Гиперпролактинемия - Hyperprolactinaemia

Гиперпролактинемия
Другие имена Гиперпролактинемия
PRL structure.png
Пролактин
Специальность Эндокринология

Гиперпролактинемия - это наличие аномально высокого уровня пролактина в крови. Нормальные уровни в среднем составляют около 13 нг / мл у женщин и 5 нг / мл у мужчин, при этом верхний предел нормы сывороточного пролактина составляет 15-25 нг / мл для обоих. Когда уровень пролактина в крови натощак превышает этот верхний предел, показана гиперпролактинемия.

Пролактин (ПРЛ) - это пептидный гормон, вырабатываемый лактотрофными клетками передней доли гипофиза . ПРЛ участвует в лактации после беременности и играет жизненно важную роль в развитии груди. Гиперпролактинемия может вызвать галакторею (производство и спонтанное выделение грудного молока), бесплодие и нарушения нормального менструального цикла у женщин; а также гипогонадизм , бесплодие и эректильная дисфункция у мужчин.

Хотя гиперпролактинемия может быть результатом нормальных физиологических изменений во время беременности и кормления грудью, она также может быть вызвана другой этиологией. Например, высокий уровень пролактина может быть результатом заболеваний гипоталамуса и гипофиза . Другие органы, такие как печень и почки, могут влиять на клиренс пролактина и, следовательно, на уровни пролактина в сыворотке. Нарушение регуляции пролактина также может быть связано с внешними источниками, такими как лекарства.

В общей популяции распространенность гиперпролактинемии составляет 0,4%. Распространенность увеличивается до 17% у женщин с репродуктивными заболеваниями, такими как синдром поликистозных яичников . В случаях гиперпролактинемии, связанной с опухолью, пролактинома является наиболее частой причиной неизменно высокого уровня пролактина, а также наиболее распространенным типом опухоли гипофиза. Наиболее частой причиной гиперпролактинемии, не связанной с опухолью, является секреция пролактина, вызванная приемом лекарств. В частности, нейролептики были связаны с большинством случаев гиперпролактинемии, не связанной с опухолью, из-за их механизмов повышения и сохранения пролактина. Было показано, что типичные нейролептики вызывают значительное дозозависимое повышение уровня пролактина до 10 раз по сравнению с нормальным пределом. Атипичные нейролептики различаются по своей способности повышать уровень пролактина, однако лекарства этого класса, такие как рисперидон и палиперидон, обладают наибольшим потенциалом индукции гиперпролактинемии в зависимости от дозы, аналогичной типичным нейролептикам.

Признаки и симптомы

У женщин высокий уровень пролактина в крови обычно связан с гипоэстрогенизмом , ановуляторным бесплодием и изменениями менструального цикла . Нарушения менструального цикла у женщин обычно проявляются аменореей или олигоменореей . В последнем случае нерегулярные менструальные выделения могут привести к ненормально обильному и длительному кровотечению ( меноррагии ). Женщины, которые не беременны или кормят грудью, также могут неожиданно начать вырабатывать грудное молоко ( галакторея ), состояние, которое не всегда связано с высоким уровнем пролактина. Например, многие женщины в пременопаузе, страдающие гиперпролактинемией, не испытывают галактореи, и только у некоторых женщин, страдающих галактореей, будет диагностирована гиперпролактинемия. Таким образом, галакторея может наблюдаться у людей с нормальным уровнем пролактина и не обязательно указывает на гиперпролактинемию. Это явление, вероятно, связано с галактореей, требующей адекватного уровня прогестерона или эстрогена для подготовки ткани груди. Кроме того, некоторые женщины могут также испытывать потерю либидо и боль в груди, особенно при первоначальном повышении уровня пролактина, поскольку гормон способствует изменениям тканей груди.

У мужчин наиболее частыми симптомами гиперпролактинемии являются снижение либидо , сексуальная дисфункция , эректильная дисфункция / импотенция , бесплодие и гинекомастия . В отличие от женщин, у мужчин нет надежных индикаторов повышенного уровня пролактина, таких как менструация, для немедленной консультации с врачом. В результате ранние признаки гиперпролактинемии, как правило, труднее обнаружить и могут оставаться незамеченными до тех пор, пока не появятся более серьезные симптомы. Например, такие симптомы, как потеря либидо и сексуальная дисфункция, неуловимы, возникают постепенно и могут ложно указывать на дифференциальную причину. Многие мужчины с гиперпролактинемией, связанной с опухолью гипофиза, могут отказаться от клинической помощи до тех пор, пока не начнут испытывать серьезные эндокринные и зрительные осложнения, такие как сильные головные боли или проблемы с глазами.

Длительная гиперпролактинемия может привести к пагубным изменениям костного метаболизма в результате гипоэстрогении и гипоандрогении . Исследования показали, что хронически повышенный уровень пролактина приводит к усилению резорбции костной ткани и подавлению образования костной ткани, что приводит к снижению плотности костной ткани , повышенному риску переломов и повышенному риску остеопороза . Хроническое наличие гиперпролактинемии может привести к гипогонадизму и остеолизу у мужчин.

Причины

Секреция пролактина регулируется как стимулирующими, так и тормозными механизмами. Дофамин действует на рецепторы лактотрофа D2 гипофиза, подавляя секрецию пролактина, в то время как другие пептиды и гормоны, такие как гормон высвобождения тиреотропина (TRH), стимулируют секрецию пролактина. В результате гиперпролактинемия может быть вызвана растормаживанием (например, сдавлением ножки гипофиза или снижением уровня дофамина) или избыточной продукцией. Наиболее частой причиной гиперпролактинемии является пролактинома (разновидность аденомы гипофиза ). Уровень пролактина в сыворотке крови 1000–5000 мМЕ / л (47–235 нг / мл) может быть результатом любого механизма, однако уровни> 5000 мМЕ / л (> 235 нг / мл), вероятно, связаны с активностью аденомы . Уровни пролактина в крови обычно коррелируют с размером опухоли. Опухоли гипофиза диаметром менее 10 мм или микроаденомы обычно имеют уровень пролактина <200 нг / мл. Макроаденомы диаметром более 10 мм содержат пролактин> 1000 нг / мл.

Гиперпролактинемия ингибирует секрецию гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) из гипоталамуса , который , в свою очередь , ингибирует высвобождение фолликулостимулирующего гормона (FSH) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) из гипофиза и приводит к пониженному гонадному половому гормону производства (называется гипогонадизм ). Это причина многих симптомов, описанных ниже.

У многих людей повышенный уровень пролактина остается необъяснимым и может представлять собой форму дисрегуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы .

Причины гиперпролактинемии
Физиологическая гиперсекреция
Повреждение гипоталамо-гипофизарного стебля
Гиперсекреция гипофиза
Системные расстройства
Гиперсекреция, вызванная лекарствами

Физиологические причины

Физиологические (т.е. непатологические ) причины включают: овуляцию , беременность , кормление грудью , травмы грудной клетки, стресс , связанный со стрессом быстрый сон и упражнения. Во время беременности уровень пролактина может достигать 600 нг / мл в зависимости от концентрации эстрогена. Через 6 недель после родов (послеродовой период) концентрация эстрадиола снижается, а концентрация пролактина возвращается к норме даже во время грудного вскармливания. Факторы, связанные со стрессом, включают физическое состояние, физические нагрузки, гипогликемию, инфаркт миокарда и хирургическое вмешательство. Половой акт и сон также могут способствовать увеличению выброса пролактина.

Лекарства

Секреция пролактина в гипофизе обычно подавляется химическим дофамином мозга , который связывается с дофаминовыми рецепторами. Лекарства, которые блокируют действие дофамина на гипофиз или истощают запасы дофамина в головном мозге, могут вызывать секрецию пролактина гипофизом без ингибирующего эффекта. Эти препараты включают типичные нейролептики : фенотиазины, такие как хлорпромазин (торазин), и бутирофеноны, такие как галоперидол (галдол); атипичные нейролептики, такие как рисперидон (Risperdal) и палиперидон (Invega); гастропрокинетические препараты, используемые для лечения гастроэзофагеального рефлюкса и тошноты, вызванной приемом лекарств (например, от химиотерапии ): метоклопрамид (Реглан) и домперидон ; реже альфа-метилдопа и резерпин , применяемые для контроля артериальной гипертензии ; и TRH . Также известно, что использование оральных контрацептивов, содержащих эстроген, повышает уровень пролактина при приеме в высоких дозах> 35 мкг. Лекарство для сна рамелтеон (Розерем) также увеличивает риск гиперпролактинемии. В частности, антагонисты дофамина метоклопрамид и домперидон являются мощными стимуляторами пролактина и десятилетиями используются для стимуляции секреции грудного молока. Однако, поскольку пролактин противостоит дофамину, и организм зависит от их баланса, риск стимуляции пролактином обычно присутствует со всеми лекарствами, которые истощают дофамин, либо напрямую, либо в качестве обратного эффекта.

Специфические заболевания

Пролактинома или другие опухоли, возникающие в гипофизе или рядом с ним, такие как те, которые вызывают акромегалию, могут блокировать поток дофамина из мозга к секретирующим пролактин клеткам, аналогично делению стебля гипофиза или гипоталамической болезни. Другие причины включают хроническую почечную недостаточность , гипотиреоз , бронхогенную карциному и саркоидоз . У некоторых женщин с синдромом поликистозных яичников может быть слегка повышенный уровень пролактина.

Непурперальный мастит может вызывать преходящую гиперпролактинемию (нейрогенную гиперпролактинемию) продолжительностью около трех недель; и наоборот, гиперпролактинемия может способствовать развитию непарперального мастита.

Помимо диагностики гиперпролактинемии и гипопитуитаризма , врачи часто проверяют уровень пролактина у тех, кто перенес приступ , когда необходимо различать эпилептический припадок и неэпилептический припадок . Вскоре после эпилептических припадков уровень пролактина часто повышается, тогда как при неэпилептических припадках он является нормальным .

Диагностика

Соответствующий диагноз гиперпролактинемии начинается с сбора полной истории болезни перед проведением любого лечения. До постановки диагноза необходимо исключить физиологические причины, системные расстройства и использование определенных лекарств. Скрининг показан тем, у кого нет симптомов, и тем, у кого повышен пролактин без связанной причины.

Наиболее частыми причинами гиперпролактинемии являются пролактиномы, лекарственная гиперпролактинемия и макропролактинемия. Люди с гиперпролактинемией могут иметь симптомы, включая галакторею, эффекты гипогонадизма и / или бесплодие. Величина повышения пролактина может использоваться как индикатор этиологии диагноза гиперпролактинемии. Уровень пролактина более 250 нг / мл может указывать на пролактиному. Уровень пролактина менее 100 нг / мл может указывать на лекарственную гиперпролактинемию, макропролактинемию, нефункционирующие аденомы гипофиза или системные нарушения.

Повышенный уровень пролактина в крови обычно оценивается у женщин с необъяснимой секрецией грудного молока ( галакторея ), нерегулярными менструациями или бесплодием , а также у мужчин с нарушением половой функции и секреции молока. Если присутствует высокий уровень пролактина, все известные состояния и лекарства, которые повышают секрецию пролактина, должны быть оценены и исключены для диагностики. После исключения других причин и сохранения высокого уровня пролактина проводится оценка уровня ТТГ. Если уровень ТТГ повышен, гиперпролактинемия является вторичной по отношению к гипотиреозу и лечится соответствующим образом. Если уровни ТТГ в норме, проводится МРТ или компьютерная томография для оценки наличия аденом гипофиза. Хотя гиперпролактинемия часто встречается у женщин в постменопаузе, пролактиномы, обнаруженные после менопаузы, обычно являются макроаденомами . В то время как простой рентгеновский снимок костей, окружающих гипофиз, может выявить наличие большой макроаденомы, маленькие микроаденомы не будут видны. Магнитно-резонансная томография ( МРТ ) - самый чувствительный тест для обнаружения опухолей гипофиза и определения их размера. МРТ можно периодически повторять для оценки прогрессирования опухоли и эффективности терапии. Компьютерная томография (компьютерная томография) - еще один индикатор отклонений в размере гипофиза; он также дает изображение гипофиза, но менее чувствителен, чем МРТ. В дополнение к оценке размера опухоли гипофиза врачи также ищут повреждения окружающих тканей и проводят тесты, чтобы оценить, в норме ли выработка других гормонов гипофиза. В зависимости от размера опухоли врачи могут запросить обследование глаз, которое включает измерение полей зрения.

Однако высокий уровень пролактина также может быть результатом присутствия в сыворотке макропролактина , также известного как «большой пролактин» или «большой-большой пролактин». Макропролактин возникает, когда пролактин полимеризуется вместе и может связываться с IgG с образованием комплексов. Хотя это может привести к высокому уровню пролактина в некоторых тестах, макропролактин биологически неактивен и не вызывает симптомов, типичных для гиперпролактинемии. У тех, у кого нет симптомов или нет очевидных причин гиперпролактинемии, следует оценить и исключить макропролактин.

Уход

Лечение гиперпролактинемии обычно зависит от ее причины, начиная от гипотиреоза, лекарственной гиперпролактинемии, гипоталамической болезни, идиопатической гиперпролактинемии, макропролактина или пролактиномы. Следовательно, чтобы обеспечить надлежащее лечение гиперпролактинемии, необходимо дифференцировать патологическую форму и физиологическое повышение уровня пролактина, и перед лечением необходимо определить правильную причину гиперпролактинемии. При функциональной бессимптомной гиперпролактинемии предпочтительным методом лечения является устранение связанной причины, включая антипсихотическую терапию. Тем не менее, уровни пролактина следует определять и контролировать как до прекращения лечения или изменения терапии, так и после нее. При симптоматической гиперпролактинемии прекращение приема антипсихотических препаратов на короткий испытательный срок не рекомендуется из-за риска обострения или рецидива симптомов. Варианты лечения включают уменьшение дозы нейролептиков, добавление арипипразола в качестве дополнительной терапии и переход на антипсихотические препараты в крайнем случае. При фармакологической гиперпролактинемии соответствующее лекарство можно переключить на другое лечение или полностью отменить. Экстракт Vitex agnus-castus можно попробовать при легкой гиперпролактинемии. При бессимптомном лечении макропролактином лечение не требуется, вместо этого во время регулярных контрольных посещений контролируются серийные измерения пролактина и визуализация гипофиза.

Медикаментозная терапия является предпочтительным методом лечения пролактином. В большинстве случаев препараты, являющиеся агонистами дофамина , такие как каберголин и бромокриптин (часто предпочтительнее, если возможна беременность), являются препаратами выбора, используемыми для снижения уровня пролактина и размера опухоли при наличии микроаденом или макроаденом. Систематический обзор и метаанализы показали, что каберголин более эффективен при лечении гиперпролактинемии, чем бромокриптин. Другие агонисты допамина , которые были использованы менее часто для подавления пролактина включают dihydroergocryptine , дигидроэрготоксин , лизурид , metergoline , перголид , хинаголид и terguride . Если пролактинома изначально не реагирует на терапию агонистом дофамина, так что уровни пролактина все еще высоки или опухоль не сокращается, как ожидалось, доза агониста дофамина может быть увеличена поэтапно до максимально переносимой дозы. Другой вариант - рассмотреть возможность переключения между агонистами дофамина. Пролактинома может быть устойчивой к бромокриптину, но хорошо реагировать на каберголин, и наоборот. Хирургическое лечение может быть рассмотрено, если фармакологические возможности исчерпаны.

Имеются данные, подтверждающие улучшение исходов у лиц с гиперпролактинемией, которые показали устойчивость или непереносимость выбранного лечения, агонистов дофамина, посредством лучевой терапии и хирургии.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы