Лямблиоз - Giardiasis
| Лямблиоз | |
|---|---|
| Другие имена | Бобровая лихорадка, лямблии |
 | |
| Клетка лямблии , СЭМ | |
| Специальность | Инфекционные болезни , гастроэнтерология |
| Симптомы | Диарея , боль в животе , потеря веса, тошнота |
| Обычное начало | От 1 до 3 недель после заражения |
| Причины | Giardia duodenalis распространяется в основном через зараженную пищу или воду. |
| Факторы риска | Гипогаммаглобулинемия |
| Диагностический метод | Испытание стула |
| Дифференциальная диагностика | Синдром раздраженного кишечника |
| Профилактика | Улучшенная санитария |
| Уход | Антипротозойные препараты |
| Медикамент | Тинидазол , метронидазол |
| Частота | До 7% (развитый мир), до 30% (развивающийся мир) |
Лямблиоз - это паразитарное заболевание, вызываемое Giardia duodenalis (также известной как G. lamblia и G. кишечник ). Около 10% инфицированных не имеют симптомов. У людей с симптомами может наблюдаться диарея , боль в животе и потеря веса . Менее распространенные симптомы включают рвоту и кровь в стуле . Симптомы обычно появляются через 1–3 недели после заражения и без лечения, могут длиться от двух до шести недель или дольше.
Лямблии обычно распространяются, когда кисты Giardia duodenalis в кале загрязняют пищу или воду, которые позже потребляются перорально. Болезнь также может передаваться между людьми и другими животными. Факторы, увеличивающие возможное заражение, включают путешествия по развивающимся странам , смену подгузников, употребление сырой пищи и владение собакой . Кисты могут выжить в холодной воде почти три месяца. Лямблии диагностируются с помощью анализов стула.
Профилактику можно улучшить за счет надлежащей гигиены . Бессимптомные случаи часто не нуждаются в лечении. При наличии симптомов лечение обычно проводят тинидазолом или метронидазолом . Инфекция может стать причиной непереносимости лактозы , поэтому рекомендуется временно избегать употребления лактозы после инфекции. У некоторых пациентов может возникнуть резистентность к лечению.
Лямблии - одно из самых распространенных паразитарных заболеваний человека во всем мире. В 2013 году во всем мире насчитывалось около 280 миллионов человек с симптоматическими случаями лямблиоза. Уровень инфицирования достигает 7% в развитых странах и 30% в развивающихся странах . Всемирная организация здравоохранения классифицирует лямблии как запущенное заболевание .
Признаки и симптомы
Симптомы варьируются от отсутствия до тяжелой диареи с плохим усвоением питательных веществ. Причина такого широкого диапазона симптомов до конца не известна, но кишечная флора инфицированного хозяина может играть определенную роль. Диарея реже возникает у людей из развивающихся стран.
Симптомы обычно развиваются через 9–15 дней после заражения, но могут проявиться уже через день. Наиболее частым и заметным симптомом является хроническая диарея, которая при отсутствии лечения может продолжаться в течение недель или месяцев. Диарея часто бывает жирной и зловонной, со склонностью к плаванию. Эта характерная диарея часто сопровождается рядом других симптомов, включая газы , спазмы в животе, тошноту или рвоту. Некоторые люди также испытывают симптомы за пределами желудочно-кишечного тракта, такие как кожный зуд , крапивница , отек глаз и суставов, хотя они встречаются реже. Несмотря на прозвище «бобровая лихорадка», лихорадка встречается только у 15% людей.
Затяжное заболевание часто сопровождается диареей и нарушением всасывания питательных веществ в кишечнике. Это нарушение всасывания приводит к жирному стулу , значительной потере веса и утомляемости . Кроме того, у людей, страдающих лямблиозом, часто возникают трудности с усвоением лактозы , витамина А , фолиевой кислоты и витамина B 12 . У детей длительный лямблиоз может привести к нарушению нормального развития и нарушению умственного развития. Признано, что симптоматические инфекции вызывают непереносимость лактозы , которая, хотя обычно временная, может стать постоянной.
Причина
Лямблиоз вызывается простейшими Giardia duodenalis . Инфекция встречается у многих животных, включая бобров (отсюда и его прозвище), а также коров, других грызунов и овец. Считается, что животные играют роль в сохранении инфекций в окружающей среде.
G. duodenalis подразделяется на восемь генетических групп (обозначенных A – H). Генотипирование G. duodenalis, выделенного от различных хозяев, показало, что сообщества A и B инфицируют самый широкий спектр видов хозяев и, по-видимому, являются основными и, возможно, единственными сообществами G. duodenalis , которые инфицируют людей.
Факторы риска
По данным CDC, наибольшему риску подвергаются:
- Люди в учреждениях по уходу за детьми
- Люди, которые находятся в тесном контакте с больным
- Путешественники в районах с плохой санитарией
- Люди, контактирующие с фекалиями во время полового акта.
- Путешественники или туристы, которые пьют неочищенную воду из источников, озер или рек.
- Пловцы, глотающие воду из бассейнов, гидромассажных ванн, интерактивных фонтанов или неочищенную воду из источников, озер или рек для отдыха.
- Люди, которые берут воду для домашнего хозяйства из неглубокого колодца
- Людям с ослабленной иммунной системой
- Люди, контактирующие с инфицированными животными или окружающей средой, загрязненной фекалиями.
В США лямблиоз чаще возникает летом. Считается, что это связано с тем, что больше времени уделяется активному отдыху и путешествиям по дикой природе.
Передача инфекции
Лямблиоз передается фекально-оральным путем при попадании цист внутрь . Основные пути - личный контакт, зараженная вода и пища. Кисты могут оставаться заразными до трех месяцев в холодной воде.
У многих людей с инфекциями лямблии симптомы отсутствуют или отсутствуют. Однако они могут по-прежнему распространять болезнь.
Патофизиология
Жизненный цикл лямблий состоит из формы цисты и формы трофозоита. Форма кисты заразна и, как только она находит хозяина, трансформируется в форму трофозоита. Этот трофозоит прикрепляется к стенке кишечника и размножается в кишечнике. По мере продвижения по желудочно-кишечному тракту трофозоиты превращаются обратно в форму кисты, которая затем выводится с калом. Чтобы вызвать инфекцию у другого хозяина, необходимо проглатывание лишь нескольких из этих цист.
Заражение лямблиями приводит к снижению экспрессии ферментов щеточной каймы , морфологическим изменениям микроворсинок , увеличению кишечной проницаемости и запрограммированной гибели эпителиальных клеток тонкого кишечника . И трофозоиты, и цисты содержатся в желудочно-кишечном тракте и не проникают за его пределы.
Присоединение трофозоитов вызывает уплощение ворсинок и ингибирование ферментов, расщепляющих дисахаридные сахара в кишечнике. В конечном итоге сообщество микроорганизмов , живущих в кишечнике, может разрастаться и быть причиной дальнейших симптомов, хотя эта идея не была полностью исследована. Изменение ворсинок приводит к невозможности всасывания питательных веществ и воды из кишечника, что приводит к диарее, одному из преобладающих симптомов. В случае бессимптомного лямблиоза может быть мальабсорбция с гистологическими изменениями тонкой кишки или без них. Степень возникновения мальабсорбции в симптоматических и бессимптомных случаях сильно различается.
Вид Giardia Кишечник использует ферменты, которые расщепляют белки, чтобы атаковать ворсинки щеточной каймы и, по-видимому, увеличивают пролиферацию клеток крипт и длину крипт клеток крипт, существующих по бокам ворсинок. На иммунологическом уровне активированные Т-лимфоциты хозяина атакуют поврежденные эндотелиальные клетки, чтобы удалить их. Это происходит после разрушения белков, которые соединяют эндотелиальные клетки щеточной каймы друг с другом . В результате повышается кишечная проницаемость.
По-видимому, происходит дальнейшее увеличение запрограммированной гибели клеток энтероцитов, вызванной лямблиями кишечника , что еще больше повреждает кишечный барьер и увеличивает проницаемость. Наблюдается значительная активация каскада запрограммированной клеточной смерти паразитом и, кроме того, существенное подавление антиапоптотического белка Bcl-2 и усиление проапоптотического белка Bax . Эти связи предполагают роль каспаззависимого апоптоза в патогенезе лямблиоза.
Лямблии защищают собственный рост, уменьшая образование газообразного оксида азота , потребляя весь местный аргинин , который является аминокислотой, необходимой для образования оксида азота. Известно, что голодание по аргинину является причиной запрограммированной гибели клеток, а местное удаление является сильным апоптотическим агентом.
Защита хоста
Защита хозяина от лямблий состоит из естественных барьеров, выработки оксида азота и активации врожденной и адаптивной иммунной систем.
Естественные преграды
Естественные барьеры защищают от проникновения паразитов в организм хозяина. Естественные барьеры состоят из слоев слизи , желчной соли, протеаз и липаз . Кроме того, перистальтика и обновление энтероцитов обеспечивают дополнительную защиту от паразитов.
Производство оксида азота (NO)
Оксид азота не убивает паразитов, но подавляет рост трофозоитов, а также эксцистацию и энцистацию.
Врожденная иммунная система
Лектиновый путь комплемента
Лектиновый путь комплемента активируется маннозо-связывающим лектином (MBL), который связывается с N-ацетилглюкозамином. N-ацетилглюкозамин является лигандом для MBL и присутствует на поверхности лямблий .
Классический путь дополнения
Классический путь комплемента активируется антителами, специфичными против лямблий .
Адаптивная иммунная система
Антитела
Антитела подавляют репликацию паразитов, а также вызывают смерть паразитов с помощью классического пути комплемента.
Заражение лямблиями обычно приводит к сильному антителому ответу против паразита. В то время как IgG производится в значительных количествах, считается, что IgA более важен для борьбы с паразитами. IgA - это самый распространенный изотип в кишечном секрете, а также доминирующий изотип в материнском молоке. Антитела в материнском молоке защищают детей от лямблиоза (пассивная иммунизация).
Т-клетки
Главный аспект адаптивных иммунных ответов - это Т-клеточный ответ. Лямблии - внеклеточный патоген. Следовательно, за этот защитный эффект в первую очередь ответственны CD4 + хелперные Т-клетки.
Одна из функций хелперных Т-клеток - способствовать выработке антител и переключению изотипа. Другие роли включают производство цитокинов (IL-4, IL-9), чтобы помочь привлечь другие эффекторные клетки иммунного ответа.
Диагностика
- Согласно CDC , обнаружение антигенов на поверхности организмов в образцах стула в настоящее время является предпочтительным тестом для диагностики лямблиоза и обеспечивает повышенную чувствительность по сравнению с более распространенными методами микроскопии.
- Окраска консервированного стула трихромом - еще один метод, используемый для обнаружения лямблий .
- Для диагностики может быть выполнено микроскопическое исследование кала. Однако этот метод не является предпочтительным из-за непостоянного выделения трофозоитов и цист у инфицированных хозяев. Необходимо исследовать несколько образцов в течение определенного периода времени, обычно в течение одной недели.
- Entero-тест использует желатиновую капсулу с прикрепленной нитью. Один конец прикрепляется к внутренней стороне щеки хозяина, и капсула проглатывается. Позже нить вынимают и встряхивают в физиологическом растворе, чтобы высвободить трофозоиты, которые можно обнаружить с помощью микроскопа. Однако чувствительность этого теста невысока и обычно не используется для диагностики.
- Для диагностики можно использовать иммунологический иммуноферментный анализ ( ИФА ). Эти тесты способны обнаруживать 90% и более.
Хотя водородные дыхательные тесты показывают более низкую скорость всасывания углеводов у бессимптомно инфицированных, такие тесты не являются диагностикой инфекции. Серологические тесты не помогают в диагностике.
Профилактика
CDC рекомендует мыть руки и избегать потенциально загрязненной пищи и неочищенной воды.
Кипяток, зараженный лямблиями, эффективно убивает инфекционные цисты. Можно использовать химические дезинфицирующие средства или фильтры. Дезинфицирующие средства на основе йода предпочтительнее хлорирования, поскольку последнее неэффективно при разрушении цист.
Хотя доказательства, связывающие употребление воды в дикой природе Северной Америки и лямблиоз, были поставлены под сомнение, ряд исследований вызывает озабоченность. Большинство, если не все, вспышки лямблиоза в отдаленных районах, подтвержденные CDC, были связаны с водой. Данные эпиднадзора (за 2013 и 2014 годы) сообщают о шести вспышках (96 случаев) передаваемого через воду лямблиоза, передаваемого из рек, ручьев или родников, и менее 1% зарегистрированных случаев лямблиоза связаны со вспышками.
Передача от человека к человеку является причиной большинства инфекций лямблий и обычно связана с плохой гигиеной и санитарией. Лямблии часто встречаются на поверхности земли, в почве, в недоваренных продуктах и в воде, а также на руках, которые не были должным образом очищены после работы с инфицированными фекалиями . Передача через воду связана с проглатыванием загрязненной воды. В США вспышки обычно происходят в небольших водных системах, использующих недостаточно очищенную поверхностную воду. Венерическая передача происходит через фекально-оральное заражение. Кроме того, смена подгузников и ненадлежащее мытье рук являются факторами риска передачи инфекции от инфицированных детей. Наконец, пищевые эпидемии лямблий развиваются из-за заражения пищевых продуктов инфицированными лицами, работающими с пищевыми продуктами.
Уход
Лечение не всегда необходимо, так как инфекция обычно проходит сама по себе. Однако, если болезнь протекает остро или симптомы сохраняются и для ее лечения необходимы лекарства, используются препараты нитроимидазола, такие как метронидазол , тинидазол , секнидазол или орнидазол .
Всемирная организация здравоохранения и инфекционная болезнь общество Америки рекомендуют метронидазол в качестве первой линии терапии. США CDC списки метронидазол, тинидазол и Nitazoxanide в качестве эффективной терапии первой линии; из этих трех только нитазоксанид и тинидазол одобрены для лечения лямблиоза FDA США . Мета-анализ, проведенный Cochrane Collaboration, показал, что по сравнению со стандартом метронидазола альбендазол имел эквивалентную эффективность, но имел меньше побочных эффектов, таких как желудочно-кишечные или неврологические проблемы. Другие метаанализы пришли к аналогичным выводам. Оба лекарства требуют 5-10-дневного курса; альбендазол принимают один раз в день, а метронидазол - трижды в день. Доказательства для сравнения метронидазола с другими альтернативами, такими как мебендазол, тинидазол или нитазоксанид, оказались очень низкого качества. Хотя тинидазол имеет побочные эффекты и эффективность, аналогичную метронидазолу, его вводят однократно.
Резистентность наблюдалась клинически как к нитроимидазолам, так и к альбендазолу, но не к нитазоксаниду, хотя в исследовательских лабораториях была индуцирована устойчивость к нитазоксанидам. Точный механизм устойчивости ко всем этим лекарствам не совсем понятен. В случае устойчивых к нитроимидазолу штаммов лямблий доступны другие лекарственные средства, которые показали эффективность в лечении, включая хинакрин , нитазоксанид, бацитрацин цинк , фуразолидон и паромомицин . Мепакрин также можно использовать в резистентных случаях.
Было показано, что пробиотики в сочетании со стандартным лечением помогают избавиться от лямблий .
Во время беременности паромомицин является предпочтительным лечебным препаратом из-за его плохой абсорбции в кишечнике, что приводит к меньшему воздействию на плод. В качестве альтернативы можно использовать метронидазол после первого триместра, поскольку имеется большой опыт его применения от трихомонад во время беременности.
Вакцина
Вакцины для людей пока нет, однако есть несколько вакцин-кандидатов в разработке. Они нацелены на: рекомбинантные белки, ДНК-вакцину, вариантно-специфические поверхностные белки (VSP), белки стенки кисты (CWP), гиадины и ферменты.
В настоящее время существует одна коммерчески доступная вакцина - GiardiaVax. Это вакцина только для ветеринарного применения - для собак и кошек. GiardiaVax должен способствовать выработке специфических антител.
Прогноз
У людей с правильно функционирующей иммунной системой инфекция может исчезнуть без лекарств. Однако у небольшой части развивается хроническая инфекция. Люди с ослабленной иммунной системой подвержены более высокому риску хронической инфекции. Лекарства - эффективное лекарство почти для всех людей, хотя лекарственная устойчивость растет.
Дети с хроническим лямблиозом подвержены риску отставания в развитии, а также к более длительным последствиям, таким как задержка роста. Примерно у половины инфицированных людей развивается временная непереносимость лактозы, ведущая к симптомам, которые могут имитировать хроническую инфекцию. Некоторые люди испытывают постинфекционный синдром раздраженного кишечника после того, как инфекция прошла. Лямблиоз также участвует в развитии пищевой аллергии . Считается, что это связано с его влиянием на кишечную проницаемость.
Эпидемиология
В некоторых развивающихся странах лямблии присутствуют у 30% населения. По оценкам, в США он присутствует у 3–7% населения.
Количество зарегистрированных случаев в США в 2018 году составило 15 584. Во всех штатах, которые классифицируют лямблиоз как заболевание, подлежащее уведомлению, были случаи лямблиоза. Штаты Иллинойс, Кентукки, Миссисипи, Северная Каролина, Оклахома, Теннесси, Техас и Вермонт не уведомляли Центр по контролю заболеваний о случаях заболевания в 2018 г. Штатами с наибольшим количеством случаев в 2018 г. были Калифорния, Нью-Йорк, Флорида. , и Висконсин. Есть сезонные тенденции, связанные с лямблиозом. Июль, август и сентябрь - месяцы с самой высокой заболеваемостью лямблиозом в Соединенных Штатах.
В ежегодном эпидемиологическом отчете ECDC (Европейского центра по профилактике заболеваний), содержащем данные за 2014 год, в 23 из 31 страны, входящих в ЕС / ЕЭЗ, было зарегистрировано 17 278 подтвержденных случаев лямблиоза. Германия сообщила о самом большом количестве - 4011 случаев. Вслед за Германией в Великобритании зарегистрировано 3628 подтвержденных случаев лямблиоза. В совокупности это составляет 44% от общего числа зарегистрированных случаев.
Исследовать
Некоторые кишечные паразитарные инфекции могут играть роль в синдроме раздраженного кишечника и других долгосрочных последствиях, таких как синдром хронической усталости. Механизм превращения цисты в трофозоиты не охарактеризован, но может быть полезен при разработке лекарств-мишеней для устойчивых к лечению лямблий . Взаимодействие между лямблиями и иммунитетом хозяина, внутренней флорой и другими патогенами изучено недостаточно.
Главный конгресс по лямблиозу - это «Международная конференция по лямблиозам и криптоспоридиумам» (IGCC). Доступна сводка результатов, представленных в самом последнем выпуске (2019 г., в Руане , Франция).
Другие животные
И у собак, и у кошек лямблиоз обычно поддается лечению метронидазолом и фенбендазолом. Метронидазол у беременных кошек может вызвать пороки развития. Многим кошкам не нравится вкус фебендазола. Было показано, что лямблиоз снижает вес домашнего скота.
использованная литература
внешние ссылки
| Классификация | |
|---|---|
| Внешние ресурсы |