Рак печени - Liver cancer

Рак печени
Другие имена Рак печени, первичное злокачественное новообразование печени, первичный рак печени.
КТ холангиока.jpg
КТ из печени с холангиокарциномой
Специальность Гастроэнтерология Гепатология Онкология
Симптомы Шишка или боль в правой части под грудной клеткой , вздутие живота , желтоватая кожа , легкие синяки, потеря веса, слабость
Обычное начало От 55 до 65 лет
Причины гепатит B , гепатит C , алкоголь , афлатоксин , неалкогольная жировая болезнь печени , печеночные сосальщики
Диагностический метод Анализы крови , медицинская визуализация , биопсия тканей
Профилактика Иммунизация против гепатита B , лечение инфицированных гепатитом B или C, снижение воздействия афлатоксина, снижение высокого уровня потребления алкоголя
Уход Хирургия , таргетная терапия , лучевая терапия
Прогноз Пятилетняя выживаемость ~ 18% (США); 40% (Япония)
Частота 618 700 (на момент 2015 года)
Летальные исходы 782 000 (2018)

Рак печени (также известный как рак печени, первичный рак печени или первичное злокачественное новообразование печени) - это рак, который начинается в печени . Рак печени может быть первичным (начинается в печени) или вторичным (имеется в виду рак, который распространился из другого места в печень, известный как метастазы в печень ). Метастазы в печень встречаются чаще, чем те, которые начинаются в печени. Рак печени растет во всем мире.

Первичный рак печени во всем мире занимает шестое место по частоте возникновения рака и четвертое место среди причин смерти от рака. В 2018 году это произошло у 841000 человек и привело к 782000 смертей во всем мире. Более высокие показатели рака печени встречаются там, где распространены гепатиты B и C, в том числе в Азии и странах Африки к югу от Сахары . Мужчины чаще страдают ГЦК, чем женщины. Диагноз чаще всего ставится в возрасте от 55 до 65 лет.

Основной причиной рака печени является цирроз печени, вызванный гепатитом B , гепатитом C или алкоголем . Другие причины включают афлатоксин , неалкогольную жировую болезнь печени и печеночные сосальщики . Наиболее распространенными типами являются гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), которая составляет 80% случаев, и внутрипеченочная холангиокарцинома . Диагноз может быть подтвержден анализами крови и медицинской визуализацией с подтверждением биопсией ткани .

Учитывая, что существует множество различных причин рака печени, существует множество подходов к профилактике рака печени. Эти усилия включают иммунизацию против гепатита B , лечение гепатита B, лечение гепатита C, сокращение употребления алкоголя, уменьшение воздействия афлатоксина в сельском хозяйстве и лечение ожирения и диабета . Скрининг рекомендуется людям с хроническим заболеванием печени . Например, рекомендуется каждые 6 месяцев обследовать людей с хроническим заболеванием печени, которые подвержены риску гепатоцеллюлярной карциномы с помощью ультразвукового исследования.

Поскольку рак печени является общим термином для многих типов рака, признаки и симптомы зависят от того, какой тип рака присутствует. Симптомы могут быть неопределенными и обширными. Холангиокарцинома связана с потоотделением , желтухой , болями в животе , потерей веса и увеличением печени . Гепатоцеллюлярная карцинома связана с брюшной массой , болями в животе , рвотой , анемией , боли в спине , желтухой , зудом , потерей веса и лихорадкой .

Варианты лечения могут включать хирургическое вмешательство , таргетную терапию и лучевую терапию . В некоторых случаях может использоваться абляционная терапия , эмболизирующая терапия или трансплантация печени .

Причины и факторы риска

Вирусная инфекция

На этой электронной микрофотографии показаны «частицы датчанина» или вирионы вируса гепатита В.

Вирусная инфекция вирусом гепатита С (ВГС) или вирусом гепатита В (ВГВ) является сегодня основной причиной рака печени в мире, на которую приходится 80% случаев ГЦК. Мужчины с хроническим ВГС или ВГВ более склонны к развитию ГЦК, чем женщины с хроническим ВГС или ВГВ; однако причины этого гендерного различия неизвестны. Инфекция HBV также связана с холангиокарциномой . Роль вирусов, отличных от ВГС или ВГВ, в развитии рака печени гораздо менее ясна, хотя есть некоторые свидетельства того, что коинфекция ВГВ и вируса гепатита D может повышать риск ГЦК.

ВГВ и ВГС могут привести к ГЦК, потому что эти вирусные инфекции вызывают массивное воспаление , фиброз и, в конечном итоге, цирроз печени. Кроме того, многие генетические и эпигенетические изменения образуются в клетках печени во время инфицирования HCV и HBV, что является основным фактором образования опухолей печени. Вирусы вызывают злокачественные изменения в клетках, изменяя метилирование генов , влияя на экспрессию генов и стимулируя или подавляя пути передачи клеточного сигнала . Таким образом вирусы могут предотвратить запрограммированную форму гибели клеток ( апоптоз ) и способствовать репликации и устойчивости вируса.

HBV и HCV также вызывают злокачественные изменения, вызывая повреждение ДНК и геномную нестабильность . Это происходит за счет создания активных форм кислорода , экспрессии белков, которые мешают ферментам репарации ДНК, а HCV вызывает активацию фермента-мутатора .

Цирроз

Микрофотография печени с циррозом при большом увеличении . Пятно трихрома . Наиболее частой причиной цирроза печени в западном мире является расстройство, связанное с употреблением алкоголя, которое в данном случае является причиной цирроза.

Помимо цирроза, связанного с вирусами, описанного выше, другие причины цирроза могут привести к ГЦК. Употребление алкоголя коррелирует с риском ГЦК, и этот риск намного выше у людей с вызванным алкоголем циррозом печени. Известно несколько заболеваний, которые вызывают цирроз и приводят к раку, включая наследственный гемохроматоз и первичный билиарный цирроз .

Афлатоксин

Воздействие афлатоксина может привести к развитию ГЦК. Афлатоксины - это группа химических веществ, вырабатываемых грибами Aspergillus flavus (название происходит от токсина A. flavus ) и A. parasiticus . Загрязнение пищевых продуктов грибами приводит к попаданию в организм химических веществ, которые очень токсичны для печени. Обычные продукты питания, загрязненные токсинами, - это злаки, арахис и другие овощи. Количество (доза) и продолжительность контакта человека с афлатоксином связаны с ГЦК. Загрязнение пищевых продуктов распространено в Африке, Юго-Восточной Азии и Китае. Афлатоксины вызывают рак через мутации и эпигенетические изменения . Афлатоксины вызывают ряд мутаций, в том числе в гене- супрессоре опухоли p53 , который является мутацией, наблюдаемой при многих типах рака. Мутация в p53, предположительно в сочетании с другими мутациями, вызванными афлатоксином, и эпигенетическими изменениями, вероятно, является частой причиной канцерогенеза, индуцированного афлатоксином .

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБ)

НАСГ и НАЖБ начинают называть фактором риска рака печени, особенно ГЦК. В последние годы было отмечено увеличение количества трансплантаций печени по поводу ГЦК, вызванного НАСГ. Необходимы дополнительные исследования в этой области и в НАСГ / НАЖБ.

Другие факторы риска у взрослых

Дети

Детский рак печени встречается редко. Подтипы рака печени, наиболее часто встречающиеся у детей, - это гепатобластома , гепатоцеллюлярная карцинома , эмбриомная саркома печени, инфантильная хориокарцинома печени и билиарная рабдомиосаркома. Повышенный риск рака печени у детей может быть вызван синдромом Беквита-Видемана (связанный с гепатобластомой), семейным аденоматозным полипозом (связанным с гепатобластомой), низкой массой тела при рождении (связанной с гепатобластомой), прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом (связанным с ГЦК) и трисомией. 18 (ассоциированная с гепатобластомой).

Классификация

Рак печени может происходить из паренхимы печени, а также из других структур в печени, таких как желчный проток , кровеносные сосуды и иммунные клетки . Существует множество подтипов рака печени, наиболее распространенные из которых описаны ниже.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Типы опухолей печени по относительной заболеваемости у взрослых в США (рак печени темно-красного цвета).

Наиболее частым раком печени, составляющим примерно 75% всех первичных онкологических заболеваний печени, является гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). ГЦК - это рак, образованный клетками печени, известными как гепатоциты , которые становятся злокачественными. С точки зрения смертности от рака во всем мире ГЦК считается третьей по частоте причиной смертности от рака.

Что касается диагностики ГЦК, людям с факторами риска (включая известные хронические заболевания печени , цирроз и т. Д.) Рекомендуется пройти ультразвуковое обследование. Если на УЗИ выявляется фокальная область размером более 1 сантиметра, пациенты должны пройти КТ или МРТ с трехфазным контрастированием . Существует также вариантный тип ГЦК, включающий как ГЦК, так и холангиокарциному.

Внутрипеченочная холангиокарцинома

Рак желчных протоков ( холангиокарцинома и холангиоцеллюлярная цистаденокарцинома ) составляет примерно 6% первичных раковых заболеваний печени. Внутрипеченочная холангиокарцинома (CCA) - это эпителиальный рак ветвей внутрипеченочного желчного дерева. Внутрипеченочная ОСА - вторая ведущая причина первичного рака печени. Это чаще встречается у мужчин и обычно диагностируется в возрасте 60-70 лет. Факторы риска развития внутрипеченочной ОСА включают инфекцию opisthorchus viverrini, инфекцию Clonorchis sinensis , склерозирующий холангит , кисты холедоха , прошлые процедуры на билиарном дереве, воздействие торотраста и диоксинов и цирроз печени . Этот рак обычно протекает бессимптомно, пока болезнь не прогрессирует. Симптомы включают боль в животе, ночную потливость, потерю веса и усталость. Маркеры печени, которые могут быть увеличены с помощью внутрипеченочного CCA, - это карциноэмбриональный антиген (CEA) , CA19-9 и CA-125 .

Ангиосаркома и гемангиосаркома

Это редкие и агрессивные виды рака печени, но они являются третьим по распространенности первичным раком печени, составляя 0,1–2,0% от первичного рака печени. Ангиосаркома и гемангиосаркома печени происходят из эндотелиального слоя кровеносных сосудов . Эти опухоли имеют плохие результаты, потому что они быстро растут и легко метастазируют . Их также трудно диагностировать, но обычно подозревают на КТ или МРТ, которые показывают очаговые поражения с разной степенью эхогенности (эти опухоли имеют сильное кровотечение или кровоизлияние и последующее отмирание ткани ( некроз )). Биопсия с гистопатологической оценкой дает окончательный диагноз. Хотя причины часто никогда не устанавливаются (75% являются идиопатическими ), они связаны с воздействием таких веществ, как винилхлорид , мышьяк , торотраст (например, профессиональное воздействие). Радиация также является фактором риска. У взрослых эти опухоли чаще встречаются у мужчин; однако у детей они чаще встречаются у женщин.

Даже после хирургического вмешательства прогноз неблагоприятный, поскольку большинство людей не живут дольше шести месяцев после постановки диагноза. Только 3% особей живут дольше двух лет.

Гепатобластома

Другой тип рака, образованный клетками печени, - это гепатобластома , которая, в частности, образуется незрелыми клетками печени. Это редкая злокачественная опухоль, которая в первую очередь развивается у детей и составляет примерно 1% всех онкологических заболеваний у детей и 79% всех первичных раковых заболеваний печени в возрасте до 15 лет. Большинство гепатобластом формируются в правой доле.

Метастазы в печень

Многие виды рака, обнаруженные в печени, не являются истинным раком печени, а являются раком из других участков тела, который распространился на печень (известный как метастазы ). Часто, место происхождения является желудочно - кишечный тракт , так как печень близко ко многим из этих метаболически активных, крови богатых органов вблизи кровеносных сосудов и лимфатических узлов (таких как рак поджелудочной железы , рак желудка , рак толстой кишки и карциноидные опухоли , главным образом , из приложение ), но и от рака молочной железы , рака яичника , рака легкого , рака почки , рака простаты .

Дети

Группа детской онкологии (COG) разработала протокол, который помогает диагностировать и лечить опухоли печени у детей.

Диагностика

Для диагностики рака печени используются многие методы визуализации . Для ГЦК они включают медицинское УЗИ , компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). При визуализации печени с помощью ультразвука большие поражения, вероятно, будут HCC (например, масса более 2 см имеет более чем 95% шанс быть HCC). Учитывая приток крови к печени , HCC будет наиболее заметен при контрасте. протекает через артерии печени (также называемую артериальной фазой), а не когда контраст протекает через вены (также называемая венозной фазой). Иногда врачи проводят биопсию печени , если их беспокоит ГЦК, а визуализирующие исследования (КТ или МРТ) не дают четких результатов. Большинство холангиокарцим возникает в прикорневой области печени и часто проявляется обструкцией желчных протоков. Если подозревается, что причиной обструкции является злокачественная опухоль, используются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), УЗИ, КТ, МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP).

Онкомаркеры , химические вещества, которые иногда обнаруживаются в крови больных раком, могут быть полезны при диагностике и контроле за течением рака печени. Высокий уровень альфа-фетопротеина (AFP) в крови может быть обнаружен во многих случаях HCC и внутрипеченочной холангиокарциномы. Следует отметить, что AFP наиболее полезен для наблюдения за рецидивом рака печени после лечения, а не для первоначальной диагностики. Холангиокарциному можно обнаружить с помощью этих обычно используемых онкомаркеров: углеводного антигена 19-9 (CA 19-9), карциноэмбрионального антигена (CEA) и ракового антигена 125 ( CA125 ). Эти опухолевые маркеры обнаруживаются при первичном раке печени, а также при других формах рака и некоторых других заболеваниях.

Профилактика

Профилактику рака можно разделить на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика превентивно снижает воздействие фактора риска рака печени. Одним из наиболее успешных предупреждений первичного рака печени является вакцинацией против гепатита . Вакцинация против вируса гепатита С в настоящее время недоступна. Другие формы первичной профилактики направлены на ограничение передачи этих вирусов путем пропаганды безопасных инъекций, скрининга продуктов донорства крови и скрининга бессимптомных лиц с высоким риском. Воздействия афлатоксина можно избежать с помощью послеуборочных мероприятий для предотвращения появления плесени, которые оказались эффективными в Западной Африке . Уменьшение количества алкогольных расстройств , ожирения и сахарного диабета также снизит уровень заболеваемости раком печени. Контроль диеты при гемохроматозе может снизить риск перегрузки железом , уменьшая риск рака.

Вторичная профилактика включает в себя как лечение агента, участвующего в образовании рака ( канцерогенез ), так и предотвращение канцерогенеза, если это невозможно. Вылечить инфицированных вирусом людей невозможно, но лечение противовирусными препаратами может снизить риск рака печени. Хлорофиллин может уменьшать действие афлатоксина.

Третичная профилактика включает лечение для предотвращения рецидива рака печени. К ним относятся использование хирургических вмешательств, химиотерапевтических и противовирусных препаратов.

Уход

Общие Соображения

Как и в случае многих других видов рака, лечение зависит от конкретного типа рака печени, а также от стадии рака. Основной способ определения стадии рака основан на системе стадирования TMN . Существуют также специфические системы стадирования рака печени. Например, для лечения ГЦК обычно используют Систему определения стадии рака печени в клинике Барселоны.

Лечение включает хирургическое вмешательство, прием лекарств и методы абляции, которые описаны в разделах ниже. Есть много химиотерапевтических препаратов , утвержденных для рака печени , включая: atezolizumab , nivolumab , keytruda , stivarga и т.д. Все чаще иммунотерапию агенты (также называемые целевые методами лечением рака или прецизионный медицина ) используются для лечения гепатобилиарных видов рака .

Гепатоцеллюлярная карцинома

Опухоль левой доли печени у 50-летнего мужчины, прооперированного в Медицинском комплексе Короля Сауда , Эр-Рияд , Саудовская Аравия.

Частичная хирургическая резекция является рекомендуемым методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), когда у пациентов имеется достаточный резерв функции печени. Пятилетняя выживаемость после резекции значительно улучшилась за последние несколько десятилетий и теперь может составлять от 41 до 74%. Однако частота рецидивов после резекции может превышать 70%, будь то из-за распространения исходной опухоли или образования новых опухолей. Трансплантация печени также может рассматриваться в случаях ГЦК, когда эта форма лечения может переноситься и опухоль соответствует определенным критериям (например, Миланским критериям ). Как правило, пациенты, которым предстоит трансплантация печени, имеют множественные поражения печени, тяжелую базовую дисфункцию печени или и то, и другое.

Чрескожная абляция - единственное нехирургическое лечение, которое может излечить. Существует множество форм чрескожной абляции, которые состоят либо из введения химических веществ в печень ( этанол или уксусная кислота ), либо из-за экстремальных температур с помощью радиочастотной абляции , микроволн , лазеров или криотерапии . Из них радиочастотная абляция имеет одну из лучших репутаций при ГЦК, но ограничения включают неспособность лечить опухоли вблизи других органов и кровеносных сосудов из-за тепловыделения и эффекта теплоотвода соответственно. Кроме того, отдаленные результаты процедур чрескожной аблации при ГЦК недостаточно изучены. В общем, хирургическое вмешательство является предпочтительным методом лечения, когда это возможно.

Системные химиотерапевтические препараты обычно не используются при ГЦК, хотя местная химиотерапия может использоваться в процедуре, известной как трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ). В этой процедуре используются препараты, убивающие раковые клетки и прерывающие кровоснабжение опухоли. Поскольку большинство системных препаратов неэффективны при лечении ГЦК, исследования молекулярных путей, участвующих в производстве рака печени, позволили получить сорафениб , лекарство для таргетной терапии, которое предотвращает пролиферацию клеток и рост клеток крови . Сорафениб получил одобрение FDA для лечения запущенной гепатоцеллюлярной карциномы в ноябре 2007 года. Этот препарат обеспечивает выживаемость при запущенном ГЦК.

Трансартериальная радиоэмболизация (TRACE) - еще один вариант лечения ГЦК. В этой процедуре лучевая терапия направлена ​​на опухоль. TRACE по-прежнему считается дополнительным лечением, а не первым выбором для лечения ГЦК, так как двойное лечение лучевой терапией плюс химиоэмболизация, местная химиотерапия, системная химиотерапия или препараты таргетной терапии могут показать преимущество по сравнению с одной лучевой терапией.

Методы абляции (например, радиочастотная абляция или микроволновая абляция ) также являются вариантом лечения ГЦК. Этот метод рекомендуется для небольших локализованных опухолей печени, так как рекомендуется, чтобы площадь, обработанная радиочастотной абляцией, составляла 2 сантиметра или меньше.

Хирург проводит фотодинамическую терапию

Внутрипеченочная холангиокарцинома

Резекция - вариант при холангиокарциноме, но менее 30% случаев холангиокарциномы операбельны при постановке диагноза. Причина, по которой большинство внутрипеченочных холангиокарцином не удается удалить хирургическим путем, заключается в том, что в печени часто встречаются множественные очаговые опухоли. После операции частота рецидивов достигает 60%. Трансплантация печени может использоваться там, где частичная резекция невозможна, а в некоторых случаях может помочь адъювантная химиолучевая терапия .

60% холангиокарцином формируются в перихилярной области, и фотодинамическая терапия может быть использована для улучшения качества жизни и времени выживания в этих неоперабельных случаях. Фотодинамическая терапия - это новое лечение, при котором для лечения опухоли используются молекулы, активируемые светом. Соединения активируются в области опухоли лазерным светом, который вызывает высвобождение токсичных активных форм кислорода, убивающих опухолевые клетки.

Системные химиотерапевтические препараты, такие как гемцитабин и цисплатин , иногда используются в неоперабельных случаях холангиокарциномы.

Радиочастотная абляция , трансартериальная химиоэмболизация и внутренняя лучевая терапия ( брахитерапия ) перспективны при лечении холангиокарциномы и иногда могут улучшить отток желчи , что может уменьшить симптомы, которые испытывает пациент.

Лучевая терапия может использоваться в качестве адъюванта или для паллиативного лечения холангиокарциномы.

Гепатобластома

Удаление опухоли с помощью хирургической резекции или трансплантации печени может использоваться при лечении гепатобластомы. В некоторых случаях излечение может помочь хирургическое вмешательство. Химиотерапию можно использовать до и после операции и трансплантации.

Химиотерапия , включая цисплатин , винкристин , циклофосфамид и доксорубицин , используется для системного лечения гепатобластомы. Из этих препаратов цисплатин кажется наиболее эффективным.

Ангиосаркома и гемангиосаркома

Многие из этих опухолей не поддаются хирургическому лечению. Варианты лечения включают хирургическое удаление пораженных частей печени. Трансплантация печени и химиотерапия неэффективны при ангиосаркомах и гемангиосаркомах печени.

Эпидемиология

Смертность от рака печени на миллион человек в 2012 г.
  6–18
  19–24
  25–32
  33–40
  41–50
  51–65
  66–72
  73–90
  91–122
  123–479

Во всем мире рак печени распространен и растет. Последние эпидемиологические данные показывают, что рак печени входит в первую десятку как по распространенности, так и по смертности (отмечен как 6-я ведущая причина рака и 4-я самая распространенная причина смерти). Сотрудничество по глобальному бремени болезней рака печени обнаружило, что с 1990 по 2015 год новые случаи рака печени ежегодно увеличивались на 75%. Оценки, основанные на самых последних данных, показывают, что каждый год во всем мире регистрируется 841 000 новых диагнозов рака печени и 782 000 случаев смерти. Рак печени - наиболее распространенный вид рака в Египте , Гамбии , Гвинее , Монголии , Камбодже и Вьетнаме . С точки зрения гендерной разбивки, в глобальном масштабе рак печени чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Учитывая, что ГЦК является наиболее распространенным типом рака печени, регионы мира с наибольшим количеством новых случаев ГЦК каждый год - это Северная и Западная Африка, а также Восточная и Юго-Восточная Азия. Китай имеет 50% случаев ГЦК по всему миру, и более 80% от общего числа случаев происходит в странах Африки к югу от Сахары или в Восточной Азии из - за гепатита вируса. Фактические данные свидетельствуют о том, что в этих районах с высоким бременем болезней большинство инфекций HBC и HCV происходит через перинатальную передачу (также называемую передачей от матери ребенку). Однако важно отметить, что факторы риска ГЦК варьируются в зависимости от географического региона. Например, в Китае хроническая инфекция HBV и афлатоксин являются крупнейшими факторами риска; тогда как в Монголии причиной высоких уровней ГЦК является сочетание сочетанной инфекции HBV и HCV и высокого уровня употребления алкоголя .

Что касается внутрипеченочной холангиокарциномы, у нас в настоящее время нет достаточных эпидемиологических данных, потому что это редкий рак. По данным Национального института рака США, частота холангиокарциномы неизвестна. Холангиокарцинома также имеет значительное географическое распространение, причем Таиланд показывает самые высокие показатели в мире из-за присутствия печеночной двуустки.

В США в 2020 году было зарегистрировано 42 810 новых случаев рака печени и внутрипеченочных желчных протоков, что составляет 2,4% всех новых случаев рака в Соединенных Штатах. В США около 89 950 человек страдают раком печени и внутрипеченочным раком печени. Что касается смертности, 5-летняя выживаемость при раке печени и внутрипеченочных желчных протоков в США составляет 19,6%. В Соединенных Штатах, по оценкам, вероятность заболеть раком печени в течение всей жизни составляет 1%, что делает этот рак относительно редким. Несмотря на небольшое количество случаев заболевания, это одна из основных причин смерти от рака.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы