Септический артрит - Septic arthritis

Септический артрит
Другие имена Инфекционный артрит, инфекция суставов
SepticArth2011 (обрезано) .jpg
Септический артрит при артроскопии
Специальность Ортопедическая хирургия
Симптомы Красный, горячий, болезненный одиночный сустав
Обычное начало Стремительный
Причины Бактерии , вирусы , грибы , паразиты
Факторы риска Искусственный сустав , предшествующий артрит , диабет , плохая иммунная функция
Диагностический метод Совместное стремление с культурой
Дифференциальная диагностика Ревматоидный артрит , реактивный артрит , остеоартрит , подагра
Уход Антибиотики , хирургия
Медикамент Ванкомицин , цефтриаксон , цефтазидим
Прогноз 15% риск смерти (лечение), 66% риск смерти (без лечения)
Частота 5 на 100 000 в год

Острый септический артрит , инфекционный артрит , гнойный артрит , остеомиелит , или совместная инфекция является вторжением в суставе с помощью инфекционного агента , в результате воспаления суставов . Вообще говоря, симптомы обычно включают покраснение, жар и боль в одном суставе, связанные со снижением способности двигать суставом. Начало обычно быстрое. Другие симптомы могут включать жар , слабость и головную боль . Иногда может поражаться более одного сустава, особенно у новорожденных и детей младшего возраста. У новорожденных, младенцев, то есть в течение первого года жизни и детей ясельного возраста, признаки и симптомы септического артрита могут быть обманчивыми и имитировать другие инфекционные и неинфекционные заболевания.

У детей септический артрит обычно вызывается неспецифической бактериальной инфекцией и обычно гематогенным, т. Е. Распространяется через кровоток. Септический артрит и / или острый гематогенный остеомиелит обычно возникает у детей без сопутствующих проблем со здоровьем. Другие пути заражения включают прямую травму и распространение из ближайшего абсцесса. Другая менее распространенная причина - специфические бактерии, такие как микобактерии туберкулеза, вирусы , грибы и паразиты . У детей, однако, есть определенные группы, которые особенно уязвимы для таких инфекций, а именно недоношенные дети, новорожденные в целом, дети и подростки с гематологическими нарушениями, почечной остеодистрофией и иммунитетом. У взрослых уязвимые группы включают искусственный сустав , перенесенный артрит , диабет и слабую иммунную функцию . Диагноз, как правило, основан на точной корреляции между данными анамнеза и клинического обследования и основными лабораторными данными и результатами визуализации, такими как ультразвуковое исследование суставов.

У детей септический артрит может иметь серьезные последствия, если не лечить надлежащим образом и своевременно. Первоначальное лечение обычно включает антибиотики, такие как ванкомицин , цефтриаксон или цефтазидим . Хирургия в виде дренажа суставов - это золотой стандарт лечения крупных суставов, таких как тазобедренный и плечевой. Без раннего лечения могут возникнуть долгосрочные проблемы с суставами, такие как необратимое разрушение и вывих суставов.

Эпидемиология

У детей и подростков септический артрит и острый гематогенный остеомиелит встречается примерно от 1,34 до 82 случаев на 100 000 случаев госпитализации в год. У взрослых септический артрит встречается примерно у 5 человек на 100 000 ежегодно. Чаще встречается у пожилых людей. При лечении умирают около 15% людей, а без лечения умирают 66%.

Признаки и симптомы

У детей септический артрит обычно поражает более крупные суставы, такие как бедра, колени и плечи. Ранние признаки и симптомы септического артрита у детей и подростков могут быть неспецифическими и могут быть приняты за травму конечностей в детстве. Ребенок с септическим артритом может страдать от болезненных ощущений в конечностях, которые постепенно ухудшаются до тех пор, пока ребенок не сможет переносить тяжести. Обычно это связано с выраженной местной болезненностью по линии пораженного сустава и значительным уменьшением диапазона движений в суставе. Местный отек и покраснение являются известными признаками, но обычно их трудно обнаружить в глубоких суставах, таких как бедро. Предложены критерии Кохера для прогнозирования диагноза септического артрита у детей. Клиническое обследование новорожденных и младенцев с септическим артритом особенно сложно, потому что обычно существует мало или совсем нет объективных признаков, на которые можно полагаться. Излишне говорить, что сбор анамнеза не является полностью надежным, и лихорадка не является постоянным признаком в такой возрастной группе. Реагенты с острой фазой, такие как СОЭ и СРБ, могут быть ненадежными для такой возрастной группы. Важно отметить, что наблюдение за активными движениями конечностей или ударами ног в нижней конечности может дать ценные ключи к разгадке септического артрита бедра или колена. У новорожденных / новорожденных и младенцев тазобедренный сустав обычно удерживается при отводящем сгибании и внешнем вращении. Это положение помогает младенцу разместить максимальное количество жидкости в суставах септического с наименьшим возможным напряжением. Следует тщательно учитывать тенденцию к множественному поражению суставов при септическом артрите новорожденных и детей младшего возраста.

У взрослых септический артрит чаще всего вызывает боль, отек и тепло в пораженном суставе. Поэтому больные септическим артритом часто отказываются от использования конечностей и предпочитают жестко удерживать сустав. Лихорадка также является симптомом; однако у пожилых людей это менее вероятно. У взрослых чаще всего поражается колено. Реже поражаются тазобедренные, плечевые, запястные и локтевые суставы. Также могут быть поражены позвоночник, грудино-ключичный и крестцово-подвздошный суставы. Наиболее частой причиной артрита этих суставов является внутривенное употребление наркотиков . Обычно поражается только один сустав. Если бактерии распространяются через кровоток, могут быть поражены более одного сустава.

Протезирование сустава

Для тех, у кого имплантаты искусственного сустава, существует вероятность от 0,86 до 1,1% инфицирования в коленном суставе и от 0,3 до 1,7% инфицирования в тазобедренном суставе. Существует три фазы инфицирования искусственного сустава: ранняя, отсроченная и поздняя.

  • Ранняя - заражение происходит менее чем за 3 месяца. Обычные признаки и симптомы - лихорадка и боль в суставах с покраснением и теплом в области суставной операции. Способ заражения - во время операции по имплантации сустава. Обычно это бактерии Staphylococcus aureus и грамотрицательные палочки .
  • Отсроченный - заражение происходит от 3 до 24 месяцев. Будет постоянная боль в суставах из-за расшатывания имплантата. Способ заражения - во время операции по имплантации. Обычные бактерии - это коагулазо- отрицательные Staphylococcus и Cutibacterium acnes .
  • Позднее - более 24 месяцев. Обычно это проявляется внезапной болью в суставах и лихорадкой. Путь заражения - через кровоток. Вовлеченные бактерии те же, что и при септическом артрите нормального сустава.

Причина

Септический артрит чаще всего вызывается бактериальной инфекцией. Бактерии могут попасть в сустав:

Микроорганизмы в крови могут возникать в результате инфекций в других частях тела, таких как раневые инфекции , инфекции мочевыводящих путей , менингит или эндокардит . Иногда заражение происходит из неизвестного места. Суставы с уже существующим артритом, например ревматоидным артритом , особенно подвержены бактериальному артриту, распространяющемуся через кровь. Кроме того, некоторые методы лечения ревматоидного артрита также могут увеличить риск для человека, вызывая состояние с ослабленным иммунитетом . Внутривенное употребление наркотиков может вызвать эндокардит, который распространяет бактерии в кровотоке и впоследствии вызывает септический артрит. Бактерии могут попасть в сустав непосредственно после предшествующей операции, внутрисуставной инъекции , травмы или суставного протеза .

Факторы риска

У детей, хотя септический артрит встречается у здоровых детей и подростков без сопутствующих проблем со здоровьем, существуют определенные факторы риска, которые могут увеличить вероятность заражения септическим артритом. Например, дети с почечной остеодистрофией или заболеванием почек, некоторые гематологические нарушения и заболевания, вызывающие подавление иммунитета, являются факторами риска развития септического артрита у детей.

Частота септического артрита колеблется от 4 до 29 случаев на 100 000 человеко-лет, в зависимости от основного заболевания и характеристик суставов. У тех, у кого септический сустав, в 85% случаев имеется основное заболевание, в то время как у 59% из них ранее было заболевание суставов. Наличие более чем одного фактора риска значительно увеличивает риск септического артрита.

Организмы

В большинстве случаев септический артрит поражает только один организм; однако могут возникать полимикробные инфекции, особенно после крупных открытых повреждений сустава. Септический артрит обычно вызывается бактериями , но также может быть вызван вирусными , микобактериальными и грибковыми патогенами. Его можно условно разделить на три группы: негонококковый артрит, гонококковый артрит и другие.

  • Негонококковый артрит. Эти бактерии составляют более 80% случаев септического артрита и обычно представляют собой стафилококки или стрептококки . Такие инфекции чаще всего возникают в результате злоупотребления наркотиками, целлюлита , абсцессов , эндокардита и хронического остеомиелита. Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (MRSA) может поражать от 5 до 25% случаев, в то время как грамотрицательные бациллы поражают от 14 до 19% случаев септического артрита. Грамотрицательные инфекции обычно передаются через инфекции мочевыводящих путей, наркотики и кожные инфекции. Пожилые люди с ослабленным иммунитетом также подвержены грамотрицательным инфекциям. Распространенными грамотрицательными микроорганизмами являются: синегнойная палочка и кишечная палочка . И грамположительные, и грамотрицательные инфекции обычно передаются через кровь из инфекционного источника; но может вводиться непосредственно в сустав или из окружающих тканей. Это часто поражает пожилых людей и часто случается внезапно, затрагивая только один сустав. Совместные аспирационные посевы положительны в 90% случаев, и только 50% посевов крови дают какие-либо организмы.
  • Гонококковый артрит - Neisseria gonorrhoeae - частая причина септического артрита у сексуально активных людей в возрасте до 40 лет. Бактерии передаются половым путем через кровь в сустав. Другие симптомы диссеминированной гонококковой инфекции могут включать миграцию боли в суставах, теносиновит и дерматит. Посевы синовиальной жидкости положительны в 25–70% случаев, а посевы крови - редко. Помимо крови и совместных культур, также следует брать мазки из уретры , прямой кишки , глотки и шейки матки . Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - еще один полезный способ выявления гонококковых инфекций, если диагностика затруднена, а клиническая картина аналогична реактивному артриту .
  • Другие - Грибковые и микобактериальные инфекции являются редкими причинами септического артрита и обычно имеют медленное начало совместных симптомов. Микобактериальная инфекция суставов чаще всего поражает тазобедренные и коленные суставы, вызванные реактивацией прошлых микобактериальных инфекций, с признаками и симптомами туберкулеза в легких или без них. Посев на синовиальную жидкость будет положительным в 80% случаев. Однако кислотоустойчивые мазки бесполезны. Гистология не является специфической для миокобактериальной инфекции, поскольку есть другие гранулематозные заболевания, которые могут показывать аналогичную гистологию. Borrelia burgdorferi , бактерия, вызывающая болезнь Лайма , может поражать несколько крупных суставов, таких как колено. Подтверждение болезни Лайма осуществляется с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с последующим подтверждением с помощью Вестерн-блоттинга . Его нельзя культивировать из синовиальной жидкости. Однако тестирование синовиальной жидкости дает 85% положительный результат. Такие вирусы, как краснуха , парвовирус B19 , чикунгунья и ВИЧ- инфекция, также могут вызывать септический артрит.
  • Инфекция протезного сустава. Инфекция искусственного сустава обычно вызывается коагулазонегативными стафилококками, золотистым стафилококком и грамотрицательными палочками. Сопутствующие инфекции, вызванные множественными микроорганизмами, также регистрируются в 20% случаев. Факторами риска инфекций протезных суставов являются: перенесенный перелом, серопозитивный ревматоидный артрит , ожирение, повторная артропластика и инфекции области хирургического вмешательства.

Список организмов

  • Neisseria gonorrhoeae - наиболее частая причина септического артрита у молодых, сексуально активных взрослых. Множественные пятна или пузырьки, видимые на туловище, являются патогномоничным признаком.

Диагностика

Исследование синовиальной жидкости
Тип WBC на мм 3 % нейтрофилов Вязкость Появление
Обычный <200 0 Высокий Прозрачный
Остеоартроз <5000 <25 Высокий Ясно желтый
Травма <10 000 <50 Переменная Кровавый
Воспалительный 2 000–50 000 50–80 Низкий Мутно-желтый
Септический артрит > 50 000 > 75 Низкий Мутно-желтый
Гонорея ~ 10 000 60 Низкий Мутно-желтый
Туберкулез ~ 20 000 70 Низкий Мутно-желтый
Воспалительные = подагра , ревматоидный артрит , ревматическая лихорадка

Септический артрит следует рассматривать всякий раз, когда у человека быстро возникает боль в опухшем суставе, независимо от температуры. Одновременно могут быть поражены один или несколько суставов.

Диагноз септического артрита основывается на физикальном осмотре и оперативном артроцентезе, при котором синовиальная жидкость выделяется из пораженного сустава. Эту жидкость необходимо собрать перед введением антибиотиков и отправить на окрашивание по Граму , посев , подсчет лейкоцитов с дифференциальным анализом и исследование кристаллов . Это может включать тестирование NAAT на N. gonorrhoeae, если есть подозрение на это у сексуально активного человека.

Другие исследования, такие как посев крови, количество лейкоцитов с дифференциалом, СОЭ и СРБ, также должны быть включены. Однако количество лейкоцитов, СОЭ и СРБ неспецифичны и могут быть повышены из-за инфекции в других частях тела. При подозрении на болезнь Лайма необходимо провести серологические исследования . Посев крови может быть положительным у 25-50% больных септическим артритом из-за распространения инфекции из крови.

У детей критерий Кохера используется для диагностики септического артрита.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз септического артрита широк и сложен. Во-первых, его необходимо дифференцировать от острого гематогенного остеомиелита. Это связано с тем, что методы лечения обоих состояний не идентичны. Примечательно, что септический артрит и острый гематогенный остеомиелит могут возникать одновременно. Их совместное возникновение, особенно в тазобедренных и плечевых суставах, вероятно, представляет собой диагностическую проблему. Следовательно, у врачей должен быть высокий индекс подозрительности в этом отношении. Это связано с тем, что и в тазобедренном, и в плечевом суставах метафиз является внутрисуставным, что, в свою очередь, способствует распространению гематогенного остеомиелита в полость сустава. И наоборот, сепсис сустава может распространиться на метафиз и вызвать остеомиелит. Острое обострение юношеского идиопатического артрита и преходящий синовит бедра, которые не являются септическими состояниями, могут имитировать септический артрит. Более серьезные и опасные для жизни заболевания, такие как злокачественные новообразования костей, например саркома Юинга и остеосаркома, могут имитировать септический артрит, связанный с сопутствующим острым гематогенным остеомиелитом. В связи с этим магнитно-резонансная томография может играть важную роль в дифференциальной диагностике.


Совместное стремление

У детей методы аспирации синовиальной жидкости из суставов направлены на изоляцию инфекционного организма путем посева и анализа чувствительности. Цитологический анализ суставного аспирата может указывать на септический артрит. Однако отрицательный результат посева и теста на чувствительность не исключает наличия септического артрита. Различные клинические сценарии и факторы, связанные с техникой, могут повлиять на достоверность результатов посева и чувствительность. Кроме того, результаты цитологического анализа, хотя и важны, не следует интерпретировать изолированно от клинических условий.

Синовиальная жидкость из колена при септическом артрите

В суставной жидкости типичное количество лейкоцитов при септическом артрите составляет более 50 000–100 000 клеток на 10 –6 / л (50 000–100 000 клеток / мм 3 ); где более 90% нейтрофилов, свидетельствует о септическом артрите. У людей с протезами суставов количество лейкоцитов более 1100 на мм 3 с числом нейтрофилов более 64% свидетельствует о септическом артрите. Однако на ранних стадиях в септической синовиальной жидкости количество лейкоцитов может составлять всего несколько тысяч. Следовательно, дифференциация септического артрита от других причин не всегда возможна только на основании количества клеток. ПЦР-анализ синовиальной жидкости полезен для поиска менее распространенных организмов, таких как виды Borrelia . Однако измерение уровней белка и глюкозы в суставной жидкости бесполезно для диагностики.

Грам может править в диагностике септического артрита, однако, не может исключить его.

Синовиальной жидкости культуры являются положительными в более чем 90% nongonoccocal артрита; тем не менее, посев может быть отрицательным, если человек получил антибиотики до совместной аспирации. Посевы обычно отрицательны при гоноккокальном артрите или при поражении привередливых организмов .

Если посев отрицательный или подозревается гонококковая инфекция , необходимо провести анализ синовиальной жидкости NAAT .

Положительные исследования кристаллов не исключают септического артрита. Вызванный кристаллами артрит, такой как подагра, может возникать одновременно с септическим артритом.

Уровень лактата в синовиальной жидкости выше 10 ммоль / л делает диагноз очень вероятным.

Анализы крови

Лабораторные исследования включают количество лейкоцитов , СОЭ и СРБ . Эти значения обычно выше у пациентов с септическим артритом; однако они могут быть усилены другими инфекциями или воспалительными состояниями и, следовательно, неспецифичны . Прокальцитонин может быть более полезным, чем СРБ.

Посев крови может быть положительным почти у половины людей с септическим артритом.

Визуализация

Такие изображения, как рентген , КТ , МРТ или ультразвук , неспецифичны . Они могут помочь определить области воспаления, но не могут подтвердить септический артрит.

При подозрении на септический артрит обычно следует сделать рентген . Это используется для оценки любых проблем в окружающих структурах, таких как переломы костей, хондрокальциноз и воспалительный артрит, которые могут предрасполагать к септическому артриту. Хотя рентген может оказаться бесполезным на ранних этапах диагностики / лечения, он может показать небольшое увеличение суставной щели и отек тканей. Позже обнаруживается сужение суставной щели из-за разрушения сустава.

Ультразвук эффективен при обнаружении излияния суставов.

КТ и МРТ не требуются для диагностики; но если диагноз неясен или суставы трудно исследовать (например, крестцово-подвздошные или тазобедренные суставы ); они могут помочь оценить воспаление / инфекцию в суставе или вокруг него (например, остеомиелит ), эрозии костей и отек костного мозга. И КТ, и МРТ помогают при артроцентезе суставов.

Дифференциальная диагностика

Уход

Лечение обычно заключается в внутривенном введении антибиотиков , обезболивании и промывании и / или аспирации сустава. Удаление гноя из сустава очень важно и может быть выполнено либо иглой ( артроцентез ), либо хирургическим вмешательством ( артротомия ).

Следует начать эмпирические антибиотики при подозрении на наличие бактерий. Это должно быть основано на Граму в синовиальной жидкости , а также других клинических исследований. Общие правила заключаются в следующем:

После того, как посевы доступны, антибиотики могут быть изменены для воздействия на конкретный организм. После хорошего ответа на внутривенные антибиотики люди могут быть переведены на пероральные антибиотики. Продолжительность приема пероральных антибиотиков варьируется, но обычно составляет 1–4 недели в зависимости от организма-нарушителя. Повторная ежедневная аспирация суставов полезна при лечении септического артрита. Каждый аспират следует отправлять на посев, окраску по Граму, подсчет лейкоцитов, чтобы контролировать прогресс заболевания. Как открытая операция, так и артроскопия помогают дренировать инфицированный сустав. Во время операции проводится лизис спаек, отток гноя и обработка некротических тканей. Необходимо провести тщательное наблюдение с физическим осмотром и лабораторными исследованиями, чтобы убедиться, что у человека больше нет лихорадки, исчезла боль, улучшился диапазон движений , а лабораторные показатели нормализованы.

При инфицировании протезного сустава на поверхности протеза часто образуется биопленка, устойчивая к антибиотикам. В этих случаях обычно показана хирургическая обработка раны . Замещающий протез обычно не вставляется во время удаления, чтобы антибиотики вылечили инфекцию в этой области. Люди, которые не могут перенести операцию, могут попробовать длительную антибактериальную терапию, чтобы подавить инфекцию. Использование профилактических антибиотиков перед стоматологическими, мочеполовыми и желудочно-кишечными процедурами для предотвращения инфицирования имплантата является спорным.

Доказательства низкого качества предполагают, что использование кортикостероидов может уменьшить боль и уменьшить количество дней лечения антибиотиками у детей.

Итоги

Риск необратимого повреждения сустава сильно различается. Обычно это зависит от того, как быстро начать лечение после появления симптомов, поскольку более длительные инфекции вызывают еще большие разрушения сустава. Пораженный организм, возраст, ранее существовавший артрит и другие сопутствующие заболевания также могут увеличить этот риск. Гонококковый артрит обычно не вызывает долговременных нарушений. У пациентов с септическим артритом Staphylococcus aureus от 46 до 50% функции суставов восстанавливается после завершения лечения антибиотиками. При пневмококковом септическом артрите 95% функций суставов вернутся, если человек выживет. Треть людей подвержены риску функционального нарушения (из-за ампутации, артродеза , протезирования и ухудшения функции суставов), если у них есть основное заболевание суставов или синтетический имплант сустава. Смертность обычно колеблется от 10 до 20%. Эти показатели увеличиваются в зависимости от организма-нарушителя, пожилого возраста и сопутствующих заболеваний, таких как ревматоидный артрит .

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы