Медицинское страхование в США - Health insurance in the United States

Медицинское страхование в Соединенных Штатах - это любая программа, которая помогает оплачивать медицинские расходы, будь то через частную страховку , социальное страхование или программу социального обеспечения, финансируемую государством. Синонимы этого использования включают «медицинское страхование», «медицинское страхование» и «пособия для здоровья». В более техническом смысле термин «медицинское страхование» используется для описания любой формы страхования, обеспечивающей защиту от затрат на медицинские услуги. Это использование включает как программы частного страхования, так и программы социального страхования, такие как Medicare , которая объединяет ресурсы и распределяет финансовые риски, связанные с основными медицинскими расходами, на все население, чтобы защитить всех, а также программы социального обеспечения, такие как Medicaid и Программа медицинского страхования детей. , которые предоставляют помощь людям, которые не могут позволить себе страхование здоровья.

В дополнении к медицинской страховке, «медицинское страхование» может также относиться к страхованию покрытия по инвалидности или долгосрочный сестринским или принудительные уходу потребностей. Различное медицинское страхование обеспечивает разные уровни финансовой защиты, а объем страхового покрытия может широко варьироваться: по состоянию на 2007 год более 40% застрахованных лиц сообщили, что их планы не соответствуют их потребностям.

Доля американцев, не имеющих медицинской страховки, сократилась вдвое с 2013 года. Многие реформы, введенные Законом о доступном медицинском обслуживании 2010 года, были направлены на расширение охвата медицинским обслуживанием тех, кто не имеет страховки; однако рост высоких затрат не ослабевает. Согласно прогнозам, в период с 2016 по 2025 год национальные расходы на здравоохранение вырастут на 4,7% на человека в год. Государственные расходы на здравоохранение составили 29% от установленных федеральным законодательством расходов в 1990 году и 35% от них в 2000 году. Также прогнозируется, что к 2025 году они составят примерно половину.

Зачисление и незастрахованные

В июле 2014 года Gallup опубликовал отчет, в котором говорилось, что ставка незастрахованных лиц в возрасте 18 лет и старше снизилась с 18% в 2013 году до 13,4% к 2014 году, в основном из-за новых вариантов страхового покрытия и рыночных реформ в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании . Rand Corporation сделала аналогичные выводы.

Тенденции в частном освещении

Доля лиц не пожилого возраста с покрытием, спонсируемым работодателем, упала с 66% в 2000 году до 56% в 2010 году, а затем стабилизировалась после принятия Закона о доступном медицинском обслуживании. Сотрудникам, которые работали неполный рабочий день (менее 30 часов в неделю), работодатель предлагал страховое покрытие с меньшей вероятностью, чем сотрудникам, которые работали полный рабочий день (21% против 72%).

Основной тенденцией в покрытии, спонсируемом работодателем, является увеличение страховых взносов, отчислений и доплат за медицинские услуги, а также увеличение затрат на использование поставщиков медицинских услуг, не входящих в сеть, а не поставщиков внутри сети.

Тенденции в публичном освещении

Покрытие государственного страхования увеличилось в период с 2000 по 2010 год отчасти из-за старения населения и экономического спада во второй половине десятилетия. Финансирование Medicaid и CHIP значительно увеличилось в соответствии с законопроектом о реформе здравоохранения 2010 года. Доля лиц, охваченных программой Medicaid, увеличилась с 10,5% в 2000 году до 14,5% в 2010 году и 20% в 2015 году. Доля лиц, охваченных программой Medicare, увеличилась с 13,5% в 2000 году до 15,9% в 2010 году, а затем снизилась до 14% в 2015 году.

Статус незастрахованного

Доля незастрахованных была стабильной на уровне 14–15% с 1990 по 2008 год, затем выросла до пика в 18% в 3 квартале 2013 года и быстро упала до 11% в 2015 году. Доля без страховки стабилизировалась на уровне 9%.

Исследование 2011 года показало, что незастрахованных пациентов госпитализировали 2,1 миллиона человек, что составляет 4,4% (17,1 миллиарда долларов) от общих совокупных затрат на стационарное лечение в Соединенных Штатах. Затраты на лечение незастрахованных часто должны покрываться поставщиками в качестве благотворительной помощи , перекладываться на застрахованных через перенос затрат и более высокие взносы на медицинское страхование или оплачиваться налогоплательщиками за счет более высоких налогов.

Сеть социальной защиты

Сеть социальной защиты относится к тем поставщикам, которые организуют и предоставляют значительный уровень медицинских и других необходимых услуг для незастрахованных, Medicaid и других уязвимых пациентов. Это важно с учетом того, что после принятия Закона о доступном медицинском обслуживании процент незастрахованных американцев по-прежнему высок и составляет 10,9%, или 28,9 миллиона человек в 2019 году. Не только потому, что ACA не устраняет пробелы для недокументированных или недокументированных лиц. бездомное население, но более высокие страховые взносы, политические факторы, неспособность расширить Medicaid в некоторых штатах и ​​отсутствие права на финансовую помощь для покрытия - это лишь некоторые из причин, по которым система социальной защиты необходима для незастрахованных. Большинство незастрахованных людей - это не пожилые люди из работающих семей, семей с низким доходом и представителей меньшинств. Больницы сети социальной защиты в первую очередь предоставляют услуги этим группам незастрахованных лиц. Например, системы общественного здравоохранения Калифорнии составляют лишь 6% больниц в штате, но обеспечивают лечение 38% всей больничной помощи незастрахованным в Калифорнии - 123 000 из которых являются бездомными, а 3,6 миллиона из них живут за чертой федеральной бедности. линия.

Один из способов удовлетворения этой потребности в системе социальной защиты в США (помимо официально признанных / признанных государством больниц системы социальной защиты) - это появление бесплатных клиник , являющихся примером центра здравоохранения, отвечающего требованиям федерального уровня. Бесплатная клиника (например, Хейт-Асбури Free Clinic и бесплатные клиники Беркли) является клиника , которая предоставляет услуги бесплатно и целевой незастрахованных, как правило , полагаются на добровольцев и непрофессиональных работников здравоохранения. Создание Национального совета бесплатных клиник отражает не только потребность в лицензированном персонале, но и служит восполнением пробела в доступе к здравоохранению для преимущественно незастрахованных или недостаточно застрахованных групп населения.

Смерть

Согласно исследованию, опубликованному в Американском журнале общественного здравоохранения, поскольку люди, не имеющие медицинской страховки, не могут получить своевременную медицинскую помощь, у них на 40% выше риск смерти в любой конкретный год, чем у людей, имеющих медицинскую страховку . По оценкам исследования, в 2005 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано 45 000 смертей, связанных с отсутствием медицинской страховки. Систематический обзор 2008 года обнаружил убедительные доказательства того, что медицинское страхование расширило использование услуг и улучшило здоровье.

Незастрахованные пациенты делятся своим опытом с системой здравоохранения США.

Исследование, проведенное в больнице Джона Хопкинса, показало, что осложнения при трансплантации сердца чаще всего возникают среди незастрахованных, и что пациенты, у которых были частные планы медицинского страхования, жили лучше, чем пациенты, покрываемые Medicaid или Medicare.

Реформа

Закон о доступном медицинском обслуживании 2010 года был разработан, в первую очередь, для распространения медицинского страхования на тех, у кого оно отсутствует, путем расширения Medicaid, создания финансовых стимулов для работодателей предлагать страховое покрытие и требования к тем, у кого нет работодателя или государственного покрытия, покупать страховку в недавно созданных биржах медицинского страхования . Это требование, чтобы почти все люди имели медицинское страхование, часто называют «индивидуальным поручением». По оценкам CBO , примерно 33 миллиона человек, которые в противном случае не были бы застрахованы, получат страховое покрытие из-за этого закона к 2022 году.

Отмена индивидуального мандата

Закон о сокращении налогов и занятости от 2017 года фактически отменил индивидуальный мандат, а это означает, что люди больше не будут наказываться за неспособность поддерживать медицинское страхование, начиная с 2019 года. CBO прогнозирует, что это изменение приведет к увеличению числа незастрахованных к 2019 году на четыре миллиона - 13 миллионов. больше к 2027 году.

Недострахование

Те, кто застрахован, могут быть застрахованы недостаточно, так что они не могут позволить себе полную медицинскую помощь, например, из-за исключения ранее существовавших условий или из-за высоких франшиз или доплат . В 2019 году Gallup обнаружил, что, хотя только 11% сообщили о том, что они не застрахованы, 25% взрослых в США заявили, что они или член семьи отложили лечение серьезного заболевания в течение года из-за стоимости, по сравнению с 12% в 2003 году и 19% в 2015 году. 33% респондентов сообщили о задержке с лечением по любому поводу, по сравнению с 24% в 2003 году и 31% в 2015 году.

История

Страхование от несчастных случаев впервые было предложено в США компанией Franklin Health Assurance Company из Массачусетса. Эта фирма, основанная в 1850 году, предлагала страхование от травм в результате железнодорожных и пароходных аварий. К 1866 году в США страхование от несчастных случаев предлагали 60 организаций, но вскоре после этого отрасль быстро консолидировалась. Хотя и проводились более ранние эксперименты, страхование по болезни в США фактически началось с 1890 года. Первая политика групповой нетрудоспособности, спонсируемая работодателем, была выпущена в 1911 году, но основной целью этого плана было возмещение потерянной заработной платы из-за того, что работник не мог работать, а не медицинских расходов.

До развития страхования медицинских расходов предполагалось, что пациенты будут оплачивать все другие медицинские расходы из своего кармана в соответствии с так называемой бизнес-моделью с оплатой за услуги . В период с середины до конца 20 века традиционное страхование по инвалидности превратилось в современные программы медицинского страхования. Сегодня наиболее комплексные программы частного медицинского страхования покрывают расходы на плановые, профилактические и неотложные медицинские процедуры, а также на большинство рецептурных лекарств, но так было не всегда. Рост частного страхования сопровождался постепенным расширением программ государственного страхования для тех, кто не мог получить страховое покрытие через рынок.

Политика в отношении больничных и медицинских расходов была введена в первой половине 20-го века. В течение 1920-х годов отдельные больницы начали предлагать услуги людям на основе предоплаты, что в конечном итоге привело к развитию организаций Голубого креста в 1930-х годах. Первый план госпитализации, спонсируемый работодателем, был разработан учителями в Далласе, штат Техас, в 1929 году. Поскольку план покрывал расходы только членов одной больницы, он также является предшественником сегодняшних организаций по поддержанию здоровья (ОПЗ).

В 1935 году администрация Рузвельта приняла решение не включать крупномасштабную программу медицинского страхования в новую программу социального обеспечения . Проблема заключалась не в нападении какой-либо организованной оппозиции, такой как оппозиция со стороны Американской медицинской ассоциации, которая сорвала предложения Трумэна в 1949 году. Напротив, отсутствовала активная поддержка со стороны народа, конгресса или групп интересов. Стратегия Рузвельта заключалась в том, чтобы дождаться материализации спроса и программы, а затем, если он считал ее достаточно популярной, поддержать ее. Его Комитет по экономической безопасности (CES) намеренно ограничил медицинский сегмент социального обеспечения расширением медицинских услуг и учреждений. Страхование от безработицы считалось главным приоритетом. Рузвельт заверил медицинское сообщество, что медицина будет вне политики. Яап Койман говорит, что ему удалось «умиротворить оппонентов, не отпугнув реформаторов». Для него не настал подходящий момент, чтобы снова ввести эту тему.

Рост охвата, спонсируемого работодателем

Одно из первых свидетельств обязательного медицинского страхования в Соединенных Штатах было в 1915 году, когда в индустриальной Америке была проведена прогрессивная реформа, защищающая рабочих от медицинских расходов и болезней. До этого в Социалистической и Прогрессивной партиях медицинское страхование и страхование здоровья рассматривалось не только как экономическое право на здоровье рабочих, но и как ответственность и ответственность работодателя - здравоохранение в этом контексте было сосредоточено на американском рабочем классе и профсоюзах. .

Планы медицинского страхования, спонсируемые работодателями, резко расширились в результате контроля над заработной платой, введенного федеральным правительством во время Второй мировой войны . Рынок труда был ограничен из-за повышенного спроса на товары и сокращения предложения рабочих во время войны. Установленный на федеральном уровне контроль над заработной платой и ценами запрещал производителям и другим работодателям повышать заработную плату до уровня, достаточного для привлечения рабочих. Когда Военный совет по труду объявил, что дополнительные льготы , такие как отпуск по болезни и медицинское страхование, не засчитываются в качестве заработной платы для целей контроля заработной платы, работодатели в ответ значительно расширили предложения дополнительных льгот, особенно медицинского страхования, для привлечения рабочих. Позднее налоговый вычет был закреплен в Законе о доходах 1954 года .

Президент Гарри С. Трумэн предложил систему государственного медицинского страхования в своем обращении 19 ноября 1945 года. Он представил национальную систему, которая будет открыта для всех американцев, но останется факультативной. Участники будут вносить ежемесячные взносы в план, который покроет все медицинские расходы, возникшие в случае необходимости. Правительство будет оплачивать стоимость услуг, оказываемых любым врачом, который решит присоединиться к программе. Кроме того, план страхования предоставит держателю полиса денежные средства для возмещения заработной платы, потерянной из-за болезни или травмы. Предложение было довольно популярно среди общественности, но против него яростно выступили Торговая палата , Американская ассоциация больниц и AMA, которые осудили его как «социализм».

Предвидя долгую и дорогостоящую политическую битву, многие профсоюзы предпочли провести кампанию за спонсируемое работодателем страховое покрытие, которое они считали менее желательной, но более достижимой целью, и по мере расширения страхового покрытия национальная система страхования потеряла политический импульс и в конечном итоге не смогла добиться успеха. Используя медицинское обслуживание и другие дополнительные льготы для привлечения лучших сотрудников, частный сектор и белые воротнички по всей стране расширили систему здравоохранения США. Работодатели государственного сектора последовали их примеру, пытаясь конкурировать. Между 1940 и 1960 годами общее число людей, участвующих в планах медицинского страхования, выросло в семь раз, с 20 662 000 до 142 334 000, а к 1958 году 75% американцев имели ту или иную форму медицинского страхования.

Закон Керра-Миллса

Тем не менее, частное страхование оставалось недоступным или просто недоступным для многих, включая бедных, безработных и пожилых людей. До 1965 года только половина пожилых людей имела медицинское страхование, и они платили в три раза больше, чем молодые люди, при более низких доходах. Следовательно, сохранялся интерес к созданию государственного медицинского страхования для тех, кто остался вне частного рынка.

Закон Керра-Миллса 1960 года предусматривал соответствующие фонды штатам, помогающим пациентам оплачивать медицинские счета. В начале 1960-х годов Конгресс отклонил план субсидирования частного страхования для людей с социальным обеспечением как неработающий, и была предложена поправка к Закону о социальном обеспечении, создающая альтернативу, управляемую государством. Наконец, президент Линдон Б. Джонсон подписал в 1965 году программы «Медикэр» и «Медикейд», создав государственную страховку для престарелых и бедных. Позднее Medicare была расширена, чтобы охватить людей с ограниченными возможностями, терминальной стадией почечной недостаточности и БАС .

Пулы государственных рисков

До принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , вступившего в силу с 2014 г., около 34 штатов предлагали пулы рисков с гарантированной выдачей, которые позволяли лицам, не имеющим медицинского страхования через частное медицинское страхование, приобретать спонсируемый государством план медицинского страхования, обычно по более высокой цене. с высокими франшизами и, возможно, пожизненными максимумами. Планы сильно различались от штата к штату, как по затратам и выгодам для потребителей, так и по методам финансирования и операций. Первый такой план был реализован в 1976 году.

Попытки пройти национальный пул долгие годы не увенчались успехом. С принятием Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании людям с ранее существовавшими условиями стало легче позволить себе регулярное страхование, поскольку всем страховщикам полностью запрещено дискриминировать или взимать более высокие ставки с любых лиц на основании ранее существовавших медицинских условий. Поэтому большинство государственных пулов закрываются. По состоянию на 2017 год некоторые из них остаются из-за уставов, которые не были обновлены, но они также могут охватывать людей с пробелами в покрытии, таких как иммигранты без документов или лица в возрасте до 65 лет, имеющие право на Medicare.

К всеобщему охвату

Постоянное отсутствие страховки среди многих работающих американцев продолжало создавать давление в пользу всеобъемлющей национальной системы медицинского страхования. В начале 1970-х годов велись ожесточенные споры между двумя альтернативными моделями всеобщего охвата. Сенатор Тед Кеннеди предложил универсальную систему единого плательщика, в то время как президент Никсон в ответ выдвинул собственное предложение, основанное на полномочиях и стимулах для работодателей обеспечивать страховое покрытие при одновременном расширении государственного страхового покрытия для низкооплачиваемых рабочих и безработных. Компромисс так и не был достигнут, а отставка Никсона и ряд экономических проблем в конце десятилетия отвлекли внимание Конгресса от реформы здравоохранения.

Число незастрахованных американцев и процент незастрахованных с 1987 по 2008 гг.

Вскоре после инаугурации президент Клинтон предложил новое предложение о всеобщей системе медицинского страхования. Как и план Никсона, план Клинтона опирался на мандаты как для физических лиц, так и для страховщиков, а также на субсидии для людей, которые не могли позволить себе страховку. Законопроект также создал бы «альянсы по покупке здоровья», чтобы объединить риски между несколькими предприятиями и большими группами людей. План встретил решительную оппозицию со стороны страховой отрасли и групп работодателей и получил лишь умеренную поддержку со стороны либеральных групп, особенно профсоюзов, которые предпочли систему единого плательщика. В конечном итоге он потерпел неудачу после прихода к власти республиканцев в Конгрессе в 1994 году .

Наконец, достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения оставалось главным приоритетом среди демократов, а принятие закона о реформе здравоохранения было одним из главных приоритетов администрации Обамы. Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании был аналогичен планам Никсона и Клинтона, предусматривая обязательное страховое покрытие, наказывая работодателей, которые его не предоставили, и создавая механизмы, позволяющие людям объединять риски и совместно покупать страховку. В более ранних версиях законопроекта упоминалась государственная страховая компания, которая могла бы конкурировать за страхование тех, у кого нет спонсируемого работодателем страхового покрытия (так называемый публичный вариант), но в конечном итоге он был исключен, чтобы заручиться поддержкой умеренных. Законопроект был принят Сенатом в декабре 2009 года, когда все демократы проголосовали за, а Палата представителей - в марте 2010 года при поддержке большинства демократов. Ни один республиканец ни разу не проголосовал за него.

Государственное и федеральное регулирование

Исторически медицинское страхование регулировалось штатами в соответствии с законом Маккаррана-Фергюсона . Подробности того, какая медицинская страховка может быть продана, оставались на усмотрение штатов с различными законами и постановлениями. Типовые акты и правила, принятые Национальной ассоциацией комиссаров по страхованию (NAIC), обеспечивают некоторую степень единообразия между государством. Эти модели не имеют силы закона и не действуют, если они не приняты государством. Однако они используются в качестве руководства в большинстве штатов, а некоторые штаты принимают их с небольшими изменениями или без них.

Однако с принятием Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , вступившего в силу с 2014 года, федеральные законы привели к некоторому единообразию в партнерстве с существующей системой на уровне штата. Страховщикам запрещается дискриминировать или взимать более высокие ставки с физических лиц на основании ранее существовавших заболеваний, и они должны предлагать стандартный набор страховых покрытий.

Калифорния

В 2007 году 87% калифорнийцев имели медицинскую страховку в той или иной форме. Услуги в Калифорнии варьируются от частных размещений: ОПЗ , ОПП для государственных программ: Medi-Cal , Medicare и Healthy Families ( SCHiP ). Страховщики могут платить поставщикам в подушную только в случае ОПЗ.

Калифорния разработала решение для оказания помощи людям по всему штату и является одним из немногих штатов, в котором есть офис, посвященный предоставлению людям советов и ресурсов для получения наилучшего медицинского обслуживания. В июле 2000 г. было создано Управление защиты пациентов в Калифорнии для публикации ежегодных отчетов о качестве медицинского обслуживания в ведущих ОПЗ, ОПП и медицинских группах, а также для создания и распространения полезных советов и ресурсов, чтобы дать калифорнийцам инструменты, необходимые для получения наилучшего лечения.

Кроме того, в Калифорнии есть справочный центр, который помогает жителям Калифорнии, когда у них возникают проблемы со страхованием здоровья. Справочный центр находится в ведении Департамента управляемого здравоохранения , государственного департамента, который контролирует и регулирует деятельность HMO и некоторых PPO.

Массачусетс

В 2006 году государство провело реформу здравоохранения , чтобы снизить уровень незастрахованных граждан. Федеральный закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (в просторечии известный как «Obamacare») в значительной степени основан на реформе здравоохранения штата Массачусетс. Из-за этого разговорного стиля реформа Массачусетса получила прозвище «Ромникар» в честь тогдашнего губернатора Митта Ромни.

Страхование общественного здравоохранения

Государственные программы являются основным источником страхового покрытия для большинства пожилых людей, а также детей с низким доходом и семей, которые соответствуют определенным требованиям. Основными государственными программами являются Medicare, федеральная программа социального страхования для пожилых людей (как правило, для лиц в возрасте 65 лет и старше) и некоторых инвалидов; Медикейд, финансируемый совместно федеральным правительством и штатами, но администрируемый на уровне штата, распространяется на некоторых детей с очень низким доходом и их семьи; и CHIP , также партнерство федерального уровня и штата, которое обслуживает определенных детей и семьи, которые не имеют права на участие в программе Medicaid, но не могут позволить себе частное страхование. Другие государственные программы включают медицинские льготы для военных, предоставляемые через TRICARE и Управление здравоохранения ветеранов, а также льготы, предоставляемые через Индийскую службу здравоохранения . В некоторых штатах есть дополнительные программы для лиц с низкими доходами. Бюро переписи населения США, «Определения медицинского страхования CPS». Архивировано 5 мая 2010 г. в Wayback Machine. </ref> В 2011 году примерно 60 процентов пребывания были выставлены на счет Medicare и Medicaid - по сравнению с 52 процентами в 1997 году.

Medicare

В Соединенных Штатах Medicare - это федеральная программа социального страхования, которая обеспечивает медицинское страхование людям старше 65 лет, лицам, которые становятся полностью и навсегда инвалидами, пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD) и людям с ALS . Недавние исследования показали, что тенденции в отношении здоровья ранее незастрахованных взрослых, особенно с хроническими проблемами со здоровьем, улучшаются после того, как они вступают в программу Medicare. Традиционная программа Medicare требует значительного разделения затрат, но девяносто процентов участников программы Medicare имеют какую-либо дополнительную страховку - спонсируемую работодателем или пенсионерами, Medicaid или частный план Medigap, - которая покрывает часть или всю их долю в расходах. Благодаря дополнительной страховке Medicare гарантирует, что ее участники будут иметь предсказуемые и доступные расходы на медицинское обслуживание независимо от непредвиденных болезней или травм.

По мере роста населения, охваченного программой Medicare, ее расходы, по прогнозам, вырастут с немногим более 3 процентов ВВП до более чем 6 процентов, что внесет значительный вклад в дефицит федерального бюджета. В 2011 году Medicare была основным плательщиком примерно 15,3 миллиона госпитализаций, что составляет 47,2 процента (182,7 миллиарда долларов) от общих совокупных затрат на стационарное лечение в Соединенных Штатах. Закон о доступном медицинском обслуживании предпринял некоторые шаги для сокращения расходов на Medicare, и ходят различные другие предложения по их дальнейшему сокращению.

Medicare Advantage

Планы Medicare Advantage расширяют возможности медицинского страхования для участников программы Medicare. Программа Medicare Advantage была создана в соответствии с Законом о сбалансированном бюджете 1997 года с целью лучше контролировать быстрый рост расходов на Medicare, а также предоставить получателям Medicare больший выбор. Но в среднем планы Medicare Advantage стоят на 12% дороже, чем традиционные программы Medicare. ACA предприняло шаги для согласования выплат по планам Medicare Advantage со стоимостью традиционной Medicare.

Есть некоторые свидетельства того, что планы Medicare Advantage отбирают пациентов с низким риском понесения крупных медицинских расходов, чтобы максимизировать прибыль за счет традиционной Medicare.

Medicare Часть D

Medicare Part D предоставляет вариант частного страхования, позволяющий получателям Medicare приобретать субсидированное покрытие стоимости рецептурных лекарств . Он был принят как часть Закона о лекарствах, отпускаемых по рецепту, их усовершенствовании и модернизации Medicare 2003 года (MMA), и вступил в силу 1 января 2006 года.

Медикейд

Программа Medicaid была учреждена для очень бедных в 1965 году. Поскольку участники должны пройти проверку нуждаемости, Medicaid является скорее программой социального обеспечения или социальной защиты , чем программой социального страхования. Несмотря на его создание, процент жителей США, не имеющих какой-либо формы медицинского страхования, с 1994 года увеличился. Сообщалось, что количество врачей, принимающих Medicaid, уменьшилось в последние годы из-за более низких ставок возмещения.

Закон о доступном медицинском обслуживании резко расширил программу Medicaid. Теперь программа охватывает всех с доходом ниже 133% от федерального уровня бедности, которые не имеют права на участие в программе Medicare, при условии, что такое расширение охвата было принято штатом, в котором человек проживает. Между тем, льготы Medicaid должны быть такими же, как и существенные льготы во вновь созданных государственных биржах. Первоначально федеральное правительство полностью профинансирует расширение программы Medicaid, при этом к 2020 году часть финансовой ответственности (10% медицинских расходов) будет постепенно передана штатам.

Программа медицинского страхования детей (CHIP)

Программа медицинского страхования детей (CHIP) - это совместная государственная / федеральная программа по обеспечению медицинского страхования детей в семьях, которые зарабатывают слишком много денег, чтобы иметь право на участие в программе Medicaid, но не могут позволить себе покупать частную страховку. Законные полномочия CHIP находятся в соответствии с разделом XXI Закона о социальном обеспечении . Программы CHIP реализуются отдельными штатами в соответствии с требованиями, установленными федеральными центрами услуг Medicare и Medicaid , и могут быть структурированы как независимые программы, отдельные от Medicaid (отдельные программы охраны здоровья детей), как расширения их программ Medicaid (программы расширения CHIP Medicaid). ) или комбинировать эти подходы (комбинированные программы CHIP). Штаты получают увеличенное федеральное финансирование для своих программ CHIP по ставке, превышающей обычную ставку Medicaid.

Польза для здоровья военных

Медицинские пособия предоставляются военнослужащим , находящимся на действительной военной службе, военнослужащим в отставке и их иждивенцам Системой здравоохранения Министерства обороны США (MHS). MHS состоит из сети лечебных учреждений для оказания прямой помощи и сети закупленных медицинских учреждений, известной как TRICARE . Кроме того, ветераны также могут иметь право на получение льгот через Управление здравоохранения ветеранов .

Индийская служба здравоохранения

Служба здравоохранения индейцев (IHS) предоставляет медицинскую помощь имеющим на это право американским индейцам в учреждениях IHS и помогает оплачивать стоимость некоторых услуг, предоставляемых поставщиками медицинских услуг, не входящих в IHS.

Страхование частного здравоохранения

Частное медицинское страхование может быть приобретено на групповой основе (например, фирмой для покрытия своих сотрудников) или приобретено индивидуальными потребителями. Большинство американцев, имеющих частную медицинскую страховку, получают ее через программу, спонсируемую работодателем. По данным Бюро переписи населения США , около 60% американцев застрахованы через работодателя, а около 9% приобретают медицинскую страховку напрямую. В 2011 году по частному страхованию было оплачено 12,2 миллиона госпитализаций, что составило примерно 29% (112,5 миллиардов долларов) от общих совокупных затрат на стационарное лечение в Соединенных Штатах.

В США существует совместная федеральная и государственная система регулирования страхования, при этом федеральное правительство передает основную ответственность штатам в соответствии с Законом Маккаррана-Фергюсона . Государства регулируют содержание полисов медицинского страхования и часто требуют покрытия определенных видов медицинских услуг или поставщиков медицинских услуг. Государственные предписания, как правило, не применяются к планам медицинского страхования, предлагаемым крупными работодателями, из-за положения о преимущественном праве в Законе о гарантированном пенсионном доходе сотрудников .

По состоянию на 2018 год в Соединенных Штатах насчитывалось 953 компании по страхованию здоровья, хотя на 10 крупнейших компаний приходится около 53% доходов, а на 100 крупнейших - 95% доходов.

Спонсируется работодателем

Медицинское страхование, спонсируемое работодателем, оплачивается предприятиями от имени своих сотрудников как часть пакета льгот для сотрудников . В большинстве случаев частное (негосударственное) медицинское страхование в США основано на трудоустройстве. Практически все крупные работодатели в Америке предлагают своим сотрудникам групповое медицинское страхование. Типичный план PPO крупного работодателя, как правило, более щедрый, чем Medicare или стандартный вариант программы медицинского страхования федеральных служащих .

Работодатель обычно вносит существенный вклад в покрытие стоимости страхового покрытия. Обычно работодатели выплачивают около 85% страховых взносов своим сотрудникам и около 75% страховых взносов для иждивенцев своих сотрудников. Сотрудник оплачивает оставшуюся часть страхового взноса, как правило, из прибыли до налогообложения / не облагаемой налогом прибыли. Эти процентные показатели стабильны с 1999 года. Льготы по здоровью, предоставляемые работодателями, также имеют налоговые льготы: взносы сотрудников могут производиться до вычета налогов, если работодатель предлагает льготы через план кафетерия по разделу 125 .

Работники, получающие спонсируемое работодателем медицинское страхование, как правило, получают меньшую денежную заработную плату, чем они получали бы без пособия, из-за стоимости страховых взносов для работодателя и ценности пособия для работника. Ценность для работников обычно выше, чем снижение заработной платы из-за эффекта масштаба , уменьшения давления со стороны неблагоприятного отбора на страховой пул (страховые взносы ниже, когда участвуют все сотрудники, а не только самые больные), и снижения подоходного налога. К недостаткам для работников относятся сбои, связанные со сменой места работы, регрессивный налоговый эффект (работники с высоким доходом гораздо больше выигрывают от освобождения от уплаты налогов на страховые взносы, чем работники с низкими доходами) и увеличение расходов на здравоохранение.

Стоимость медицинского страхования, оплачиваемого работодателем, быстро растет: в период с 2001 по 2007 год страховые взносы для семьи увеличились на 78%, в то время как заработная плата выросла на 19%, а инфляция выросла на 17%, согласно исследованию 2007 года, проведенному Kaiser Family Foundation . Затраты работодателя на час работы заметно выросли и значительно различаются. В частности, средние затраты работодателя на пособия по здоровью зависят от размера фирмы и рода занятий. Стоимость одного часа медицинских льгот обычно выше для работников высокооплачиваемых профессий, но составляет меньший процент от фонда оплаты труда. Процент общей компенсации, выделяемой на пособия по здоровью, растет с 1960-х годов. В 2008 году средний размер страховых взносов, включая взносы работодателя и работника, составлял 4704 доллара США для единовременного страхового покрытия и 12 680 долларов США для семейного страхового покрытия.

Тем не менее, в анализе 2007 года Исследовательский институт пособий сотрудникам пришел к выводу, что доступность пособий по охране здоровья на основе занятости для активных работников в США является стабильной. «Коэффициент приема», или процент правомочных работников, участвующих в планах, спонсируемых работодателем, несколько снизился, но не резко. EBRI опросил работодателей для исследования и обнаружил, что другие могут последовать его примеру, если крупный работодатель прекратит предоставление льгот для здоровья. С 1 января 2014 г. Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании вводит налоговый штраф в размере 2000 долларов на каждого сотрудника для работодателей, у которых более 50 сотрудников, которые не предлагают медицинское страхование своим штатным сотрудникам. (В 2008 году более 95% работодателей, у которых было не менее 50 сотрудников, предлагали медицинское страхование.) С другой стороны, изменения государственной политики могут также привести к сокращению поддержки работодателем пособий по охране здоровья на основе трудоустройства.

Хотя гораздо больше шансов предложить пенсионерам медицинские льготы, чем небольшие фирмы, процент крупных фирм, предлагающих эти льготы, упал с 66% в 1988 году до 34% в 2002 году.

По словам Джейкоба Хакера, развитие медицинского страхования на основе работодателей во время Второй мировой войны усложнило проведение в Соединенных Штатах реформ системы медицинского страхования.

Охват небольшой группы работодателей

Согласно исследованию 2007 года, около 59% работодателей малых фирм (3–199 рабочих) в США предоставляют медицинское страхование своих сотрудников. Процент малых фирм, предлагающих страховое покрытие, неуклонно снижается с 1999 года. В исследовании отмечается, что стоимость остается основной причиной, которую называют небольшие фирмы, которые не предлагают льготы для здоровья. Новые небольшие фирмы с меньшей вероятностью предложат страховое покрытие, чем те, которые существуют уже несколько лет. Например, используя данные за 2005 год для фирм с менее чем 10 сотрудниками, 43% из тех, которые существовали не менее 20 лет, предлагали покрытие, но только 24% из тех, которые существовали менее 5 лет, сделали это. Волатильность ставок предложения из года в год также кажется выше для новых малых предприятий.

Типы страхового покрытия, доступные для мелких работодателей, аналогичны тем, которые предлагаются крупными фирмами, но малые предприятия не имеют таких же возможностей для финансирования своих пенсионных планов. В частности, самофинансируемое медицинское обслуживание (когда работодатель предоставляет работникам пособия по болезни или инвалидности из своих собственных средств, а не через договор со страховой компанией) не является практическим вариантом для большинства мелких работодателей. Исследование RAND Corporation, опубликованное в апреле 2008 года, показало, что стоимость медицинского страхования ложится более тяжелым бременем на небольшие фирмы в процентах от фонда заработной платы, чем на более крупные фирмы. В исследовании, опубликованном Американским институтом предпринимательства в августе 2008 года, изучалось влияние мандатов государственных пособий на самозанятых лиц, и было обнаружено, что «чем больше количество мандатов в штате, тем ниже вероятность того, что самозанятый человек будет генератор значительной занятости ". Разделение затрат с бенефициаром в среднем выше среди малых фирм, чем среди крупных фирм.

Когда планы для небольших групп имеют медицинское страхование, сотрудников просят предоставить медицинскую информацию о себе и членах своей семьи, когда они подают заявление на страховое покрытие. При определении ставок страховые компании используют медицинскую информацию, указанную в этих приложениях. Иногда они запрашивают дополнительную информацию у врача заявителя или просят у заявителя разъяснений.

Государства регулируют ставки страховых взносов для малых групп, как правило, путем установления ограничений на допустимые колебания страховых взносов между группами (диапазоны ставок). Страховщики платят за возмещение своих затрат по всему портфелю бизнеса малых групп, соблюдая при этом государственные рейтинговые правила. Со временем эффект первоначального андеррайтинга «ослабевает» по мере того, как стоимость группы снижается до среднего значения . Недавний опыт рассмотрения претензий - лучше или хуже среднего - является надежным предиктором будущих затрат в ближайшем будущем. Но среднее состояние здоровья конкретной небольшой группы работодателей имеет тенденцию со временем снижаться до уровня средней группы. Процесс, используемый для определения цены на страховое покрытие малых групп, когда штат принимает законы о реформе малых групп.

Страховые брокеры играют важную роль в оказании помощи мелким работодателям в поиске медицинской страховки, особенно на более конкурентных рынках. В среднем комиссионные для малых групп колеблются от 2 до 8 процентов от страховых взносов. Брокеры предоставляют услуги, выходящие за рамки страховых продаж, такие как помощь в приеме на работу сотрудников и помощь в решении вопросов, связанных с выплатами.

Медицинское страхование студентов, спонсируемое колледжем

Многие колледжи, университеты, аспирантуры, профессиональные училища и профессиональные училища предлагают план медицинского страхования, спонсируемый школой. Многие школы требуют, чтобы вы записались в спонсируемый школой план, если вы не можете доказать, что у вас есть сопоставимое покрытие из другого источника.

Годы действия группового плана медицинского страхования, начинающиеся после 23 сентября 2010 г., если план медицинского страхования, спонсируемый работодателем, позволяет детям сотрудников участвовать в страховом покрытии, то план медицинского обслуживания должен разрешать регистрацию взрослых детей сотрудников, а также до тех пор, пока взрослый ребенок не будет участвовать в программе медицинского страхования. но возраст 26. Некоторые планы группового медицинского страхования могут также требовать, чтобы взрослый ребенок не имел права на другое групповое медицинское страхование, но только до 2014 года.

Согласно документам Белого дома, это расширение охвата поможет охватить каждого третьего молодого взрослого человека.

План медицинского страхования федеральных служащих (FEHBP)

В дополнение к таким государственным планам, как Medicare и Medicaid, федеральное правительство также спонсирует план медицинского страхования для федеральных служащих - Программу льгот по здоровью федеральных служащих (FEHBP). FEHBP предоставляет медицинские льготы штатным гражданским служащим. Военнослужащие, находящиеся на действительной военной службе, бывшие военнослужащие и их иждивенцы, застрахованы системой здравоохранения Министерства обороны США (MHS). FEHBP находится в ведении Федерального управления кадров .

COBRA покрытие

Закон о консолидированном омнибусном согласовании бюджета 1985 года (COBRA) позволяет определенным лицам с покрытием, спонсируемым работодателем, расширить свое покрытие, если определенные « квалификационные события » в противном случае привели бы к его потере. Работодатели могут потребовать от лиц, имеющих квалификацию COBRA, оплатить полную стоимость страхового покрытия, и покрытие не может быть продлено на неопределенный срок. COBRA применяется только к фирмам с 20 или более сотрудниками, хотя в некоторых штатах также есть законы «mini-COBRA», которые применяются к небольшим работодателям.

План медицинского страхования ассоциации (AHP)

В конце 1990-х годов в федеральном законодательстве было предложено «создать признанные на федеральном уровне планы здравоохранения ассоциаций, которые затем» в некоторых законопроектах назывались «планами здравоохранения для малого бизнеса». Национальная ассоциация страховых комиссаров (СИК), который является «установление стандартов и нормативно из главных регуляторов страхования от всех штатов, округа Колумбия и территорий, предостерегает от реализации AHPS со ссылкой на » неудачи плана , как мы увидели нескольких Работодатель Договоренности Welfare (MEWA) в 1990-х ».« [S] торговые центры в Калифорнии, такие как молочные фермы, автосалоны и бухгалтеры, создали AHP, «чтобы покупать медицинскую страховку, исходя из того, что больший круг участников даст им более выгодную сделку». В статье, опубликованной в ноябре 2017 года в Los Angeles Times, описывалось, что в Калифорнии осталось всего 4 AHP. Многие из AHP объявили о банкротстве, «иногда из-за мошенничества». Законодатели штата были вынуждены принять «радикальные изменения в 1990-е годы», которые почти привели к исчезновению AHP.

Согласно отчету Бюджетного управления Конгресса (CBO) за 2000 год, Конгресс принял закон о создании «двух новых транспортных страховых планов (AHP) и HealthMarts, чтобы облегчить продажу медицинского страхования сотрудникам небольших фирм» в ответ на опасения по поводу « большое и растущее число незастрахованных людей в Соединенных Штатах ».

В марте 2017 года Палата представителей США приняла Закон о справедливости в отношении здоровья малого бизнеса (HR 1101) , который установил «требования для создания сертифицированного на федеральном уровне AHP, в том числе для самой сертификации, спонсоров и попечительских советов, участия и охвата, недискриминации. ставки взносов и добровольное увольнение ".

AHP будут «освобождены от большинства государственных норм и надзора, при условии соблюдения только Закона о пенсионном обеспечении сотрудников (ERISA) и надзора со стороны Министерства труда США, и большинство предложений также допускают межгосударственные планы».

Критики заявили, что «исключения приведут к нестабильности рынка и более высоким премиям на традиционном рынке малых групп. Освобождение от государственного регулирования и надзора позволит им более избирательно выбирать, кого они охватывают. Они с меньшей вероятностью будут покрывать группы повышенного риска. населения, что вызовет дисбаланс в пуле рисков для других планов медицинского страхования малого бизнеса, которые входят в пул рисков для малых групп штата. Неблагоприятный отбор, вероятно, будет изобиловать, и планы медицинского страхования ассоциаций будут продавать нерегулируемый продукт вместе с планами для небольших групп, что создает неравномерное игровое поле ". По данным Бюджетного управления Конгресса (CBO), «[p] remiums вырастет для тех, кто покупает на традиционном рынке малых групп». конкурировать с AHP, которые предлагают менее дорогие и менее комплексные планы.

Национальная ассоциация страховых комиссаров (СИК), то Национальная ассоциация губернаторов и „несколько страховых и групп потребителей“ против законодательства АНР. NAIC выпустил Уведомление для потребителей относительно AHP, как это было предложено в Законе о разработке нового поколения малых предприятий от 2017 года. HR 1774 . В их заявлении говорилось, что AHP «[t] угрожает стабильности рынка малых групп» и предоставляет «неадекватные льготы и недостаточную защиту потребителей». В соответствии с AHP, «[другие] потребители будут защищены свои права», AHP также будут освобождены от государственных требований платежеспособности, что подвергнет потребителей серьезному риску претензий по медицинскому обслуживанию, которые не могут быть оплачены их планом медицинского страхования ассоциации ».

В ноябре 2017 года президент Трамп поручил «Министерству труда изучить способы, которые позволили бы большему количеству малых предприятий избежать многих дорогостоящих требований [Закона о доступном медицинском обслуживании]. В соответствии с ACA, мелкие работодатели и отдельные рынки« получили важные преимущества ». защита потребителей в соответствии с ACA и законами штата о здравоохранении, включая минимальные уровни пособий ». 28 декабря 2017 года в интервью New York Times Трамп объяснил:« Мы создали ассоциации, миллионы людей присоединяются к ассоциациям. ... Которые раньше были в Obamacare или не имели страховки. Или не было медицинской помощи. ... Это могло быть до 50 процентов людей. Итак, теперь у вас есть ассоциации, и люди даже не говорят об ассоциациях. Это может быть половина людей, которые присоединятся ... Итак, теперь у вас есть ассоциации и индивидуальный мандат. Я считаю, что это из-за индивидуального мандата и ассоциации ».

Окончательные правила были опубликованы Министерством труда 19 июня 2018 г. До даты вступления в силу 1 апреля 2019 г. федеральный судья признал правило недействительным. Суд установил, что DOL не установил значимых ограничений для AHP. Апелляционный суд округа Колумбия удовлетворил ускоренную апелляцию администрации Трампа. 14 ноября 2019 г. коллегия из трех судей заслушала устные аргументы.

Приобретается индивидуально

До вступления в силу ACA, вступившей в силу в 2014 году, индивидуальный рынок часто подвергался медицинскому страхованию, что затрудняло приобретение страховки физическими лицами с уже существующими условиями . ACA запретило медицинское страхование на индивидуальном рынке планов медицинского страхования .

До ACA по состоянию на 2007 год около 9% американцев имели медицинское страхование, приобретенное напрямую, при этом средние расходы из кармана выше на индивидуальном рынке, с более высокими франшизами, доплатами и другими положениями о разделении затрат. В то время как самозанятые лица получают налоговый вычет по своему медицинскому страхованию и могут покупать медицинское страхование с дополнительными налоговыми льготами, большинство потребителей на индивидуальном рынке не получают никаких налоговых льгот.

Виды медицинского страхования

Традиционная компенсация или плата за услугу

По планам раннего госпитализации и медицинского обслуживания, предлагаемым страховыми компаниями, выплачивается либо фиксированная сумма за определенные заболевания или медицинские процедуры (запланированные льготы), либо процент от вознаграждения поставщика. Отношения между пациентом и врачом не изменились. Пациенту была оказана медицинская помощь, и он должен был платить поставщику. Если услуга покрывалась полисом, страховая компания несла ответственность за возмещение или компенсацию пациенту в соответствии с положениями договора страхования («возмещение»). Планы медицинского страхования, которые не основаны на сети поставщиков, работающих по контракту, или основанные на выплатах на основе процента от сборов поставщика , по-прежнему называются планами возмещения убытков или планами с оплатой за услуги .

Blue Cross Blue Shield Association

Ассоциация Blue Cross Blue Shield ( BCBSA ) представляет собой федерацию из 38 отдельных медицинских страховых организаций и компаний в Соединенных Штатах . В совокупности они прямо или косвенно обеспечивают медицинское страхование более чем 100 миллионам американцев. Страховые компании BCBSA - это франчайзи, независимые от ассоциации (и традиционно друг от друга), предлагающие страховые планы в определенных регионах под одним или обоими брендами ассоциации. Страховые компании Blue Cross Blue Shield предлагают ту или иную форму медицинского страхования в каждом штате США , а также действуют в качестве администраторов Medicare во многих штатах или регионах США и обеспечивают покрытие государственных служащих штата, а также служащих федерального правительства в рамках общенациональный вариант плана медицинского страхования федеральных служащих .

Организации по поддержанию здоровья

Организация медицинского обслуживания ( ОМО ) является одним из видов управляемой организации медицинской помощи (MCO) , которая обеспечивает форму охвата медико - санитарной помощи , которая осуществляется через больницы, врачей и других поставщиков услуг , с которыми ОПЗ есть договор. Закон об организации технического обслуживания здравоохранения 1973 года требуется работодателям с 25 или более сотрудников , чтобы предложить федерально сертифицированные варианты ОПЗ. В отличие от традиционного страхования возмещения убытков , HMO покрывает только лечение, оказываемое теми врачами и другими специалистами, которые согласились лечить пациентов в соответствии с руководящими принципами и ограничениями HMO в обмен на постоянный поток клиентов. Льготы предоставляются через сеть поставщиков. Провайдеры могут быть сотрудниками HMO («модель персонала»), сотрудниками группы поставщиков, которая заключила договор с HMO («групповая модель»), или членами независимой практической ассоциации («модель IPA»). ОПЗ также могут использовать комбинацию этих подходов («сетевая модель»).

Управляемая помощь

Термин управляемая помощь используется для описания различных методов, направленных на снижение стоимости медицинских услуг и улучшение качества медицинской помощи. Он также используется для описания организаций, использующих эти методы («организация управляемого медицинского обслуживания»). Многие из этих методов были впервые предложены ОПЗ, но теперь они используются в большом количестве программ частного медицинского страхования. В течение 1990-х годов управляемая медицинская помощь выросла с примерно 25% сотрудников в США с покрытием, спонсируемым работодателем, до подавляющего большинства.

Рост управляемой медицинской помощи в США
Год Обычные
планы
ОПЗ PPOs POS
планы
HDHP / SO
1998 г. 14% 27% 35% 24% -
1999 г. 10% 28% 39% 24% -
2000 г. 8% 29% 42% 21% -
2001 г. 7% 24% 46% 23% -
2002 г. 4% 27% 52% 18% -
2003 г. 5% 24% 54% 17% -
2004 г. 5% 25% 55% 15% -
2005 г. 3% 21% 61% 15% -
2006 г. 3% 20% 60% 13% 4%
2007 г. 3% 21% 57% 15% 5%
2008 г. 2% 20% 58% 12% 8%
2009 г. 1% 20% 60% 10% 8%
2010 г. 1% 19% 58% 8% 13%
2011 г. 1% 17% 55% 10% 17%
2012 г. <1% 16% 56% 9% 19%
2013 <1% 14% 57% 9% 20%
2014 г. <1% 13% 55% 23% 27%
2015 г. 1% 17% 50% 26% 26%
2016 г. 2% 23% 35% 32% 28%
Сетевой управляемый уход

Многие программы управляемого медицинского обслуживания основаны на группе или сети поставщиков медицинских услуг, работающих по контракту. Такие программы обычно включают:

  • Набор отобранных поставщиков, которые предоставляют участникам полный спектр медицинских услуг;
  • Четкие стандарты выбора провайдеров;
  • Официальный обзор использования и программы повышения качества;
  • Акцент на профилактику; а также
  • Финансовые стимулы для поощрения учащихся к эффективному использованию медицинской помощи.

Сети поставщиков могут использоваться для снижения затрат путем переговоров с поставщиками о выгодных тарифах, выбора эффективных с точки зрения затрат поставщиков и создания финансовых стимулов для более эффективной работы поставщиков. Опрос, проведенный в 2009 году Американскими планами медицинского страхования, показал, что с пациентов, обращающихся к поставщикам, не входящим в сеть, иногда взимают чрезвычайно высокие сборы .

Сетевые планы могут быть как закрытыми, так и открытыми. В закрытой сети расходы участников обычно покрываются только тогда, когда они обращаются к сетевым провайдерам. За пределами сети покрываются только ограниченные услуги - обычно только неотложная помощь и помощь за пределами зоны обслуживания. Большинство традиционных ОПЗ были закрытыми сетевыми планами. Планы открытой сети обеспечивают некоторое покрытие, когда участник обращается к поставщику услуг, не относящемуся к сети, как правило, с более низким уровнем льгот, чтобы стимулировать использование сетевых поставщиков. Наиболее предпочтительными планами организации поставщика являются планы открытой сети (те, которые не часто описываются как эксклюзивные организации поставщиков или EPO), как и планы точек обслуживания (POS).

Термины «открытая группа» и «закрытая группа» иногда используются для описания того, какие поставщики медицинских услуг в сообществе имеют возможность участвовать в плане. В HMO с «закрытой панелью» сетевые поставщики услуг являются либо сотрудниками HMO (штатная модель), либо членами больших групповых практик, с которыми HMO имеет контракт. В плане «открытой панели» HMO или PPO заключают контракты с независимыми практикующими специалистами, открывая доступ к сети для любого поставщика в сообществе, который соответствует требованиям к учетным данным плана и готов принять условия контракта плана.

Другие методы управляемого ухода

Другие методы , управляемый по уходу включают в себя такие элементы , как управление заболеванием , управление делами , оздоровительные стимулы , образование пациента , управление использованием и обзор использования . Эти методы могут применяться как к сетевым программам льгот, так и к программам льгот, которые не основаны на сети поставщиков. Использование методов управляемого медицинского обслуживания без сети поставщиков иногда называют «управляемой компенсацией».

Размытые линии

Со временем операции многих операций Blue Cross и Blue Shield стали больше похожи на операции коммерческих страховых компаний. Однако некоторые планы Blue Cross и Blue Shield по-прежнему служат страховщиками последней инстанции. Точно так же выгоды, предлагаемые планами «Блюз», коммерческими страховщиками и ОПЗ, сходятся во многих отношениях из-за давления рынка. Одним из примеров является конвергенция планов организации предпочтительных поставщиков (PPO), предлагаемых Blues и коммерческими страховщиками, и планов точек обслуживания, предлагаемых HMO. Исторически сложилось так, что коммерческие страховые компании, планы Blue Cross и Blue Shield и HMOs могут подвергаться различным регулирующим надзорам в штате (например, Департамент страхования страховых компаний по сравнению с Департаментом здравоохранения для HMO). Сегодня коммерческие страховые компании обычно имеют ОПЗ в качестве дочерних компаний, а ОПЗ имеют страховщиков в качестве дочерних компаний (государственная лицензия для ОПЗ обычно отличается от лицензии страховой компании). В свое время различия между традиционным страхованием возмещения убытков, ОПЗ и ОПЗ были очень четкими; Сегодня бывает трудно провести различие между продуктами, предлагаемыми организациями различных типов, работающими на рынке.

Стирание различий между различными типами медицинского страхования можно увидеть в истории отраслевых профессиональных ассоциаций. Двумя основными торговыми ассоциациями ОПЗ были Американская ассоциация группового здравоохранения и Американская ассоциация управляемого медицинского обслуживания и обзора. После слияния они были известны как Американская ассоциация планов здравоохранения (AAHP). Основной торговой ассоциацией коммерческих страховщиков здоровья была Американская ассоциация медицинского страхования (HIAA). Эти два теперь объединились и известны как планы медицинского страхования Америки (AHIP).

Новые типы медицинских планов

В последние годы были введены различные новые типы медицинских планов.

План медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP)
Были введены планы с гораздо более высокими отчислениями, чем традиционные планы медицинского страхования, в основном обеспечивающие покрытие катастрофических заболеваний . Из-за высокой франшизы они не обеспечивают достаточного покрытия повседневных расходов - и, следовательно, потенциально имеют высокие личные расходы, - но покрывают основные расходы. Вместе с этим существуют различные формы сберегательных планов.
Счет расходов на здравоохранение с налоговыми льготами
Наряду с планами с высокой франшизой существуют различные планы сбережений с налоговыми льготами - средства (например, зарплата) могут быть помещены в план сбережений, а затем пойти на оплату личных расходов. Такой подход к решению проблемы увеличения страховых взносов получил название « здравоохранение, ориентированное на потребителя » и получил поддержку в 2003 году, когда президент Джордж Буш подписал Закон о лекарствах, отпускаемых по рецепту, улучшении и модернизации программы Medicare . Закон создал не облагаемые налогом сберегательные счета для здоровья (HSA), необлагаемые налогом частные банковские счета для оплаты медицинских расходов, которые могут открывать те, кто уже имеет медицинскую страховку. Снятие средств с HSA наказывается только в том случае, если деньги тратятся на немедицинские товары или услуги. Денежные средства могут быть использованы для оплаты квалифицированных расходов, включая оплату услуг врача, части A и B Medicare и лекарства, без налогообложения.
Потребители, желающие внести средства до налогообложения в HSA, должны быть зарегистрированы в плане страхования с высокой франшизой (HDHP) с рядом ограничений в отношении структуры льгот; в 2007 г. минимальная франшиза для соответствующих планов должна составлять 1 050 долларов США. В настоящее время минимальная франшиза увеличена до 1 200 долларов для частных лиц и 2400 долларов для семей. HSA позволяет более здоровым людям платить меньше за страховку и вносить деньги на свои будущие медицинские, стоматологические и зрительные расходы.
HSAs - одна из форм счетов расходов на здравоохранение с льготным налогообложением. К другим относятся счета с гибкими расходами (FSA), сберегательные счета Archer Medical (MSA), которые были заменены новыми HSA (хотя существующие MSA устарели), и счета возмещения расходов на здравоохранение (HRA). Эти счета чаще всего используются как часть пакета медицинских услуг. Хотя в настоящее время нет установленных правительством ограничений для FSA, законодательство, которое в настоящее время согласовывается между Палатой представителей и Сенатом, налагает ограничение в размере 2500 долларов США. В то время как законопроекты Палаты представителей и Сената будут скорректировать ограничение с учетом инфляции, примерно 7 миллионов американцев, которые используют свои FSA для покрытия личных расходов на здравоохранение, превышающих 2500 долларов, будут вынуждены платить более высокие налоги и расходы на здравоохранение.
В июле 2009 года была сформирована национальная организация по защите правозащитных организаций Save Flexible Spending Plan, которая защищает от ограниченного использования FSA в усилиях по реформе здравоохранения. Save Flexible Spending Accounts спонсируется Советом работодателей по гибкой компенсации (ECFC), не -коммерческая организация, «занимающаяся поддержанием и расширением льгот для частных сотрудников на льготной налоговой основе». В число членов ECFC входят такие компании, как WageWorks Inc., поставщик льгот, базирующийся в Сан-Матео, Калифорния .
Большинство участников FSA - американцы со средним доходом, зарабатывающие около 55 000 долларов в год. Лица и семьи с хроническими заболеваниями обычно получают наибольшую пользу от FSA; даже если они застрахованы, они несут ежегодные наличные расходы в среднем 4398 долларов. Примерно 44 процента американцев страдают одним или несколькими хроническими заболеваниями.
План с ограниченными выплатами
В отличие от планов с высокой франшизой, также были введены планы, которые предоставляют ограниченные льготы - вплоть до низкого уровня. Эти планы с ограниченным медицинским обслуживанием оплачивают обычную медицинскую помощь и не оплачивают помощь при катастрофах, они не обеспечивают эквивалентное финансовое обеспечение крупному медицинскому плану. Предел годового пособия может составлять всего 2000 долларов. Максимальный срок службы также может быть очень низким.
Скидочная медицинская карта
Один из вариантов, который становится все более популярным, - это дисконтная медицинская карта. Эти карты не являются страховыми полисами, но предоставляют доступ к скидкам от участвующих поставщиков медицинских услуг. Хотя некоторые из них предлагают определенную ценность, для потребителя существуют серьезные потенциальные недостатки.
В ближайщем будущем
Краткосрочные планы медицинского страхования имеют короткий период полиса (обычно месяцы) и предназначены для людей, которым необходимо страхование только на короткий период времени, прежде чем будет получено более долгосрочное страхование. Краткосрочные планы обычно стоят меньше, чем традиционные планы, и имеют более короткие процедуры подачи заявок, но не охватывают ранее существовавшие условия.
Совместное использование медицинских услуг
Министерство обменного здравоохранения является организацией , которая облегчает совместное использование медицинских расходов между отдельными членами , которые имеют общие этические или религиозные убеждения. Хотя министерство совместного использования медицинских услуг не является страховой компанией, участники освобождены от требований об индивидуальной ответственности Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании.

Рынки здравоохранения и цены

Рынок медицинского страхования в США является высококонцентрированным, поскольку ведущие страховщики осуществили более 400 слияний с середины 1990-х до середины 2000-х (десятилетие). В 2000 году в двух крупнейших страховых компаниях ( Aetna и UnitedHealth Group ) было 32 миллиона членов. К 2006 году в двух крупнейших страховщиках, WellPoint (ныне Anthem ) и UnitedHealth, было 67 миллионов членов. Две компании вместе занимали более 36% национального рынка коммерческого медицинского страхования. AMA сказал , что он «уже давно обеспокоен воздействием консолидированных рынков по уходу за пациентом.» Исследование AMA 2007 года показало, что на 299 из 313 обследованных рынков один план медицинского страхования составлял не менее 30% рынка объединенной организации по поддержанию здоровья (HMO) / организации предпочтительного поставщика (PPO). На 90% рынков крупнейший страховщик контролирует не менее 30% рынка, а крупнейший страховщик контролирует более 50% рынка в 54% городских районов. Министерство юстиции США признало, что этот процент контроля над рынком дает существенную монопсоническую власть в отношениях между страховщиком и врачами.

Большинство рынков поставщиков (особенно больниц) также очень концентрированы - примерно 80%, согласно критериям, установленным FTC и Министерством юстиции, поэтому у страховщиков обычно мало выбора, каких поставщиков включить в свои сети, и, следовательно, мало рычагов для контроля цены, которые они платят. Крупные страховщики часто обсуждают с поставщиками условия о режиме наибольшего благоприятствования, соглашаются значительно повысить ставки, гарантируя при этом, что поставщики будут взимать с других страховщиков более высокие ставки.

По мнению некоторых экспертов, таких как Уве Рейнхардт, Шерри Глид, Меган Лаугенсен, Майкл Портер и Элизабет Тейсберг, такая система ценообразования крайне неэффективна и является основной причиной роста затрат на здравоохранение. Затраты на здравоохранение в США сильно различаются между планами и географическими регионами, даже когда затраты на вводимые ресурсы довольно схожи и растут очень быстро. Затраты на здравоохранение росли быстрее, чем экономический рост, по крайней мере, с 1970-х годов. Программы государственного медицинского страхования, как правило, обладают большей рыночной силой в результате их большего размера и обычно платят меньше за медицинские услуги, чем по частным планам, что приводит к более медленному росту затрат, но общая тенденция в ценах на здравоохранение привела к тому, что затраты на государственные программы выросли на в быстром темпе.

Другие виды медицинского страхования (немедицинское)

В то время как термин «медицинское страхование» чаще всего используется населением для описания покрытия медицинских расходов, страховая отрасль использует этот термин в более широком смысле, включая другие связанные формы страхования, такие как доход по инвалидности и страхование на случай длительного ухода.

Страхование дохода по инвалидности

Страхование дохода по инвалидности (DI) выплачивает пособия лицам, которые потеряли трудоспособность из-за травмы или болезни. Страхование DI заменяет потерянный доход, когда страхователь не может работать в период нетрудоспособности (в отличие от страхования медицинских расходов, которое оплачивает стоимость медицинского обслуживания). Для большинства взрослых трудоспособного возраста риск потери трудоспособности выше, чем риск преждевременной смерти, и, как следствие, сокращение заработка на протяжении всей жизни может быть значительным. Частное страхование инвалидности продается как на групповой, так и на индивидуальной основе. Полисы могут быть разработаны для покрытия долгосрочной нетрудоспособности (покрытие LTD) или краткосрочной нетрудоспособности (покрытие STD). Владельцы бизнеса также могут приобрести страхование накладных расходов по инвалидности, чтобы покрыть накладные расходы своего бизнеса, пока они не могут работать.

Базовый уровень защиты дохода по инвалидности обеспечивается через программу социального страхования по инвалидности (SSDI) для квалифицированных рабочих, которые являются полностью и постоянно нетрудоспособными (работник не может заниматься какой-либо «значительной оплачиваемой работой», и ожидается, что инвалидность продлится до минимум 12 месяцев или привести к смерти).

Страхование на случай длительного ухода

Страхование долгосрочного ухода (LTC) возмещает держателю полиса стоимость услуг по долгосрочному уходу или уходу, призванных минимизировать или компенсировать потерю работоспособности из-за возраста, инвалидности или хронического заболевания. LTC имеет много общего со страхованием долгосрочной нетрудоспособности. Однако есть как минимум два принципиальных отличия. Полисы LTC покрывают стоимость определенных видов лечения хронических заболеваний, в то время как полисы долгосрочной нетрудоспособности заменяют потерянный доход, когда страхователь не может работать. Для LTC пособие, инициирующее событие, - это потребность в лечении хронических заболеваний, в то время как исходным событием для страхования по инвалидности является невозможность работать.

Частное страхование LTC становится все популярнее в США. Премии оставались относительно стабильными в последние годы. Однако покрытие довольно дорогое, особенно когда потребители ждут пенсионного возраста, чтобы приобрести его. Средний возраст новых покупателей составлял 61 год в 2005 году и продолжает снижаться.

Дополнительное покрытие

Частные страховщики предлагают различные дополнительные покрытия как на групповом, так и на индивидуальном рынках. Они не предназначены для обеспечения основного источника медицинской защиты или защиты от инвалидности для человека, но могут помочь с непредвиденными расходами и обеспечить дополнительное спокойствие застрахованным лицам. Дополнительные покрытия включают дополнительную страховку Medicare, страхование возмещения расходов на лечение в больнице, стоматологическое страхование, страхование зрения, страхование от несчастных случаев и отчислений, а также страхование от определенных болезней.

Дополнительные покрытия предназначены для:

  • Дополнить план первичных медицинских расходов, оплатив расходы, которые исключены или подпадают под требования по совместному участию в расходах первичного плана (например, доплата, франшиза и т. Д.);
  • Покрытие сопутствующих расходов, таких как стоматологическая помощь или уход за зрением;
  • Помощь с дополнительными расходами, которые могут быть связаны с серьезным заболеванием или травмой.

Покрытие дополнений Medicare (Medigap)

Полисы по программе Medicare Supplement предназначены для покрытия расходов, которые не покрываются (или покрываются лишь частично) «исходной программой Medicare» (части A и B) с оплатой за услуги. Они доступны только лицам, зарегистрированным в программе Medicare Parts A и B. Планы Medigap можно приобрести на гарантированной основе (без вопросов о состоянии здоровья) в течение шестимесячного периода открытой регистрации, когда человек впервые получает право на участие в программе Medicare. Преимущества, предлагаемые планами Medigap, стандартизированы.

Страхование возмещения ущерба больнице

Страхование больничного возмещения обеспечивает фиксированное ежедневное, еженедельное или ежемесячное пособие, пока застрахованный находится в больнице. Оплата не зависит от фактических расходов на больницу и чаще всего выражается в виде фиксированной суммы в долларах. Больничные пособия выплачиваются в дополнение к любым другим доступным пособиям и обычно используются для оплаты наличных и не покрываемых расходов, связанных с основным медицинским планом, а также для покрытия дополнительных расходов (например, уход за ребенком). ) понесенные в больнице.

Планы планового медицинского страхования

Планы планового медицинского страхования - это расширенная форма планов выплаты госпиталей. В последние годы эти планы получили название мини-медицинские планы или планы ассоциации. Эти планы могут предоставлять льготы на госпитализацию, хирургические услуги и услуги врача. Однако они не предназначены для замены традиционного плана комплексного медицинского страхования. Планы планового медицинского страхования - это, скорее, базовая политика, обеспечивающая доступ к повседневной медицинской помощи, такой как посещение врача или получение рецептурных лекарств, но эти льготы будут ограничены и не должны быть эффективными в случае катастрофических событий. Выплаты основаны на «графике выплат» плана и обычно выплачиваются непосредственно поставщику услуг. Эти планы стоят намного дешевле, чем комплексное медицинское страхование. Максимальные годовые выплаты для типичного плана планового медицинского страхования могут составлять от 1000 до 25000 долларов.

Стоматологическая страховка

Стоматологическая страховка помогает оплачивать стоимость необходимой стоматологической помощи. Некоторые планы медицинских расходов включают покрытие стоматологических расходов. Около 97% стоматологических льгот в Соединенных Штатах предоставляется по отдельным полисам от носителей - как отдельных, так и медицинских аффилированных лиц - которые специализируются на этом покрытии. Как правило, эти стоматологические планы предлагают комплексные профилактические льготы. Однако основные стоматологические расходы, такие как коронки и корневые каналы, покрываются лишь частично. Кроме того, большинство операторов связи предлагают более низкую ставку, если вы выбираете план, в котором используются их сетевые провайдеры. Также доступны стоматологические программы со скидкой. Они не являются страховкой, но предоставляют участникам доступ к скидкам на оплату стоматологических услуг.

Страхование по уходу за зрением

Страхование офтальмологической помощи обеспечивает покрытие стандартного офтальмологического обслуживания и обычно выписывается в дополнение к другим медицинским льготам. Льготы по зрению предназначены для поощрения плановых осмотров глаз и обеспечения соответствующего лечения.

Указанное заболевание

Указанное заболевание дает преимущества при одном или нескольких конкретно выявленных состояниях. Пособия могут использоваться для заполнения пробелов в первичном медицинском плане, например, сооплаты и франшиз, или для помощи в дополнительных расходах, таких как расходы на транспорт и уход за ребенком.

Страхование от несчастных случаев на случай смерти и расчленения

Страхование AD&D предлагается групповыми страховщиками и предусматривает выплаты в случае смерти от несчастного случая. Он также предоставляет льготы при определенных типах телесных повреждений (например, потеря конечности или потеря зрения), когда они являются прямым результатом несчастного случая.

  • Страховые компании несут высокие административные расходы. «Медицинское страхование: обзор и экономическое влияние в Штатах», Архивировано 27 ноября 2007 г. в планах медицинского страхования Wayback Machine America , ноябрь 2007 г. </ref>
  • Компании медицинского страхования на самом деле не предоставляют традиционное страхование, которое предполагает объединение рисков, потому что подавляющее большинство покупателей действительно сталкиваются с вредом, от которого они «страхуются». Вместо этого, как по отдельности утверждали Эдвард Байзер и Джейкоб Аппель , страховщиков здоровья лучше рассматривать как менеджеров по управлению деньгами с низким уровнем риска, которые кладут проценты на то, что на самом деле является долгосрочными сберегательными счетами в сфере здравоохранения.
  • Согласно исследованию, проведенному группой по реформе здравоохранения, опубликованному 11 февраля, пять крупнейших в стране медицинских страховых компаний продемонстрировали 56-процентный прирост прибыли в 2009 году по сравнению с 2008 годом. Страховые компании ( Anthem , UnitedHealth , Cigna , Aetna и Humana ) покрывают большую часть Американцы со страховкой от болезней.

Смотрите также

Общий:

использованная литература

внешние ссылки