Сахарный диабет при беременности - Gestational diabetes

Сахарный диабет при беременности
Другие названия Гестационный сахарный диабет (ГСД)
Голубой кружок для Diabetes.svg
Универсальный синий символ круга для диабета.
Специальность Акушерство и эндокринология
Симптомы Обычно мало симптомов
Осложнения Преэклампсия , мертворождение , депрессия, повышенный риск необходимости кесарева сечения
Обычное начало Наиболее часто встречается в последние три месяца беременности
Причины Недостаток инсулина при инсулинорезистентности
Факторы риска Избыточный вес , ранее страдавший гестационным диабетом, семейный анамнез диабета 2 типа, синдром поликистозных яичников
Диагностический метод Скрининговые анализы крови
Профилактика Поддержание здорового веса и занятия спортом до беременности
Уход Диабетическая диета , упражнения, уколы инсулина
Частота ~ 6% беременностей

Гестационный диабет является состоянием , при котором женщина без диабета развивается сахар в крови уровень во время беременности . Гестационный диабет обычно имеет несколько симптомов ; тем не менее, это увеличивает риск преэклампсии , депрессии и необходимости кесарева сечения . Младенцы, рожденные от матерей с плохо леченным гестационным диабетом, подвергаются повышенному риску стать слишком крупными , иметь низкий уровень сахара в крови после рождения и желтуху . Если не лечить, это также может привести к мертворождению . В долгосрочной перспективе дети подвергаются более высокому риску ожирения и развития диабета 2 типа .

Гестационный диабет может возникнуть во время беременности из-за инсулинорезистентности или снижения выработки инсулина . Факторы риска включают избыточный вес , ранее перенесенный гестационный диабет, семейный анамнез диабета 2 типа и синдром поликистозных яичников . Диагноз ставится на основании анализов крови. Людям с нормальным риском рекомендуется обследование на сроке от 24 до 28 недель беременности . Тем, кто относится к группе высокого риска, тестирование может проводиться при первом дородовом посещении .

Профилактика заключается в поддержании здорового веса и физических упражнениях до беременности. Гестационный диабет лечится с помощью диабетической диеты , физических упражнений, лекарств (таких как метформин ) и, возможно, инъекций инсулина. Большинство женщин могут контролировать уровень сахара в крови с помощью диеты и физических упражнений. Пациентам часто рекомендуется анализировать уровень сахара в крови четыре раза в день. Кормление грудью рекомендуется как можно скорее после рождения.

Гестационный диабет встречается у 3–9% беременностей, в зависимости от исследуемой популяции. Это особенно часто встречается в последние три месяца беременности . Он поражает 1% лиц в возрасте до 20 лет и 13% лиц старше 44 лет. Ряд этнических групп, включая азиатов , американских индейцев , коренных австралийцев и жителей островов Тихого океана, подвержены более высокому риску. В 90% случаев гестационный диабет проходит после рождения ребенка. Однако женщины подвержены повышенному риску развития диабета 2 типа.

Классификация

Гестационный диабет формально определяется как «любая степень непереносимости глюкозы с началом или первым распознаванием во время беременности». Это определение признает возможность того, что у женщины мог быть ранее недиагностированный сахарный диабет или он мог развиться одновременно с беременностью. Спадут ли симптомы после беременности, также не имеет отношения к диагнозу. У женщины диагностируется гестационный диабет, когда непереносимость глюкозы продолжается после 24–28 недель беременности.

Классификация Уайта, названная в честь Присциллы Уайт , которая была пионером исследований влияния различных типов диабета на перинатальный исход, широко используется для оценки риска для матери и плода. Он различает гестационный диабет (тип А) и прегестационный диабет (диабет, существовавший до беременности). Эти две группы далее подразделяются в зависимости от связанных с ними рисков и управления.

В рамках этой системы классификации существует два подтипа гестационного диабета:

  • Тип A1: аномальный пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT), но нормальный уровень глюкозы в крови во время голодания и через два часа после еды; модификации диеты достаточно для контроля уровня глюкозы
  • Тип A2: аномальный OGTT, усугубленный аномальными уровнями глюкозы во время голодания и / или после еды; требуется дополнительная терапия инсулином или другими лекарствами

Диабет, существовавший до беременности , также подразделяется на несколько подтипов в рамках этой системы:

  • Тип B: начало в возрасте 20 лет и старше и продолжительность менее 10 лет.
  • Тип C: начало в возрасте 10–19 лет или продолжительностью 10–19 лет.
  • Тип D: начало в возрасте до 10 лет или продолжительность более 20 лет.
  • Тип E: явный сахарный диабет с кальцинированными сосудами таза.
  • Тип F: диабетическая нефропатия .
  • Тип R: пролиферативная ретинопатия .
  • Тип RF: ретинопатия и нефропатия .
  • Тип H: ишемическая болезнь сердца .
  • Тип Т: перенесенная трансплантация почки.

Ранний возраст начала или длительное заболевание сопряжено с большим риском, отсюда и первые три подтипа.

Для диагностики гестационного диабета доступны два других набора критериев, основанные на уровне сахара в крови.

Критерии диагностики гестационного диабета с использованием теста на толерантность к глюкозе 100 г по Карпентеру и Кустану:

  • Натощак 95 мг / дл
  • 1 час 180 мг / дл
  • 2 часа 155 мг / дл
  • 3 часа 140 мг / дл

Критерии диагностики гестационного диабета по данным National Diabetes Data Group:

  • Натощак 105 мг / дл
  • 1 час 190 мг / дл
  • 2 часа 165 мг / дл
  • 3 часа 145 мг / дл

Факторы риска

Классическими факторами риска развития гестационного диабета являются:

Кроме того, статистика показывает двойной риск ГСД у курильщиков . Синдром поликистозных яичников также является фактором риска, хотя соответствующие данные остаются противоречивыми. В некоторых исследованиях рассматривались более противоречивые потенциальные факторы риска, такие как низкий рост .

Около 40–60% женщин с ГСД не имеют очевидного фактора риска; по этой причине многие выступают за проверку всех женщин. Как правило, у женщин с ГСД симптомы отсутствуют (еще одна причина для всеобщего обследования), но у некоторых женщин могут наблюдаться повышенная жажда , учащенное мочеиспускание , усталость , тошнота и рвота , инфекция мочевого пузыря , дрожжевые инфекции и помутнение зрения .

Патофизиология

Влияние инсулина на усвоение глюкозы и метаболизм. Инсулин связывается со своим рецептором (1) на клеточной мембране, который, в свою очередь, запускает множество каскадов активации белков (2). К ним относятся: транслокация переносчика Glut-4 к плазматической мембране и приток глюкозы (3), синтез гликогена (4), гликолиз (5) и синтез жирных кислот (6).

Точные механизмы, лежащие в основе гестационного диабета, остаются неизвестными. Отличительным признаком ГСД является повышенная инсулинорезистентность . Считается, что гормоны беременности и другие факторы влияют на действие инсулина, поскольку он связывается с рецептором инсулина . Вмешательство, вероятно, происходит на уровне сигнального пути клетки за пределами рецептора инсулина. Поскольку инсулин способствует поступлению глюкозы в большинство клеток, резистентность к инсулину препятствует правильному проникновению глюкозы в клетки. В результате глюкоза остается в кровотоке, где уровень глюкозы повышается. Для преодоления этого сопротивления требуется больше инсулина; Вырабатывается примерно в 1,5–2,5 раза больше инсулина, чем при нормальной беременности.

Инсулинорезистентность - нормальное явление, возникающее во втором триместре беременности, которое в случае ГСД впоследствии прогрессирует до уровней, наблюдаемых у небеременных людей с диабетом 2 типа. Считается, что он обеспечивает поступление глюкозы в растущий плод. Женщины с ГСД имеют инсулинорезистентность, которую они не могут компенсировать увеличением производства β-клеток поджелудочной железы. Плацентарные гормоны и, в меньшей степени, увеличение жировых отложений во время беременности, по-видимому, опосредуют инсулинорезистентность во время беременности. Кортизол и прогестерон являются основными виновниками, но также вносят свой вклад плацентарный лактоген человека , пролактин и эстрадиол . Многофакторный пошаговый регрессионный анализ показывает, что в сочетании с другими плацентарными гормонами лептин , фактор некроза опухоли альфа и резистин участвуют в снижении чувствительности к инсулину, происходящем во время беременности, причем фактор некроза опухоли альфа назван самым сильным независимым предиктором чувствительности к инсулину у женщин. беременность. Обратная корреляция с изменениями чувствительности к инсулину с момента зачатия до поздних сроков беременности составляет примерно половину дисперсии снижения чувствительности к инсулину во время беременности: другими словами, низкие уровни или изменение альфа-факторов TNF соответствуют большей вероятности или предрасположенность к инсулинорезистентности или чувствительности.

Непонятно, почему некоторые женщины не могут сбалансировать потребности в инсулине и у них развивается ГСД; тем не менее, был дан ряд объяснений, аналогичных таковым при диабете 2 типа: аутоиммунитет , мутации отдельных генов , ожирение и другие механизмы.

Несмотря на то, что клинические проявления гестационного диабета хорошо известны, биохимический механизм, лежащий в основе заболевания, не очень хорошо известен. Один предполагаемый биохимический механизм включает адаптацию инсулин-продуцирующих β-клеток, контролируемую сигнальным путем HGF / c-MET. β-клеточная адаптация относится к изменению, которое клетки островков поджелудочной железы претерпевают во время беременности в ответ на материнские гормоны, чтобы компенсировать повышенные физиологические потребности матери и ребенка. Эти изменения в β-клетках вызывают повышенную секрецию инсулина в результате повышенной пролиферации β-клеток. HGF / c-MET также участвует в регенерации β-клеток, что предполагает, что HGF / c-MET может способствовать увеличению массы β-клеток, чтобы компенсировать потребность в инсулине во время беременности. Недавние исследования подтверждают, что потеря передачи сигналов HGF / c-MET приводит к аберрантной адаптации β-клеток.

c-MET представляет собой рецепторную тирозинкиназу (RTK), которая активируется своим лигандом, фактором роста гепатоцитов (HGF), и участвует в активации нескольких клеточных процессов. Когда HGF связывает c-MET, рецептор гомодимеризуется и самофосфорилируется с образованием домена распознавания SH2. Активированные нижестоящие пути включают общие сигнальные молекулы, такие как RAS и MAPK, которые влияют на подвижность клеток, подвижность клеток и развитие клеточного цикла.

Исследования показали, что HGF является важной сигнальной молекулой в ситуациях, связанных со стрессом, когда требуется больше инсулина. Беременность вызывает повышенную инсулинорезистентность и, следовательно, более высокую потребность в инсулине. Β-клетки должны компенсировать это либо за счет увеличения продукции инсулина, либо за счет пролиферации. Если ни один из процессов не происходит, то наблюдаются маркеры гестационного диабета. Было замечено, что беременность увеличивает уровни HGF, показывая корреляцию, которая предполагает связь между сигнальным путем и повышенными потребностями в инсулине. Фактически, когда отсутствуют сигналы, более вероятно возникновение гестационного диабета.

Точный механизм регулируемой HGF / c-MET адаптации β-клеток еще не известен, но существует несколько гипотез о том, как сигнальные молекулы влияют на уровни инсулина во время беременности. c-MET может взаимодействовать с FoxM1, молекулой, важной в клеточном цикле, поскольку уровни FOXM1 снижаются, когда c-MET не присутствует. Кроме того, c-MET может взаимодействовать с p27, поскольку уровни белка повышаются при отсутствии c-MET. Другая гипотеза гласит, что c-MET может контролировать апоптоз β-клеток, потому что недостаток c-MET вызывает увеличение гибели клеток, но механизмы передачи сигналов не выяснены.

Хотя механизм HGF / c-MET контроля гестационного диабета еще недостаточно изучен, существует сильная корреляция между сигнальным путем и неспособностью производить адекватное количество инсулина во время беременности, и, таким образом, он может быть целью для будущих диабетиков. терапии.

Поскольку глюкоза проходит через плаценту (через диффузию облегченной с помощью GLUT1 носителя), который расположен в syncytiotrophoblast на оба микроворсинках и базальные мембранах, эти мембраны могут быть лимитирующей стадией в плацентарном транспорте глюкозы. Экспрессия транспортеров глюкозы синцитиотрофобластов увеличивается в два-три раза по мере продвижения беременности. Наконец, роль транспорта GLUT3 / GLUT4 остается спекулятивной. Если не леченный плод гестационного диабета подвергается воздействию постоянно более высоких уровней глюкозы, это приводит к повышению уровня инсулина у плода (сам инсулин не может проникать через плаценту). Стимулирующие рост эффекты инсулина могут привести к чрезмерному росту и увеличению тела ( макросомии ). После рождения среда с высоким содержанием глюкозы исчезает, оставляя этих новорожденных с постоянной высокой выработкой инсулина и восприимчивостью к низким уровням глюкозы в крови ( гипогликемия ).

Скрининг

Критерии диагностики диабета ВОЗ   править
Условие 2-часовая глюкоза Глюкоза натощак HbA 1c
Ед. изм ммоль / л мг / дл ммоль / л мг / дл ммоль / моль DCCT%
Обычный <7,8 <140 <6,1 <110 <42 <6.0
Нарушение гликемии натощак <7,8 <140 6,1–7,0 110–125 42–46 6,0–6,4
Нарушенной толерантности к глюкозе ≥ 7,8 ≥ 140 <7,0 <126 42–46 6,0–6,4
Сахарный диабет ≥ 11,1 ≥ 200 ≥ 7,0 ≥ 126 ≥ 48 ≥ 6,5
Анализы на гестационный диабет
Тест на глюкозу крови без провокации
  • Тест на глюкозу натощак
  • 2-часовой постпрандиальный (после еды) тест на глюкозу
  • Случайный тест на глюкозу
Скрининговый тест на глюкозу
Пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT)

Для выявления высоких уровней глюкозы в плазме или сыворотке при определенных обстоятельствах использовался ряд скрининговых и диагностических тестов . Один из методов - пошаговый подход, при котором за подозрительным результатом скринингового теста следует диагностический тест. В качестве альтернативы, более сложный диагностический тест можно использовать непосредственно при первом дородовом посещении для женщины с беременностью с высоким риском. (например, у пациентов с синдромом поликистозных яичников или черным акантозом ).

Тесты на глюкозу без контрольного заражения включают в себя измерение уровня глюкозы в образцах крови без введения пациенту растворов глюкозы. Уровень глюкозы в крови определяется натощак, через 2 часа после еды или просто в любое случайное время. Напротив, контрольные тесты включают выпивание раствора глюкозы и последующее измерение концентрации глюкозы в крови; при диабете они, как правило, остаются высокими. Раствор глюкозы имеет очень сладкий вкус, который некоторым женщинам неприятен; поэтому иногда добавляют искусственные ароматизаторы. Некоторые женщины могут испытывать тошноту во время теста, особенно при более высоком уровне глюкозы.

В настоящее время недостаточно исследований, чтобы показать, как лучше всего диагностировать гестационный диабет. Обычный скрининг женщин с тестом на глюкозу может выявить больше женщин с гестационным диабетом, чем только скрининг женщин с факторами риска. Неясно, как эти скрининговые тесты влияют на остальную часть беременности. Дальнейшие исследования должны включать определение того, как метод скрининга влияет на мать и ребенка.

Пути

Мнения относительно оптимальных мер скрининга и диагностики расходятся, отчасти из-за различий в популяционных рисках, соображений экономической эффективности и отсутствия доказательной базы для поддержки крупных национальных программ скрининга. Наиболее сложный режим включает в себя случайный тест на уровень глюкозы в крови во время визита по бронированию, скрининговый тест на глюкозу на сроке беременности 24–28 недель с последующим OGTT, если тесты выходят за пределы нормы. Если есть сильные подозрения, женщина может пройти обследование раньше.

В Соединенных Штатах Америки большинство акушеров предпочитают универсальный скрининг со скрининговым тестом на глюкозу. В Соединенном Королевстве акушерские отделения часто полагаются на факторы риска и случайный анализ глюкозы крови. Американская диабетическая ассоциация и общество акушеров и гинекологов Канады рекомендуют рутинный скрининг , если женщина не является низким уровнем риски (это означает , что женщина должна быть моложе 25 лет и имеет индекс массы тела менее 27 с не личным, этническим или семьями факторы риска) Канадская диабетическая ассоциация и Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендуют универсальный скрининг. Профилактических услуг Целевая группа США обнаружили нет достаточных доказательств , чтобы рекомендовать или против рутинного скрининга, и 2017 год обзор Cochrane обнаружил , что не существует доказательств того , определить , какой метод скрининга лучше всего подходит для женщин и их детей.

Некоторые беременные женщины и лица, осуществляющие уход, предпочитают воздерживаться от планового скрининга из-за отсутствия факторов риска, однако это не рекомендуется из-за большой доли женщин, у которых развивается гестационный диабет, несмотря на отсутствие факторов риска, и опасности для матери и ребенка в случае гестации. диабет остается без лечения.

Тесты на глюкозу крови без провокации

Когда обнаруживается, что уровень глюкозы в плазме выше 126 мг / дл (7,0 ммоль / л) после голодания или более 200 мг / дл (11,1 ммоль / л) в любом случае, и если это подтверждается на следующий день, поставлен диагноз GDM, дальнейшее обследование не требуется. Эти тесты обычно проводятся при первом дородовом посещении. Они просты в применении и недороги, но имеют более низкую эффективность теста по сравнению с другими тестами, с умеренной чувствительностью , низкой специфичностью и высоким уровнем ложноположительных результатов .

Скрининговый тест на глюкозу

Скрининговый тест с провокацией глюкозы (иногда называемый тестом О'Салливана) проводится между 24–28 неделями и может рассматриваться как упрощенная версия перорального теста на толерантность к глюкозе (OGTT). Для этого скринингового теста не требуется предварительное голодание, в отличие от OGTT. Тест О'Салливана предполагает употребление раствора, содержащего 50 граммов глюкозы, и измерение уровня в крови через 1 час.

Если пороговая величина установлена ​​на уровне 140 мг / дл (7,8 ммоль / л), будет обнаружено 80% женщин с GDM. Если этот порог для дальнейшего тестирования будет снижен до 130 мг / дл, будет обнаружено 90% случаев GDM, но также будет больше женщин, которые будут подвергнуты последующему OGTT без необходимости.

Пероральный тест на толерантность к глюкозе

Стандартизированный пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT) следует проводить утром после ночного голодания продолжительностью от 8 до 14 часов. В течение трех предыдущих дней субъект должен соблюдать неограниченную диету (содержащую не менее 150 г углеводов в день) и неограниченную физическую активность. Испытуемый должен оставаться сидящим во время теста и не курить на протяжении всего теста.

Тест включает употребление раствора, содержащего определенное количество глюкозы, обычно 75 или 100 г, и забор крови для измерения уровня глюкозы в начале и через определенные промежутки времени после этого.

Чаще всего использовались диагностические критерии Национальной группы данных по диабету (NDDG), но некоторые центры полагаются на критерии Карпентера и Кустана, которые устанавливают порог нормы при более низких значениях. По сравнению с критериями NDDG, критерии Карпентера и Кустана приводят к диагностике гестационного диабета у 54% беременных женщин с более высокой стоимостью и без убедительных доказательств улучшения перинатальных исходов.

Ниже приведены значения, которые Американская диабетическая ассоциация считает ненормальными при приеме 100 г глюкозы OGTT:

  • Уровень глюкозы в крови натощак ≥95 мг / дл (5,33 ммоль / л)
  • Уровень глюкозы в крови через 1 час ≥180 мг / дл (10 ммоль / л)
  • Уровень глюкозы в крови через 2 часа ≥155 мг / дл (8,6 ммоль / л)
  • Уровень глюкозы в крови через 3 часа ≥140 мг / дл (7,8 ммоль / л)

В альтернативном тесте используется нагрузка глюкозы 75 г и измеряется уровень глюкозы в крови до и после 1 и 2 часов с использованием тех же контрольных значений. Этот тест позволит выявить меньшее количество женщин, относящихся к группе риска, и между этим тестом и трехчасовым тестом на 100 г наблюдается лишь слабая согласованность (степень согласия).

Значения глюкозы, используемые для выявления гестационного диабета, были впервые определены О'Салливаном и Маханом (1964) в ретроспективном когортном исследовании (с использованием 100 граммов глюкозы OGTT), разработанном для выявления риска развития диабета 2 типа в будущем. Значения были установлены с использованием цельной крови и требовали, чтобы два значения, достигающие или превышавшие значение, были положительными. Последующая информация привела к изменению критериев О'Салливана. Когда методы определения глюкозы крови изменились с использования образцов цельной крови на образцы венозной плазмы, критерии GDM также были изменены.

Анализ глюкозы в моче

У женщин с ГСД может быть высокий уровень глюкозы в моче ( глюкозурия ). Хотя тестирование с помощью щупа широко практикуется, оно работает плохо, а прекращение рутинного тестирования с помощью щупа не вызывает недиагностики при выполнении универсального скрининга. Повышенная скорость клубочковой фильтрации во время беременности способствует тому, что около 50% женщин в какой-то момент во время беременности имеют глюкозу в моче при тестировании с помощью тест-полоски. Чувствительность глюкозурии к GDM в первых 2 триместрах составляет всего около 10%, а положительная прогностическая ценность составляет около 20%.

Профилактика

Добавки витамина D во время беременности могут помочь предотвратить гестационный диабет. Обзор 2015 года показал, что умеренные физические упражнения во время беременности эффективны для профилактики гестационного диабета. Однако обзор 2014 года не обнаружил значительного эффекта. Неизвестно, помогают ли дополнительные диетические рекомендации снизить риск гестационного диабета.

Диета и меры по физической активности, направленные на предотвращение чрезмерного увеличения веса во время беременности, снижают частоту гестационного диабета. Однако влияние этих вмешательств зависит от индекса массы тела человека, а также от региона, в котором проводились исследования.

Было высказано предположение, что для женщин, у которых был гестационный диабет, поддержка между беременностями может снизить их шансы снова заболеть гестационным диабетом при будущих беременностях. Эта поддержка может включать диету и упражнения, образование и советы по образу жизни. Однако нет исследований, показывающих, уменьшают ли интервенции между беременностями число женщин, у которых снова развивается гестационный диабет.

Теоретически отказ от курения может снизить риск гестационного диабета среди курильщиков.

Управление

Основная статья: Управление диабетом
Набор с глюкометром и дневником, которым пользуется женщина с гестационным диабетом.

Лечение ГСД диетой и инсулином снижает проблемы со здоровьем матери и ребенка. Лечение ГСД также сопровождается увеличением числа стимуляторов родов .

Повторное ПГТТ должно быть выполнено через 6 недель после родов, чтобы подтвердить исчезновение диабета. После этого рекомендуется регулярное обследование на диабет 2 типа.

Вмешательства в образ жизни включают упражнения, советы по диете, поведенческие вмешательства, релаксацию, самоконтроль глюкозы и комбинированные вмешательства. Женщины с гестационным диабетом, которые получают вмешательства в образ жизни, по-видимому, реже страдают послеродовой депрессией и с большей вероятностью достигают своих целей по снижению веса после родов, чем женщины, которым вмешательства не проводились. Их дети также реже становятся крупными для своего гестационного возраста и имеют меньший процент жира при рождении. Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, какие меры по изменению образа жизни лучше всего. Некоторые женщины с GDM используют пробиотики, но очень неясно, есть ли какие-либо преимущества с точки зрения уровня глюкозы в крови, нарушений высокого кровяного давления или индукции родов.

Если диабетическая диета или диета для желудочно-кишечного тракта , физические упражнения и пероральные препараты неадекватны для контроля уровня глюкозы, может потребоваться инсулинотерапия.

Развитие макросомии во время беременности можно оценить с помощью сонографии . Женщины, принимающие инсулин, мертворожденные или страдающие гипертонией, проходят лечение как женщины с явным диабетом.

Стиль жизни

Консультации перед беременностью (например, о профилактических приемах фолиевой кислоты ) и многопрофильное лечение важны для хороших исходов беременности. Большинство женщин могут справиться со своим ГСД с помощью диетических изменений и физических упражнений. Самоконтроль уровня глюкозы в крови может помочь в терапии. Некоторым женщинам потребуются противодиабетические препараты , чаще всего инсулинотерапия .

Любая диета должна обеспечивать достаточное количество калорий для беременности, обычно 2000 - 2500 ккал, за исключением простых углеводов. Основная цель изменения диеты - избежать пиков уровня сахара в крови. Это можно сделать, распределив потребление углеводов между приемами пищи и перекусов в течение дня и используя источники углеводов с медленным высвобождением, известные как GI-диета . Поскольку инсулинорезистентность наиболее высока по утрам, потребление углеводов на завтрак следует ограничивать. Потребление большего количества клетчатки в продуктах с цельнозерновыми продуктами или фруктах и ​​овощах также может снизить риск гестационного диабета. Недостаточно доказательств того, что один тип диетических рекомендаций лучше другого.

Рекомендуются регулярные умеренно интенсивные физические упражнения, хотя единого мнения о конкретной структуре программ упражнений при ГСД нет. Беременные женщины, которые занимаются спортом, имеют более низкий уровень сахара в крови во время голодания и после еды по сравнению с теми, кто не занимается спортом. Неясно, какая форма упражнений лучше всего подходит для беременных.

Самоконтроль можно осуществлять с помощью портативной капиллярной системы дозирования глюкозы. Соответствие этим системам глюкометров может быть низким. Исследований того, каким должен быть целевой уровень сахара в крови для женщин с гестационным диабетом, не так много, и целевые показатели, рекомендуемые женщинам, различаются по всему миру. Целевые диапазоны, рекомендованные Австралазийским обществом диабета при беременности, следующие:

  • уровень глюкозы в капиллярной крови натощак <5,5 ммоль / л
  • Уровень глюкозы в капиллярной крови через 1 час после приема пищи <8,0 ммоль / л
  • Уровень глюкозы в крови через 2 часа после приема пищи <6,7 ммоль / л

Для определения уровня HbA1c можно использовать регулярные пробы крови, которые дают представление о контроле глюкозы в течение более длительного периода времени.

Исследования показывают, что грудное вскармливание может способствовать снижению риска диабета и связанных с ним рисков как для матери, так и для ребенка.

Медикамент

Если мониторинг выявляет неэффективность контроля уровня глюкозы с помощью этих мер, или если есть доказательства таких осложнений, как чрезмерный рост плода, может потребоваться лечение инсулином. Чаще всего это инсулин быстрого действия, который вводят непосредственно перед едой, чтобы снизить повышение уровня глюкозы после еды. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать низкого уровня сахара в крови из-за чрезмерного количества инсулина. Инсулинотерапия может быть нормальной или очень жесткой; большее количество инъекций может привести к лучшему контролю, но требует больших усилий, и нет единого мнения, что это дает большие преимущества. В Кокрановском обзоре 2016 года сделан вывод о том, что пока нет качественных доказательств для определения наилучшего диапазона сахара в крови для улучшения здоровья беременных женщин с ГСД и их младенцев.

Есть некоторые свидетельства того, что некоторые лекарства для приема внутрь могут быть безопасными во время беременности или, по крайней мере, менее опасны для развивающегося плода, чем плохо контролируемый диабет. При сравнении того, какие таблетки от диабета (пероральные лекарства) работают лучше всего и являются самыми безопасными, недостаточно качественных исследований, чтобы поддержать одно лекарство над другим. Медикамент метформин лучше глибурида . Если невозможно адекватно контролировать уровень глюкозы в крови с помощью одного агента, комбинация метформина и инсулина может быть лучше, чем один инсулин. Другой обзор показал хорошую краткосрочную безопасность метформина как для матери, так и для ребенка, но неясную долгосрочную безопасность.

Люди могут предпочесть пероральный метформин инъекциям инсулина. Было отмечено, что лечение синдрома поликистозных яичников метформином во время беременности снижает уровень ГСД.

Почти половина женщин не достигли достаточного контроля только с метформином и нуждались в дополнительной терапии инсулином; по сравнению с теми, кто получал только инсулин, им требовалось меньше инсулина, и они набирали меньше веса. В связи с отсутствием долгосрочных исследований у детей женщин, получавших препарат, остается возможность долгосрочных осложнений от терапии метформином. Было обнаружено, что у детей, рожденных от женщин, получавших метформин, вырабатывается меньше висцерального жира, что делает их менее склонными к инсулинорезистентности в более позднем возрасте.

Прогноз

Гестационный диабет обычно проходит после рождения ребенка. Согласно различным исследованиям, вероятность развития ГСД во второй беременности, если у женщины была ГСД во время первой беременности, составляет от 30 до 84%, в зависимости от этнического происхождения. Вторая беременность в течение 1 года после предыдущей имеет большую вероятность рецидива ГСД.

Женщины с диагнозом гестационный диабет имеют повышенный риск развития сахарного диабета в будущем. Риск наиболее высок у женщин, которые нуждались в лечении инсулином, имели антитела, связанные с диабетом (например, антитела против глутаматдекарбоксилазы , антитела островковых клеток и / или антиген-2 инсулиномы ), женщины с более чем двумя предыдущими беременностями и женщины с ожирением ( в порядке важности). Женщины, которым требуется инсулин для лечения гестационного диабета, имеют 50% риск развития диабета в течение следующих пяти лет. В зависимости от исследуемой популяции, диагностических критериев и продолжительности наблюдения риск может сильно различаться. Риск, по-видимому, наиболее высок в первые 5 лет, а затем достигнет плато. Одно из самых продолжительных исследований проводилось с участием группы женщин из Бостона, штат Массачусетс ; у половины из них диабет развился через 6 лет, и более 70% заболели диабетом через 28 лет. В ретроспективном исследовании женщин навахо риск диабета после ГСД оценивался в 50–70% через 11 лет. Другое исследование показало, что риск развития диабета после ГСД составляет более 25% через 15 лет. В группах населения с низким риском развития диабета 2 типа , у худых людей и у женщин с аутоантителами у женщин чаще развивается диабет 1 типа (LADA) .

Дети женщин с ГСД имеют повышенный риск ожирения у детей и взрослых, а также повышенный риск непереносимости глюкозы и диабета 2 типа в более позднем возрасте. Этот риск связан с повышенным уровнем глюкозы у матери. В настоящее время неясно, насколько генетическая предрасположенность и факторы окружающей среды способствуют этому риску и может ли лечение GDM повлиять на этот результат.

Относительная польза и вред различных пероральных противодиабетических препаратов еще недостаточно изучены по состоянию на 2017 год.

Статистических данных о риске других состояний у женщин с ГСД немного; в перинатальном исследовании в Иерусалиме у 410 из 37962 женщин был выявлен ГСД, и наблюдалась тенденция к увеличению числа случаев рака груди и поджелудочной железы, но для подтверждения этого вывода необходимы дополнительные исследования.

Осложнения

GDM представляет опасность для матери и ребенка. Этот риск во многом связан с неконтролируемым уровнем глюкозы в крови и его последствиями. Риск увеличивается с повышением уровня глюкозы в крови. Лечение, приводящее к лучшему контролю этих уровней, может значительно снизить некоторые риски ГСД.

Двумя основными рисками, связанными с ГСД для ребенка, являются нарушения роста и химический дисбаланс после рождения, что может потребовать госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных . Младенцы, рожденные от матерей с ГСД, подвержены риску быть как крупными для гестационного возраста (макросомными) при неуправляемом ГСД, так и маленькими для гестационного возраста и задержки внутриутробного развития при управляемом ГСД. Макросомия, в свою очередь, увеличивает риск инструментальных родов (например, щипцы , вентиляция и кесарево сечение ) или проблем во время родов через естественные родовые пути (например , дистоция плеча ). Макросомия может поражать 12% здоровых женщин по сравнению с 20% женщин с ГСД. Однако доказательства каждого из этих осложнений не одинаково убедительны; в исследовании гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO), например, у женщин с неконтролируемым GDM был повышенный риск для детей быть крупными, но не маленькими для гестационного возраста. В недавнем совместном исследовании 5150 родов исследовательская группа, работающая в Университете Хельсинки и Университетской больнице Хельсинки, Финляндия, продемонстрировала, что GDM матери является независимым фактором, повышающим риск гипоксии плода во время родов. Исследование было опубликовано в Acta Diabetologica в июне 2021 года. Еще одно открытие заключалось в том, что GDM увеличивает восприимчивость плода к гипоксии во время родов, независимо от размера плода. Риск гипоксии и связанный с этим риск плохого состояния новорожденных был почти в 7 раз у плодов матерей с ГСД по сравнению с плодами матерей, не страдающих диабетом. Кроме того, согласно полученным данным, риск необходимости реанимации новорожденного после рождения был в 10 раз выше.

Другое открытие заключалось в том, что гестационный диабет увеличивал восприимчивость плода к внутриутробной гипоксии, независимо от размера плода.

«Риск гипоксии и связанный с этим риск плохого состояния новорожденных был почти в семь раз у плодов матерей с гестационным диабетом по сравнению с плодами матерей, не страдающих диабетом», - говорит исследователь Микко Тарвонен. Согласно полученным данным, риск необходимости реанимации новорожденного был десятикратным. Исследовать осложнения ГСД сложно из-за множества сопутствующих факторов (таких как ожирение). Обозначение женщины как страдающей ГСД может само по себе увеличить риск ненужного кесарева сечения.

Новорожденные, рожденные от женщин с постоянно высоким уровнем сахара в крови, также подвержены повышенному риску низкого уровня глюкозы в крови ( гипогликемия ), желтухи , высокой массы эритроцитов ( полицитемия ) и низкого содержания кальция в крови ( гипокальциемия ) и магния ( гипомагниемия ). Отсутствие лечения GDM также препятствует созреванию, вызывая у недоношенных детей склонность к респираторному дистресс-синдрому из-за неполного созревания легких и нарушения синтеза сурфактанта .

В отличие от прегестационного диабета, гестационный диабет не является независимым фактором риска врожденных дефектов . Врожденные дефекты обычно возникают где-то в первом триместре (до 13-й недели) беременности, тогда как ГСД развивается постепенно и наименее выражена в течение первого и начала второго триместра. Исследования показали, что потомство женщин с ГСД подвержено более высокому риску врожденных пороков развития. Большое исследование случай-контроль показало, что гестационный диабет был связан с ограниченной группой врожденных дефектов, и что эта связь, как правило, ограничивалась женщинами с более высоким индексом массы тела (≥ 25 кг / м 2 ). Трудно убедиться, что это не частично связано с включением женщин с уже существовавшим диабетом 2 типа, которым не был поставлен диагноз до беременности.

Из-за противоречивых исследований в настоящее время неясно, имеют ли женщины с ГСД более высокий риск преэклампсии . В исследовании HAPO риск преэклампсии был на 13–37% выше, хотя не все возможные мешающие факторы были исправлены.

Эпидемиология

Гестационный диабет встречается у 3–10% беременностей, в зависимости от исследуемой популяции.

Рекомендации

Внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы