Воспалительные демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы - Inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system

Воспалительные демиелинизирующие заболевания (IDD), иногда называемые идиопатическими (IIDD) из-за неизвестной этиологии некоторых из них, и иногда называемые пограничными формами рассеянного склероза , представляют собой совокупность вариантов рассеянного склероза , которые иногда считаются разными заболеваниями, но другие считают их таковыми. образуют спектр, различающийся только хроничностью, тяжестью и клиническим течением.

Рассеянный склероз для некоторых людей - это синдром больше, чем отдельное заболевание. По состоянию на 2019 год три аутоантитела были обнаружены при атипичном РС, порождающем отдельные заболевания: заболевания Anti-AQP4 , спектры Anti-MOG и Anti-NF . Сообщалось также о РС, ассоциированном с LHON , а также о спектре анти-TNF, вызванном приемом лекарств (который нельзя отличить от естественного РС , согласно имеющимся данным ).

Этот предмет интенсивно исследуется, и ожидается, что в ближайшем будущем список аутоантител к РС будет расширяться.

Отдельные варианты

Несколько предыдущих вариантов РС были недавно отделены от РС после открытия специфических аутоантител. Эти аутоантитела в настоящее время представляют собой анти-AQP4, анти-MOG и некоторые анти-нейрофасцины.

Патогенетический механизм обычно не связан с клиническим течением. Следовательно, одно данное патогенное основное состояние может вызвать несколько клинических заболеваний, а одно заболевание может быть вызвано несколькими патогенными состояниями.

Эти состояния могут проявляться как оптический нейромиелит (NMO) и связанный с ним «спектр расстройств» (NMOSD), который в настоящее время считается общим синдромом для нескольких отдельных заболеваний, но с некоторыми все еще идиопатическими подтипами. Некоторые исследователи считают, что может существовать совпадение между случаями энцефалита, связанного с рецепторами анти-NMDA, и оптического нейромиелита или острого диссеминированного энцефаломиелита .

Спектр анти-AQP4

См. Заболевания Anti-AQP4

Первоначально обнаруженное при оптическом нейромиелите , это аутоантитело было связано с другими состояниями. Его текущий спектр выглядит следующим образом:

  • Серопозитивная болезнь Девича, согласно диагностическим критериям, описанным выше
  • Ограниченные формы болезни Девича, такие как единичные или повторяющиеся явления продольно распространенного миелита и двусторонний одновременный или рецидивирующий неврит зрительного нерва
  • Азиатский оптико-спинномозговой рассеянный склероз - этот вариант может проявляться поражениями головного мозга, такими как рассеянный склероз.
  • Продольно обширный миелит или неврит зрительного нерва, связанный с системным аутоиммунным заболеванием
  • Неврит зрительного нерва или миелит, связанный с поражением определенных областей мозга, таких как гипоталамус , перивентрикулярное ядро и ствол мозга
  • Некоторые случаи опухолевого рассеянного склероза

Спектр анти-МОГ

См. Энцефаломиелит, связанный с антителами к MOG

Спектр , связанный с анти-MOG , часто клинически проявляется как аутоиммунный энцефаломиелит против MOG , но также может проявляться как отрицательный NMO или атипичный рассеянный склероз.

Присутствие аутоантител против MOG было связано со следующими состояниями:

  • Некоторые случаи аквапорин-4-серонегативного оптического нейромиелита: NMO, полученный из энцефаломиелита , ассоциированного с антителами к MOG ,
  • Некоторые случаи острого диссеминированного энцефаломиелита, особенно рецидивирующего (MDEM)
  • Некоторые случаи рассеянного склероза с положительной реакцией на McDonalds
  • изолированный неврит зрительного нерва или поперечный миелит
  • Рецидивирующий неврит зрительного нерва. Повторение идиопатического неврита зрительного нерва считается отдельным клиническим состоянием, и было обнаружено, что оно связано с аутоантителами против MOG.

Спектр антител к MOG у детей одинаково разнообразен: из выборки 41 ребенка с MOG-антителами 29 имели клинические NMOSD (17 рецидивирующих), 8 имели ADEM (4 рецидивирующих с ADEM-ON), 3 имели единичное клиническое событие CIS. и у 1 было рецидивирующее опухолевидное расстройство. Продольный миелит был выявлен на МРТ у 76 [процентов]. Также было отмечено, что процент детей с антителами против mog в отношении демиелинизирующего образца выше, чем у взрослых.

Некоторые пациенты NMO имеют двойной положительный результат на аутоантитела к AQP4 и MOG. У этих пациентов наблюдаются поражения головного мозга, похожие на рассеянный склероз, мультифокальные поражения позвоночника, атрофия сетчатки и зрительных нервов.

Спектр антинейрофасцинов

См. Антинейрофасциновые демиелинизирующие заболевания.

Некоторые антинейрофасциновые демиелинизирующие заболевания ранее считались подтипом рассеянного склероза, но теперь они рассматриваются как отдельная сущность, как это произошло раньше с случаями анти-MOG и анти-AQP4. В настоящее время в действительности считается, что около 10% случаев рассеянного склероза вызваны антителами к нейрофасцину.

Сообщалось об аутоантителах против нейрофасцина в атипичных случаях MS и CIDP , и был предложен целый спектр демиелинизирующих заболеваний против нейрофасцина .

Сообщается, что в некоторых случаях CIDP вырабатывается аутоантителами против нескольких белков нейрофасцина . Эти белки присутствуют в нейронах, и, как сообщается, четыре из них вызывают заболевание: NF186, NF180, NF166 и NF155.

Антитела против нейрофацинов NF-155 могут также появляться при РС, а NF-186 может быть вовлечен в подтипы РС, приводя к пересечению между обоими состояниями.

Подводя итог, можно сказать, что аутоантитела против нескольких нейрофасцинов могут продуцировать РС: нейрофасцин186 (NF186), нейрофасцин155 (NF155), контактин 1 (CNTN1), контактный белок 1 (CASPR1) и глиомедин . Все они узловые и паранодальные белки.

Спектр анти-TNF

Основная статья: ингибитор ФНО

Некоторые препараты против TNF, такие как адалимумаб , обычно назначаются при ряде аутоиммунных состояний. Сообщалось, что некоторые из них вызывают демиелинизацию ЦНС, совместимую со стандартным рассеянным склерозом и, по имеющимся данным, неотличимую от него. Несколько другие моноклональные антитела , такие как pembrolizumab , nivolumab и инфликсимаб были также сообщили , чтобы произвести MS искусственно. Тем не менее, это не так похоже на то, о чем сообщалось в предыдущих ссылках.

Это привело к появлению демиелинизирующих расстройств, связанных с терапией анти-TNF-α . Реакции были разными в зависимости от источника заболевания. Некоторые из этих случаев можно классифицировать как ADEM, используя сливную демиелинизацию в качестве барьера между обоими состояниями.

В большинстве случаев повреждение соответствует всем патологическим диагностическим критериям рассеянного склероза и, следовательно, может быть классифицировано как МС самостоятельно. Поражения были классифицированы как тип II по системе Лассмана / Лучинетти. На некоторых поражениях также были обнаружены пальцы Доусона , что, как предполагается, является признаком только рассеянного склероза.

Эти недавние проблемы с искусственным аутоиммунитетом против TNF- α также указывают на возможность участия фактора некроза опухоли альфа в некоторых вариантах рассеянного склероза.

LHON-ассоциированный РС

Также был описан предыдущий подтип MS, связанный с LHON (LHON-MS). Это представление LHON с повреждением ЦНС, подобным MS.

Раньше он удовлетворял определению Макдональдса для РС, но после демонстрации того, что LHON может вызывать такого рода поражения, требование «нет лучшего объяснения» больше не выполняется. Это происходит не из-за аутоантител, а из-за дефектных митохондрий.

Симптомы этой высшей формы болезни включают потерю способности мозга контролировать движение мышц, тремор и сердечную аритмию . и отсутствие мышечного контроля

рецидивирующий энцефалит анти-NMDAR

Атипичный энцефалит против рецепторов NMDA может проявляться в форме рецидивирующего неврита зрительного нерва.

Варианты все еще идиопатические

Помимо ранее процитированных спектров (спектры Anti-AQP4 , Anti-MOG , Anti-NF и анти-TNF ), существует длинный список вариантов MS с, возможно, различным патогенезом, которые все еще являются идиопатическими и рассматриваются в рамках спектра MS. .

Псевдотумфактивные варианты

Большинство атипичных вариантов проявляются как опухолевидные или псевдотумефактивные варианты (поражения размером более 2 см (0,79 дюйма), с масс-эффектом, отеком и / или усилением кольца). представляют случаи РС лишь частично.

  • Острый диссеминированный энцефаломиелит или ADEM, тесно связанное заболевание, при котором известный вирус или вакцина вызывает аутоиммунитет против миелина. Около 40% случаев ADEM вызваны «энцефаломиелитом, связанным с анти-MOG». Он включает острый геморрагический лейкоэнцефалит , возможно, вариант острого диссеминированного энцефаломиелита.
  • Рассеянный склероз Марбурга , агрессивная форма, также известная как злокачественный, молниеносный или острый РС, в настоящее время, как сообщается, ближе к ADEM, ассоциированному с анти-MOG, чем к стандартному РС. и иногда считается синонимом опухолевого рассеянного склероза.
  • Концентрический склероз Бало , необычное проявление бляшек, образующих концентрические круги, которые иногда могут улучшаться спонтанно.
  • Болезнь Шильдера или диффузный миелинокластический склероз: это редкое заболевание, которое клинически проявляется как псевдотуморальное демиелинизирующее поражение; и чаще встречается у детей.
  • Солитарный склероз : этот вариант был недавно предложен (2012 г.) исследователями клиники Мэйо. хотя более или менее в то же время об этом сообщили и другие группы. Он определяется как изолированные демиелинизирующие поражения, которые вызывают прогрессирующую миелопатию, аналогичную первично-прогрессирующему РС.

Варианты атипичного расположения очага поражения

Также расположение поражений можно использовать для классификации вариантов:

Миелокортикальный рассеянный склероз

Миелокортикальный рассеянный склероз (MCMS), предлагаемый вариант с демиелинизацией спинного мозга и коры головного мозга, но не белого вещества головного мозга Сюда могут относиться несколько атипичных случаев. См. Ранние отчеты MCMS <

AQP4-отрицательный оптико-спинномозговой МС

Постоянно сообщалось о реальном оптико-спинномозговом МС (OSMS) без антител против AQP4, и он классифицируется в спектре МС.

OSMS имеет свои собственные специфические иммунологические биомаркеры. Полная картина находится в стадии разработки, и существует несколько отчетов о частично совпадающих условиях.

Чистый рассеянный склероз позвоночника

Чистый рассеянный склероз позвоночника : пациенты с клиническими и параклиническими особенностями, указывающими на поражение спинного мозга по типу рассеянного склероза (РС), хотя и не полностью удовлетворяющие критериям Макдональда. Некоторые воспалительные состояния связаны с наличием склерозов в ЦНС. Неврит зрительного нерва (монофазный и рецидивирующий) и поперечный миелит (монофазный и рецидивирующий)

Связанный с LHON MS

Связанный с LHON MS (LHON-MS), представление LHON с MS-подобным повреждением ЦНС и, следовательно, подтип MS согласно определению McDonalds.

Атипичные варианты ОКБ

Возможны также разные классификации по биомаркерам жидкости организма:

  • Олигоклонально-отрицательный РС : некоторые сообщения указывают на возможность другого патогенеза. Они составляют около 5% случаев, которые предположительно отличаются иммуногенетически. Их эволюция лучше, чем у стандартных пациентов с РС,
  • Олигоклональный IgM-положительный МС с иммуноглобулином- М-полосами (IgM-полосы), который составляет 30-40% популяции с рассеянным склерозом и был идентифицирован как предиктор тяжести рассеянного склероза. Сообщается, что у него плохой ответ на бета-интерферон, но лучший ответ на глатимера ацетат.
  • Типы ОКБ: ОКБ состоят из активированных В-клеток. Кажется, что молекулярные мишени для ОКБ зависят от пациента.

Радиологически атипичные варианты

Внутри четко определенного рассеянного склероза (поражение, распространенное во времени и пространстве без какого-либо другого объяснения) есть атипичные случаи, основанные на радиологических или метаболических критериях. Предложена четырехгрупповая классификация:

Другая радиологическая классификация атипичных поражений предлагает следующие четыре подтипа:

  • проникающий
  • мегацистический
  • Бало-подобный
  • кольцевидные поражения

Атипичные клинические курсы

В 1996 году Консультативный комитет по клиническим испытаниям рассеянного склероза (ACCTMS) Национального общества рассеянного склероза США (NMSS) стандартизировал четыре клинических курса для рассеянного склероза (рецидивирующий, вторично-прогрессирующий, прогрессирующий-рецидивирующий и первично-прогрессирующий). Позже в некоторых сообщениях говорится, что эти «типы» были искусственно выдуманы, пытаясь классифицировать RRMS как отдельное заболевание, чтобы количество пациентов было достаточно низким, чтобы получить одобрение FDA на интерферон в соответствии с законом о лекарствах для сирот. В изменениях, внесенных в 2013 и 2017 гг., Был удален курс «Прогрессивно-рецидивирующий» и введен CIS как разновидность / курс / статус MS, устанавливая фактическую классификацию (CIS, RRMS, SPMS и PPMS). Тем не менее, этих типов недостаточно для прогнозирования реакции на лекарства, и некоторые регулирующие органы используют в своих рекомендациях дополнительные типы, включая высокоактивный, злокачественный, агрессивный или быстро прогрессирующий рассеянный склероз.

Высокоактивный МС

По состоянию на 2019 год HAMS определяется как фенотип RRMS с одной или несколькими из следующих характеристик:

  1. По шкале DSS 4 балла через 5 лет от начала заболевания.
  2. Множественные рецидивы (два и более) с неполным выздоровлением в текущем году
  3. Более двух исследований магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, демонстрирующих новые очаги поражения или увеличение размера очагов Т2, или очаги, которые усиливаются под действием гадолиния, несмотря на лечение (клинический случай 1 и 2).
  4. Нет ответа на лечение одним или несколькими DMT в течение как минимум одного года.

Есть группа пациентов, которые определили клинические и радиологические факторы риска, которые предсказывают поведение с повышенным риском перехода в HAMS, без диагностических критериев HAMS при первом клиническом приступе, которые имеют предикторы высокого риска.

Некоторые другие предыдущие авторы использовали другие определения, например:

  • Высокая активность согласно определению деятельности 2017 г.
  • Быстрое накопление физического и когнитивного дефицита, несмотря на лечение ДМТ.
  • Соответствие критериям для иммуноаблативной терапии с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (аТГСК) из-за а) неудачи обычного лечения, б) частых и тяжелых (инвалидизирующих) рецидивов или в) активности МРТ (новые Т2 или гадолиний-усиливающие поражения).

Злокачественный РС

См. Злокачественный рассеянный склероз

Иногда термин «злокачественный» РС (MMS) использовался для описания агрессивных фенотипов РС, но это еще один неоднозначный термин, который, несмотря на широкое использование, означает разные вещи для разных людей.

В 1996 году Консультативный комитет Национального общества рассеянного склероза США (NMSS) по клиническим испытаниям рассеянного склероза также включил «злокачественный рассеянный склероз», а именно «заболевание с быстро прогрессирующим течением, ведущее к значительной инвалидности в нескольких неврологических системах или смерти в результате болезни. относительно короткое время после начала болезни ».

Многие авторы оставляют за собой термин «злокачественный» для фульминантных форм рассеянного склероза, которые с самого начала ухудшаются так быстро, что становятся почти монофазными и приводят к смерти в течение нескольких месяцев или нескольких лет. Одним из таких примеров является марбургский вариант рассеянного склероза, который классически характеризуется обширными некротическими и / или опухолевыми поражениями с масс-эффектом.

Интересно, что, несмотря на недавнее (и растущее) внимание к раннему выявлению пациентов с агрессивным РС, первоначальное определение MMS не было изменено Консультативным комитетом NMSS в его последней публикации в 2013 году (Lublin et al., 2014).

Агрессивный РС

Общим для всех определений является раннее, неожиданное приобретение инвалидности с последующими частыми рецидивами и очень активным заболеванием, обнаруживаемым на МРТ.

Одно определение может быть основано на оценке EDSS и времени до развития вторичного прогрессирующего РС (ВПРС) (Menon et al., 2013).

Не существует единого мнения относительно скорости прогрессирования или степени инвалидности, достаточной для агрессивного РС, но мы можем предположить, что достижение 6 баллов по шкале EDSS, вероятно, представляет собой верхний предел, при превышении которого соотношение риска и пользы для агрессивного лечения является неблагоприятным.

Прагматически AMS был определен как любой тип MS, который связан с повторяющимися тяжелыми приступами и ускоренным нарастанием инвалидности, проще говоря, «быстро прогрессирующим» MS (см. Ниже).

Быстро прогрессирующий рассеянный склероз

Ранее сообщалось, что этот вид РС отличается от стандартного прогрессирующего течения, будучи связан с аутоантителами к коннексину 43 с поражениями III типа (дистальная олигодендроглиопатия) и реагирует на плазмаферез.

При очень быстро прогрессирующем рассеянном склерозе следует с осторожностью рассмотреть возможность применения иммуносупрессивной терапии (митоксантрон / циклофосфамид), ритуксимаба, терапии аутологичными гемопоэтическими стволовыми клетками или комбинированной терапии.

В стадии исследования

Некоторые аутоантитела постоянно обнаруживаются в разных случаях рассеянного склероза, но до сих пор нет согласия относительно их значимости:

  • Anti-kir4.1 : вариант рассеянного склероза KIR4.1 был зарегистрирован в 2012 году и позже был снова зарегистрирован, что может рассматриваться как другое заболевание (как болезнь Девика раньше) и может составлять до 47% случаев рассеянного склероза.
  • Аноктамин 2 : аутоантитела против аноктамина-2 (ANO-2), одного из белков ионных каналов, постоянно появляются с 2013 года.
    • Этот вывод не универсален. У большинства пациентов с РС аутоантитела против ANO-2 не обнаруживаются. Следовательно, это указывает на аутоиммунный субфенотип ANO2 при РС.
    • Более поздние сообщения указывают на мимикрию между белком ANO-2 и EBV-EBNA-1.
  • Аутоантитела против NMDAR. Случаи энцефалита против рецепторов NMDA и MS, NMO и ADEM частично совпадают . Это также может быть путаница с энцефалитом против рецепторов NMDA на ранних стадиях, но есть также зарегистрированные случаи анти-NMDAR, которые развиваются в McDonalds MS.
  • Спектр антифлотилинов : белки флотилин 1 и флотилин 2 были недавно идентифицированы как антигены-мишени у некоторых пациентов с рассеянным склерозом. Первые 14 случаев были зарегистрированы вместе в первом отчете, а 3 новых случая были зарегистрированы позже в когорте из 43 пациентов.
  • Мутации в GJB1, кодирующем коннексин 32 , белок щелевых соединений, экспрессируемый в шванновских клетках и олигодендроцитах, которые обычно вызывают болезнь Шарко-Мари-Тута . В некоторых случаях у этих пациентов может появиться также рассеянный склероз (согласно критериям McDonalds).
  • Также существует вариант OPA1 .
  • Есть несколько отчетов докторов. Аристо Войдани, Парта Саратхи Мукерджи , Джошуа Бероохим и Датис Харразиан из связанного с аквапорином рассеянного склероза , связанного с растительными белками аквапоринов.
  • Сообщалось, что в этом участвуют аутоантитела против гистонов .
  • Анти-AQP1 может быть вовлечен в атипичный MS и NMO.
  • Антитела к кальциевым каналам N-типа могут вызывать когнитивные рецидивы, имитирующие когнитивное снижение, связанное с РС, и могут сосуществовать с РС.
  • MLKL-MS: РС, связанный со смешанным киназным доменом, подобным псевдокиназе (MLKL) - в предварительном отчете указываются доказательства нового расстройства нейродегенеративного спектра, связанного с ним.

Другие аутоантитела могут быть использованы для установления дифференциального диагноза от очень разных заболеваний, таких как синдром Шегрена, которые можно разделить с помощью аутоантител против кальпонина- 3.

Корреляция между этой генетической мутацией и РС была поставлена ​​под сомнение, но в 2018 году была воспроизведена независимой командой. Обратите внимание, что эти результаты не относятся к обычному MS.

В общем, NMO-подобный спектр без известных аутоантител считается MS. Анализ основных компонентов этих случаев показывает 3 различных типа пациентов с отрицательными антителами. Дискриминаторы метаболитов RRMS и Ab-NMOSD предполагают, что эти группировки имеют какое-то патогенное значение.

Поскольку РС является активной областью исследований, список аутоантител не является ни окончательным, ни окончательным. Например, могут быть включены некоторые заболевания, такие как аутоиммунная астроцитопатия GFAP или варианты CIDP, которые поражают ЦНС (CIDP является хроническим аналогом синдрома Гийена-Барре ). Аутоиммунные варианты: периферическая невропатия или прогрессирующая воспалительная нейропатия могут быть в списке, предполагающем аутоиммунную модель для РС, вместе с редким демиелинизирующим пораженным вариантом невралгии тройничного нерва и некоторым энцефалитом против рецепторов NMDAR.

Венозно-индуцированная демиелинизация также была предложена как гипотетический вариант РС , вызванный CCSVI, синдромом Сусака и болезнью Нейро-Бехчета (РС имеет важный сосудистый компонент), миалгическим энцефаломиелитом (также известным как синдром хронической усталости ).

Также лейкоареоз может вызывать поражения, распространяющиеся во времени и пространстве, состояние, обычно достаточное для определения рассеянного склероза. Возможно, в списке могут быть два подусловия лейкодистрофии : адренолейкодистрофия и адреномиелоневропатия . Особенно интересна Х-сцепленная адренолейкодистрофия (X-ALD или CALD).

Генетические типы

Сообщалось о различном поведении в зависимости от наличия разных генов HLA .

HLA DRB3 * 02: 02 пациента

В случаях HLA DRB3 сообщалось об аутоиммунных реакциях против фермента GDP-L-фукозо-синтазы. В том же отчете указывается, что аутоиммунная проблема может быть связана с микробиотой кишечника.

HLA-DRB1 * 15: 01 имеет самую сильную связь с РС.

HLA-DRB1 * 04: 05, HLA-B * 39: 01 и HLA-B * 15: 01 связаны с независимой восприимчивостью к МС, а положение 9 HLA-DQβ1 с фенилаланином оказало сильнейшее влияние на восприимчивость к МС.

Другой возможный тип - это антитела с аутоантителами против GDP-L-фукозосинтазы . У пациентов с HLA - DRB3 * 02: 02 сообщалось об аутоиммунных реакциях против фермента GDP-L-фукозосинтазы. В том же отчете указывается, что аутоиммунная проблема может быть связана с микробиотой кишечника.

Быстро прогрессирующий рассеянный склероз

См. Злокачественный рассеянный склероз

Это особенно агрессивное клиническое течение прогрессирующего рассеянного склероза, которое, как было установлено, вызвано особым генетическим вариантом. Это происходит из-за мутации внутри гена NR1H3 , мутации аргинина в глутамин в позиции p.Arg415Gln, в области, которая кодирует белок LXRA .

Первичные прогрессивные варианты

Некоторые исследователи предлагают отделить первичный прогрессирующий РС от других клинических течений. ППРС, после недавних исследований, кажется, указывает на то, что это патологически совсем другое заболевание.

Некоторые авторы давно думают, что первичный прогрессирующий РС следует рассматривать как заболевание, отличное от стандартного РС, и также было высказано предположение, что PPMS может быть гетерогенным.

Описаны клинические варианты. Например, РС с поздним началом. С 2016 года было обнаружено, что особый клинический вариант «быстро прогрессирующего» РС отличается от РРС и других видов ППРС. Это происходит из-за мутации внутри гена NR1H3 , мутации аргинина в глутамин в позиции p.Arg415Gln, в области, которая кодирует белок LXRA .


Для остальных прогрессирующих случаев было обнаружено, что поражения диффузные, а не нормальные очаговые, и отличаются при МР-спектроскопии. Пациенты с RRMS и PPMS также показывают различия в урожайности слоев сетчатки, исследованных с помощью ОКТ .

Некоторые авторы предложили двойную классификацию PPMS, в соответствии с формой краев рубцов, в MS-подобном и ADEM-подобном. Протеомный анализ показал, что два белка, Secretogranin II и Protein 7B2 , в CSF могут использоваться для разделения RRMS из PPMS

В последнее время гипотеза о том, что PPMS отличается от RRMS / SPMS, получила дополнительное доверие, поскольку было показано, что CSF от пациентов с PPMS может переносить болезнь другим животным, вызывая нейродегенерацию у мышей, и что структура нормального белого вещества (NAWM) также является другой

Преобладающие поражения при PPMS - это медленно расширяющиеся поражения с Т-клетками, микроглией и связанной с макрофагами демиелинизацией, близкой к демиелинизации I типа.

По состоянию на 2019 год было обнаружено, что профиль Т-клеток отличается в PPMS и SPMS.

Клинические ситуации в рамках стандартного рассеянного склероза

РС можно отнести к числу приобретенных демиелинизирующих синдромов с многофазным, а не однофазным поведением. Рассеянный склероз имеет продромальную стадию, в которой присутствует неизвестное основное заболевание, способное повредить мозг, но никакое поражение еще не развилось.

РС обычно классифицируют по клиническим типам, хотя они не связаны с основной патологией. В некоторых критических отчетах говорится, что нынешние «типы» были искусственно выдуманы, чтобы рассматривать RRMS как отдельную болезнь. Таким образом, количество пациентов было достаточно низким, чтобы принять участие в программе по орфанным препаратам и получить одобрение FDA на интерферон в соответствии с этой схемой. В недавних обзорах говорится, что все типы представляют собой смесь воспаления и нейродегенерации и что все типы следует рассматривать как одно и то же заболевание.

Другие возможные клинические курсы:

Доклиническая МС: CIS и CDMS

Первое проявление рассеянного склероза - это так называемый клинически изолированный синдром, или КИС, который является первым изолированным приступом. Текущие критерии диагностики рассеянного склероза не позволяют врачам ставить диагноз рассеянного склероза до повторного приступа. Поэтому была разработана концепция «клинического РС» для РС, который может быть диагностирован. Пока не установлен диагноз рассеянного склероза, никто не может сказать, является ли заболевание, с которым он имеет дело, рассеянным склерозом.

Случаи РС до КИС иногда обнаруживаются при других неврологических обследованиях и называются субклиническим РС . Доклиническая РС относится к случаям после CIS, но до подтверждающей второй атаки. После второй подтверждающей атаки ситуация называется CDMS (клинически определяемый рассеянный склероз).

Сама CIS иногда рассматривается как заболевание, отличное от MS. Даже если они имеют одно и то же основное заболевание, CIS не является МС, учитывая отсутствие поражений. Примерно 84% субъектов с CIS испытывают второе клиническое демиелинизирующее событие, и в течение 20 лет у них диагностируется клинически определенный MS (CDMS).

RIS, субклиническая и тихая МС

См. Также Радиологически изолированный синдром

Тихий рассеянный склероз был обнаружен при вскрытии до появления МРТ, показывающего, что так называемые « клинические определения » не могут быть применены примерно к 25% случаев рассеянного склероза. В настоящее время проводится различие между «тихим» и субклиническим.

При отсутствии приступов иногда рентгенологические данные, указывающие на демиелинизацию (гиперинтенсивность Т2), могут использоваться для предварительной диагностики рассеянного склероза. Это часто называют «радиологически изолированным синдромом» (РИС). Случаи до первого приступа или CIS являются субклиническими в том смысле, что они не вызывают клинических ситуаций.

Если второе радиологическое событие возникает без клинических последствий, клиническая ситуация называется «Тихий РС» ( критерии Окуда ). Во всяком случае, сообщается, что все случаи РС имеют активную субклиническую фазу до СНГ.

Было отмечено, что некоторые аспекты основного состояния рассеянного склероза присутствуют у родственников здоровых пациентов с рассеянным склерозом, что указывает на более широкую область применения термина «тихий рассеянный склероз».

В этих случаях интерлейкин- 8 представляет собой риск клинической конверсии. Также было высказано предположение, что всегда существует субклиническая фаза в начале каждого случая рассеянного склероза, во время которой проницаемость ГЭБ может использоваться для диагностики.

Также изучается, имеет ли РС продромальный период , т. Е. Предварительную стадию, на которой болезнь существует с неспецифическими симптомами . В некоторых отчетах указывается на продромальный период в несколько лет для RRMS и десятилетия для PPMS.

Агрессивный рассеянный склероз

Ремиттирующий РС считается агрессивным при частоте обострений не менее 3 в течение 2 лет. Для этого подтипа часто применяется специальное лечение. Согласно этому определению агрессивный MS будет подтипом RRMS.

Другие авторы не согласны и определяют агрессивный РС как накопление инвалидности, считая его быстрым течением болезни и, следовательно, внутри ППРС.

Агрессивное течение связано с повреждением серого вещества и воспалением мозговых оболочек и представляет собой особый интратекальный (мозговые оболочки и спинномозговую жидкость) воспалительный профиль.

После пересмотра фенотипов РС в 2016 г. он получил название высокоактивный рассеянный склероз.

Митоксантрон был одобрен для этого специального клинического курса. Некоторые сообщения указывают на то, что Алемтузумал полезен.

Детский и пубертатный РС

До полового созревания случаи рассеянного склероза редки, но могут случиться. Являются ли они отдельной болезнью - вопрос открытый. В любом случае, даже этот пубертатный РС может быть более чем одним заболеванием, потому что у раннего и позднего начала разные паттерны демиелинизации.

У педиатрических пациентов с РС наблюдается активное течение воспалительного заболевания с тенденцией к появлению ствола мозга / мозжечка в начале. Из-за эффективных механизмов восстановления в раннем возрасте у педиатрических пациентов с РС, как правило, больше времени для достижения EDSS 6, но они достигают его в более раннем возрасте.

Сообщалось о чувствительном к железу варианте рассеянного склероза у детей.

Противоречие по поводу определения

Учитывая, что этиология рассеянного склероза неизвестна, все современные определения рассеянного склероза основаны на его внешнем виде. Наиболее часто используемое определение, критерии Макдональда , требует только наличия демиелинизирующих поражений, разделенных в пространстве и времени, вместе с исключением всех известных демиелинизирующих состояний.

Это неконкретное определение подверглось критике. Для некоторых людей это превратило РС в неоднородное состояние с несколькими основными проблемами. Кроме того, существует и дополнительная проблема. Учитывая, что McDonalds-MS основан только на распределении поражений, даже близнецов с одним и тем же основным заболеванием можно классифицировать по-разному.

Наконец, условие «исключение всех известных болезней» также создает проблемы. Правильно классифицированные пациенты с РС могут быть по праву классифицированы вне спектра, когда обнаружена их конкретная основная проблема. Например, оптический нейромиелит ранее считался РС, а в настоящее время таковым не является, даже если кажется, что определение РС не изменилось.

В настоящее время не существует единого диагностического теста на РС, который был бы на 100% чувствительным и специфичным .

Патологические и клинические определения

Критерии Макдональда предлагают клинический диагноз, основанный на патологическом определении, утверждая, что в центре внимания диагностики «остается объективная демонстрация распространения поражений как во времени, так и в пространстве» (DIT и DIS). Но, учитывая, что другие болезни вызывают подобные поражения, также необходимо, чтобы эти поражения не могли быть объяснены никаким другим известным заболеванием.

Это открытое определение создает проблемы. Например, до открытия анти-AQP4 в 2006 году большинство пациентов с оптико-спинномозговым РС по праву классифицировались как РС. В настоящее время они классифицируются как NMO. Оба диагноза верны, хотя определение (по-видимому) не изменилось.

По мнению некоторых патологов, патологическое определение требуется, потому что клинические определения имеют проблемы с дифференциальным диагнозом, и они всегда используют патологическое определение в статьях о посмертной ретроспективной диагностике , но для практикующих врачей, которым требуется диагностика как можно скорее, РС часто рассматривается как чистая клиническая сущность, определяемая просто положительным результатом в стандартном определении клинического случая, которая затем называется «клинически определенный РС» (CDMS, Poser ) или просто «РС» ( Макдональд ).

Оба определения приводят к разным результатам. Например, сливающиеся субпиальные кортикальные поражения являются наиболее специфической находкой для рассеянного склероза и присутствуют исключительно у пациентов с рассеянным склерозом. но может быть обнаружен только после вскрытия трупа при вскрытии. Следовательно, любой другой метод диагностики будет давать ложноположительные результаты.

Другие значения MS

Этиология рассеянного склероза неизвестна, поэтому определение, основанное на этиологии, невозможно. Сравнение с посмертным ретроспективным диагнозом возможно, но бесполезно для практикующих врачей и краткосрочных исследователей и обычно не проводится. Поэтому все значения слов «Рассеянный склероз» как-то расплывчаты.

Патологическое определение, основанное на доказанном распространении во времени и пространстве, имеет проблемы. Например, он оставляет такие ситуации, как RIS (радиологически изолированный синдром), за пределами спектра рассеянного склероза из-за отсутствия доказательств, даже в том случае, если это состояние позже могло показать те же патогенные состояния, что и случаи рассеянного склероза.

Кроме того, обычно термин «рассеянный склероз» используется для обозначения наличия неизвестного основного состояния, которое вызывает поражения рассеянного склероза, а не просто наличия поражений. Термин РС также используется для обозначения процесса развития поражений.

Некоторые авторы вместо этого говорят о биологическом заболевании, а не о его клинических проявлениях.

В любом случае точное значение в каждом случае обычно можно вывести из контекста.

Работа с несколькими клиническими определениями

Учитывая, что несколько определений MS сосуществуют, некоторые авторы ссылаются на них, используя либо CDMS для положительных результатов Poser, либо McDonalds-MS с префиксом для положительных результатов McDonalds, включая год выпуска в префиксе.

CIS и преобразование в MS

Пересмотр критериев Макдональда в 2010 году позволяет диагностировать РС только с одним подтвержденным поражением (CIS). Соответственно, более поздняя ревизия фенотипов MS в 2013 году была вынуждена рассматривать CIS как один из фенотипов MS.

Следовательно, прежняя концепция «Переход из CIS в MS», которая была заявлена, когда у пациента случился второй приступ MS, больше не применяется. Точнее теперь говорить о конверсиях фенотипа CIS в другой фенотип MS.

Смотрите также

использованная литература