Человеческая ошибка - Human error

Для использования в других целях, см. Человеческая ошибка (значения) .

Человеческая ошибка относится к тому, что было сделано, что « не было намерено действующим лицом; нежелательно для набора правил или внешнего наблюдателя; или что привело задачу или систему за пределы допустимых пределов». Человеческая ошибка была названа основной причиной бедствий и несчастных случаев в таких различных отраслях, как ядерная энергетика (например, авария на Три-Майл-Айленде ), авиация (см. Ошибка пилота ), исследование космоса (например, катастрофа космического корабля "Челленджер" и Катастрофа космического корабля "Колумбия" ) и медицина (см. Врачебная ошибка ). Предотвращение человеческой ошибки обычно рассматривается как основной фактор, способствующий надежности и безопасности (сложных) систем. Человеческая ошибка - одна из многих причин возникновения рискованных событий.

Определение

Человеческая ошибка относится к тому, что было сделано, что «не было намерено действующим лицом; нежелательно для набора правил или внешнего наблюдателя; или что привело задачу или систему за пределы допустимых пределов». Короче говоря, это отклонение от намерений, ожиданий или желаний. Логично, что человеческие действия могут не достичь своей цели двумя разными способами: действия могут идти по плану, но план может быть неадекватным (приводящим к ошибкам); или план может быть удовлетворительным, но производительность может быть недостаточной (что приводит к ошибкам и ошибкам ). Однако простая неудача не является ошибкой, если не было плана по достижению чего-то конкретного.

Представление

Человеческая ошибка и производительность - две стороны одной медали: механизмы «человеческой ошибки» такие же, как механизмы «человеческой деятельности»; производительность, позже классифицированная как «ошибка», сделана задним числом: поэтому действия, позже названные «человеческой ошибкой», на самом деле являются частью обычного спектра человеческого поведения. Изучение рассеянности в повседневной жизни обеспечивает обширную документацию и категоризацию таких аспектов поведения. Хотя человеческая ошибка прочно укоренилась в классических подходах к расследованию аварий и оценке рисков, она не играет никакой роли в новых подходах, таких как инженерия устойчивости.

Категории

Есть много способов классифицировать человеческую ошибку:

  • экзогенная ошибка в сравнении с эндогенной ошибкой (т.е. возникновение извне, а не внутри человека)
  • оценка ситуации по сравнению с планированием реагирования и связанные с этим различия в
    • ошибка в обнаружении проблемы (см. также теорию обнаружения сигнала )
    • ошибка в диагностике проблемы (см. также решение проблемы )
    • ошибка в планировании и выполнении действий (например: промахи или ошибки выполнения по сравнению с ошибками или ошибками намерения)
  • по уровню анализа; например, восприятие (например, оптические иллюзии ) против когнитивного против коммуникации против организационного
  • ошибка физической манипуляции
    • «промахи», возникающие, когда физическим действием не удается достичь ближайшей цели
    • "промахи" связаны с нарушением памяти или отзыва
  • активная ошибка - наблюдаемое физическое действие, которое изменяет состояние оборудования, системы или объекта и приводит к немедленным нежелательным последствиям.
  • скрытая человеческая ошибка, приводящая к скрытым недостаткам, связанным с организацией, или недостаткам оборудования, которые не используются; такие ошибки могут остаться незамеченными в момент их возникновения, не имея немедленного видимого результата
  • ошибка зависимости оборудования - отсутствие бдительности из-за предположения, что средства управления оборудованием или устройства физической безопасности будут работать всегда
  • командная ошибка - отсутствие бдительности, вызванное социальным (межличностным) взаимодействием между двумя или более людьми, работающими вместе
  • ошибка личных зависимостей - небезопасное отношение и ловушки человеческой натуры, ведущие к самоуспокоенности и самоуверенности

Источники

Познавательное исследование человеческой ошибки очень активных исследований, в том числе работы , связанные с пределами памяти и внимания , а также принятия решений стратегии , такие как наличие эвристического и других когнитивных предубеждений . Такие эвристики и предвзятости являются полезными и часто правильными стратегиями, но могут приводить к систематическим ошибкам.

Непонимание как тема человеческого общения изучается при анализе разговора , например, при изучении нарушений принципа сотрудничества и максим Грайса .

Организационные исследования ошибок или дисфункций включали исследования культуры безопасности . Одним из методов анализа сбоев сложных систем, который включает в себя организационный анализ, является анализ дерева рисков контроля со стороны руководства (MORT).

Споры

Некоторые исследователи утверждают , что дихотомия человеческих действий , как «правильно» или «неправильно» является вредным упрощением из сложного явления . Сосредоточение внимания на вариативности действий человека и на том, как люди-операторы (и организации) могут управлять этой изменчивостью, может быть более плодотворным подходом. Новые подходы, такие как упомянутая выше инженерия устойчивости, подчеркивают положительную роль, которую люди могут играть в сложных системах. В инженерии устойчивости успехи (то, что идет правильно) и неудачи (то, что идет не так), рассматриваются как имеющие одну и ту же основу, а именно изменчивость действий человека. Конкретным объяснением этого является принцип компромисса между эффективностью и тщательностью ( принцип ETTO), который можно найти на всех уровнях человеческой деятельности, как на индивидуальной, так и на коллективной.

Смотрите также

использованная литература