия по сравнению с переносом свежих эмбрионов или без искусственной помощи

Механизм

Как каждый из этих факторов приводит к избыточному росту плода, непонятно.

Традиционно гипотеза Педерсена использовалась для объяснения механизма, при котором неконтролируемый гестационный диабет может приводить к макросомии, и многие его аспекты были подтверждены дальнейшими исследованиями. Это объяснение предполагает, что нарушение контроля глюкозы у матери приводит к гипергликемическому состоянию плода, что приводит к реакции гиперинсулинемии, что, в свою очередь, вызывает повышенный метаболизм глюкозы, отложение жира и избыточный рост.

Также было показано, что при макросомии, ассоциированной с диабетом, наблюдаются разные модели избыточного роста плода по сравнению с другими предрасполагающими факторами, что предполагает различные лежащие в основе механизмы. В частности, у макросомных младенцев, связанных с аномалиями глюкозы, наблюдается увеличение жировых отложений, большие плечи и окружность живота.

Диагностика

Диагностика макросомии плода не может быть проведена до его рождения, поскольку оценка веса ребенка в утробе матери может быть неточной. Хотя УЗИ было основным методом диагностики LGA, эта форма оценки веса плода остается неточной, поскольку плод представляет собой сильно изменчивую структуру в отношении плотности и веса - независимо от срока беременности. Ультрасонография включает в себя алгоритм, который включает биометрические измерения плода, такие как бипариетальный диаметр (BPD), окружность головы (HC), окружность живота (AC) и длина бедра (FL), для расчета предполагаемой массы плода (EFW). Вариабельность оценок веса плода связана с различиями, связанными с чувствительностью и специфичностью ультразвуковых алгоритмов, а также с индивидуумом, проводящим ультразвуковое исследование.

Помимо сонографии, вес плода также можно оценить с помощью клинических и материнских методов. Клинические методы оценки веса плода включают измерение высоты симфиза и дна матки и выполнение маневров Леопольда , которые могут помочь определить не только размер, но и положение плода в утробе матери . Однако, поскольку этот метод в значительной степени зависит от практического опыта и техники, он не обеспечивает точного и определенного диагноза младенцу с LGA и может служить только потенциальным признаком подозрения на макросомию. Вес плода также можно оценить с помощью субъективной оценки размера плода матерью, но этот метод зависит от опыта матери в отношении прошлых беременностей и может оказаться бесполезным с клинической точки зрения. В настоящее время изучаются новые методы для определения их точности при прогнозировании веса плода, такие как измерение мягких тканей плода, но необходимо провести дополнительные исследования, чтобы найти последовательный и надежный метод.

Профилактика

LGA и макросомия плода, связанная с плохим гликемическим контролем, может быть предотвращена путем эффективного регулирования уровня глюкозы в крови ниже среднего уровня глюкозы в крови 100 мг / дл до и во время беременности; Кроме того, тщательный мониторинг набора веса и диеты во время беременности может помочь предотвратить LGA и макросомию плода. Женщины с ожирением, которые теряют вес, могут значительно снизить свои шансы на макросомное или LGA ребенка. Кроме того, регулярный дородовой уход и регулярные осмотры у врача важны при планировании беременности, особенно если у ребенка есть ожирение, диабет, гипертония или другие состояния до зачатия.

Скрининг

В большинстве случаев скрининг на LGA и макросомию проводится во время пренатальных осмотров, когда и высота дна матки, и ультразвуковое сканирование могут дать приблизительное измерение пропорций ребенка. Двумерный ультразвук можно использовать для скрининга на макросомию и LGA, но оценки, как правило, неточны на любом сроке беременности до рождения.

Управление

Индукция родов в срок или в ближайшем будущем для женщин с подозрением на макросомию у ребенка было предложено в качестве метода лечения, поскольку оно останавливает рост плода и приводит к рождению детей с меньшим весом, меньшим количеством переломов костей и меньшей частотой дистоции плеча. Однако этот метод может увеличить количество женщин с разрывами промежности, а неудачная индукция может вызвать необходимость экстренного кесарева сечения. У детей с LGA вероятность родов с помощью кесарева сечения более чем в два раза выше, чем у детей с массой тела менее 4000 граммов (ниже порога макросомии). Прогнозирование веса ребенка может быть неточным, и женщины могут излишне беспокоиться и просить стимулировать роды без медицинской причины. Врачи не согласны с тем, следует ли вызывать у женщин подозрение на макросомию, и необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, что лучше всего для женщин и их детей.

Плановое кесарево сечение также было представлено как потенциальный метод родоразрешения у младенцев с подозрением на макросомию, поскольку оно может служить для предотвращения возможной родовой травмы. Тем не менее, Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует рассматривать кесарево сечение только в том случае, если предполагаемый вес плода составляет не менее 5000 граммов у матерей, не страдающих диабетом, и не менее 4500 граммов у матерей с диабетом. Ряд анализов, необходимых для лечения, показал, что примерно 3700 женщинам с подозрением на макросомию плода придется перенести ненужное кесарево сечение, чтобы предотвратить один случай травмы плечевого сплетения, вторичный по отношению к дистоции плеча.

Было показано, что лечение гестационного диабета с помощью диетических модификаций и приема антидиабетических препаратов снижает частоту LGA. Использование метформина для контроля уровня глюкозы в крови матери оказалось более эффективным, чем использование одного инсулина, для снижения вероятности макросомии плода. При использовании метформина для лечения диабета вероятность рождения ребенка из LGA на 20% ниже, чем при использовании инсулина.

Поддающиеся изменению факторы риска, которые увеличивают частоту рождений LGA, такие как прибавка в весе во время беременности, превышающая рекомендованные нормы ИМТ, можно контролировать с помощью изменения образа жизни, включая поддержание сбалансированной диеты и физические упражнения. Такие вмешательства могут помочь матерям достичь рекомендуемой гестационной массы и снизить частоту макросомии плода у женщин с ожирением и избыточным весом. Всемирная организация здравоохранения также рекомендует матерям стремиться к их рекомендуемого ИМТ до зачатия. В целом, матери с ожирением или женщины с чрезмерной прибавкой в ​​весе во время беременности могут иметь более высокий риск осложнений беременности (от LGA, дистоции плеча и т. Д.).

Эпидемиология

При здоровой беременности без преждевременных или послеродовых осложнений со здоровьем, больших для гестационного возраста или макросомии плода, наблюдались около 12% новорожденных. Для сравнения, женщины с гестационным диабетом имеют повышенный риск рождения детей с LGA, которым могут быть подвержены ~ 15-45% новорожденных. В 2017 году Национальный центр статистики здравоохранения обнаружил, что 7,8% живорожденных младенцев, рожденных в Соединенных Штатах, соответствуют определению макросомии, когда их вес при рождении превышает порог в 4000 граммов (более ~ 8,8 фунтов). Женщины в Европе и США, как правило, имеют более высокую массу тела при недоношенных сроках и более высокую гестационную массу во время беременности по сравнению с женщинами в Восточной Азии. Таким образом, женщины в Европе и США с более высокой прибавкой в ​​весе во время беременности, как правило, имеют более высокий ассоциированный риск младенцев с LGA, макросомии и кесарева сечения. В европейских странах распространенность рождений новорожденных с массой тела от 4000 до 4499 г составляет от 8% до 21%, а в азиатских странах - от 1% до 8%. В целом, за последние 20–30 лет частота новорожденных с LGA увеличилась на 15-25% во многих странах, включая США, Канаду, Германию, Данию, Шотландию и др., Что свидетельствует об увеличении числа рождений с LGA во всем мире.

использованная литература

внешние ссылки